Túbulo contorneado

proximal.
• “El caballo de batalla” de la nefrona pues reabsorbe la mayor
cantidad de solutos (2/3 del agua, Na, K, Ca, Cl filtrados y 90%
del bicarbonato) gracias al gradiente establecido por la bomba
Na-K basolateral.
• La glucosa, aminoácidos y bicarbonato se absorbe acoplados al
Na (primera mitad del túbulo proximal).
• En su tercera porción el túbulo proximal secreta aniones y
cationes orgánicos. Secreta amonio, que actúa como
amortiguador de los H+ secretados.
• En la acidosis tubular proximal, además de acidosis, en la orina
aparece glucosa o aminoácidos.
• Hombre de 15 años. Acude en coma a urgencias. Se
encuentra con sodio sérico de 158 mEq/L. A su ingreso, se
cuantifica diuresis de 2 litros en una hora con densidad
urinaria está en 100 mOsm/L. Se infunde agua libre y
desmopresina sin aumento de la osmolaridad urinaria ni
mejoría del sodio ¿Cuál de las siguientes partes de la
nefrona pudiera ser responsable del problema?
A. Exceso de permeabilidad del agua en el túbulo colector
B. Poca permeabilidad del agua en el túbulo colector
C. Pérdida de la permeabilidad en asade Henle descendente
D. Pérdida de la osmolaridad intersticial medular
 Asa de Henle descendente.
• Es permeable al agua e impermeable al sodio.
Pasivamente reabsorbe agua aprovechando
que la médula es hipertónica ( la médula
alcanza hasta 1200 mOsm/Kg de H20)
 Asa de Henle ascendente.
• Impermeable al agua.
• Tiene transporte activo de Na, Cl y K afuera del
asa por la acción del cotransportador Na-K-2Cl
(blanco de la furosemide), indirectamente
absorbe Mg2+ y Ca2+.
• Al ser impermeable al agua, el filtrado tubular en
su ascenso se vuelve cada vez más hipotónico y la
médula cada vez más hipertónica.
• El 15% del agua se remueve del asa de Henle
durante en la parte descendente del asa de
Henle.
 Túbulo colector.
• Reabsorbe Na+ a cambio de secretar K+ o H+ y regula
la absorción de agua libre.
• Tiene dos células: las Principales que reabsorben Na+
y las intercaladas que secretan H+ o HCO3.
• La reabsorción del agua es regulada por la
vasopresina a través de la incorporación de
acuaporinas tipo 2 que al incorporarse a la
membrana, aprovecha el gradiente de osmolaridad
generado por la médula hipertónica. La concentración
máxima de orina puede ser hasta 1400 mOSm/ kg
(acción antidiurética máxima), y su dilución máxima
es de 30mOsm/kg (dilución máxima).
• La excreción de H y K es regulada por la aldosterona al
aumentar el número de receptores ENac.
• Mujer de 59 años, cirrosis biliar primaria.
Consume furosemida para control de ascitis.
¿Cuál es el sitio que inhibe este diurético a
nivel renal?
• A) Absorción de Na en túbulo proximal
• B) Cotransportador Na-Cl en asa distal
• C) Canal de Na en túbulo distal
• D) Transportador Na-K-2CL en asa Henle
 Nefrología
Fisiología

180 litros filtrados

1800 ml de orina
• Hombre de 54 años. Tiene hipertensión
arterial esencial y ha iniciado tratamiento con
enalapril. ¿Cuál de los siguientes es un efecto
secundario frecuente del medicamento?
• A) Hiponatremia
• B) Hipernatremia
• C) Hipokalemia
• D) Hiperkalemia
 Nefrología
Fisiología
Sistema renina angiotensina aldosterona
Regulación de la TA
Regulación del tono vascular
Regulación de la volemia
Facilita transmisión simpática
Mujer de 60 años. Tiene insuficiencia cardiaca y un médico ha recetado
espironolactona. ¿Cuál es el sitio de acción de este medicamento?

a. Túbulo proximal
b. Asa de henle
c. Túbulo distal
d. Túbulos colectores

Hombre de 69 años. Recibe demeclociclina para el tratamiento de una síndrome

de secreción inapropiada de hormona antidiurética por tumor hipofisiario.
¿Cuál es el sitio de acción que interferirá dicho medicamento?

a. Túbulo proximal
b. Asa de henle
c. TCD
d. Túbulos colectores
Mujer de 44 años, obesa, a quien se le diagnosticó DM tipo 2 hace 3
meses, consume GBC 5 mg c 8 hrs. Acude a seguimiento y en exámenes de
laboratorio se reporta: glucemia de ayunas de 200 mg/dl, Hb a1c 7.6 % y
glucosuria en el EGO. El resto de exámenes es normal. Con respecto al caso
conteste:

10. En cuanto al tx farmacológico recomendaría:

a) Agregar MTF en dosis de 1 g/día y continuar GBC
b) Iniciar insulina
c) Iniciar pioglitazona
d) Iniciar rosiglitazona mas metformina

11. En cuanto a la glucosuria usted puede afirmar que:

a) Es nomal durante el ayuno
b) Es explicable en la paciente debido a su cifra de glucemia
c) Ni la glucemia ni el padecimiento actual lo explican hay que abordarla
d) Es un predictor de morbilidad cardiovascular
 TRANSTORNOS DEL SODIO Y AGUA
ADH o Arginina-vasopresina

Principal hormona para regulación

osmolar
Síntesis hipotalámica, almacenamiento
hipofisiario
Osmorreceptores---- secreción AVP-----
R-V2 de túbulo CD y colectores----
apertura de aquaporinas---aumento de
reabsorción hídrica de luz a intersticio.
Efecto renal máximo de ADH cuando [5
pg/ml]

Umbral osmótico de ADH oscila entre

275-290 mosm/Kg (media en 285).
Variaciones del 1-2 %.
4. EXAMEN GENERAL DE ORINA

SEGUNDA PARTE:
VALORACIÓN CLÍNICA
• Un hombre en terapia intensiva por una
neumonía intrahospitalaria muestra un cambio
de coloración en la orina a color rosado. Al
realizar una tira de orina destaca la ausencia de
hemoglobinuria y proteinuria. ¿ Cuál es la causa
más probable?
A. Rabdomiolisis
B. Trimetropim-Sulfametoxazol
C. Rifampicina
D. Propofol
Características del Habitual Anormalidad=clave diagnóstica
urianálisis

Color Amarillo Café, rojo o negro=existe un hemo en la orina

(hemoglobina o mioglobina): ej. Rabdomiólisis,
anemia hemolítica masiva.
Rojo=betabel
Naranja= Rifampicina,
Roja que se obscurece con el sol=porfiria o
alcaptonuria
Blanca= quiluria (salida de linfa por tumores o
infección por filariasis)
Café o amarilla obscura= bilirrubinas
Rosada= propofol
Características Habitual Anormalidad=clave diagnóstica
del urianálisis
Densidad Variable, según contexto Multiplicando los dos últimos digitos por 30 se puede calcular
urinaria De 1.001 a 1.035 la osmolaridad urinaria. Así:
(gravedad 1.001 (01*30=30 mOsm/L)=orina muy diluida, casi agua (ej.
específica) Ingesta en exceso de agua)
1.010 (10*30=300 mOsm/L)= orina “isosmolar”, osmolaridad
muy parecida a la del plasma (ej. Falla renal: el riñón no
concentra)
1.020 (20*30=600 mOsm/L)= orina hiperosmolar, es decir,
está concentrada (ej. Deshidratación). Arriba de 1.020, en
ausencia de proteinuria, glucosa o acidez, se puede decir que
el túbulo colector tiene efecto de la hormona antidiurética.
pH Variable según Lesión renal aguda sin daño
contexto. De intrarrenal=acidifica la orina (pH <5)
4.5 a 8. Acidosis metabólica de causa no
Habitualmente renal=acidifica la orina (pH<5)
alrededor de 5, Acidosis tubular renal distal (tipo 1)=no
pero en acidifica la orina (pH >5)
vegetarianos Acidosis tubular renal próximal (tipo
puede ser 2)=Variable
mayor a 5 Presencia de Proteus en la orina=La
orina de alcaliniza (pH>7), no existe
problema renal
Nitritos Negativo Positivo=presencia de reductasa de
nitrato en orina, por lo tanto Escherichia
coli, Enterobacter, Klebsiella, Citrobacter
o Proteus están presentes en la muestra
de orina
Hematuria Negativo Positivo=Presencia de grupo hemo

Estereasa Negativo Positivo=Liberación de estereasa por leucocitos

leucocitaria (neutrófilos y macrófagos)

Cetonas Negativo Positivo=ayuno prolongado, cetoacidosis,

enfermedad hepática e intoxicación por alcohol
isopropilo. (La tira urinaria detecta solamente
acetoacetato, pero no hidroxibutirato)

Glucosa Negativo Positivo=el umbral de absorción de glucosa en el

túbulo proximal fue superado. Causas: Diabetes
(tradicionalmente ocurre cuando la glucosa sérica
es mayor al umbral de absorción de 180 mg/dL),
Fanconi (además de glucosa hay proteínas y
fosfato en orina) y uso de canaglifozina (inhibe la
absorción de glucosa tubular)
Falsos positivos: hiperuricemia, vitamina C, orina
concentrada
 ¿Cuál es la utilidad de la
densidad urinaria en los casos
de ENARM?
• Si la orina tiene una densidad menor de 1.003, significa que
está muy diluida, “se está orinando pura agua”.
• Si una persona tiene hiponatremia y una densidad urinaria de
1.003, orientaría a que la respuesta renal es orinar un exceso
de agua y sugeriría como diagnósticos polidipsia psicógeno,
potomania o una ingesta muy baja de solutos con exceso de
consumo de agua (“dieta de pan y té”).

• En contraste, si la densidad urinaria es mayor o igual a 1.020,

significa que existe presencia de hormona antidiurética, la
cual puede ser adecuada (hiponatremia hiponatremia) o
inadecuada (secreción inapropiada hormona antidiurética).
 ¿Cómo se interpreta el pH
urinario en las acidosis
metabólicas?
• La última zona de la nefrona (tubulo distal) habitualmente
acidifica la orina, si existe una acidosis metabólica, el
rinón acidificara la orina.
• En las acidosis distales (Acidosis tipo 1 o distal) existe pH
urinario >5 en presencia de acidosis metabólica.
• En las acidosis proximales (Acidosis tipo 2 o proximal) se
pierde bicarbonato en la orina y el pH es >5. Sin embargo,
si la acidosis metabólica es muy severa, con bicarbonato
en sangre, la orina se acidifica a pH<5 pues el túbulo distal
compensa la acidosis metabólica solo cuando es muy
severa.
 ¿Cuál es la utilidad la estereasa
leucocitaria y la positividad de
los nitritos para diagnosticar
infección de la vía urinaria?
• Si ambas pruebas son positivas el diagnóstico de infección
urinaria es certero (alto valor predictivo positivo, pruebas
muy específicas). Sin embargo, si ambas son negativas no se
excluye infección urinaria. No sustituyen el examen
microscópico urinario y los cultivos.
• La presencia de nitritos positivo es indicativa de 10,000
unidades formadoras de colonias en el urocultivo o más.
• La prueba de estereasa leucocitaria y de nitritos es la prueba
de elección en la mujer con síntomas de infección de la vía
urinaria.
• Una mujer de 36 años de edad, fumadora, con actividad
sexual reciente y previamente sana acude por dolor
suprapúbico, ardor faríngeo y hematuria macroscópica
desde hace 1 día. La exploración con TA de 110/60,
frecuencia cardiaca de 100/minuto, dolor a la palpación en
hipogastrio y sin edema. El examen general de orina
reporta una densidad urinaria de 1.012, pH de 5,
hemoglobina 4 cruces, proteínas 3 de 4 cruces, leucocitos
20 células por campo y eritrocitos 45 células por campo. El
sedimento urinario reporta múltiples eritrocitos
dismórficos y acantocitos. ¿Cuál de los siguientes
diagnósticos pudiera ser más probable en este caso?
• A) Nefritis por Inmunoglobulina A
• B) Carcinoma vesical infiltrante
• C) Glomerulonefritis post-infecciosa
• D) Cistitis hemorrágica infecciosa
 Hematuria glomerular (viene del “riñón”)
Morfología normal de los eritrocitos (ISOMÓRFICOS)
Eritrocito isomórfico Eritrocito isomórfico (vista lateral)
Generalmente puede tener proteinuria
Si es macroscópica: no tiene coágulos
Hematuria no-glomerular (viene de la pelvis renal, uréter,
vejiga o uretra)
Morfología anormal de los eritrocitos (ERITROCITOS
DISMÓRFICOS). Estos eritrocitos han pasado un glomérulo
inflamado o dañado y les ha cambiado la forma
Generalmente la proteinuria es mínima (una cruz o menor a
300 mg en 24 horas)
Si es abundante: generalmente existen coágulos
5. Cálculo de la función renal

SEGUNDA PARTE:
VALORACIÓN CLÍNICA
• Hombre de 68 años con hipertensión arterial esencial y
diabetes mellitus tipo 2 diagnosticados hace 20 años.
Pesa 100 kg. En exámenes de rutina se encuentra una
creatinina de 2.0 mg/dL y nitrógeno ureico de 66
mg/dL.
• Deacuerdo a la estimación de Cockcroft-Gault, ¿cuál
de los siguientes es el rango en donde se encuentra la
tasa de filtrado glomerular en mL/min del paciente?
• A) Menor a 15
• B) De 15 a 30
• C) De 30 a 45
• D) Mayor a 45
 ¿Cuál es la tasa de filtrado
glomerular normal?
• La tasa de filtrado glomerular normal del
adulto es 120 en hombres y 110
mL/min/1.73m2 en mujeres. A partir de los 35
años, se pierde habitualmente 1
mL/min/1.73m2 por año.
• Respuesta correcta D. Una de las formas para
evaluar la función renal es la estimación de la
tasa de filtrado glomerular basado en cifras de
creatinina séricas las cuales son calculadas con
dispositivos electrónicos. Desafortunadamente,
en algunos reactivos se sigue solicitando el
cálculo de la tasa de filtrado con la ecuación de
Cockcroft-Gault utilizando números sencillos=
[(140-edad)*peso]/(72*Creatinina sérica)= [(140-
68)*100]/(72*2)=(72*100)/(72*2)=50 mL/min
 Fórmulas para estimar la tasa de filtrado glomerular
MDRD (levey) (4 elementos) Tradicionalmente se utiliza en sujetos que tienen enfermedad renal
Sensibilidad:79- crónica (tasa de filtrado esperada menor a 60 mL/min/1.73m2)
97%,Especificidad:90% para Es muy complejo y no se debe memorizar MDRD 4 elementos es igual a la
diagnosticar enfermedad renal de 6 elementos
crónica MDRD subestima la verdadera tasa de filtrado si la tasa es <15 o >60
No validada en pacientes < 18 años y > 70 años ni hispanos
TFG (mL/min/1.73m2)=175xCrS(exp[-
1.154])xEdad(exp[-0.203]) x (0.742 si ♀) x (1.21 si Calculadoras www.kidney.org/professionals/KLS/gfr_calculator.cfm
es negro) y nephron.com/mdrd/default.html

Cockcroft-Gault Sensibilidad:68- No está ajustada a superficie corporal

85%,Especificidad:90% Utilizada para ajustar los fármacos
TFG (mL/min)= (140 - edad) x peso magro corporal [kg] Fácil de calcular, aparece en algunos reactivos del ENARM
Cr [mg/dL] x 72

Multiplicar x 0.85 si es ♀
Depuración de Cr La secreción tubular de la creatina sobreestima la estimación de la tasa de
2
con recolección urinaria de 24hrs filtrado glomerular (tasas de filtrado menores a 30 mL/min/1.73m
TFG (mL/min)= (CrU x VolU)/CrS aumentan la secreción de tubular de creatinina por lo que se sobreestima
la verdadera tasa de filtrado glomerular).
Otros casos: síndrome nefrótico aumenta la secreción tubular de
creatinina (sobreestima la verdadera tasa de filtrado). La cimetidina y
trimetropim disminuyen la secreción tubular de creatinina (elevación de
creatinina sérica sin elevación de nitrógeno ureico, falsamente se estima
una baja tasa de filtrado glomerular).
Frecuentemente pueden presentarse recolecciones inapropiadas
(recolección apropiada en hombres si la creatinina urinaria es de 20-25
mg/kg y en mujeres si es de 15-20 mg/kg)
CKD-EPI Ideal si la tasa de filtrado glomerular es mayor a 60mL/min/1.73m2
Calculadora www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm
 ¿Cómo se calcula la tasa de
filtrado glomerular en la clínica?

• La tasa de filtrado glomerular en

clínica se calcula con fórmulas que
usan Creatinina Sérica ajustada
para varios factores.
 ¿Qué factores afectan el cálculo de la
tasa de filtrado glomerular estimado a
partir de la Creatinina Sérica?

• Aquellos factores que disminuyen la Creatinina Sérica e

infraestiman la tasa de filtrado glomerular son los
extremos de la vida, desnutrición, cirrosis, amputados y
embarazadas. Además, existe secreción tubular de la
Creatinina Sérica al disminuir la tasa de filtrado
glomerular, lo que puede originar errores en la
estimación de tasa de filtrado glomerular. El método de
medición de Cr debe ser por espectroscopía de masa
por dilución isotópica.
 OTROS MÉTODOS PARA DETERMINAR TFG
Cistatina C Inhibidor de proteasa de cisteína, se produce en todas las células
(0.57-1.12 mg/L) Se procesa casi completamente en túbulo próximal
Su aumento en sangre correlaciona con bajas tasas de filtrado glomerular
Utilizar cuando Cr no es confiable(niños, ancianos, CH ,atletas musculosos)
Esteroides incrementa sus valores
Existen fórmulas que la combinan con la creatinina
51
Cr-EDTA 10% de infraestimación de la tasa de filtrado glomerular respecto a inulina
99m 99m
Tc-DTPA Disociación del Tc y unión a proteínas: infraestima la tasa de filtrado
glomerular
125
I-Iotalamato Potencial problema por I y tiroides, secreción tubular: sobreestima
 ¿Cuál es el gold estándar para el
cálculo de la tasa de filtrado
glomerular?
• El estándar de oro para la medición de la TFG es la
inulina pero su medición es impráctica en la clínica
por necesitar infusión continúa y costos entre
otros.
 ¿Cada cuándo se debe realizar la
determinación de proteinuria?

• En pacientes en riesgo de ERC se deben realizar

determinación de proteinuria o albuminuria una vez
al año
 ¿Qué equivalencia tiene una proteinuria medida por
tira reactiva respecto a las concentraciones de
proteínas en la muestra?
• Valores de proteinuria por tira reactiva:
• 1+= 30 a 100 mg/dL;
• 2+=100 a 300 mg/dL,
• 3+=300-1000 mg/dL;
• 4+=>1000 mg/dL
ANORMALIDADES DEL SODIO

ELECTROLITOS Y ÁCIDO BASE

• Hombre de 26 años. Consulta por polidipsia, poliuria y
pérdida de peso. EF se palpa un tumor de 3*6 cm en
testículo izquierdo. Labs: Glucosa 98, Sodio 150,
potasio 3.9, CO2 24, Cr 0.9, calcio 9.8. EGO: Densidad
1.001, glucosa negativo. Diuresis en 24 horas: 6 litros.
• ¿Cuál de los siguientes explica los síntomas del
paciente?
• A) Deficiencia de insulina
• B) Ausencia de hormona antidiurética
• C) Nefritis intersticial paraneoplásica
• D) Hiperparatiroidismo paraneoplásico
HIPONATREMIA: CONSIDERACIONES
DIAGNÓSTICAS Y TERAPEÚTICAS
 La dilución de las muestras
venosas es una causa de
hiponatremia
1. DESCARTE
PSEUDOHIPONATREMIA

J Emerg Med 2012 (43): 348-349.

New England Journal of Medicine 2003; 349:1465–1469.
1. DESCARTE  Métodos: ion selectivo.
PSEUDOHIPONATREMIA:
¡USE EL GASÓMETRO!
….. Y MIDA OSMOLARIDAD • UTILIZAR
(hiperlipidemia, hiperproteinemia)
POTENCIOMETRÍA DIRECTA
(NO DILUCIÓN)

J Emerg Med 2012 (43): 348-349.

DETECTAR LA • Énfasis de detectar la
HIPONATREMIA NO- hiponatremia hipotónica
HIPOTÓNICA
(>275 mOsm/L)
• La corrección del sodio
debe de hacerse en estados
de hiperglucemia:
• Na- 2.4 * (glucosa [mg/dL)-
100)/100
(POR CADA 100 mg/dL que la
glucosa esté por arriba de
100 mg/dL, disminuir 2.4
mEq/L) no 1.6 mEq/L
• HIPONATREMIA <135
mEq/L

• LEVE 130-134.9 mEq/L

• MODERADA 125-129.9 mEq/L
• PROFUNDA <125 mEq/L
2. DETECTE Y TRATE LA • LOS SÍNTOMAS DEPENDEN
URGENCIA DE
HIPONATREMIA SEVERA
MÁS DE LA VELOCIDAD,
QUE EL VALOR ABSOLUTO
EN LA CONCENTRACIÓN
• 136-----------128 mEq/L <48hrs

Kidney International (2001) 60, 2417–2427

 Frecuencia de las características clínicas entre
hiponatremia aguda y crónica
Aguda Crónica

Pacientes (n)

Tiempo de instalación 3 días

Na

Estupor o coma

Convulsiones

Mortalidad general
Mortalidad por hiponatremia
NO UTILIZAR
HIPONATREMIA • AGUDA: <48 HORAS
ASINTOMÁTICA • CRÓNICA >48 HORAS
SEVERIDAD SÍNTOMAS
Moderadamente severa Naúsea sin vómito
Confusión
Cefalea
Severa Vómito
Somnolencia anormal o
profunda
Coma (ECG<8)
Convulsiones
 • Síntomas: SEVEROS
Sx Severos

Sx
• Tiempo: aguda
moderados

• Volemia: Con depleción

Sx mod.
crónica
franco o sin.
2. DETECTE Y TRATE LA • TRATAMIENTO OPORTUNO:
URGENCIA DE SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS
HIPONATREMIA SEVERA SEVEROS

• SOLUCIÓN HIPERTÓNICA:
• 100 mL de Solución al 3%
durante 20 minutos en
intervalos de cada 20 minutos
hasta el cese de convulsiones o
Na >5mEq/L/1er hora o se
encuentre mayor a 130 mEq/L
(120 mEq/L).
Clin J Sport Med 2011, (21):200-203.
¡NUNCA TRATE
CON SOLUCIÓN
HIPERTÓNICA
GUIADO
ÚNICAMENTE POR
EL VALOR DEL
SODIO!
3. EL SEGUNDO PASO
CONTINUA VIGENTE:
ESTADO DE VOLUMEN
 Hiponatremia Hipotónica
Exceso de ingesta de aguda Incapacidad dilución
Osmolaridad urinaria

Sodio urinario
Causas frecuentes:
Polidipsia primaria
Baja ingesta de solutos

Volumen E Volumen E

Hipovolemia Hipervolemia Hipovolemia Euvolemia

(def. de Na) (Aumento de Na) (Déficit de Na) (Aumento del agua
corporal)

Pérdidas extrarrenales: Estados edematosos: Pérdida de solutos Deficiencia de

Gastrointestinales Falla cardiaca renales: glucocorticoides
Tercer espacio Cirrosis Uso de diuréticos
Trauma muscular Síndrome nefrótico Hipotiroidismo
Nefritis perdedora de
sal Dolor, naúsea

Deficiencia de SIADH
glucocorticoides
4. DETECTE LA HIPOVOLEMIA
CON RESPUESTA RENAL
ADECUADA
+ Na urinario:<20 mEq/l
+ FeNa: <1%
+ OSMOLARIDAD Urinaria>100 mOsm/Kg
NO ES RECOMENDABLE MEDIR
CONCENTRACIONES DE HORMONA
ANTIDIURÉTICA
La osmolaridad del plasma, concentración de vasopresina y osmolaridad
urinaria están estrechamente relacionadas
4. DETECTE LA HIPOVOLEMIA
CON RESPUESTA RENAL
ADECUADA
…..Y DETECTE LAS PÉRDIDAS DE AGUA
LIBRE
¿Cómo encontrar el agua libre urinaria?

U/P relación de =1
electrolitos

UNa+ Uk orina

PNa sangre
¿Cómo encontrar el agua libre urinaria?

U/P relación de
electrolitos

Ejemplo 1: PNa=120, UNa=50, UK=70

Este paciente tiene una relación de1: NO SECRETA AGUA LIBRE

UNa+ Uk orina

PNa sangre
¿Cómo encontrar el agua libre urinaria?

U/P relación de
electrolitos

Ejemplo 2: PNa=121, UNa=72, UK=30

Este paciente tiene una relación de 0.84: SECRETA AGUA LIBRE (0.16)

UNa+ Uk: 102 0.16 orina

PNa :121 sangre

5. ¿PORQUÉ FALLA EL • LA DIFICULTAD CLÍNICA DE
ALGORITMO Y QUÉ HACER
EN CASOS DE PROBLEMAS?
EVALUAR DE DIFERENCIAR
ALGUNOS CASOS CON
HIPOVOLEMIA VS.
EUVOLEMIA
 Si usa diuréticos, la fracción de
excreción de ácido úrico puede ser útil

• Una fracción de excreción de ácido úrico menor al 12%

puede ser útil en la detección de aquellos con depleción
de volumen, en el contexto del uso de diuréticos
6. DETECTE Y TRATE EL
SIADH
 • MITO:
6. DETECTE Y TRATE EL
SIADH
PASAR SOLUCIÓN SALINA A
UNA HIPONATREMIA
CRÓNICA REVELA SI ES SIADH
O HIPOVOLEMIA:

“EN LA HIPONATREMIA EL Na
SUBE
EN EL SIADH GENERALMENTE
EMPEORA”
 6. DETECTE Y TRATE EL SIADH: MITO DEL VOLUMEN Y
RESPUESTA AL RETO DE LÍQUIDO

• LA CLAVE ESTÁ EN LA RESPUESTA URINARIA

Clin J Am Soc Nephrol 3: 1175–1184, 2008.

 Ejemplo: ¿Se puede aplicar
infusión de líquidos?
• Sodio sérico de anciano= 125.
• Osmolaridad sérica= 249.
• Estado clínico= euvolemico.
• Antes de solicitar osmolaridad urinaria, le
fue iniciada solución salina al 0.9% (1.3 L)
 Porque no salina en este
caso...
• Osmolaridad urinaria= 630
• El sodio sérico cayó a 118.....

Reporte de electrolitos séricos y

urinarios: Na 120, osmS 250
mOsm/L, Na U 120, Ku 30, OsmU
600 mOsm/L
 6. DETECTE Y TRATE EL SIADH: MITO DEL VOLUMEN Y
RESPUESTA AL RETO DE LÍQUIDO

• LA CLAVE ESTÁ EN LA RESPUESTA URINARIA

Clin J Am Soc Nephrol 3: 1175–1184, 2008.

¿Cómo encontrar el agua libre urinaria?

U/P relación de
electrolitos

Ejemplo 2: PNa=120, UNa=150, UK=30

Este paciente tiene una relación de 150/120= 1.5: SECRETA AGUA LIBRE (0.16)

UNa+ Uk: 180 orina

PNa :120 0.50 sangre

Asumimos: Na 120, osmS 250
mOsm/L, OsmU 600 mOsm/L 500 cc de orina
~600 mOsm/L

1000 cc de SS, 500 cc de agua

~300 mOsm/L
6. DETECTE Y TRATE EL
SIADH
 • En hiponatremia
Guías no recomiendan el
uso de vaptanos
moderada, no
recomendamos el uso de
antagonistas de receptores
de vasopresina (1C)
• En hiponatremia profunda,
está contraindicado el uso
de antagonistas del
receptor de vasopresina
(1C)
 • Administración de solutos
por vía oral de 0.25–0.50
Solutos
g/kg urea pueden ser
¿Tabletas de sal?
utilizados
• Fórmula magistral:
Urea 10 g+NaHCO3 2 g+ ácido
citrico 1.5 g+sucrosa 200 mg en
50–100 ml de agua.

Aumentar la excreción de agua

libre con el uso de diurético de
asa
7. EVITE EL DAÑO • MAYOR RIESGO:
NEUROLÓGICO POR UNA
RÁPIDA CORRECCIÓN
IDENTIFIQUE Na<120
NO UTILIZAR EL LÍMITE DE 12 mEq/día
• 10 mEq/día el primer día
• 8 mEq/día después del
segundo día o en casos con
hipokalemia, alcoholismo,
desnutrición o enfermedad
hepática desde el primer
día
El cerebro presenta adaptación de volumen en
respuesta al inicio gradual de hiponatremia
7. EVITE EL DAÑO • Administre agua (dextrosa
NEUROLÓGICO POR UNA
RÁPIDA CORRECCIÓN
al 5%)
o
• Administre 2 mcg de
desmopresina IV

Am J Kidney Dis 61: 571-578 (2013)

 Corrección muy rápida…de
+
reversa!!!!

• Corrige >10 en <24 horas el primer día o >8 después

del primer día:
– Glucosada 10 mL/Kg de peso en una hora.
– Desmopresina: 2 mcg intravenosa (no repetir antes de 28
horas)
 Análogos de Potencian el Favorecen la Se desconoce
vasopresina efecto renal de liberación de
ADH ADH

Desmopresina Clorpropamida Clorpropamida Haloperidol

Oxitocina Ciclofosfamida Carbamacepina Amitriptilina

AINES Nicotina Fluoxetina

9. PREVENCIÓN Acetaminofen Narcoticos MDMA

Antidepresivos Sertralina

Antipsicóticos Flufenazina

Tioridacina

Metanfetamina
 • Las disnatremias se asocian a morbilidad y
mortalidad, en algunos casos con asociación directa
• La identificación de síntomas agudos secundarios a
CONCLUSIONES hiponatremia y su tratamiento con SS al 3% es
prioritario
• En hiponatremia, la determinación de la respuesta
renal y la excreción de agua libre renal es
fundamental en la toma de decisiones cuando el
estado de volemia es incierto
• Un Na u-K u / Na p es una forma práctica de estimar
la excreción de agua libre
• El manejo con desmopresina parece ser útil para
evitar riesgos de daño por mielinolisis.
• Los vaptanes no cuentan con evidencia sólida para
ser incorporados en el tratamiento de hiponatremia
• La prevención y vigilancia con algunos tipos de
fármacos es fundamental
• CASO CLÍNICO SERIADO. Mujer de 82 años, tiene
hipertensión diabetes. Acude por confusión,
desorientación y anorexia. A la exploración los signos
vitales son normales. No hay edema. Labs: Sodio 109
mEq/L, K 3.8 mEq/L, ácido úrico 2.0 mg/dL, Cr 1.09. EGO:
Densidad 1.020, proteínas 0, Na urinario 200 mEq/L.
• PREGUNTA 1. ¿Cuál de las siguientes medidas es
apropiada inmediatamente en este caso?
• A) Infusión de NaCl 3%
• B) Intubación orotraqueal
• C) Infusión de NaCl 0.9%
• D) Observación
• PREGUNTA 2. ¿Cuál de los siguientes pudiera
ser una causa probable de los síntomas de la
paciente?
• A) Hipotiroidismo
• B) Adisson
• C) Diarrea
• D) Polidipsia
• PREGUNTA 3. Si a la paciente se le
administrara 1 Litro de solución salina, ¿cuál
sería el comportamiento más probable en las
concentraciones de sodio?
• A) Corrección a 140 mEq/L
• B) Corrección a 120 mEq/L
• C) Sin cambios
• D) Disminución a 100 mEq/L
 CLASIFICACIÓN
DE ACUERDO A LA NATREMIA
• Leve: Na+ < 135-130
• Moderada: Na+ <130- 125
• Grave: Na+ <125
POR TIEMPO DE EVOLUCIÓN
• Hiponatremia aguda: < 48 hrs
• Hiponatremia crónica: > 48 hrs

POR CUADRO CLÍNICO

• Asintomática
• Sintomática:
- Ocasionados por edema cerebral,
- Leve/moderados: nausea, vómito, anorexia, cefalea, cognitivas
- Grave: crisis convulsivas (CCTCG), disminución del sensorio, coma.
HIPONATREMIA HIPOTÓNICA EUVOLÉMICA
SIADH
Criterios diagnósticos

1. Osmolaridad efectiva disminuida

2. OsmU > 100
3. Euvolemia clínica
4. NaU > 40 mmol/l
5. No uso de diuréticos
6. Función tiroidea normal
7. Función adrenal normal
 HIPONATREMIA HIPOTÓNICA
TRATAMIENTO
Factores clave:
- Sintomatología
- Severidad
- Duración

Objetivo del tratamiento: corrección sin complicaciones

• Hiponatremia sintomática ( convulsiones o coma):

- 4-10 meq/L en 24 hrs y <18 meq/L en 48 hrs, inicialmente 2 mEq lit/h

hasta desaparición de síntomas).

• Hiponatremia no sintomática:

- <10-12 meq/L en 24 hrs y <18 meq/L en 48 hrs

- 0.5-1 mmol/l/h, primeras 2-4 h
 HIPONATREMIA HIPOTÓNICA
TRATAMIENTO

HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA

• Vómito: NaCl 0.9% ± K+

• Diarrea: NaCl 0.9% ± NaHCO3
• Hiponatremia asociada a ejercicio: NaCl 0.9%
• Diuréticos: suspender fármaco
Hipovolemia: salina 0.9 %
No reiniciar tiazidas, si diurético necesario: ASA

• Deficiencia de mineralocorticoideS: NaCl 0.9% + hidrocortisona

• Hiponatremia hipervolémica: diuréticos de ASA

 DESMIELINIZACIÓN OSMÓTICA

• Complicación de corrección rápida

“ célula estaba edematizada, si aumentamos Na muy rápido

aumentara la osmolaridad rápido y por tanto como compensación la
celula sacara agua rápidamente con perdida de osmoles y lesión celular

• 2-6 días posteriores, disfagia, disartria, paresias/parálisis, crisis

convulsivas

• Factores de riesgo1,2:

- alcoholismo - quemaduras
- desnutrición - hepatopatias crónicas
- hipokalemia - mujeres ancianas en tx con tiazidas

. Tx: sostén, dexametasona?

 Caso clínico seriado
• 1. Hombre de 70 años con diagnostico de DM 2 e HAS, consume
metformina 500 mg c 8 h, ASA 1/día, captopril 25 mg c 8 hr y Clortalidona
50 mg c 12 h, esta ultima desde hace 3 meses. Acude a valoración por que
su familia lo nota desde hace 3 días muy somnoliento, al interrogatorio
destaca astenia, adinamia y nauseas sin vómito. En exámenes de
laboratorio destaca: glucosa 110, Cr. 0.9, Na 100 mEq/l, Cl 90 mEq/l, HCO3
26,

• 1. cual es la osmolaridad sérica calculada:

a) 215
b) 250
(Nax2 + glucosa/18)
c) 205
200+5.5
d) 300
2. es la causa mas probable de Hiponatremia en este paciente:

a) La DM
b) La HAS
c) El tratamiento con MTF
d) El tx con clortalidona

3. El tratamiento debe llevarse con administración de:

a) Solución salina 3 %
b) Solución glucosada al 5 %
c) Solución Hartman
d) Solución salina al 0.9%
4. la tasa de corrección de Na sérico en las primeras 24 h no debe exceder
(mEq/l):
a) 6-8
b) 10-12
c) 12-14
d) 14-18

5. La corrección de la natremia en rangos mayores al seleccionado puede

Producir:

1. Edema cerebral
2. Choque distributivo
3. Poliuria
4. Mielinolisis pontina
4. la tasa de corrección de Na sérico en las primeras 24 h no debe exceder
(mEq/l):
a) 6-8
b) 10-12
c) 12-14
d) 14-18

5. La corrección de la natremia en rangos mayores al seleccionado puede

Producir:

1. Edema cerebral
2. Choque distributivo
3. Poliuria
4. Mielinolisis pontina