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REGISTRO
DECLARACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO
I.- DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA ACCIDENTADA
1.- CÉDULA DE IDENTIDAD 2.- PRIMER NOMBRE 3. - SEGUNDO NOMBRE 4.- PRIMER APELLIDO 5. SEGUNDO APELLIDO
6. NACIONALIDAD 7. FECHA DE NACIMIENTO 8. EDAD 9. SEXO 10. MANO DOM. 11.- EDO CIVIL 12. Nº HIJ 13.- NIVEL EDUC 14. GRDO AP.
Ven Ext DÍA MES AÑO M F DER. IZQ.
15.- ESTADO 16.- MUNICIPIO 17.- PARROQUIA 18.- CIUDAD O CENTRO POBL. 19. CORREO ELECTRÓNICO
Lara
20.- DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: 21.- TELÉF. VIVIENDA 22.- TELÉF. CELULAR 23. CÓD. POSTAL
3001
II DATOS OCUPACIONALES
24. FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA 25. ANTIG. PTO 26. ASEGURADO IVSS: No 27. SUELD O SALAR 28.- JORNADA:
ROTATIVA
DíA MES AÑO AÑOS MESES DIA MES AÑO PERÍODO: HORARIO DE TRABAJO:
29.- OFICIO U OCUPACIÓN SEGÚN EL CIUO 30. COD. OCUP. 31. SITUACIÓN DE EMPLEO 32.- CODIGO
LA CASILLA 30 ESTÁ EN BLANCO, DEBE INGRESAR UN CÓDIGO Trabajadores por contrato a tiempo indeterminado
VÁLIDO TOMADO DE LA FICHA OCUPACIONES 103
35. SECTOR 36. CATEGORÍA DE EMPLEADOR: 37. TIPO 38.- NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO, ESTABLECIMIENTO O UNIDAD DE EXPLOTACIÓN
Privado 5. Institución
1. Principal
39. FRANQUICIA 40.- NOMBRE COMERCIAL SI ES UNA FRANQUICIA O UN PUNTO DE REFERENCIA DONDE UBICARLA.
No
41.- NÚMERO DE INFORMACIÓN LABORAL NIL 42.- NÚMERO PATRONAL ANTE EL IVSS. 43. RIESGO IVSS: 44. N° DE TRABAJADORES
2. Medio
45.- ESTADO 46.- MUNICIPIO 47.-PARROQUIA 48.- CIUDAD O CENTRO POBLADO
50.- TELÉFONO 1 51.- TELÉFONO 2 52.- TELÉFONO FAX 53. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 54. COD. POSTAL
3001
55.- PRODUCTOS QUE ELABORA O SERVICIOS QUE PRESTA 56.- CÓDIGO INDUSTRIAL INTERNACIONAL UNIFORME CIIU 88 ACT. ECON. 57.- COD. ACT. EC.
062 Medio de transporte - terrestre: carretera o ferrocarril - privado o público (sea cual fuere: tren, autobús, automóvil, etc.)
53 Colisión contra otro vehículo estando como chofer o dentro de una unidad vehícular.
79.- CÓD PARTE DEL CPO LES. 80.- PARTE DEL CUERPO LESIONADA
1313 Contusión
86. NÚMERO DE REGISTRO DEL SERVICIO PROPIO O MANCOMUNADO DE SALUD Y SEG. EN TRABAJO 87.NÚMERO DE DELEGADOS DE PREVENCIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA DE RECEPCIÓN
95. FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL FUNCIONARIO, SELLO Y FECHA DE RECEPCIÓN
NOTA IMPORTANTE:
El empleador o empleadora será responsable de elaborar y consignar el presente formato, dentro de las 24 horas siguientes a la
ocurrencia del hecho, ante las unidades técnico-administrativas del Inpsasel o Unidades de Supervisión del Ministerio del Poder
Popular para el Trabajo y la Seguridad Social. Este documento, conforme a lo establecido en el artículo 73 de la Ley Orgánica de
Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, se constituye en la declaración formal del accidente de trabajo. El
incumplimiento de esta declaración, en las condiciones establecidas, es considerado en el articulo 120, numeral 6 como una
infracción muy grave, quedando sujeto el empleador o empleadora a las sanciones de multa de entre 76 y 100 Unidades
Tributarias o cierre de la empresa hasta por 48 horas, sin perjuicio de la pena corporal contemplada en la disposición transitoria
décima, por suministrar datos, informaciones o medios de prueba falsos, de la mencionada Ley.
Se Invita a los empleadores y empleadoras a inscribirse en el Registro de Usuarios para la Declaración en Línea de Accidentes de
Trabajo, a fin efectuar la Declaración Formal de Accidentes vía Web, para lo cual deben revisar el procedimiento que se encuentra
en la página Web del Inpsasel.
http://www.inpsasel.gov.ve.
en la página Web del Inpsasel.
http://www.inpsasel.gov.ve.
E ACCIDENTE DE TRABAJO
JADOR O TRABAJADORA ACCIDENTADA
5. SEGUNDO APELLIDO
3001
ATOS OCUPACIONALES
ROTATIVA
HORARIO DE TRABAJO:
103
44. N° DE TRABAJADORES
3001
57.- COD. ACT. EC.
NTES:
era o ferrocarril - privado o público (sea cual fuere: tren, autobús, automóvil, etc.)
transporte
en esta clasificación
asajeros
superiores o inferiores.
TELÉFONO:
TELÉFONO
RO DE SALUD
FECHA DE RECEPCIÓN
NOTA IMPORTANTE:
orar y consignar el presente formato, dentro de las 24 horas siguientes a la
nistrativas del Inpsasel o Unidades de Supervisión del Ministerio del Poder
cumento, conforme a lo establecido en el artículo 73 de la Ley Orgánica de
bajo, se constituye en la declaración formal del accidente de trabajo. El
es establecidas, es considerado en el articulo 120, numeral 6 como una
r o empleadora a las sanciones de multa de entre 76 y 100 Unidades
, sin perjuicio de la pena corporal contemplada en la disposición transitoria
de prueba falsos, de la mencionada Ley.
CÓDIGOS DESCRIPCIÓN
000 Ninguna información
010 Zonas industriales - Sin especificar
020 Obras, construcción, cantera, mina a cielo abierto - Sin especificar
030 Lugares agrícolas, de cría de animales, de piscicultura, zona forestal - Sin especificar
03 Lugares de cría de animales
1
03 Lugares agrícolas - cultivo del suelo
2
03 Lugares agrícolas - cultivo en árboles o arbustos
3
03 Zonas forestales
4
03 Zonas piscícolas, pesca, acuicultura (no a bordo de un barco)
5
03 Jardines, parques, jardines florales, parques zoológicos
6
03 Otros Tipos de lugar conocidos del grupo 030, pero no mencionados anteriormente
040 9
Lugares de actividad terciaria, oficinas, áreas de ocio, varios - Sin especificar
050 Centros sanitarios - Sin especificar
060 Lugares públicos - Sin especificar
06 Lugares abiertos permanentemente al público (vías de acceso, de circulación, zona de estacionamiento,
1 sala de espera de estación, aeropuerto, etc.)
06 Medio de transporte - terrestre: carretera o ferrocarril - privado o público (sea cual fuere: tren, autobús,
2 automóvil, etc.)
06 Zona anexa a lugares públicos con acceso reservado al personal autorizado: vía de ferrocarril, pavimento de
3 aeródromo, arcén en autopista
06 Otros Tipos de lugar conocidos del grupo 060, pero no mencionados anteriormente
070 9
Domicilios - Sin especificar
080 Lugares de actividades deportivas - Sin especificar
090 En el aire, elevados - con excepción de las obras - Sin especificar
09 Elevados - en una superficie fija (tejados, terrazas, etc.)
1
09 Elevados - mástiles, torres, plataformas suspendidas
2
09 En el aire - a bordo de una aeronave, etc.
3
09 Otros Tipos de lugar conocidos del grupo 090, con excepción de las obras, pero no mencionados
100 9 anteriormente
Subterráneos - con excepción de las obras - Sin especificar
110 En el agua - con excepción de las obras - Sin especificar
120 En medio hiperbárico - con excepción de las obras - Sin especificar
999 Otros Tipos de lugar no codificados en esta clasificación
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN LA
ACTIVIDAD FÍSICA ESPECÍFICA
Ref: Estadísticas Europeas de Accidentes de Trabajo
00 Ninguna información
00 Ninguna Información
10 Operaciones con máquinas - Sin especificar
11 Arrancar la máquina, parar la máquina
12 Alimentar la máquina, vaciar la máquina
13 Vigilar la máquina, hacer funcionar - conducir la máquina
19 Otra Actividad física específica conocida del grupo 10 pero no mencionada anteriormente
20 Trabajos con herramientas manuales - Sin especificar
30 Conducir/estar a bordo de un medio de transporte - equipo de carga - Sin especificar
31 Conducir un medio de transporte o un equipo de carga - móvil y con motor
32 Conducir un medio de transporte o un equipo de carga - móvil y sin motor
33 Ser pasajero a bordo de un medio de transporte
39 Otra Actividad física específica conocida del grupo 30 pero no mencionada anteriormente
40 Manipulación de objetos - Sin especificar
50 Transporte manual - Sin especificar
60 Movimiento - Sin especificar
61 Andar, correr, subir, bajar, etc.
62 Entrar, salir
63 Saltar, abalanzarse, etc.
64 Arrastrarse, trepar, etc.
65 Levantarse, sentarse, etc.
66 Nadar, sumergirse
67 Hacer movimientos en un mismo sitio
69 Otra Actividad física específica conocida del grupo 60 pero no mencionada anteriormente
70 Estar presente - Sin especificar
99 Otra Actividad física específica no codificada en esta clasificación
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN EL TIPO DE TRABAJO
1100 Heridas (Excluye las hernias punzantes con daño a órganos internos)
1110 Herida abierta
1111 Laceraciones
1112 Cortes, roturas
1113 Punzantes
1114 Por mordeduras
1115 Avulsión de uñas
1116 Abrasivas
1119 Otras heridas no clasificadas aquí
1200 Traumatismos Superficiales.
1210 Rasguños
1211 Abrasiones
1212 Ampollas
1213 Picaduras
1214 Emponzoñamiento
1219 Otros traumatismos superficiales no clasificados aquí
1300 Contusiones y aplastamientos
1310 Equimosis
1311 Hematomas (sin fracturas)
1312 Aplastamiento
1313 Contusión
1314 Magulladuras
1319 Otras contusiones y aplastamientos no clasíficados aquí
1400 Fracturas
1410 Fracturas cerradas
1411 Fracturas abiertas
1419 Otros tipos de fracturas de huesos
1500 Luxaciones
1600 Esguinces, Torceduras
1700 Amputación y Enucleraciones
1710 Amputación traumática parcial
1711 Amputación traumática total
1716 Avulsión traumática del ojo.
1719 Ámputaciones o avulciones no clasificadas bajo este título.
1800 Traumatismo intracraneal
1900 Lesiones Internas del Tórax, Abdomen y Pelvis
2000 Hernia
2100 Traumatismo de los Nervios y de la Médula Espinal (Excluye las Lesiones de los Nervios
Complicadas con Fracturas y Otras Lesiones óseas.
2200 Efectos de un cuerpo extraño que entre por orificio
2300 Quemaduras (Excluye traumatismo superficiales)
2310 Quemaduras y escaldaduras (térmicas)
2311 Quemaduras químicas (corrosión)
2312 Por frío
2313 Por radiación solar
2319 Otros tipos de quemaduras, escaldaduras y congelación
2400 Envenenamiento por drogas, medicamentos y productos (excluye los abusos de drogas
sin dependencia, la dependencia de las drogas, ingestión o inhalación de sustancias
tóxicas, corrosivas o cáusticas, las mordeduras de animales venenosos, las quemaduras
quí
2500 Efectos tóxicos o infecciones de sustancias de procedencia no medicinal o agentes
biológicos.
2600 Efectos Nocivos de las Radiaciones (Excluye el Eritema Solar y las Quemaduras Debidas
a Radiaciones Solares)
2700 Efectos del frío
2800 Efectos del calor
2900 Efectos del ruido y vibración
3000 Efectos de la Presión Atmosférica
3100 Efectos de Otras Causas Externas
3110 Efectos de rayo (cuando no vaya acompañado de quemaduras)
3111 Efectos del hambre
3112 Efectos de la sed
3113 Efectos del agotamiento por exposición a la intemperie o por el ejercicio excesivo
3114 Mareos debidos al movimiento (mareos por viajes)
3119 Otras efectos por causas externar no clasificados
3200 Ahogamiento y asfixia
3300 Trauma psíquico, choque traumático
3400 Reacciones alérgicas agudas causadas por un agente del medio de trabajo.
3400 Reacciones alérgicas agudas causadas por un agente del medio de trabajo.
3500 Lesiones múltiples de naturaleza diferente
3500 Lesiones múltiples de naturaleza diferente
3600 Otros efectos adversos no clasificados
3600 Otros efectos adversos no clasificados
3800 Tipo de lesión desconocida o sin especificar
3800 Tipo de lesión desconocida o sin especificar
CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PRIMERA ESTIMACIÓN
DE LA GRAVEDAD DEL ACCIDENTE
GRAVES:
Lesiones que impliquen discapacidad determinada por reposo mayor a tres días,
con complicaciones que permitan reinserción al trabajo pero que impliquen
posteriormente un cambio en la actividad laboral o limitación de la tarea porque
dejan algún tipo de secuela.
Ejemplos:
Heridas , Fracturas, esguinces, torceduras que impliquen lesiones permanentes, (no se
recupera completamente). Amputaciones, enucleaciones. Traumatismo Craneoencefalicos
que generen complicaciones permanentes. Quemaduras de gran extensión, que puedan
comprometer organos y sistemas. Intoxicaciones que puedan generar complicaciones
posteriores. Radiaciones. Efectos del Ruido y Vibracion.
MUY GRAVE:
Ejemplos:
Lesiones que impliquen discapacidad determinada por reposo mayor a tres dias, con
complicaciones que no permitirán la reincorporación al trabajo.
Ejemplos:
Traumatismo complicado de columna vertebral, de cráneo, entre otras con compromiso
neurológico permanente. Amputaciones. Enucleaciones de los ojos. Traumatismos en cara
complicado. Traumatismos con desprendimiento de órganos internos que limiten las
funciones corporales.
MORTAL:
Lesiones que impliquen la muerte en el momento del accidente o posteriormente.
NOTA: Los criterios de clasificación propuestos son una guía para estimar la gravedad del
accidente, pero debe aplicarse de acuerdo con las circunstancias del caso. Una herida,
dependiendo de la profundidad o de la extensión puede ser clasificada como leve,
moderada o grave.
apacidad determinada por reposo mayor a tres dias, con
itirán la reincorporación al trabajo.