DECLARACIÓN DE EVENTOS IMPREVISTOS DE TRABAJO Pág.

1/2
DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRES Y APELLIDOS: C.I:

CARGO QUE OCUPA: SALARIO: FECHA DE ASEGURADO AL IVSS:

JEFE INMEDIATO/ SUPERVISOR DEL ÁREA:

INFORMACIÓN DEL EVENTO
INCIDENTE: FECHA DEL EVENTO:
TIPO DE EVENTO:
ACCIDENTE:
DIA DE LA SEMANA: HORA: LUGAR DONDE OCURRIÓ EL EVENTO:

ACTIVIDAD ESPECIFICA QUE REALIZABA AL MOMENTO DEL EVENTO:

AGENTE OBJETO O MATERIAL INVOLUCRADO EN EL EVENTO:

PARTE DEL CUERPO LESIONADA:

TIPO DE LESION: (Herida, Traumatismos, Fracturas, Esguinces, Quemadura, Envenenamiento, Ponzoñamiento)

GRAVEDAD DEL EVENTO: DIAS DE REPOSO:

GRAVE (21 días de
MUY GRAVE (mayor a 21 días de reposo) reposo) MODERADO (3 a 5 dias de reposo) LEVE (Hasta 3 dias de reposo)

NOMBRE DEL CENTRO DE SALUD DONDE FUE ATENDIDO:

DESCRIPCIÓN RELATIVO DEL EVENTO (Que, Como

CONSECUENCIAS DEL EVENTO (Al Trabajador, A las Instalacions, Al Medio Ambiente)

FIRMAN CONFORME
TRABAJADOR INVOLUCRADO: JEFE INMEDIATO: DELEGADAS DE PREVENCION:

REPRESENTANTE DEL EMPLEADOR: SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO: DIRECTIVO:

SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Elaborado por: Ing. MARYURY RODRÍGUEZ REV. 0
 ORIGINAL: CARPETA SSST/ COPIA: ADMINISTRACION

SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Elaborado por: Ing. MARYURY RODRÍGUEZ REV. 0
 DECLARACIÓN DE EVENTOS IMPREVISTOS DE TRABAJO Pág. 2/2

ANÁLISIS DE LA (S) CAUSA (S)

PLAN DE ACCIÓN O RECOMENDACIONES PARA EVITAR O CONTROLAR SU REPETICIÓN

FOTOS

FIRMAN CONFORME
TRABAJADOR INVOLUCRADO: JEFE INMEDIATO: DELEGADAS DE PREVENCION:

REPRESENTANTE DEL EMPLEADOR: SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO: DIRECTIVO:

SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Elaborado por: Ing. MARYURY RODRIGUEZ REV. 0
 ORIGINAL: CARPETA SSST / COPIA: ADMINISTRACION

SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Elaborado por: Ing. MARYURY RODRIGUEZ REV. 0
 CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN LA

00 Ninguna información
00
10 Operaciones con máquinas - Sin especificar
11
12
13
19
20 Trabajos con herramientas manuales - Sin especificar
21
22
29
30 Conducir/estar a bordo de un medio de transporte - equipo de carga - Sin especificar
31
32
33
39
40 Manipulación de objetos - Sin especificar
41
42
43
44
45
46
47
49
50 Transporte manual - Sin especificar
51
52
53
59
60 Movimiento - Sin especificar
61
62
63
64
65
66
67
69
70 Estar presente - Sin especificar
 79
99 Otra Actividad física específica no codificada en esta clasificación
99
 CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN LA
ACTIVIDAD FÍSICA ESPECÍFICA
Ref: Estadísticas Europeas de Accidentes de Trabajo

Ninguna información
Ninguna Información
Operaciones con máquinas - Sin especificar
Arrancar la máquina, parar la máquina
Alimentar la máquina, vaciar la máquina
Vigilar la máquina, hacer funcionar - conducir la máquina
Otra Actividad física específica conocida del grupo 10 pero no mencionada anteriormente
Trabajos con herramientas manuales - Sin especificar
Trabajar con herramientas manuales sin motor
Trabajar con herramientas manuales con motor
Otra Actividad física específica conocida del grupo 20 pero no mencionada anteriormente
Conducir/estar a bordo de un medio de transporte - equipo de carga - Sin especificar
Conducir un medio de transporte o un equipo de carga - móvil y con motor
Conducir un medio de transporte o un equipo de carga - móvil y sin motor
Ser pasajero a bordo de un medio de transporte
Otra Actividad física específica conocida del grupo 30 pero no mencionada anteriormente
Manipulación de objetos - Sin especificar
Coger con la mano, agarrar, asir, sujetar en la mano, poner - en un plano horizontal
Ligar, atar, arrancar, deshacer, prensar, destornillar, atornillar, girar
Fijar, colgar, izar, instalar - en un plano vertical
Lanzar, proyectar lejos
Abrir, cerrar (una caja, un embalaje, un paquete)
Verter, introducir líquidos, llenar, regar, pulverizar, vaciar, achicar
Abrir (un cajón), empujar (una puerta de un hangar, de un despacho, de un armario)
Otra Actividad física específica conocida del grupo 40 pero no mencionada anteriormente
Transporte manual - Sin especificar
Transportar verticalmente - alzar, levantar, bajar, etc. un objeto
Transportar horizontalmente - tirar de, empujar, hacer rodar, etc. un objeto
Transportar una carga (portar) - por parte de una persona
Otra Actividad física específica conocida del grupo 50 pero no mencionada anteriormente
Movimiento - Sin especificar
Andar, correr, subir, bajar, etc.
Entrar, salir
Saltar, abalanzarse, etc.
Arrastrarse, trepar, etc.
Levantarse, sentarse, etc.
Nadar, sumergirse
Hacer movimientos en un mismo sitio
Otra Actividad física específica conocida del grupo 60 pero no mencionada anteriormente
Estar presente - Sin especificar
 Estar presente - Sin especificar
Otra Actividad física específica no codificada en esta clasificación
Actividad física especificada no codificada en esta clasificación.
 CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN

Clasificación desagregada

CÓDIGO DESCRIPCIÓN DEL AGENTE MATERIAL

00 Ningún agente material o ninguna información
01 Casas, edificios, galpones, superficies al mismo nivel
02 Edificios, Construcciones, superficies en altura (Interior o Exterior)- Sin Especificar
03 Edificios, construcciones, superficies por debajo del nivel del suelo (Interior o exterior)
04 Dispositivos de distribución de materia, de alimentación, canalizaciones - sin especific
05 Motores, dispositivos de transmisión y de almacenamiento de energía - Sin especificar
06 Herramientas manuales sin motor - sin especificar
07 Herramientas mecánicas sostenidas o guiadas con las manos - sin especificar
08 Herramientas manuales, sin especificación en cuanto a motorización -En general
09 Máquinas y equipos portátiles o móviles - sin especificar
10 Máquinas y equipos fijos - sin especificar -
11 Dispositivos de traslado, transporte y almacenamiento - sin especificar
12 Vehículos terrestres - sin especificar
13 Otros vehículos de transporte - sin especificar
14 Materiales, objetos, productos, elementos constitutivos de maquinao de vehículo, fragm
15 Sustancias químicas, explosivas, radioactivas, biológicas - Sin especificar
16 Dispositivos y equipos de protección - sin especificar
17 Equipos de oficina y personales, material de deporte, armas, aparatos domésticos - sin
18 Organismos vivos y seres humanos - sin especificar
19 Residuos sin especificar
20 Fenómenos físicos y elementos naturales - sin especificar
99 Otros agentes materiales no citados en esta clasificación
SIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN EL AGENTE MATERIAL
Ref: Estadísticas Europeas de

Clasificación desagregada a 4 niveles

EL AGENTE MATERIAL
guna información
uperficies al mismo nivel
perficies en altura (Interior o Exterior)- Sin Especificar
perficies por debajo del nivel del suelo (Interior o exterior) - Sin especificar
de materia, de alimentación, canalizaciones - sin especificar
smisión y de almacenamiento de energía - Sin especificar
otor - sin especificar
enidas o guiadas con las manos - sin especificar
specificación en cuanto a motorización -En general
s o móviles - sin especificar
n especificar -
sporte y almacenamiento - sin especificar
ecificar
e - sin especificar
s, elementos constitutivos de maquinao de vehículo, fragmentos, polvos - sin especificar
vas, radioactivas, biológicas - Sin especificar
otección - sin especificar
es, material de deporte, armas, aparatos domésticos - sin especificar
manos - sin especificar

os naturales - sin especificar

citados en esta clasificación
 CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN LA PARTE DEL CUERPO LES
CODIGO
1100 Cabeza/cara
1200 Cuello (Incluye la Garganta)
1300 Tronco
1400 Espalda (incluye la columna vertebral, médula espinal y músculos adyacentes).
1500 Extremidades Superiores
1600 Extremidades Inferiores
1700 Ubicaciones múltiples
1800 Lesiones Generales (Sistemas Orgánicos)
1900 Partes del Cuerpo No Clasificada Bajo Otro Epígrafe
2000 Ubicaciones no especificadas
SIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN LA PARTE DEL CUERPO LESIONADA
DESCRIPCIÓN DE LA PARTE DEL CUERPO LESIONADA
abeza/cara
uello (Incluye la Garganta)

spalda (incluye la columna vertebral, médula espinal y músculos adyacentes).

xtremidades Superiores
xtremidades Inferiores
bicaciones múltiples
esiones Generales (Sistemas Orgánicos)
artes del Cuerpo No Clasificada Bajo Otro Epígrafe
bicaciones no especificadas
LESIONADA
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN LA NATURALEZA DE LA LESIÓ
Ref: Organización Internacional del Trabajo,
Estadísticas Europeas de Accidentes de Trabajo
Norma Venezolana COVENIN 474-89

CODIGO DESCRIPCIÓN DE LA NATURALEZA DE LA LESIÓN

1100 Heridas (Excluye las hernias punzantes con daño a órganos internos)
1200 Traumatismos Superficiales.
1300 Contusiones y aplastamientos
1400 Fracturas
1500 Luxaciones
1600 Esguinces, Torceduras
1700 Amputación y Enucleraciones
1800 Traumatismo intracraneal
1900 Lesiones Internas del Tórax, Abdomen y Pelvis
2000 Hernia
2100 Traumatismo de los Nervios y de la Médula Espinal (Excluye las Lesiones de los Nervios
Complicadas con Fracturas y Otras Lesiones óseas.
2200 Efectos de un cuerpo extraño que entre por orificio
2300 Quemaduras (Excluye traumatismo superficiales)
2400 Envenenamiento por drogas, medicamentos y productos (excluye los abusos de drogas
sin dependencia, la dependencia de las drogas, ingestión o inhalación de sustancias
tóxicas, corrosivas o cáusticas, las mordeduras de animales venenosos, las quemaduras
quí
2500 Efectos tóxicos o infecciones de sustancias de procedencia no medicinal o agentes
biológicos.
2600 Efectos Nocivos de las Radiaciones (Excluye el Eritema Solar y las Quemaduras Debidas a
Radiaciones Solares)
2700 Efectos del frío
2800 Efectos del calor
2900 Efectos del ruido y vibración
3000 Efectos de la Presión Atmosférica
3100 Efectos de Otras Causas Externas
3200 Ahogamiento y asfixia
3300 Trauma psíquico, choque traumático
3400 Reacciones alérgicas agudas causadas por un agente del medio de trabajo.
3400 Reacciones alérgicas agudas causadas por un agente del medio de trabajo.
3500 Lesiones múltiples de naturaleza diferente
3500 Lesiones múltiples de naturaleza diferente
3600 Otros efectos adversos no clasificados
3600 Otros efectos adversos no clasificados
3800 Tipo de lesión desconocida o sin especificar
3800 Tipo de lesión desconocida o sin especificar
ALEZA DE LA LESIÓN