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LIVIT-PdRSO-CI-78
DETALLE
REGISTRO DE ASISTENCIA A CHARLA
COMPROMISO-INDUCCION
ACTA DERECHO A SABER PERSONAL DE OBRA
ATS POSTERIOR
ATS
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
PERMISO EN ESPACIO CONFINADO
PERMISO DE DEMOLICÓN Y EXACAVACIÓN
INSP ANDAMIO
INSP EQUIPOS OXICORTE
INSP ESCALERAS
INSP MAQ SOLDAR
PERMISO DE TRABAJO NOCTURNO
PAPELETA DE SALIDA
INSP ARNÉS
INSP EPP
CHECK LIST GRUA TORRE
MATRIZ IPER
INSP EXTINTORES
INSP OBRA01
INS OBRA 02
INS OBRA 03
INSP BOTIQUIN BÁSICO
INVENTARIO DE MATERIALES PELIGROS
REGISTRO ENFERMEDADES OCUPACIONALES
INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES
DISPOSICIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS
INSP PLANTA DE CONCRETO
INSP EQUIPOS PESADOS
ACTA DERECHO PARA LINEA DE MANDO
INSPECCION LIST BAÑOS Y DUCHAS
INSPECCION DE COMEDOR Y VESTUARIOS
INSPECCION DE OFICINAS
INSPECCION DE TABLEROS ELECTRICOS
INSPECCION DE CONTROL DE RIEGO
INSPECCION DE CONTROL DE POLVO
INSPECION DE HERRAMIENTAS
INSPECCION DE HERRAMIENTAS ELECTRICA
INSPECCION DE ELEMENTOS DE IZAJE
INSPECCION DE MONTAJE DE ESTRUCTURA
INSPECCION SOLDADURA Y OXICORTE
INSPECCION CANASTILLA CON GRUA
INSPECCION DE EVALUACION TECNICA DE GRUPO ELECTRÓGENO
INSPECCION DE TOPICO
FORMATO DE CALIFICACION PARA PROGRAMA MOTIVACIONAL
PERSONALIZADO
NO CONFORMIDAD
INSPECCION DE ALMACEN DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
INSPECCION DE ALMACENES
INSPECCION DE DISPENSADOR DE AGUA POTABLE
TARJETA DE CONTROL DEL ALMACEN DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD
INSPECCION DE ACOPIO DE RESIDUOS
INSPECCION DE CONTROL DE RUIDO
INSPECCION DE CÓDIGO DE COLORES
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTROS DE ALMACENAMIENTO
CARTA DE ACEPTACIÓN POSTULANTES BRIGADA DE EMERGENCIAS
PROCEDIMIENTO ESPECIFICIO DE BLOQUEO
PERMISO ESPECIFICIO PARA BLOQUEO
CONTROL DE BLOQUEO
APROBACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
FICHA DE CONTROL Y ENTREGA DE EPP
AVISO DE ACCIDENTE MORTAL AL MINISTERIO DE TRABAJO Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO
AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO
REPORTE FLASH ACCIDENTE/INCIDENTE
REPORTE FINAL DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES
MANIFESTACION DEL TRABAJADOR
MATRIZ DE AVISO A LA AUTORIDAD
TARJETA DE INSPECCION OPERACIONAL
TARJETA DE FUERA DE SERVICIO
INSPECCION DE PRE-USO DE EQUIPOS
INSPECCIÓN PRE-OPERACIONAL
DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OBRA

CHECK LIST DE EQUIPOS MENORES
CHECK LIST DE MAQUINARIA PESADA
CHECK LIST DE VEHÍCULOS PESADOS
INSPECCION DE ERGONOMIA EN LA OFICINA
INSPECCION DE COMEDOR
REPORTE DE INSPECCION
PERMISO PARA IZAJE
LISTA DE VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SEGÚN LEY Y REGLAMENTO
1 MILLAR
LIVIT-PdRSO-CI-001
REGISTRO DE ASISTENCIA A CHARLA
Razon social: CONSTRUCTORES INTERAMERICANOS S.A.C. Domicilio legal: Av. La Molina N° 140 - Ate
Actividad economica: EDIFICACIONES N° R.U.C: 20305146618
N° de trabajadores en el centro de labores:
Fecha Charla de inducción
Expositor Charla de 10 min.
Hora de inicio Charla especifica
Hora de término Charla Staff (General)
Duración Capacitación brigada
Cantidad de participantes: Comité de seguridad
TEMA:
Nº Nombres y Apellidos Empresa DNI Firma

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Firma del Expositor……………….……………………………………

LIVIT-PdRSO-CI-003
ACTA DERECHO A SABER PERSONAL DE OBRA

OBRA
EMPRESA
NOMBRE DEL TRABAJADOR
DNI
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA DURACIÓN DE LA CHARLA Hrs.
ACTA DERECHO A SABER
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
1.- Ley Seguridad y Salud en el trabajo y Enfermedades Profesionales, Ley N° 29783; RM N°480-2008-SA
2.- Reglamento Interno de Seguridad.
3.- Política de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional. Plan de Prevención Ambiental
5.- Reconocimiento del área de trabajo.
6.- Equipos de protección personal. Tipos requeridos, manejo correcto y obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados.
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
11.- Riesgos eléctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular, uso seguro.
13.- Oxicorte: Uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Cilindros de Gases Comprimidos: manejo, almacenamiento y transporte.
15.- Trabajos de soldadura.
16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
17.- Vaciado de Concreto.
18.- Housekeeping (Orden y Aseo).
19.- Señales y Señaleros de advertencia
20.- Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.
21.- Desplazamientos por áreas de trabajo.
22.- Higiene Personal, recomendaciones.
23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
27.- Cambio de conducta, Autocuidado.
28.- Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
29.- Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales.
30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
31.- Equipos Radioactivos
32.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR DPTO. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL.

NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA
FIRMA DEL TRABAJADOR
LIVIT-PdRSO-CI-003
DECLARACION JURADA
Los datos proporcionados en esta ficha son importantes, en el caso de una eventualidad, por lo que se le solicita llenarlos con veracidad y
con la mayor seriedad del caso.
DATOS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDOS :
EMPRESA EMPLEADORA :
FECHA DE INGRESO A OBRA :
DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD :
GRUPO/ FACTOR SANGUINEO :
TIENE ALERGIAS A ALGUN MEDICAMENTO:
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD :
PADECE ALGUNA DOLENCIA :
TIENE ALGUNA FOBIA :
DIRECCION DE VIVIENDA :
TELEFONOS:
EN CASO DE UNA EVENTUALIDAD
PERSONA A COMUNICAR :
PERENTEZCO :
TELEFONOS:
FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL

LIVIT-PdRSO-CI-002
COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO
Por la presente declaro haber asistido a la Charla de Inducción inicial de PREVENCION DE RIESGOS dirigida a toda persona para su
ingreso a obra, Efectuada en la Obra ……………………………………………………………………………..… a cargo de CONSTRUCTORES
INTERAMERICANOS S.A.C. dictada por el PREVENCIONISTA ……………………………………………………………………………………… y
haber desarrollado el “Estándar de Prevención aplicado en obra ”, con una clara explicación sobre su contenido , el cual comprendo en su
totalidad.
Declaro que me regiré por los Estándares, Políticas y Procedimientos de Prevención de Riesgos y las NORMAS (G-050) Y LEYES DE LA
NACION (D.L.Nº 29783), especificados en la Charla y por las demás Normas de Prevención de la Obra, adecuando mi desempeño laboral a
una conducta preventiva, dando el buen ejemplo del cumplimiento en todo momento y velando por la seguridad de los mismos.
Entiendo que debo conducirme dentro de obra en forma segura, cumplir y acatar todas las directivas de Prevención de Riesgos, es una
condición indispensable de CONSTRUCTORES INTERAMERICANOS S.A.C., para mi permanencia en la Obra.
Comprendo claramente que no está permitido el uso, posesión, presencia, compra o venta de drogas alucinógenas y bebidas alcohólicas,
dentro de los recintos de la Obra, o de las instalaciones de la Empresa CONSTRUCTORES INTERAMERICANOS S.A.C. y de sus clientes;
así como estar bajo su influencia dentro de las horas de trabajo, esto se considera una falta grave y será motivo de retiro de Obra en forma
definitivo.
DECLARO HABER RECIBIDO UNA COPIA DEL REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Entiendo y acepto que el incumplimiento de las Directivas de Seguridad establecidas en obra, me hace acreedor a las sanciones
establecidas en el Programa de Acciones Disciplinarias (amonestaciones verbal, suspensión y retiro del proyecto), las cuales conozco y
acato en su totalidad de CERO TOLERANCIA, también esta será aplicable con un conducta inaceptable que cree condiciones inseguras
mortales a nuestros trabajadores.
Nota: Los siguientes datos deben ser llenados por el trabajador con letra imprenta en forma clara y legible.
NOMBRE Y APELLIDO ……………………………………………………………………………..…
NUMERO DE DNI …………………………………………………………………………….…
CARGO / AREA ………………………………………………………………………….……
EMPRESA …………………………………….…………………………………………
NOMBRE DE LA OBRA ………………………………………………………..………………………
FIRMA …………………………………………… FECHA DE INDUCCION ………..…………………………………
FECHA DE INGRESO A OBRA…………………………..………
Nadie podrá empezar a trabajar en la obra sin haber recibido su charla inicial de seguridad y firmado este Compromiso de Cumplimiento.
COLOCAR TILDE: más
LIVIT-PdRSO-CI-004
ATS-ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO
PROYECTO CONTRATISTA: FECHA:

TRABAJO: UBICACIÓN: DOC. REFERENCIA
EPP HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
CASCO DE SEGURIDAD ESCALERAS DESTORNILLADORES APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
LENTES DE SEGURIDAD ANDAMIOS PUNTAS
ZAPATOS DE SEGURIDAD AMOLADORAS CINCELES
CHALECO REFLECTIVO MARTILLOS, COMBAS SOPLETES
ARNES INTEGRAL TALADRO EQUIPOS DE SOLDADURA
RESPIRADORES EXTENSIONES ELECTRICAS SIERRA CIRCULAR
GUANTES ALICATES OTROS
PROTECTORES DE OIDO ELEVADORES
MANDIL DE CUERO SERRUCHOS SIERRAS
CARETAS PICO
BARBIQUEJO PALA
OTRO LLAVES/DADOS
ACTIVIDADES O TAREAS DEL DIA PELIGROS RIESGOS N.R. MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL
Si el trabajo a realizar requiere alguna de las siguientes actividades, elabore y adjunte el permiso de trabajo.
Trabajo en altura ( ) Izaje ( ) Excavación y zanja ( ) Trabajo en caliente ( ) Espacios confinados ( ) Trabajo Nocturno ( )
Responsable Ejecución SSOMA LIVIT Ing. Responsable
Nombre: Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo: Cargo:
Firma: Firma: Firma:
LIVIT-PdRSO-CI-005
PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA
(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros (6 pies) de altura sobre el nivel del piso y donde existe el riesgo de caída a diferente nivel y/o rodadura lateral o donde
el cliente lo requiera.)
1.- Datos Principales
Lugar y tiempo
Ubicación del trabajo en altura
Motivo de la ejecución de trabajos Fecha
Supervisión Técnica
NOMBRE Y FIRMA CAPATAZ NOMBRE Y FIRMA ING. DE RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA P. D. R.
2.- Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar Trabajos en Altura
Experiencia en Trabajos en Altura

Apellidos y Nombres Cargo Fima
Años Meses
*De existir mayor personal en la labor, adicionar las hojas necesarias.
3.- Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura
Descripción Medidas de Control Medidas de Control

Caídas de personal Peligros mecánicos
Caídas de equipo Peligros eléctricos
Caídas de herramientas Peligros de incendio
Otros (detalle) Otros (detalle)
4.- Medidas de Seguridad

SI NO SI NO
Del equipo de protección personal e instrucciones
Del lugar de Trabajo
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferi El personal recibio entrenamiento y/o capacitación en trabajos en altura
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas
como techos y/o coberturas se han colocado sistemas o Si los trabajos se han de realizar a mas de 15 mts de altura el personal cuenta con
medidas (ejemplo sogas, cables, tablones) que eviten la certificación médica respectiva.
posibilidad de caída.
Del punto anterior; en caso de emergencia se han
señalizado las salidas inmediatas y éstas ofrecen El personal cuenta con EPP Básico y Especializado (arnés, barbiquejo, etc)
estabilidad en caso de evacuación
De observarse bordes con posibilidad de caída se han
Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de protección contra
colocado barandas (1.20 mts de altura con respecto al
caídas (cinturones, líneas de anclaje, arneses, cuerdas, ganchos, conectores)
piso y travesaños intermedios)
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos Se recalco al personal que siempre debe estar enganchada su línea de anclaje, de
a utilizar en los trabajos en altura tal forma que nunca este desprotegido
Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a realizar, se colocará

Del Sistemas de Protección Contra Caídas SI NO red a una distancia < 1 m con respecto al punto de trabajo.
Se realizó check list en andamios, tapas, pasadizo,
Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro; se ha
elevadores, etc; verificando que todos sus elementos
considerado doble línea de anclaje.
esten completos y ensamblados correctamente.
Los sistemas de protección contra caídas mantienen una
distancia mínima de tres metros con respecto a las líneas Otros SI NO
de alta tensión.
El terreno donde se colocó el andamio esta nivelado o en
su defecto se han colocado calzas que ofrezcan la Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar
seguridad respectiva.
Los andamios, según su altura estan asegurados y/o
Es indispensable considerar la presencia de un observador que advierta al
arriostrados a estructuras estables y fijas eliminando la
personal de entorno la posible caída de materiales y/o carga.
posibilidad de colapsamiento.
Las plataformas estan debidamente aseguradas y de
considerarse tablones éstos tienen un mínimo de 5cm de
espesor; 60cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm
limitado por topes
Los puntos de anclaje y líneas de vida estan ubicados por
Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linterna de colores etc.
encima del nivel del hombro del trabajador.
5.- Sugerencias y Recomendaciones
LIVIT-PdRSO-CI-006
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
PROYECTO: FECHA :
LUGAR DEL TRABAJO : HORA INICIO: HORA FINAL:
TRABAJO:
NOMBRE DEL PERSONAL ASIGNADOS AL TRABAJO Y SU FUNCION

1 FUNCION :
2 FUNCION :
3 FUNCION :
4 FUNCION :
5 FUNCION :
DESCRIPCION DEL TRABAJO
EQUIPOS
EQUIPOS EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
SI NO SI NO
LLAVES ( ON-OFF) GUANTES CUERO CROMO CAÑA LARGA
CABLES ESCARPINES CUERO CROMO
MANGUERAS CARETA FACIAL
PORTA BOTELLAS CARETA PARA SOLDADOR
GUARDAS MANDIL DE CUERO CROMO
MANOMETROS CHALECO DE CUERO CROMO
SEÑALES LENTES DE SEGURIDAD
BARRERAS ZAPATO PUNTA DE ACERO
ATMOSFERAS CASCO DE SEGURIDAD
AREA NO INFLAMABLES BARBIQUEJO
EXTINTOR PROTECTOR DE OIDO
VALVULAS ARNES
OTROS OTROS
LISTA DE EQUIPOS :
INSTRUCCIONES ESPECIALES/PRECAUCIONES:
DENTRO DE LOS 10 METROS:ausencia de materiales combustibles y líquidos inflamables; todas las aberturas en muros,
losas y techos deben ser cubiertas. TRABAJOS EN PAREDES O CIELO RASO: Combustibles o materiales inflamables alejados desde el lado opuesto.
CAPACITACIÓN: Constancia de capacitación del personal en trabajos en caliente, prevención de incendios y comunicaciones de emergencia.
RESPONSABLE NOMBRES Y APELLIDOS FIRMAS
CAPATAZ RESPONSABLE
INGENIERO RESPONSABLE
PREVENCIONISTA DE RIESGOS
LIVIT-PdRSO-CI-007
PERMISO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

Ubicación del espacio confinado: Fecha:
Hora de inicio:
Descripción del trabajo:
Hora de finalización:
Se autoriza el permiso para trabajar en ESPACIOS CONFINADOS a los trabajadores:
Somos conscientes y afirmamos estar en buen estado de salud física y mental, y de no haber ingerido alcohol, drogas o alguna sustancia prohibida; no
sufrir mareos, epilepsia, ni tener ninguna dolencia alguna, estar bien de la presión arterial y no sufrir de claustrofobia ni sofocación y haber entendido las
medidas de prevención sobre trabajos en espacios confinados, dictada por el prevencionista de obra.
Nº APELLIDOS Y NOMBRES EDAD DNI FIRMA

1
10
si no NA si no NA
El material del proceso ha sido Se puede trabajar con equipos de
retirado (Liquido, gases, sólidos) llama abierta
Se ha seguido el procedimiento de Se puede trabajar con equipos de
bloqueo y señalización llama eléctricos
Se realizo la prueba del oximetro en Se puede trabajar con equipos de
el espacio confinado gasolina, propano o diesel
Se encuentra el lugar limpio y Las condiciones de viento permiten
ordenado un trabajo seguro
Existe iluminación adecuada para el
Se tiene protección contra incendios
trabajo
Se cuenta con equipo de
Se ha ventilado el área
comunicación
Se usara arnés de seguridad dentro
Avisar al supervisor o jefe de área y
del espacio confinado para casos
al prevencionista de riesgo
de emergencia
Se cuenta con un vigía en el exterior
Se detecto algún peligro originado
del espacio confinado que pueda
por cables eléctricos
der aviso en caso de emergencia
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

CAPATAZ RESPONSABLE ING. RESPONSABLE PDR
LIVIT-PdRSO-CI-008
PERMISO DE DEMOLICION / EXCAVACION

Todas las secciones deben ser completadas y firmadas antes de comenzar una zanja o cualquier trabajo de excavación y/o demolición.
I. DATOS GENERALES
PROYECTO: FECHA:
TRABAJO A REALIZAR: DESCRIPCION DEL TRABAJO:

Demolición Excavacion
LOCALIZACION DEL TRABAJO:
DIMENCIONES VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO m3

VOLUMEN MATERIAL PELIGROSO m3
VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO m3
HORA DE INICIO HORA DE FINALIZACION
PLANOS ADJUNTADOS CAPATAZ RESPONSABLE: FIRMA

SI NO
II. PARTE ELECTRICA
LINEAS ELECTRICAS EN EL AREA SI NO
LOCALIZACION Y TIPOS
PRECAUCIONES ESPECIALES
PLANOS ADJUNTADOS RESPONSABLE IIEE:

FIRMA
SI NO
III. TUBERIAS
SI NO
TUBERIAS DE AGUA Y DESAGUE
CONECTADAS EN EL AREA
LOCALIZACION Y TIPOS
PRECAUCIONES ESPECIALES
PLANOS ADJUNTADOS RESPONSABLE IISS:

FIRMA
SI NO
IV. INGENIERIA
PRECAUCIONES ESPECIALES:
INGENIERO RESPONSABLE:
FIRMA
V. SEGURIDAD / PREVENCION
PRECAUCIONES ESPECIALES:
RESPONSABLE PDR:
FIRMA
LIVIT-PdRSO-CI-009
PROYECTO: FECHA
INSPECTOR: UBICACIÓN:
LISTA DE VERIFICACION PARA ANDAMIOS
SI NO N/A COMENTARIOS
Cuenta con tarjeta de control de andamio.

Garruchas con freno
Cuñas en las Garruchas
Base en las patas
Pie derecho
Barandas
Rodapiés o se tomaron medidas de control
Plataforma completa metálica
Plataforma completa de madera
Tablones de 2” de espesor
Tablones sobrepasan entre 15 y 30 cm
Tablones están amarrados en el marco de
andamio.
Tablones presentan rajaduras
Tablones se presentan limpios de elementos
extraños (clavos, Pintura, concreto, etc)
Línea de vida – cable de acero de ½”, Nylon
5/8´´
Línea de vida con 3 grapas en cada lado
Estabilizadores asegurados en 2 puntos con
grapas
Arriostre cada 2 cuerpos en ambos lados
Aseguramiento con tuercas entre cuerpos en las 4
patas
Atortolamiento entre cuerpos en ambos lados
Crucetas en buen estado
Aseguramiento de crucetas con pines / lainas
Andamio armado sobre superficie nivelada
Área inferior del andamio restringida
Letreros de prevención contra caídas de objetos
Escalera de acceso
Línea vertical con bloqueador anticaída
Otros:
SE AUTORIZA EL USO DE ESTE SI NO

ANDAMIO

CAPATAZ RESPONSABLE INGENIERO RESPONSABLE PDR
LIVIT-PdRSO-CI-010
PROYECTO: CONTRATISTA: FECHA:

TRABAJO: UBICACIÓN: INSPECTOR:
INSPECCION DE EQUIPO DE OXICORTE
EQUIPO DE OXICORTE
PARAMETROS Nº Nº Nº Nº Nº
B/E M/E N/A B/E M/E N/A B/E M/E N/A B/E M/E N/A B/E M/E N/A
Manometros.
Arrestallama o valvula de no retorno
Valvula Check.
Mezclador.
Cortador.
Mangueras.
Abrazaderas.
Porta Cilindros.
Guarda.
MARCAR: √ EN EL CUADRO APROPIADO B/E (BUEN ESTADO), M/E (MAL ESTADO) o N/A (NO APLICA)
NOTA: En caso de existir daños y/o deterioros en la estructura y en el cableado, automáticamente será retirado del proyecto.
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA CAPATAZ RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA INGENIERO RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA PDR
LIVIT-PdRSO-CI-011
INSPECCION DE ESCALERA
Ítem Condición SI NO N/A Observación
1 Superficie donde descansa las zapatas de la escalera es aspera.
2 Escaleras sin deformaciones, roturas y/o quebraduras.
3 Esta provista de zapatas antideslizantes.
Las escaleras de tijera disponen de un tope de seguridad que

4 evite su apertura.
5 Elementos de fijació y sujeción en buenas condiciones.
6 La ubicación de la escalera cumple con la relación de 4 a 1.
La parte superior e inferior de la escalera se encuentran

7 aseguradas (arriostradas)
Para acceder a lugares elevados sus largueros se prolongan al

8 menos 0.60 m por encima del punto de descanso superior.
El ascenso y descenso y los trabajos desde escaleras se

9 efectuan de frente a las escaleras.
En los trabajos a más de 1.8 m de altura se utiliza equipo contra

10 caídas, individual y/o colectivo.
11 Aislamiento de trabajos con escaleras junto a puertas y barreras.
12 Otros
OBSERVACIONES:

CAPATAZ RESPONSABLE INGENIERO RESPONSABLE PDR
LIVIT-PdRSO-CI-012
CONTRATISTA: FECHA:
PROYECTO:
UBICACIÓN: INSPECTOR:
TRABAJO:
INSPECCION DE MAQUINA DE SOLDAR
MAQUINAS DE SOLDAR
PARAMETROS Nº Nº Nº Nº Nº
B/E M/E N/A B/E M/E N/A B/E M/E N/A B/E M/E N/A B/E M/E N/A
Los cables del porta electrodos, tierra y alimentación están completamente aislados.
El Porta electrodo esta en buenas condiciones y aislado.
Cuenta con carcaza metálica de protección.
El swich de encendido funciona correctamente.
La pinza del cable a tierra está correctamente adherida al cable de contacto.
La manilla de regulación de amperaje funciona correctamente.
El cableado de conexión se encuentra sin corte y buen estado.
Accesorios del Equipo completo ( Flujometro, Antorcha y manguera p/ Purga)
MARCAR: √ EN EL CUADRO APROPIADO B/E - BUEN ESTADO, M/E - MAL ESTADO o N/A (NO APLICA)
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA CAPATAZ RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA DEL INGENIERO DE CAMPO NOMBRE Y FIRMA PDR
GROMA -PdRSO-CI-013 REV. 0
PERMISO PARA TRABAJO NOCTURNO
Proyecto: Fecha:
Empresa: Hora inicio:
Area: Hora termino:
Trabajo a realizar:
Personal Involucrado
Item Nombres y Apellidos Firma

1
2
3
4
5
Comunicación
Celular N° y/o RPM:
Vehículos Placa
1
2
3
Iluminación Tipo (especificar):
Puntos de reunión en caso de evacuación

(especificar lugar):
CAPATAZ RESPONSABLE INGENIERO RESPONSABLE RESPONSABLE DE SSOMA

Nombre(s) y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos:
Firma: Firma: Firma:

Una vez terminado el trabajo, este permiso debe ser devuelto a la Jefatura de PDR
LIVIT-PdRSO-CI-014 LIVIT-PdRSO-CI-014
APELLIDOS Y NOMBRE: Nº DNI: FIRMA APELLIDOS Y NOMBRE: Nº DNI: FIRMA
1.- 1.-
2.- 2.-
3.- 3.-
4.- 4.-
5.- 5.-
CATEGORIA: AREA: CATEGORIA: AREA:
FECHA: FECHA:
HORA SALIDA: HORA SALIDA:
HORA RETORNO: HORA RETORNO:
MOTIVO DE LA SALIDA: MOTIVO DE LA SALIDA:
ADMINISTRADOR: INGENIERO: ADMINISTRADOR: INGENIERO:
JEFE PDR: CAPATAZ: JEFE PDR: CAPATAZ:
OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:
QUEDA CLARO QUE EN CASO QUE LE OCURRIERA UN INCIDENTE O ACCIDENTE AL SOLICITANTE DEL PERMISO, EN SU TRAYECTO, SERA RESPONSABILIDAD DEL MISMO, QUEDA CLARO QUE EN CASO QUE LE OCURRIERA UN INCIDENTE O ACCIDENTE AL SOLICITANTE DEL PERMISO, EN SU TRAYECTO, SERA RESPONSABILIDAD DEL MISMO, YA QUE
YA QUE SE ENCUENTRA FUERA DE LA ZONA DE TRABAJO. SE ENCUENTRA FUERA DE LA ZONA DE TRABAJO.
LIVIT-PdRSO-CI-015
INSPECCION DE ARNES
PROYECTO: INSPECTOR: FECHA: HORA:
ARNES
PARAMETROS COD. COD. COD. COD. COD. COD. COD. COD. COD. COD.
B/E M/E B/E M/E B/E M/E B/E M/E B/E M/E B/E M/E B/E M/E B/E M/E B/E M/E B/E M/E
Arnes - De su Estructura
Gancho de tórax en buen estado
Gancho de piernas en buen estado
Cuerpo de correa
- Deshilachado
- Roto
- Cortado
OTROS
Línea de Enganche COD. COD. COD. COD. COD. COD. COD. COD. COD. COD.
De cuerda ó sintética (nylon)(poliester)
- Deshilachado
- Picada ó cortada
Gancho de línea de vida
- Oxidados
- Operativos (fácil uso y manipulación)
OTROS
NOTA: En caso de existir daños y/o deterioros en la estructura y en la línea de vida, automáticamente será retirado del proyecto.
OBSERVACIONES:
COD. ARNES DADOS DE BAJA:
NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE DE ALMACEN NOMBRE Y FIRMA ING. RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA PDR RESPONSABLE
LIVIT-PdRSO-CI-016
INSPECION DE UNIFORME Y EPI
NOMBRE INSPECTOR: FECHA:
PROYECTO:
UNIFORME EPI EP T.ALTURA EP T. EN CALIENTE
MANDIL CUERO CROMO
GUANTES CAÑA LARGA

CHALECO REFLECTIVO
CARETA / SOLDADOR
Nº NOMBRES Y APELLIDOS OBSERVACIONES
CAPUCHA SOLDADOR
L/IMPACTO OSCUROS
BOTIN PTA.ACERO
LIN. DE ANCLAJE
PROT. AUDITIVA
CORTA VIENTO.
CARETA FACIAL
PROT. OCULAR
BARBIQUEJO
RESPIRADOR
RESPIRADOR
ESCARPINES
PANTALON
CAMISACO
GUANTES
ESLINGAS
OVEROL
CASCO
ARNES
POLO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
NOTA. ESTE FORMATO DEBERA DE ESTAR INSPECCIONADO POR EL ENCARGADO DE AREAS O ALMACEN, DOS VECES POR SEMANA.
NOMBRE Y FIRMACAPATAZ RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA ING. RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA PDR RESPONSABLE
LIVIT-PdRSO-CI-017
INSPECCIÓN DE GRÚAS
PROYECTO:
FECHA: HORA:
MARCA: MARCA MOTOR: NUMERO DE SERIE:
AÑO DE FABRICACION: MODELO: TIPO DE PLUMA:
FECHA DE ULTIMO MANTENIMIENTO: PROXIMO MANTENIMIENTO:
CARACTERISTICAS TECNICAS PARA CONDICIONES CRITICAS
CAPACIDAD DE CARGA MAXIMA: ÁREA DE TRABAJO:
LONGITUD DE LA PLUMA: AGUILON CONFORMADO POR:
RADIO DE ACCIÓN MÍNIMO: ANGULO MAXIMO:
INSPECCIÓN VISUAL BUENO REGULAR MALO
ESTRUCTURA DE AGUILÓN O PLUMA
PERNOS / PINES DE PLUMA
CARRETE DE CABLE DE LEVANTAMIENTO DE CARGA
INDICADOR DE ANGULO DEL AGUILÓN O PLUMA ( PANTALLA)
SISTEMA DE IZADO DEL AGUILÓN O PLUMA :
CABLES DE IZADO DEL GANCHO PRINCIPAL
CABLES DE IZADO DEL GANCHO AUXILIAR
ZUNCHO Y BANDAS DE FRENO DEL GANCHO ( HIDRAULICO)
SISTEMA DE ENROLLADO DE MANGUERAS
GANCHO PRINCIPAL DE CARGA
GANCHO AUXILIAR DE CARGA
MANGUERAS HIDRÁULICAS
CUERPOS DE PLUMA (PADS DE DESLIZAMIENTO)
SISTEMA DE DIRECCIÓN DEL CAMIÓN ( RADIO DE GIRO)
ALARMA DE RETROCESO
FAROS
ESPEJOS
RETROVISORES
DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN
INTERRUPTORES DE FIN DE CARRERA
DE ELEVACIÓN DEL GANCHO PRINCIPAL
DE ELEVACIÓN DEL GANCHO AUXILIAR
DE ANGULO MAXIMO DE AGUILÓN O PLUMA
DE ANGULO MINIMO DE AGUILÓN O PLUMA
LIMITADOR DE CAPACIDAD DE CARGA
ÓPTICO
ACÚSTICO
TOPES MECÁNICOS
DE IZAJE DE PLUMA
DE ARREO DE PLUMA
BLOQUEO DE GIRO DE TORNAMESA
AUTORIZADO SI ( ) NO ( )
OBSERVACIONES:………….……………………………………………………………………………………………………………..
………….……………………………………………………………………………………………………………………………..
NOMBRE Y FIRMA OPERADOR DE GRUA NOMBRE Y FIRMA DE ING. RESPONSABLE SUPERVISOR PDR
CI-PdR-01LI
IDENTIFICACION DE PELIGR
PROYECTO:
N° UBICACIÓN ACTIVIDAD A REALIZAR PELIGROS RIESGOS
1
CI-PdR-01LIVIT-PdRSO-CI-018
ENTIFICACION DE PELIGROS Y EVALUACION DE RIESGOS - IPER
ACTIVIDAD:
EVALUACIÓN DE RIESGOS
Nivel de Nivel de Nivel de
Nivel de control Nivel de Riesgo Control de Riesgos
Exposición Probabilidad consecuencia
Cumplimiento legal
LEY Nº 29783
D.S. 009-2005 CON
MODIFICACION DS-007
2007-MINTRA, Norma G-
050
LEY Nº 29783
D.S. 009-2005 CON
MODIFICACION DS-007
050
D.S. 009-2005 CON

MODIFICACION DS-007
050
LEY Nº 29783
D.S. 009-2005 CON
MODIFICACION DS-007
051
LEY Nº 29783
D.S. 009-2005 CON
MODIFICACION DS-007
051
LEY Nº 29783
D.S. 009-2005 CON
MODIFICACION DS-007
051
LIVIT-PdRSO-CI-019
INSPECCION DE EXTINTORES CONTRA INCENDIO

AREA INSPECCIONADA:
FECHA: EMPRESA CONTRATISTA
PRESC.
EXTINTOR Nº UBICACION FECHA VENCIMIENTO PESO TIPO MANOMETRO SEGURIDAD MANGUERA OPERATIVO
NOMBRE DEL INSPECTOR :

LIVIT-PdRSO-CI-020
LISTA DE VERIFICACION PARA INSPECCIONES DIARIAS DE SEGURIDAD

Razon social: CONSTRUCTORES INTERAMERICANOS S.A.C Domicilio legal:Av. La molina 140-Ate
N° de trabajadores en el centro de labores: TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X) PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR
OBRA
Zona / Area / Sector : Fecha : Hora:
Jefe Responsable : Firma :
Responsable de la inspeccion:
1.- ORDEN Y LIMPIEZA
- Orden : Malo Regular Bueno

- Limpieza : Mala Regular Buena
- Condiciones Higienicas : Mala Regular Buena
- Disponibilidad de cilindros para desperdicios : No No Si
- Desalojo oportuno de cilindros : No No Si
- Vias de circulacion y evacauacion despejadas : No No Si
- Madera con clavos expuestos : No No Si
- Tendido de cables ordenados No No Si
- Derrames de aceite, agua u otros No No Si
Observaciones :
2.- PRENDAS DE PROTECCION PERSONAL: Personal con prendas faltantes / mal estado / No apropiadas
Nombre Codigo Prenda
3.- EXCAVACIONES
- Acordonadas o protegidas No Si
- Taludes estables No Si
- Escaleras para personal No Si
- Desmonte al borde de la excavacion No Si
Observaciones :
4.- LOSAS Y PISOS
- Aberturas acordonadas o protegidas No Si
- Acordonamiento o proteccion perimetral No Si
- Vias de circulacion y evacuacion No Si
- Mechas de fierro o tuberia protegidas y/o señalizad No Si
Observaciones :
5.- HERRAMIENTAS
- Mangos de herramientas en mal estado. No Si
- Uso de herramientas inadecuado No Si
Observaciones :
6.- ANDAMIOS
6.1 ESTRUCTURA OBSERVACIONES
- Parantes adecuadamente apoyados. No Si
- Tacos de apoyo de seccion cuadrada No Si
- Crucetas completas No Si
- Prevencion contra volteo No Si
6.2 TABLONES
- Tablones fijados a sus soportes No Si
- Ancho minimo 60 cm, colocados juntos sin abertur No Si
- Sobresalen de soportes entre 15 y 30 cm. No Si
- Tablones sin rajaduras, picaduras o nudos. No Si
- Tablones traslapados 30 cm como minimo No Si
6.3 ELEMENTOS DE PROTECCION
- Tienen barandas No Si
- Tienen rodapies No Si
7.- ESCALERAS
- Peldaños adecuadamente fijados No Si
- Escaleras aseguradas al andamio o estructura No Si
- Sobresalen 90 cm sobre el punto de llegada. No Si
- Escaleras bien conservadas. No Si
8.- TRABAJOS DE ALTURA
- Uso adecuado de arnes de seguridad. No Si
- Proteccion contra caida de objetos No Si
Observaciones :
9.- SEÑALIZACION DE SEGURIDAD
- Existen en el area letreros de seguridad No Si
- Estan señalizadas las areas de riesgo No Si
Observaciones :
10.- TRABAJOS EN CALIENTE
- Tipo de trabajo : Arenado Esmerilado Picado Otro :

Corte Oxiacetilenico Soldadura Oxoac. Soldadura arco
-
Tienen permiso de trabajo en caliente. No Si
-
Se han tomado las precauciones necesarias No Si
-
El operario usa prendas de proteccion No Si
-
El ayudante usa prendas de proteccion No Si
-
Existe extintor operativo en el area No Si
Observaciones :
11.- IZAMIENTO DE CARGAS
- Estrobos y eslingas en buen estado. No Si
- Ganchos y grilletes en buen estado. No Si
- Ganchos con seguro No Si
- Maniobras a cargo de maniobrista calificado. No Si
Observaciones :
12 INSTALACION ELECTRICA
- Cables en buen estado Industriales No Si
- Conexiones adecuadamente aisladas Industriales. No Si
- Enchufes y tomacorrientes adecuados según Estan No Si
- Existe agua o humedad presente No Si
Observaciones :
INSPECCIONADO POR FECHA :
FIRMA HORA :
ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS
1.- ORDEN Y LIMPIEZA Fecha y Hora
2.- PRENDAS DE PROTECCION PERSONAL Fecha y Hora
3.- EXCAVACIONES Fecha y Hora
4.- LOSAS Y PISOS Fecha y Hora
5.- HERRAMIENTAS Fecha y Hora
6.- ANDAMIOS Fecha y Hora
7.- ESCALERAS Fecha y Hora
8.- TRABAJO EN ALTURAS Fecha y Hora
9.- SEÑALIZACION Fecha y Hora
10.- TRABAJOS EN CALIENTE Fecha y Hora
11.- IZAMIENTO DE CARGAS Fecha y Hora
12.- INSTALACIONES ELECTRICAS Fecha y Hora
OBJETIVO DE LA INSPECCION INTERNA:
RESULTADO DE LA INSPECCION:
DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE EL RESUTADO FAVORABLE DE LA INSPECCION:
6.- ANDAMIOS
6.1 ESTRUCTURA OBSERVACIONES

- Parantes adecuadamente apoyados. No Si
- Tacos de apoyo de seccion cuadrada No Si
- Crucetas completas No Si
- Prevencion contra volteo No Si
6.2 TABLONES
- Tablones fijados a sus soportes No Si
- Ancho minimo 60 cm, colocados juntos sin aberturas No Si
- Sobresalen de soportes entre 15 y 30 cm. No Si
- Tablones sin rajaduras, picaduras o nudos. No Si
- Tablones traslapados 30 cm como minimo No Si
6.3 ELEMENTOS DE PROTECCION

- Tienen barandas No Si
- Tienen rodapies No Si
7.- ESCALERAS
OBSERVACIONES
- Peldaños adecuadamente fijados No Si
- Escaleras aseguradas al andamio o estructura No Si
- Sobresalen 90 cm sobre el punto de llegada. No Si
- Escaleras bien conservadas. No Si
8.- TRABAJOS DE ALTURA
- Uso adecuado de arnes de seguridad. No Si
- Proteccion contra caida de objetos No Si
Observaciones :
9.- SEÑALIZACION DE SEGURIDAD
- Existen en el area letreros de seguridad No Si
- Estan señalizadas las areas de riesgo No Si
Observaciones :
- Tipo de trabajo : Arenado Esmerilado Picado Otro :
Corte Oxiacetilenico Soldadura Oxoac. Soldadura arco
- Tienen permiso de trabajo en caliente. No Si
- Se han tomado las precauciones necesarias No Si
- El operario usa prendas de proteccion No Si
- El ayudante usa prendas de proteccion No Si
- Existe extintor operativo en el area No Si
Observaciones :
- Estrobos y eslingas en buen estado. No Si
- Ganchos y grilletes en buen estado. No Si
- Ganchos con seguro No Si
- Maniobras a cargo de maniobrista calificado. No Si
Observaciones :
Pag 2/3
Instalacion Electrico
- Cables en buen estado Industriales No
- Conexiones adecuadamente aisladas Industriales. No
- Enchufes y tomacorrientes adecuados según Estanda #.02. No
- Existe agua o humedad presente No
Observaciones :
INSPECCIONADO POR
FIRMA
ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS
1.- ORDEN Y LIMPIEZA
2.- PRENDAS DE PROTECCION PERSONAL
3.- EXCAVACIONES
4.- LOSAS Y PISOS
5.- HERRAMIENTAS
6.- ANDAMIOS
7.- ESCALERAS
8.- TRABAJO EN ALTURAS
9.- SEÑALIZACION
12.- INSTALACIONES ELECTRICAS
Pag 3/3
Si
Si
Si
Si
FECHA :
HORA :
RECTIVAS TOMADAS
Fecha y Hora
Fecha y Hora
Fecha y Hora
Fecha y Hora
Fecha y Hora
Fecha y Hora
Fecha y Hora
Fecha y Hora
Fecha y Hora
Fecha y Hora
Fecha y Hora
Fecha y Hora
Pag 3/3
LIVIT-PdRSO-CI-021
INSPECCION DE EQUIPAMIENTO BASICO PARA UN BOTIQUÍN DE

PRIMEROS AUXILIOS.
ITEM MEDICAMENTO * Nº
1 Paquetes de guantes quirúrgicos (Talla 7 ½)
2 Frasco de yodopovidoma 120 ml solución antiséptico
3 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml
4 Frasco de alcohol mediano 250 ml
5 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm X 10 cm
6 Paquetes de apósitos
7 Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,5 m
8 Rollos de venda elástica de 3 plg. X 5 yardas
9 Rollos de venda elástica de 4 plg. X 5 yardas
10 Paquete de algodón x 100 g
11 Venda triangular
12 paletas baja lengua (para entablillado de dedos)
13 Frasco de solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 l (para lavado de heridas)
14 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras)

15 Frascos de colirio de 10 ml
16 Equipo de diseccion para cirugia menor
17 Cloruro de Sodio de 100 ml
18 Jabon liquido
19 Termometro
20 Diclofenaco
21 Linterna
22 Camilla rígida con inmovilizador de cabeza y collarin
23 Frazada.
(*)Marcar con un (/) si se cuenta con el medicamento y está en optimo estado.
(*)Marca con un (X) si no se cuenta con el medicamento o está en mal estado
(Nº) Marca el número de medicamentos con el que cuentas
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE INSPECCION NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE TOPICO
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE INSPECCION NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE TOPICO
LIVIT-PdRSO-CI-022
INVENTARIO DE MATERIALES PELIGROSOS

N° de trabajadores en el centro de labores: FECHA: HORA:
EMPRESA:
MSDS en Cantidad
Grado de Peligrosidad almacen almacenada
Reactividad
Nº Vendedor / Lugar de Uso previsto del
Incendio
Nombre del Material

Salud
Proveedor Almacenaje material
Otro
SI NO Cantidad unidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
SUPERVISOR SSOMA ING. RESPONSABLE RESPONSABLE DE ALMACEN

LIVIT-PdRSO-CI-023
Nº REGISTRO:
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
RAZÓN SOCIAL O RUC DOMICILIO (Dirección, TIPO DE ACTIVIDAD Nº
DENOMINACIÓN SOCIAL distrito, departamento, ECONÓMICA TRABAJADORES
provincia) EN EL CENTRO LABORAL
AÑO DE N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO

INICIO DE LA AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
ACTIVIDAD Y/O SERVICIOS
DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

TIPO DE AGENTE N° ENFERMEDADES NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO N° TRAB. ÁREAS N° DE CAMBIOS
QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN ENFERMEDAD O AFECTADOS DE PUESTOS
ENFERMEDAD CADA MES POR TIPO DE AGENTE OCUPACIONAL SISTEMA DEL GENERADOS DE
OCUPACIONAL TRABAJADOR SER EL CASO
AÑO: AFECTADO
E F M A M J J A S O N D
TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Ruido F Gases Q Virus B Manipulación inadecuada de D Hostigamiento psicológico P1
carga
1 1 1 1
Vibración F Vapores Q Bacilos B Diseño de puesto inadecuado D Estrés laboral P2
2 2 2 2
luminación F Neblinas Q Bacterias B Posturas inadecuadas D Turno rotativo P3
3 3 3 3
Ventilación F Rocío Q Hongos B Trabajos repetitivos D Falta de comunicación y P4
entrenamiento
4 4 4 4
Presión alta o baja F Polvo Q Parásitos B Otros, indicar D Autoritarismo P5
5 5 5 5
Temperatura (Calor o frío) F Humos Q Insectos B Otros, indicar P6
6 6 6
Humedad F Líquidos Q Roedores B
7 7 7
Radiación en general F Otros, indicar Q Otros, indicar B
8 8 8
Otros, indicar F
9
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de
adquirir la enfermedad
COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)
MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA DE EJECUCIÓN ESTADO de la
DIA MES AÑO implementación de la medida correctiva
(realizada, pendiente, en ejecución)
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
LIVIT-PdRSO-CI-024
INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES
Razon social: CONSTRUCTORES INTERAMERICANOS S.A.C Domicilio legal:Av. La molina 140-Ate Actividad economica: EDIFICACIONES
N°de trabajadores afiliados al SCTR: N°de trabajadores NO afiliados al SCTR: Nombre de la Aseguradora:
N°de trabajadores en el centro laboral:

OBRA: EMPRESA: FECHA DE ACCIDENTE: Hora del accidente:
Nº ACCIDENTE/INCIDENTE: FECHA DE REPORTE:
DATOS DE TRABAJADOR/ES
APELLIDOS y NOMBRES: CATEGORIA: SUPERVISOR O JEFE GRUPO:
OCUPACION: SUBCONTRATISTA:
DNI: EDAD: SEXO: AÑOS DE EXPERIENCIA: ING. RESPONSABLE: ING. JESUS CHANCAN
TURNO: TIPO DE CONTRATO:
IDENTIFICACION
LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE O INCIDENTE:
TIPO DE ACCIDENTE: GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE

LEVE INAPACITANTE MORTAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE TOTAL
CIRCUNSTANCIAS DE TRABAJO:
Trabajo Habitual: SI X NO Supervisión al momento del accidente: Horas Trabajadas en el día antes
Días Trabajados antes del Accidente
del Accidente
Descripcion: Directa:
QUIEN?
Indirecta:
Ordenado por: Sin supervisión x PORQUE?
PERDIDAS Y DAÑOS OCASIONADOS:

LESIONES PERSONALES DAÑOS MATERIALES O PROPIEDAD PROCESOS y/o PRODUCCION
Parte del Cuerpo: Area: Area:
Tipo de Lesión: Lugar: Lugar:
Fuente de Lesión: Sector: Sector:
DAÑOS
Días Perdidos: Pers. Involucrado: Equipo Involucrado:

N°Trabajadores afectados: Objeto y equipo:
Enfermedad Profesional: Magnitud: Pers. Involucrado:
Testigos: Prob Ocurrencia:
Costo Estimado: Testigos:
Costo Estimado: Seguro Comprometido:
Testigos: Costo Estimado:
PERDIDAS Y DAÑOS OCASIONADOS:

EVALUACION
PROBABILIDAD: CONSECUENCIA:
Raro X Bajo
Ocasional Moderado X
Frecuente Mayor
DESCRIPCION DE INCIDENTE / ACCIDENTE:
¿ Qué fue lo que ocurrió?
DESCRIPCION
( Describa solo los hechos, no especule con respecto a las CAUSAS, no de opiniones, ni envíe o escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada como un hecho)
ANALISIS DE CAUSA
INMEDIATAS BASICAS
ACTOS INSEGUROS FACTORES PERSONALES
ANALISIS
CONDICIONES INSEGURAS FACTORES DE TRABAJO
ACCIONES PREVENTIVAS ANTES DE OCURRIR EL INCIDENTE O ACCIDENTE:

MEDIDAS DE CONTROL
ACCIONES MITIGADORAS DESPUES DE OCURRIR EL INCIDENTE O ACCIDENTE:
ACCIONES CORRECTIVAS: RESPONSABLE: FECHA:
Ing. Luis Lozano 11/12/2014

NOMBRE: CARGO:
INVESTIGADOR 1.-
COMITÉ
2.-
3.-
TESTIGOS:
NOMBRE Y APELLIDOS: DNI: CARGO: EMPRESA:
1.-
2.-
TESTIMONIO 1
FUENTES DE INFORMACION
FECHA
TESTIMONIO 2
TESTIMONIO 3
EVIDENCIA FOTOGRAFICA
PREPARADO POR PREVENCIONISTA DE OBRA: APROBADO POR DIRECTOR DE OBRA:
Nombre: Nombre:
Firma: Firma:
Fecha: Fecha:
LIVIT-PdRSO-CI-025
CONTROL DE DISPOSICION FINAL DE RESIDUOS SOLIDOS
EMPRESA GENERADORA: FECHA DE ENVIO:
TIPO DE RESIDUOS: (Expresar en: m3 ; Kg ; Tons ; Lts ; Gals)
Reciclables: Cantidad:
No reciclables: Cantidad:
EMPRESA TRANSPORTISTA: Firma:
VEHÍCULO PLACA:
LUGAR DE DISPOSICION FINAL: Firma:
Nota: anexar los documentos que acrediten la repción de la empresa transportista y el del relleno sanitario
LIVIT-PdRSO-CI-026
INSPECCION DE TRABAJOS DE PLANTA DE CONCRETO
OBRA: Contratista:
Fecha de Inspección: Inspector:
PROCEDIMIENTO SI NO OBSERVACIONES
A. Los vehículos y/o equipos se encuentran en las condiciones mecánicas adecuadas (No fugas de
lubricantes o combustibles, ni partes sueltas, medidas para reducción de ruido y medida para control de
emisiones)
B. Cuando la preparación de concreto se realiza en plantas:
· La planta está ubicada lejos de las áreas de circulación de personas.
· En caso de derrames, estos pueden ser controlados (Cuentan con bermas)
C. Cuando la operación de preparación se realiza en situ:
· Se ha seleccionado una fuente de agua adecuada

D. En cuanto a los agregados:
· El transporte cuenta con mantas y capas.
· Existen barreras contra viento.
· Zonas suficientemente alejadas del público.
E. Se cuenta con boletas de disposición de residuos de concreto u otro residuo de construcción en un

Relleno Sanitario autorizado por la DIGESA y han sido enviadas a LIVIT
F. El agua de las pozas de curado de concreto es retirada por el contratista para su posterior tratamiento.
Índice de cumplimiento
Responsable Inspección Responsable Área Inspeccionada

LIVIT-PdRSO-CI-027
INSPECCION DE EQUIPOS PESADOS

Check list
PROYECTO: FECHA:
EQUIPO
OPERADOR / CHOFER: FIRMA:
SUPERVISOR RESPONSABLE:
CONTRATISTA: TURNO:
PARA TODO VEHICULO CAMION CISTERNA Y MOTONIVELADORA

1. Sistema de Dirección PLATAFORMA 1. Sistema Freno de Emergencia
2. Sistemas de Frenos 1. Sistema Freno de Emergencia 2. Sistema Hidráulico de
3. Sistema Hidráulico 2. Compresora - Sistema de Aire Tornamesa y Dirección
4. Cinturón de Seguridad 3. Descarga a Tierra 3. Articulación de Escarificador
5. Luces Delanteras 4. Válvulas 4. Balancín de Dirección
6. Luces Posteriores 5. Sistema de Tornamesa CARGADOR FRONTAL
7. Faro pirata 6. Acoples - Sistemas de Frenos 1. Sistema Freno de Emergencia
8. Circulina 7. Acoples - Sistema Eléctrico 2. Botellas Hidráulicas
9. Alarma de Retroceso 8. Escaleras y Barandas 3. Cuchara y Dientes
10. Claxon 9. Gatas Mecánicos de Estacionamiento 4. Pines y Bocinas
11. Pértiga EXCAVADORAS Y
12. Panel de Controles GRUAS RETROEXCAVADORAS
13. Espejos 1. Plumas o Brazos 1. Rueda Guía Sprocket
14. Lunas 2. Gatas Estabilizadoras 2. Botellas Hidráulicas
15. Limpiaparabrisas 3. Gancho de Levante 3. Mandos Finales
16. Extintor 4. Lengüeta de Seguridad de Gancho 4. Orugas y Rodillos
17. Botiquín 5. Eslingas 5. Tornamesa
18. Linterna 6. Estrobos 6. Pines de Cucharón
19. Tacos de Seguridad 7. Diagrama de Carga 7. Zapatas
20 Triángulos de Seguridad 8. Diagrama de Señales
21 Cables de auxilio eléctrico TRACTORES
RODILLO 1. Botellas Hidráulicas
VOLQUETES 1. Rola 2. Freno de Emergencia/ parqueo
1. Sistema de Freno de Emergencia 2. Mangueras de Presión 3. Cantoneras
2. Compresora - Sistema de Aire 3. Inyectores 4. Riper
3. Pin del Seguro de Tolva 5. Pines y Zapatas
4. Pines - Pistón de Levante 6. Escaleras y Pasamanos
5. Compuerta
OBSERVACIONES :
NOMBRE Y FIRMA DEL INSPECTOR NOMBRE Y FIRMA ING. RESPONSABLE

NA
Leyenda : Bueno Malo No aplicable
A
LIVIT-PdRSO-CI-028
ACTA DERECHO PARA LINEA DE MANDO
OBRA
EMPRESA
NOMBRE DEL PROFESIONAL
DNI
PROFESION
CARGO
FECHA DURACIÓN DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER

A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para h
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación co
1.- Descripción de CONSTRUCORES INTERAMERICANOS, Objetivos y Alcance.
2.- Antecedentes Generales: Visión, Misión y Valores de la Empresa.
3.- Organización de PdR&GA; Estrategia CONSTRUCTORES INTERAMERICANOS e
4.- Definición de la Organización Operativa.
5.- Nuestras razones para la seguridad.
6.- Estrategia de CONSTRUCTORES INTERAMERICANOS con el SG PdR&GA
7.- Evolución en Seguridad.
8.- Visión de la Seguridad.
9.- Visión Ambiental.
10.- Políticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental, Prog
12.- Resultados estadísticos últimos 6 años.
13.- Filosofía Cero Accidentes.

14.- Introducción a las Sistemas de PdR&GA
15.- Procedimientos del Sistema de Gestión de SSO
16.- Procedimientos del Sistema de Gestión de MA
Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, identi

17.- de Prevención Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, AST).
18.- Componentes de un incidente.
Marco Legal (Constitución Política; Ley 28385; Ley SST 29783, RM 148-2007-TR, CSST- D
19.- G.050, DS 003-98-SA y RM 480-2008-SA-)
20.- Puntos Críticos
21.- Plan Personalizado de Actividades
22.- Uso de extintores.
23.- Emergencia y Primeros Auxilios.
24.- Otros (especificar)
INSTRUCTOR DPTO. SEGURIDAD y SALUD OCUPACIONAL
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA DEL P
E MANDO
CIÓN DE LA CHARLA Hrs.
BER
os riesgos que entrañan las labores
que debo tomar para hacer de esto
s que tengan relación con mi trabajo.
Objetivos y Alcance.
mpresa.
INTERAMERICANOS en el SG PdR&GA
on el SG PdR&GA
nte
vención Ambiental, Programa Personalizado

nte; Seguridad y SO, identificación de peligro; Plan
AST).
RM 148-2007-TR, CSST- DS-005-2012-TR, NT
FIRMA DEL PROFESIONAL

LIVIT-PdRSO-CI-029
INSPECCION DE BAÑOS Y DUCHAS

OBRA: ÁREA:
EMPRESA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
BAÑOS
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme al número de trabajadores?
¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleras en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Reg. Sanitario?
¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica la terma fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?
LIMPIEZA Y DESINFECCION
¿Se cumple la frecuencia de limpieza y desinfección de baños y duchas?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños y duchas?
¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:

NOMBRE Y APELLIDOS NOMBRE Y APELLIDOS
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
LIVIT-PdRSO-CI-030
INSPECCION COMEDORES Y VESTIDORES

OBRA: ÁREA:
EMPRESA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución
VESTIDORES
¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas?
¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
COMEDORES
¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada?
¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos?
¿Se cuenta con cocina con quemadores en buen estado?
¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre?
¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?
¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?
¿Existe señalética con prohibición de fumar?
¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor?
¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
OBSERVACIONES:
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
LIVIT-PdRSO-CI-031
INSPECCION DE OFICINAS
OBRA: ÁREA:
EMPRESA: FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución
¿Existe iluminación adecuada?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalética con prohibición de furmar?
¿Existen papeleras suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?

¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?
OBSERVACIONES:

CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
LIVIT-PdRSO-CI-032
INSPECCION DE TABLEROS ELECTRICOS

OBRA: AREA :
EMPRESA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A
¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado acrílico de protección para las conexiones?
¿Se identifican las fases y neutro?
¿Los cables de conexión están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexión de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?

¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores

no autorizados?
¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?
OBSERVACIONES:

CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
LIVIT-PdRSO-CI-033
HOJA CONTROL DE RIEGO (Diario)

CANTIDAD DE AGUA
Nº FECHA Y HORA SECTOR / AREA RUTA REGADA
UTILIZADA (Gl)
10
11
12
13
14
15

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
LIVIT-PdRSO-CI-034
INSPECCION DE CONTROL DE POLVO

OBRA: ÁREA
EMPRESA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de polvo?
¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución cuando
existan fuertes vientos?
¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros?
¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
¿La tolva de los camiones sale desde la obra enmallada?
¿Los residuos sólidos y escombros se mojan por conductos plásticos
desde distintos niveles?
¿Se humedecen las áreas de trabajo durante la limpieza?
¿En las áreas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran
limpias?
Otros:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA

LIVIT-PdRSO-CI-035
Empresa :
Supervisor:
Área: Fecha:
Frecuencia: Mensual
INSPECCION DE HERRAMIENTAS MANUALES

Escriba “OK” o utilice el número de la desviación específica dada en el listado a continuación. Si el equipo es defectuoso, debe ser reportado al Supervisor y éste al Responsable por la reparación del mismo.
1 Herramienta de Golpe, mango, cabeza y unión, 7 Cohesion: Palas, rastrillos, asadones,picos,barretas

2 Cepillos para limpiar encofrados 8 Medicion: escuadras,plomadas, winchas,calibres,micrometro,compas
3 De punta:Cinceles, escarpas, limas, escorfinas 9 Aplicadores:rodillo,brocha
4 Huntar: Espátulas lisas, espatulas dentadas, planchas,badilejo 10 De carga: carretillas, buggi
5 De golpe: Martillos, martillos de goma, martillo de bola, combas 11 Alicates:universales, corte, punta, tenazas
6 De corte: serrucho, arco de sierra, hacha, serrucho de puntera, cizalla 12 Ebanisteria: Formones, cubias, cepillo de desbaste, prenzas
7 Atornilladores: estrella, plana 13
8 Llaves: francesas, ajustables,punta corona, de apriete 14
9 Deserrajes: Pata de cabra 15
PLAN DE ACCION
Estado UBICACIÓN USO
LISTA DE VERIFICACION
Bien Mal N/A
Todas las herramientas estan libres de aceites y materiales deslizantes

Las herramientas se trasladan en cajas adecuadas, diseñadas para tal fin
Las herramientas se guardan en tal forma que no se deterioran una con otras
Hay sistema de resposicion de herramienatas,los trabajadores lo conocen.
¿Las herramientas manuales (alicates, martillos, punzones,palas, picotas,
machetes,etc) tienen sus agarradores/ sujetadores en buen estado de
funcionamiento?
¿Las puntas de las herramientas (mazo, filos, etc) no presentan superficies que
podrían desprenderse o romperse?
¿Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?
¿Las cabezas de martillos y combas están sin saltaduras o rotas?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin dientes gastadas o sueltas?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?
GENERAL
¿La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?

¿Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?
¿Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
¿Las hojas de destornilladores están sin melladuras o torcidas?
¿Los vástagos de destornilladores están bien templados y sin torceduras?
¿Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?
¿Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?
¿Las limas y escofinas cuentan con mangos?
¿Las hojas
¿Las puntasdedelanas
las limas se encuentran
y espátulas libres desin
se encuenttran trizaduras o con
curvaturas, grasa? o
agrietadas
rotas?
¿Las hojas de chuchillos están bien afiladas y sin melladuras?
¿Cuchilos cuentan con vainas de protección?
Otros:
CAPATAZ INGENIERO RESPONSABLE PDR

NOMBRE
CARGO:
FIRMA
FECHA
LIVIT-PdRSO-CI-036
INSPECCION DE HERRAMIENTAS ELECTRICAS

Empresa :
Supervisor:
Lugar de la inspeccion Fecha:
HERRAMIENTA INSPECICONADA:
PARAMETROS Codigo Codigo Codigo Codigo
SI NO SI NO SI NO SI NO
El cable eléctrico de conexión está en buenas condiciones.
El mandril está en buen estado.
Cuenta con llave para abrir y cerrar el mandril. (en buen estado)
El swich de encendido funciona correctamente.
El enchufe se encuentra en buen estado y con su cable a tierra.
Cuenta con manilla de agarre.
El cableado de conexión se encuentra sin corte y buen estado.
¿El enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
¿Los diferenciales y automáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Las conexiones se encuentran bien hechas?
¿Los conductores poseen cable de tierra protección?
¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
¿La herramienta cuenta con el código de color del mes?
¿Se ha realizado mantenimiento a la herramienta?
Cada herramienta tiene un lugar propio de almacenamiento
Cada herramienta tiene un lugar propio de almacenamiento
¿Las herramientas eléctricas tiene sus cables y conexiones sin roturas o fallas evidentes?
¿Cuenta con cable vulcanizado de 14" en buen estado?
¿Toda herramienta/ equipo rotativo dispone de su respectiva guarda de protección? (amoladoras, sierra circular, mezcladora,etc)
OBSERVACIONES:
CAPATAZ INGENIERO RESPONSABLE PDR
NOMBRE
CARGO:
FIRMA
FECHA
MARCAR: √ SI O NO
LIVIT-PdRSO-CI-037
INSPECCION DE ELEMENTOS PARA IZAJE

OBRA: ÁREA
EMPRESA: FECHA
GENERAL
Presenta modificaciones al diseño original
Está capacitado para la carga a levantar
Está certificado por el fabricante
ESLINGA DE CADENAS
¿Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,
antes de la inspección?
¿Los eslabones se encuentran libres de mellas, estrías, muescas transversales

agudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes colgadas y en

orden?
¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
¿Las cadenas están libres de corrosión severa?

¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas?
¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?
ESTROBOS
¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
¿Ausencia de abuso mecánico?
¿Existe lugar definido de almacenamiento?
GANCHOS YGRILLETES
¿Cuenta con seguro del gancho operativo?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Ausencia de grietas y fisuras?
¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
¿Abertura de la boca normal?
¿Ausencia de torceduras o dobladuras?
¿Puntos de resistencia sin deficiencias?
¿Existe lugar de almacenamiento definido?
ESLINGAS
¿La eslinga muestra en sectores de la cinta un uso de trabajo con cantos vivos?
¿Presentan algun tipo de corte o alguna presencia de rotura?
¿Presentan derrames de químicos o presenta oxidación?
¿Presentan tejidos gastados a través de pelusa abundantes?

Las eslingas presenta nudos en la parte de sus estructuras?
¿Los ojos de la eslinga presenta algun daño?
¿En alguna parte de la eslinga se presenta derretida o quemada?
¿Presenta agujeros, rasgaduras, cortadas o roturas?
¿Las costuras se presentan rotas o gastadas en los empalmes
que sostienen la carga?
¿Se visualizan los hilos de advertencia rojos visibles en el cuerpo de
la eslinga?
¿El tejido se encuentra excesivamente descolorido (daño quimico,
ultravioleta,etc?
¿Cuentan con un lugar de almacenaje adecuado para las eslingas?

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
LIVIT-PdRSO-CI-038
INSPECCION DE MONTAJE DE ESTRUCTURA

Fecha: ______ / ________ / ______ /
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contratista
Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Descripción del trabajo y carga a levantar:
El Peso es: Conocido Estimado:

Toneladas métricas o kilogramos Toneladas métricas o kilogramos
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.
Descripción de la GRUA a usar:

Marca: Modelo: Capacidad:
Toneladas métricas Nominal
Condiciones en que se va a usar la GRUA:
Largo de Pluma: Angulo de pluma: Radio Máximo:
Metros o pies Grados Metros o pies
Altura de Levante: Angulo de Giro:
Metros o pies Grados
De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio y
ángulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo: Largo: Capacidad:

Nylon - cadena - cable Metros o pies Toneladas métricas
Tipo de estrobado:
Observaciones:
CONDICIONES DEL SITIO
A.-Condiciones del suelo SI NO
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
B.- ¿Es el suelo adecuado para soporte?
C.-¿Existen líneas eléctricas sobre la Grúa?
D.-¿Iza equipos sobre área de trabajo indistinto a la maniobra?
E.-Servicios bajo tierra
Alcantarillado
Líneas eléctricas
Estanques
Drenajes
Líneas de proceso
Líneas de gas
F.-¿El radio de giro de la grúa está despejado?
G.-¿Son las condiciones ambientales aceptables?
Iluminación
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.-¿El trabajo fue comunicado a otros en el área?

FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras
1 - Tonelada (larga) = 1016 Kilógramos = 2240 Libras
1 - Tonelada (corta) = 907 Kilógramos = 2000 Libras
1 - Kilógramo = 2205 Kilógramos = 1 - libra = 453,59 gramos
1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas
LIVIT-PdRSO-CI-039
INSPECCION SOLDADURA Y OXICORTE

OBRA: AREA:
EMPRESA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A
¿El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿El equipo de oxicorte cuenta con válvulas anti retorno de las llamas?
¿Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
¿Las válvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los manómetros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
¿Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazaderas?
¿El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
¿El área de trabajo se encuentra señalizada?
¿El área de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
¿En espacios confinados se realiza una medición de gases explosivos?
¿El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
¿Existen en el área de trabajo biombos o pantallas de protección?
¿El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al código de color?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA
LIVIT-PdRSO-CI-040
INSPECCION CANASTILLA CON GRUA

OBRA: AREA
EMPRESA: FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
CANASTILLO CON GRUA
¿La Canastilla ha sido diseñada} por ingeniero estructural?
¿Diseño considera factor de seguridad 5?
¿Soldadura ha sido diseñada con factor de seguridad 5?
¿Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
¿Argolla y grilletes de suspensión al gancho minimizan balanceo?
¿Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mínimo?
¿La protección perimetral es sólida?
¿Aberturas de la protección perimetral no mayores a 1.5 cm?
¿Puerta abre hacia adentro?
¿Puerta tiene cerradura positiva?
¿Pasamanos internos a 1 m de altura?
¿La Canastilla cuenta con techo de protección?
¿Superficies internas son lisas?
¿Cuenta con letrero indicando tara y N° trabajadores y la capacidad máxima de carga del canastillo?
¿La Canastilla está pintado para mayor visibilidad?
¿La Canastilla cuenta con conexiones para vientos guías?
ACCESORIOS DE LEVANTE
¿Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de seguridad 5?
¿Accesorios de levante están en buenas condiciones?
¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad?
¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la grúa?
¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
¿Grúa cuenta con inclinómetro?
¿Existe limitador automático de carrera del gancho?
¿Existe indicador de la extensión de la pluma?
¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada?
¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones?
¿Cuenta con indicador de momento de carga?
¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)?
¿Existe tabla de carga en español?
¿Existe señalética en español?
¿Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende levantar)?
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un AsT estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación?
¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
CI-PDR-42
FECHA FIRMA
N.A
VISADO Y APROBADO
FIRMA
LIVIT-PdRSO-CI-041
INSPECCION DE GRUPO ELECTRÓGENO
CODIGO: OBRA DE RETORNO:
N° SERIE: FECHA DE RETORNO:
MARCA: MARCA DE MOTOR:
MODELO: LUGAR DE INSPECCION:
HOROMETRO: FECHA EVALUACIÓN:
Registro N° : 03
IT DESCRIPCION B M R NO OBSERVACIONES
MOTOR
01 Filtro(s) de aceite
02 Filtro(s) de combustible
03 Filtro de aire
04 Mangueras y/o cañerías de combustible
05 Bomba de inyección regulada
06 Cebador de combustible
07 Radiador c/anticongelante
08 Ventilador
09 Fajas
10 Turbo alimentador
11 Tanque de combustible
12 Tubo de escape
13 Silenciador
14 Separador de agua
15 Nivel de aceite (fecha y horometro de ultimo cambio)
16 Soportes de motor
SISTEMA ELÉCTRICO
01 Alternador
02 Arrancador
03 Batería(s)
04 Tablero de control
05 Luces del/post.
06 Voltímetro
07 Amperímetro
08 Frecuencimetro
09 Luces de alarma
10 Generador
11 Tarjeta de control
12 Pulsador de parada de emergencia

ACCESORIOS Y VARIOS
01 Interruptor general
02 Llave de contacto
03 Horómetro
04 Indicador de presión de aceite
05 Indicador de temperatura
06 Limpieza exterior
07 Llantas
08 Tiro de arrastre
09 Patas de soporte
10 Código / logotipo / cinta reflectiva
11 Extintor
12 Tapabarros
OBSERVACIONES
Evaluado por (Nombre y firma):
Operador (Nombre y firma):
Origen:
Destino:
Fecha:
LIVIT-PdRSO-CI-042
INSPECCION DE TOPICO
OBRA: ÁREA:
EMPRESA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Fecha
TOPICO
¿Cuenta con camilla de exploracion?
¿Cuenta con escalerilla de dos pasos?
¿Cuenta con collarin?
¿Cuenta con tanque de oxigeno?
¿Cuenta con tensiometro?
¿Cuenta con estetoscopio?
¿Cuenta con glucometro?
¿Cuenta con balanza de pie?
¿Cuenta con martillo, linterna?
¿Cuenta con lavadero de manos (para el medico?
¿Cuenta con lampara de cuello de ganzo alogena?
¿Cuenta con portasuero?
¿Cuenta con fedulas?
¿Cuenta con frazada?
¿Cuenta con silla de rueda?
¿Cuenta con muletas?
¿Cuenta con equipo de venoclosis?
¿Cuenta con botiquin normado?
¿Cuenta con papelera metalica para la eliminacion de materiales peligroso?
¿Cuenta con piso ?
¿Cuenta con adecuada iluminacion?
Otros:
¿Cuenta con silla giratoria?
¿Cuenta con escritorio?
¿Cuenta con vitrina de un cuerpo?
¿Cuenta con sistema de comunicación interna?
OBSERVACIONES:

CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
LIVIT-PdRSO-CI-043
FORMATO DE CALIFICACION PARA PROGRAMA MOTIVACIONAL

NOMBRES Y APELLIDOS:
CARGO: CUADRILLA:
CAPATAZ:
ING. ENCARGADO:
1) Asistencia (1) (2) (3 ) (4)

( 5)
2) Llega puntualmente (1) (2) (3 ) (4)
( 5)
SUB-TOTAL
Consideraciones
4) Fotocheck (1) (2) (3 ) (4)

( 5)
5) Equipo Protección Personal (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
6) Cuenta con amonestaciones (cuantas……….) (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
SUB-TOTAL
7) Asistencia a las charlas de 10” (1) (2) (3 ) (4) ( 5)

8) Asistencia a las charlas generales (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
9) Participación activa a las charlas de capacitación (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
SU-TOTAL
10) Mantiene el orden y limpieza en su área de trabajo (1) (2) (3 ) (4) ( 5)

11) Señalización del área de trabajo (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
12) Inspección periódica de sus herramientas a usar (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
13) Desarrollo correcto de los PETS y ATS (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
14) Coordina los trabajos con otros compañeros (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
15) Conocimiento de las normativas (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
16) No afecta las áreas verdes u otros recursos naturales de la zona (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
17) Protecciones colectivas (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
SUB-TOTAL
18) Auxilio a otras áreas de trabajo (1) (2) (3 ) (4) ( 5)

19) Disponibilidad para trabajar en diferente (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
turno cuando se le solicite.
20) Aportación de ideas (1) (2) (3 ) (4) ( 5)
SUB-TOTAL
TOTAL GENERAL DE ACUERDO A EVALUACION:
CALIFICACION DEL DESEMPEÑO MARCAR (X)
SOBRESALIENTE SUPERA 101% al 110%

SATISFACTORIO CUMPLE PLENAMENTE 80% al 100%
79% o menos
NO SATISFACTORIO NO CUMPLE
puntos
JEFE DE
EVALUADOR: CAPATAZ ING. ENCARGADO
SEGURIDAD
FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

NOMBRES CARGO
item
1 Ing.Carlos Guzaman RESIDENTE

2 Ing. Jesus Chancan RESIDENTE ADJUNTO
3 Ing. Sebastiao Salvador ING. JEFE DE CAMPO 1
4 Ing. Delio Aguilar ING. DE CAMPO 1
5 Ing. Hayter Gonzales ING. JEFE DE CAMPO 2
6 Ing. Alexander Ochoa ING. DE CAMPO 2
7 Ing. Carlos Castro ING. JEFE DE CAMPO 3
8 Ing. Jorge Zegarra ING. JEFE DE CAMPO 4
9 Ing. Marcelo Lovon ING. DE CAMPO 4
10 Ing. Rolando Vergaray ING. ELECTRICO
11 Ing. Luz Pinzon Roque ING. ELECTRICO
12 Ing. Karla Ore CALIDAD
13 Asistente de Of. De calidad CALIDAD
14 Ing. Dalila Perea Jefe of. Tecnica
15 Ing. Erick Palomino Asistente of. Tecnca
16 Ing. Viviana Retuerto Jefe de Costos.
17 Lic. Orlando Portella Administrador
18 Manuel Rojas Jefe de Almacen
19 Ing.Marco Diaz Control Documentario
20 Ing. Miguel Pinedo Jefe de Prevencion del Proyecto
21 Luis Espinoza Prevencionista de Riesgo
22 Hector Sugasti Prevencionista de Riesgo
23 Abel Leandro Prevencionista de Riesgo
24 Neptali Martinez Prevencionista de Riesgo
25 Karla Segura Prevencionista de Riesgo
26
27
28
29
30
31
32
33
LEYENDA
FRENTES DESCRIPCION
F1 ESTACION CONCHAN
F2 ESTACION SAN PEDRO
F3 ESTACION ARICA
F4 ESTACION QUEBRADA SECA
R Reporte de Inspeccion y hallazgo.
CG Charla Generales.
C Charla de 10 minutos
A Asistencia.
F No Asistencia
1era SEMANA
AREA DE TRABAJO D L M M
1 2 3
Toda la Obra
Estacion Conchan
Estacion San Pedro
Estacion Arica
Estacion Quebada Seca
Toda la Obra
Estacion Conchan
Toda la Obra
Toda la Obra
Oficina de obra LIVIT-RdL
Toda la Obra
Estacion Arica
Estacion Conchan
Estacion San Pedro
Estacion Quebada Seca
Soporte Docum-Estacion Villa
ELABORADO POR:
Karla Segura
1era SEMANA 2da SEMANA
J V S D L M M J
4 5 6 7 8 9 10 11
F1
F1 F4
F3 F3
F2
F4
REVISADO POR: APROBADO POR:
Ing. Marco Navarro Ing. Carlos Guzman
Ing. Miguel Pinedo
PERSONALIZADO
PERSONALIZADO DEL MES
SEMANA 3ra SEMANA
V S D L M M J V
12 13 14 15 16 17 18 19
F2
F3
F3
F1 F1
F4
F2
F1
F3
F1
F4
F1
PROBADO POR:
g. Carlos Guzman
DO
O DEL MES DE SETIEMBRE
4ta SEMANA
S D L M M J V S
20 21 22 23 24 25 26 27
F3
F2
F3
F1
F2
F3
F4
F1
F2
F2
LIVIT-PdRSO-CI-044
REV.00
PAG. 01 de 01
RESULTADOS DEL CUMPLIMIENTO

D L M CHARLAS 10m.
RIH 25%. CG 25%. ASISTENCIA
28 29 30 25%.
0 0 0 0
F1 0 0 0 0
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0 0 0 0
LIVIT-PdRSO-CI-044
Fecha: 30/08/14
EL CUMPLIMIENTO
CUMPLIMIENTO Y RESULTADOS.
SUB TOTAL TOTAL ACUMULADO.
0 0
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0 0
LIVIT-PdRSO-CI-045
FORMATO DE NO CONFORMIDAD
Descripción de la No Conformidad / No Conformidad Potencial
Registrada por: (Función /Nombre)

I. TRATAMIENTO DE LA NO CONFORMIDAD IDENTIFICADA EN UN PRODUCTO
Opciones de tratamiento: (a) Corregir el producto (b) Autorizar su uso con aprobación pertinente (c) Im
Descripción de la acción:
Responsable de la acción: (Función /Nombre)

Descripción de la verificación de la acción:
II. TRATAMIENTO DE LAS CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

Tipo de acción: Origen de la acción: Auditoría Externa
Acción Correctiva Auditoría Interna
Acción Preventiva Iniciativa de mejora
Causas de la No Conformidad / No Conformidad Potencial
Acciones propuestas Responsable

Corrección inmediata Función / Nombre
Corrección inmediata Función / Nombre
Acción correctiva: Función / Nombre
Acción correctiva: Función / Nombre
Fecha de cierre general:

Seguimiento de las acciones propuestas
Fecha Auditor Resultado
Observaciones: Documentos adjuntos:

Revisado:
Elaborado por: Revisado por:
Fecha: Fecha:
045
NFORMIDAD
Fecha:
DENTIFICADA EN UN PRODUCTO
robación pertinente (c) Impedir su uso
Fecha:
LA NO CONFORMIDAD
Requisitos relacionados
Responsable Fecha de cierre

bre
bre
bre
bre
e general:
Nuevo plazo Responsable
ocumentos adjuntos:
Aprobado por:
Fecha:
LIVIT-PdRSO-CI-046
INSPECCION DE ALMACEN DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Las sustancias peligrosas se acopian en un almacén de sustancias peligrosas?
¿Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra separado de las otros almacenes?
¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra señalizado?
¿El almacén de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estándar?
¿Existe un encargado del almacén?
¿Existe extintor en el almacén?
¿Existe un inventario del almacén de sustancias peligrosas?
¿Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
¿Los depósitos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
¿La temperatura de almacenaje y condiciones atmósfericas son las adecuadas?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

LIVIT-PdRSO-CI-047
INSPECCION DE ALMACENES
Fecha de Inspección: Inspector:
PROCEDIMIENTO SI NO OBSERVACIONES
A. Se mantienen actualizados los registros de las
cantidades y tipo de materiales y equipos que son
almacenados
B. Se disponen de copias de las hojas MSDS en el

almacén y dependiendo del grado de peligrosidad
se indicara el nivel de riesgo y peligro de los
productos almacenados.
C. El área de almacenamiento cuenta con
aprobación de SSMA
D. El área de almacenamiento se encuentra
aislada del área de circulación de personal de la
empresa
E. el área de almacenamiento cuenta con las
siguientes características:
· Piso de placa de concreto
· Suficiente Luz
· Ventilación adecuada
· Acceso restringido
F. El almacenamiento de materiales considera las

restricciones de almacenamiento de materiales
juntos tal como se describe en la Hoja MSDS
F. El almacenamiento de materiales considera las
restricciones de almacenamiento de materiales
juntos tal como se describe en la Hoja MSDS
H. Se evita sobrecarga de estantes.
I. Los almacenes cuentan con equipos y
suministros de emergencias necesarios
(Extintores, sistema de comunicación y primeros
auxilios).
Índice de cumplimiento
Responsable Inspección Responsable Área Inspeccionada

LIVIT-PdRSO-CI-048
INSPECCION DE DISPENSADOR DE AGUA POTABLE

OBRA:
EMPRESA:
UBICACIÓN: SECTOR:
N° DISPENSADOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA
1.0 CODIGO DE FALLAS
1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminación
1.3 Vasos desechables para un sólo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantenimiento diario de dispensadores
1.6 Ubicación adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicación y distribución
1.9 Otros
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

LIVIT-PdRSO-CI-049
TARJETA DE CONTROL DEL ALMACEN DE ARTÍCU

OBRA:
NOMBRE DEL TRABAJADOR:
DNI:
CARGO:
ESPECIALIDAD:
CODIGO DE TRABAJADOR:
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO
C /ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA
MOSQUETON 3/4)
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO
S/ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA
MOSQUETON 3/4)
BOTAS DE JEBE C/PUNTA DE ACERO
CAMISA DE SOLDADURA
CAPUCHA DE SOLDADURA
CARETA O PROTECTOR FACIAL
CARETA PARA SOLDADURAS
CASCO DE SEGURIDAD
CHALECO DE SEGURIDAD
ESCARPINES DE CUERO
GUANTES DE BADANA
GUANTES DE CUERO
GUANTES DE JEBE CORTOS

PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
GUANTES DE JEBE LARGOS
GUANTES DE LATEX NEOPRENO
GUANTES DE LATEX/LANA
GUANTES DE SOLDADOR
GUANTES DE SOLDADURA
GUANTES DIELECTRICOS
LENTES DE SEGURIDAD CLAROS
LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS
LENTES DE SEGURIDAD SOBREMONTURA
MANDIL DE SOLDADURA
OREJERAS AMBIENTALES
OVEROL O UNIFORME
PANTALON DE SOLDADURA
PROTECTOR AUDITIVO
RESPIRADOR DE DOBLE VÍA GASES
RESPIRADOR DE DOBLE VÍA POLVO
RESPIRADOR DE UNA VÍA
RODILLERAS
TAPON AUDITIVO
ZAPATOS DIELECTRICOS C/PUNTA DE
ACERO
ZAPATOS DIELECTRICOS S/PUNTA DE
ACERO
ZAPATOS PUNTA DE ACERO
ZAPATOS PUNTA Y PLANTA DE ACERO

LIVIT-PdRSO-CI-049
EL ALMACEN DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD

SECTOR DE TRABAJO:
SUPERVISOR:
V° B° EXPERTO SSOMA
SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN

FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
LIVIT-PdRSO-CI-050
INSPECCION DE ACOPIO DE RESIDUOS

N° de trabajadores en el centro de labores:
OBRA: EDIFICACION DE LA ESTACION DE PEAJE DE VILLA
UBICACIÓN: Crreterra defensores del morro s/n altura Km 20 panamericana sur
FECHA 2/7/2015 HORA: 17:00 SECTOR: 03-06
TIPO DE INSPECCION PROGRAMADA NO PROGRAMADA X
INSPECCION REALIZADA POR (Nombre y Cargo)
Karla Segura Relaiza-Prevencion de Riesgo

RESPONSABLE DEL AREA INSPECCIONADA (Nombre y Cargo)
Marcelo Lovon Paliza-Ingeniero de Campo
Infraestructura
piso SI NO techo SI NO divisiones SI NO señalización SI NO extintor SI NO
DISPOSICION DE RESIDUOS
Residuos sólidos NO PELIGROSOS generados
Orgánico SI NO Plástico SI NO Textiles SI NO Papel SI NO Otros:
Cartón SI NO Vidrio SI NO Llantas SI NO Metales SI NO
Otros:
Residuos sólidos PELIGROSOS generados
Aceites usados SI NO Solventes SI NO Baterías y pilas SI NO Tintas y tinturas SI NO
Lubricantes SI NO Filtros de aceitSI NO Pegamentos SI NO Removedores SI NO
Limpiadores SI NO Líquido de frenSI NO Pinturas SI NO Combustibles SI NO
Insecticidas, SI NO Lámparas de neón (tubos) SI NO
Trapos impregnados con residuos peligroso SI NO
CILINDROS DE SEGREGACION
Cantidad Datos de la entidad que Destino final de

DESCRIPCION N° contenedores Capacidad del contenedor
despachada elimina residuos los residuos
Color amarillo metal B R M 2 21 kg 35 almacen central

Color verde vidrio B R M 2 21 kg 8 petramas
Color azul papel B R M 1 21 kg 2 petramas
Color Blanco plastico B R M 2 21 kg 2 petramas
Color marron organico B R M 2 21 kg 0 petramas
Color negro generalesB R M 2 21 kg 1 petramas
Color Rojo peligroso B R M 2 21 kg 0 petramas
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

LIVIT-PdRSO-CI-051
INSPECCION DE CONTROL DE RUIDO

OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Se han realizado mediciones de ruido en las áreas de trabajo?
¿Se controla periódicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehículos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las áreas de trabajo con exposición a ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?
Otros:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente)

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

LIVIT-PdRSO-CI-052
INSPECCION DE CÓDIGO DE COLORES

OBRA:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Se implementa el código de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos eléctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
¿Existe bandera u otro medio de publicación en almacén y lugares visibles?
¿Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusión en la revisión?
¿El distintivo de revisión se implementa conforme a calendario preestablecido?
¿Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantenimientodel código de
colores?
REALIZADO REVISADO
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA

COLORES
ÁREA
N.A Responsable ejecución Fecha
REVISADO Y APROBADO
FECHA FIRMA
LIVIT-PdRSO-CI-053
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTROS DE ALMACENAMIE

OBRA:
EMPRESA:
FICHA DE SEGURIDAD UBICACIÓN CENTRO DE

N° NOMBRE SUSTANCIA
CODIGO ALMACENAMIENTO
OBSERVACIONES:
REALIZADO REVISADO Y APRO

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

NTROS DE ALMACENAMIENTO
ÁREA
STOCK USO EN PROYECTO
REVISADO Y APROBADO
IRMA FECHA
LIVIT-PdRSO-CI-54
CARTA DE ACEPTACIÓN POSTULANTES BRIGADA DE EMERGENCIAS Rev. 01 Fecha: 21/10/2011
Página 1 de 1
Fecha:
Estimado Trabajador:
Sr.
Agradecidos por su interés de participar en este proceso de selección, le

informamos que usted ha sido seleccionado para formar parte de la Brigada de
Emergencias de la Obra / Oficina__________________________, para lo cual
informaremos oficialmente la constitución de esta a todos los trabajadores de la
obra publicando los resultados de las postulaciones en los paneles informativos
respectivos.
Le solicitamos, por favor acercarse al Departamento de Seguridad, Salud

Ocupacional y Medio Ambiente de la Obra / Departamento Central de Seguridad,
Salud Ocupacional y Medio Ambiente, para coordinar la realización de los cursos
de capacitación correspondientes y realizar los trámites administrativos para cerrar
el proceso de postulación.
Residente de Obra / GG Jefe de SSOMA Obra / GSSMA

LIVIT-PdRSO-CI-55
FORMATO ESPECIFICIO PARA BLOQUEO

Información General
Fecha: Elaborado por
Localización del equipo: Nombre:
Área de trabajo: Posición:
Equipo, maquinaria o sistema
Ubicación del equipo, maquinaria o sistema
Secuencia de pasos para Bloqueo y Etiquetado

Paso 1: Identificar todas las fuentes de energía
Tipo y Ubicación del Dispositivo
Fuente de Energía de Aislamiento
Paso 2: Notificar a los demás (nombrar a todas las personas que deben ser notificadas antes de apagar o
detener el equipo o sistema)
Paso 3: Apagar o detener equipo o sistema (mencionar procedimiento normal para apagar o detener)
Paso 4: Aislar equipo (mencionar procedimientos para aislar cada fuente de energía)
Paso 5: Bloqueo y Etiquetado (los procedimientos de control deben ser anotados como en el pa
Poner candados y etiquetas a cada dispositivo de bloqueo
Verificar que cada etiqueta indique el nombre de la persona autorizada y la fecha en que se aplicó el candado
Paso 6: Descargar o Bloquear energía almacenada (mencionar procedimiento para disipar energía alm
Paso 7: Verificar aislamiento (mencionar procedimiento para puesta en marcha o, de lo contrario, para a
segurar la efectividad del bloqueo y etiquetado)
Paso 8: Realizar el servicio requerido.
Al realizar el servicio, evitar cualquier acto que pudiera reactivar el equipo
Paso 9: Desbloquear y retirar etiqueta

Retirar candados, etiquetas y dispositivos de bloqueo Retirar herramientas del área de trabajo
Colocar todas las guardas de equipos
Notificar a todas las personas implicadas acerca de la energización Asegurar que el área quede
despejada antes de reactivar el equipo
A BLOQUEO
Elaborado por
mbre:
sición:
Método de Control
das antes de apagar o
ara apagar o detener)

)
deben ser anotados como en el paso 1)
a en que se aplicó el candado
ocedimiento para disipar energía almacenada)
o, de lo contrario, para a
LIVIT-PdRSO-CI-56
PERMISO ESPECIFICO PARA BLOQUEO
INSTALACIONES ELECTRICAS Se relaciona con el PDT Nº (Debe ser llenado por el Ejecutante)
1. Trabajo a ser efectuado en la instalación:
Ubicación / equipo / tarjeta-número: □ suministro de energía
□ suministro eléctrico suplementario □ monofásica (220 Voltios)
□ punto de conexión □ trifásica (440 Voltios)
□ interruptor / sub-estación / tablero de distribución... (vea la sección 3) □ otros
2. □ Prevención de Arranque Inadvertido (para equipos con arranque

eléctrico)
2.1 He verificado personalmente que el arranque eléctrico esta impedido de

activarse por medio de: (preferentemente en orden descendente)
□ aislamiento del interruptor en posición de apagado (OFF) / asegurar con

candado el interruptor remoto
□ retiro de los fusibles
□ conmutador en apagado (OFF) circuito bloqueado
□ apagar (OFF) el interruptor / conmutador, retirar el enchufe del

tomacorriente
Señal de advertencia:
“CUIDADO: TRABAJO EN EJECUCIÓN. NO ENERGIZAR” deberá ser puesta en

el lugar de bloqueo.
- Este permiso es válido únicamente con la firma de un electricista autorizado y

acompañado del PDT General. -
Electricista Autorizado
Nombre Día / hora
Cargo
Firma
2.2 Una vez concluido el trabajo, el área ha quedado limpia y en condiciones

seguras. Se han retirado todas las herramientas y equipos del frente de trabajo.
Aceptación del Permiso
Nombre Día / hora
Cargo
Firma
2.3 He verificado que el trabajo ha sido concluido. Se han retirado los

bloqueos y la señalización de prohibición. Se ha restablecido el suministro
eléctrico, quedando el equipo seguro para su operación.
Nombre Día / hora
Cargo
Firma
Notas:
Marcar con (x) la casilla correspondiente (□ )

LIVIT-PdRSO-CI-56
O ESPECIFICO PARA BLOQUEO
Nº (Debe ser llenado por el Ejecutante)
cción 3) □ otros
3. □ Aislamiento Eléctrico
(para circuitos / sistemas eléctricos)
3.1 He verificado personalmente que el suministro eléctrico primario del

circuito / sistema esta impedido de activarse por medio de: (preferentemente
en orden descendente)
□ aislamiento del interruptor en posición de apagado (OFF) / asegurar con

candado el tablero del circuito eléctrico
□ retiro de los fusibles del suministro primario
□ apagar (OFF) el interruptor / conmutador, retirar el enchufe del

tomacorriente
Señal de advertencia:
“CUIDADO: TRABAJO EN EJECUCIÓN. NO ENERGIZAR” deberá ser puesta en

el lugar de bloqueo.
Este permiso es válido únicamente con la firma de un electricista autorizado y

acompañado del PDT General. -
Nombre Día / hora
Cargo
Firma
3.2 Una vez concluido el trabajo, el área ha quedado limpia y en condiciones

seguras. Se han retirado todas las herramientas y equipos del frente de trabajo.
Aceptación del Permiso
Nombre Día / hora
Cargo
Firma
3.3 He verificado que el trabajo ha sido concluido. Se ha restablecido el

suministro eléctrico primario, quedando el circuito / sistema seguro para su
operación. Se ha retirado el bloqueo y la señalización de advertencia.
Nombre Día / hora
Cargo
Firma
LIVIT-PdRSO-CI-82
FORMATO PARA CONTROL DE BLOQUEO

Información General
Equipo, maquinaria o sistema: Ubicación:
¿Bloqueo y Etiquetado en grupo? Si la respuesta es afirmativa, identificar al líder delequipo:
Sí No
Si la respuesta es afirmativa, identificar al colaborador encargado d
la continuidad del trabajo:
¿Turno, o cambio de personal?
Sí No
Lista de personas autorizadas:
1 5
2 6
3 7
4 8
Antes de realizar el mantenimiento, notificar a las personas implicadas

Diagrama de instalaciones
Seguir metodología de parada de equipo o sistema estipulada en el procedimie

específico de bloqueo y etiquetado
Evaluación de la energía
Fuente Ubicación Medidas para bloquear
Seguir metodología de puesta en marcha señalada en procedimiento espec

bloqueo y etiquetado
Aprobación
Nombre y firma de la persona que aprueba: Nombre y firma de la persona autorizada (líder:
Fecha y hora Fecha y hora

BLOQUEO
irmativa, identificar al líder delequipo:
irmativa, identificar al colaborador encargado de asegurar

abajo:
implicadas
stema estipulada en el procedimiento

Medidas de verificación
señalada en procedimiento específico de
a persona autorizada (líder:

LIVIT-PdRSO-CI-83
FORMATO PARA APROBACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSO

LLIVIT 00-LIVIT-PdRGA-PRO-RGL-00120-F1
Tipo de EPP Código Proveedor
Nombre
Aprobado por
LIVIT-PdRSO-CI-83
N DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

1
Autorizado
Marca-Modelo Fecha
Sí No
Posición Firma
NOMBRE DEL INTEGRANTE:
CARGO / FUNCIÓN:
ÍTEM
DESCRIPCIÓN DEL EPI – EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL
Declaro haber recibido del Proyecto / Contrato, entrenamiento para uso correcto, conservació
que se descuente de mi salario el importe equivalente al valor actualizado de los mismos, en
mantenimiento, etc.
Lugar
Firma del Integrante:
LIVIT-PdRSO-CI-59
FICHA DE CONTROL Y ENTREGA DE EPP
NTEGRANTE: PROYECTO / CONTRATO:
IÓN: ÁREA / SECTOR:
CANT. FECHA DE
DESCRIPCIÓN DEL EPI – EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL
ENTREGA
er recibido del Proyecto / Contrato, entrenamiento para uso correcto, conservación y a mantenimiento de materiales de uso temporal antes mencionados y
uente de mi salario el importe equivalente al valor actualizado de los mismos, en caso de que queden inutilizados o se extravíen por descuido de conserva
to, etc.
/ /
LIVIT-PdRSO-CI-59
ONTROL Y ENTREGA DE EPP
FECHA DE ADMISIÓN: N° REGISTRO
FECHA DE DIMISIÓN:
FECHA DE
FIRMA FIRMA OBSERVACIÓN
DEVOLUCIÓN
nimiento de materiales de uso temporal antes mencionados y autorizo

queden inutilizados o se extravíen por descuido de conservación, mal
Nombre completo del Integrante:

Rúbrica del Integrante:
LIVIT-PdRSO-CI-60
AVISO DE ACCIDENTE MORTAL AL MINISTERIO DE TRABAJO Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO

SEÑOR SUBDIRECTOR DE INSPECCIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
RAZÓN SOCIAL
REPRESENTANTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DOMICILIO PRINCIPAL
RUC
TELÉFONOS
COMUNICA A USTED EL SIGUIENTE ACCIDENTE FATAL
DATOS GENERALES DE LA VÍCTIMA:
1. APELLIDOS Y NOMBRES
2. OCUPACIÓN
3. EDAD
4. TIEMPO DE SERVICIOS
5. FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE
6. LUGAR DEL ACCIDENTE
7. FORMA DEL ACCIDENTE (TABLA 3)
8. AGENTE CAUSANTE (TABLA 4)
9. CIRCUNSTANCIAS
NOTA: El empleador deberá comunicar al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo dentro de
las 24 horas de haber ocurrido el accidente mortal (Art 75 del Reglamento)
ÓN DEL EMPLEO
AVISO DE INCID
1 DATOS D
Razón Social
Domicilio principal
RUC CIIU
2 DATOS DE LA EMPRESA USUA

Razón Social
Domicilio principal
RUC CIIU
3 DATOS DEL INC
Fecha (dd/mm/AA): Hora:
Lugar del incidente peligroso
Tipo de Incidente peligroso
Circunstancias en que se produjo el incidente
Descripción del incidente
Testigo del incidente

LIVIT-PdRSO-CI-61
AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO

1 DATOS DEL EMPLEADOR
N°
Teléfono
Trabajadores
ATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE SE EJECUTA LABORES)
N°
Teléfono
Trabajadores
3 DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO
Turno: De: A:
DNI
Declaro que la información presentada en este documento es verdadera, sujetándome a la verificación
posterior de la misma
Fecha, Firma y Sello de Recepción

LIVIT-PdRSO-CI-62
REPORTE FLASH ACCIDENTE/INCIDENTE

Proyecto: ESTACIONE DE COBRO DE NUEVAS V
Empresa: LIVIT-CONSTRUCTORES INTERAMERI

Clasificación: ACCIDENTE
Identificación del Ámbito Afectado (según
aplique)
Persona Involucrada:
AMBITO LABORAL
Datos del Accidente / Incidente

Fecha del Incidente: 11-11-14 Hora: 17:45
Área / Lugar exacto del Accidente / Incidente: ESTACION QUEBRADA SECA
Area: CAMPAMENTO
Descripción breve de cómo ocurrió el accidente: La Ingeniera Karla Ore se encontraba haciendo inspeccion de ca
(campamento), y al querer tomar una
Acciones Preventivas/Correctivas evidencia fotografica
Inmediatamente y tener un mejor angulo visual ingreso al acopio de resid
implementadas:
Accion preventiva: La Ingeniera en mencion recibio su charla de seguridad respectiva antes de ingresar al proyecto
Parte del cuerpo lesionado:
PLANTA DEL PIE DERECHO
Diagnostico Médico:
HERIDA EN PIE IZQUIERDO
Evidencias tomadas (fotografías, videos u otro medio cuando sea posible).

VIT-PdRSO-CI-62
RTE FLASH ACCIDENTE/INCIDENTE

ESTACIONE DE COBRO DE NUEVAS VIAS DE LIMA
LIVIT-CONSTRUCTORES INTERAMERICANOS S.A.C

ACCIDENTE
Nombre: KARLA MARIA ORE LUCA
Cargos / Ocupaciones: JEFE DE CALIDAD

Superior Inmediato: ING. HANS PEÑA
Datos del Accidente / Incidente
ADA SECA
RS.
a Ore se encontraba haciendo inspeccion de calidad en el area de trabajo de la estacion
un mejor angulo visual ingreso al acopio de residuos y piso un retazo de tabla con un clavo de 4"
guridad respectiva antes de ingresar al proyecto.
osible).
Proyecto / Zona / Tramo:
Testigos:
Notificado por:
Fecha del incidente:
Fecha reportado:
SEGURIDAD / SALUD
Persona perjudicada:
Simple Atención Ambulatoria SAA

Accidente sin Baja
Accidente con Baja Fatalidad
Cuasi accidente
Otro:
Días perdidos:
Fecha retorno al trabajo:
AVISO A LA AUTORIDAD
Fecha de notificación
Fecha / Hora
Equipo o Herramienta:
Si marco Inapropiado detallar:

Si marco defectuoso detallar:
Resguar
Orden y Limpieza:
Dispositivos de Seguridad;
Fecha y hora de la atención medica:
Lugar de atención:
Tipo de Lesión : Leve ( ) Moderada ( )
Lesiones sufridas y diagnostico :

Requerimiento hospitalario :
Requiere descanso:
Fecha del Parte:
Valoración del riesgo (de eventos reales)
Consecuencia
Valoración del riesgo ( de lo que pudo haber sucedido )
Consecuencia
CAUSA RAI
Acciones Correctivas
Miembros del equipo de investigación:
Posición
LIVIT-PdRSO-CI-63
REPORTE FINAL DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES

INFORMACIÓN GENERAL
Hora:
Hora:
IDENTIFIQUE ACCIDENTE O INCIDENTE
DAÑO DE PROPIEDAD: AMBIENTAL:

Fuego Uso de agua
Violación de Seguridad Uso de energía

Hurto Uso de materia prima peligrosos
Accidente de vehículo Uso de recurso natural
Vandalismo Uso de productos químicos
Falla de equipo Daño de equipo Derrame, fugas
Otro
Otro:
AVISO A LA AUTORIDAD
Fecha de notificación Institución
DETALLE LA DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE
Descripción
DE LOS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
Uso: Adecuado ( ) Inapropiado: ( )

Estado: Adecuado ( ) Defectuoso: ( )
Resguardo (protector): Adecuado ( ) Defectuoso: ( )
Si marco defectuoso detallar:
DEL LUGAR DE TRABAJO:
Adecuado ( ) Inadecuado ( ) Detallar:
Adecuado ( ) Inadecuado ( ) Detallar:
CERTIFICACIÒN MEDICA
Grave ( ) Fatal ( )
o:
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
ANÁLISIS: VALORACIÓN DEL RIESGO
Probabilidad Ponderación del Riesgo
do haber sucedido )
Probabilidad Ponderación del Riesgo
CAUSA DIRECTA: El acto o condición insegura o subestándar
CAUSA INDIRECTA: Situación que provocó o hizo permanecer la condición o acto inseguro o subestándar
CAUSA RAIZ FALLA DE UN SISTEMA, QUE SI NO ES CORREGIDO, PUEDA CREAR EL PELIGRO/CONDICION INSEGURA.
ACCIONES CORRECTIVAS
Acciones Correctivas Fecha fijada: Fecha completada:
NOMBRE FIRMA
S
Unidad de negocio implicada:
Actividad que se estaba realizando:
Lugar del incidente:
Responsable de la actividad:
Empresa:
AMBIENTAL:
Generación de residuos peligrosos
Generación de residuos no
Emisión de contaminantes al aire
Vertido de efluentes al agua
Ruido, vibraciones
Impacto a la propiedad de terceros
Impacto social, moral, laboral
Impacto a la flora o fauna
Impacto a patrimonio cultural
Impacto visual
Contacto Teléfono contacto
iado: ( )
so: ( )
Defectuoso: ( )
bestándar
DICION INSEGURA.
Responsable
FECHA
LIVIT-PdRSO-CI-64
MANIFESTACION DEL TRABAJADOR

INFORME:
El siguiente informe es para dar cuenta de lo siguiente
Es todo cuanto tengo que informar
NOMBRES APELLIDOS PDRSO

D.N.I
TRABAJADOR
LIVIT-PdRSO-CI-65
MATRIZ DE AVISO A LA AUT

Categoría Tipo de Incidente
Seguridad y Salud
Ambiente
LIVIT-PdRSO-CI-65
MATRIZ DE AVISO A LA AUTORIDAD

Aviso a Autoridad Competente Plazo de Aviso Formulario de Aviso
TARJETA DE INSPECCION LIVIT-PdRSO-CI-66
OPERACIONAL Rev. 01 Fecha: 21/10/2011

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Proyecto
Valido
Tipo de equipo
Codigo de identificacion
Propietario
Fecha de ingreso
Fecha de aprobacion
Supervisor PdRSO
Firma
TARJETA DE INSPECCION LIVIT-PdRSO-CI-66
OPERACIONAL Rev. 01 Fecha: 21/10/2011

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Proyecto
Valido
Tipo de equipo
Codigo de identificacion
Propietario
Fecha de ingreso
Fecha de aprobacion
Supervisor PdRSO
Firma
LIVIT-PdRSO-CI-67
Rev. 01 Fecha: 21/10/2011
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¡ADVERTENCIA!
Tienen número secuencial correlativo
duplicado en parte y talón EQUIPO PELIGROSO
FUERA DE SERVICIO
Esta etiqueta solo puede ser retirada por personal autorizado,
habiendo completado las reparaciones e inspecciones para

confirm ar la condición segura de operatividad de este equipo
La sección inferior Colocada por

está perforada para Fecha:
desglosar talón Hora:
Firma
¡ADVERTENCIA!
EQUIPO PELIGROSO
FUERA DE SERVICIO
Có d. ID equip
M o tivo parada
Co lo cada po r
Fecha:
Ho ra
Firma
N°00000001
Có d. ID equip:
M o tivo parada:
Llenar y entregar taló n a supervisor N°00000001

LIVIT-PdRSO-CI-68
INSPECCION DE PRE-USO DE EQUIPOS

Operador: Placa: Empresa:
MARCAR COMO: BUENO MALO X NO APLICA NA
PARA TODO VEHICULO BUSES Y CAMIONETAS
**Dirección **Compresor / Sistema de Aire
**Frenos **Sistema Freno de emergencia
**Alarma de retroceso automático Pértiga
**Cinturon de Seguridad Radio Comunicación
**Ocupantes con EPP Gata y llave de ruedas
Luces delanteras Llanta de repuesto
luces posteriores TRACTOR SOBRE ORUGAS
luces direccionales **Mandos finales
luces de peligro **Botellas hidraulicas
Espejos retrovisores Rueda guía, Sproket
Espejos laterales **Pines y bocinas
Parabrisas Orugas y rodillos
Bocina, claxon Zapata
**Extintor CARGADOR FRONTAL
**Triangulos de seguridad o conos **Sistema frenos de emergencia
**Circulina **Botellas hidraulicas
**Llantas de repuesto y gatas Pines y bocinas
Calzas de seguridad o tacos Cucharon y puntas
Botiquin EXCAVADORA/RETROEXCAVADORAS
Panel de controles **Rueda guia sproket
Kit antiderrame **Botellas hidráulicas
COMPRESORA NEUMATICA Mandos finales
Sistema de arranque y apagado Orugas y rodilllos
Correa o faja de motor Tornamesa
Controlador de presion de aire Pines de cucharon
**Guarda de faja o polea Zapatas
CAMION CISTERNA GRUAS
**Sistema de frenos de emergencia ** Estado de brazo y pluma
**Compresora sistema de aire **Gatos y tacos estabilizadores
**Descarga a tierra **Ganchos de levante
Acoples sistematicos de frenos **Lengüeta de seguridad de gancho
Escaleras y barandas **Valvulas de Seguridad
Gata y llave ruedas **Diagrama de señales
Gatos mecánicos de estacionamiento **Diagrama de carga
CONSIDERAR PARA OPERAR: ** ESTOS PUNTOS DEBEN ESTAR OPERATIVOS AL 100%

OBSERVACIONES:
Inpseccionado por: Cargo: Firma:

Firma del operador: Reponsable del frente: FIRMA
NOMBRE:
POS
Empresa:
NO APLICA NA
TORRES LUMINARIAS
**Barra de tiro (puesta a tierra)
**Pin de tiro
**Estabilizador
**Pin del estabilizador
**Cable
**Poleas
**Manivela
**Seguro de swich
**Cables electricos
**Pantallas
Batería
Horometro
VOLQUETES
**Pines - piston de levante
Pin y seguro de tolva
Tubos / soporte de tolva
Seguros de compuerta de tolva
Lona o malla de tolva
OTROS:
RATIVOS AL 100%
Firma:
FIRMA
LIVIT-PdRSO-CI-69
INSPECCIÓN PRE-OPERACIONAL
TIPO DE VEHICULO
Placa Marca
Modelo Serie Motor
Color Fecha Fabricación
SOAT Fecha Vigencia Kilometraje
Accesos Sistema de giro

Puertas S R X N/A
Manijas, seguros, escalones
Salida de Emergencia
Cabina Eje Delantero

Parabrisas, vidrios: certificados de seguridad S R X N/A
Limpiaparabrisas
Airbags piloto y copiloto
Banda polarizada tapasol
Velocímetro
Tacómetro Frenos:
Indicadores de niveles
Espejos retrovisores
Asientos, apoya cabezas en 4 asientos
Cinturones de seguridad
Cintas reflectivas: posteriores / laterales
Jaula anti-vuelco
Sistema Eléctrico Tanque de combustible

Luces delanteras: altas, bajas S R X N/A
Luces direccionales: delantera/posterior
Luces neblineras
Luces traseras: de frenos / de retroceso
Claxon Líneas de combustible:
Alarma de retroceso
Cableado eléctrico seguro
Batería Llantas:
Nivel: fugas de aceite Fugas S R X N/A
de combustible Ventilador /
guardas / correas Gases de
escape anormales
Silenciador de tubo de escape / fugas
Plancha protectora (guarda)
Seguridad y Medio Ambiente
Radiador: S R X N/A
Tapas: fugas, juntas
Mangeras, abrazaderas, tuberías
Transmisión S R X N/A
Fugas de aceite, ruidos
Embrague, regreso, ruidos
Eje Motor: S R X N/A

Juntas universales, rodajes
Diferencial: Fugas de aceite, ruidos
Observaciones Categoria
Nombre del Conductor Inspector Area de Equipos
Numero de Brevete: Firma
Firma
Fecha Inspección
CI-69
E-OPERACIONAL
Leyenda
S = Inspeccionado y funciona correctamente
R = Reparado o ajustado
X = Necesita reevaluar y/o reparar
N/A= No Aplica
S R X N/A
Transmisión de giro, fugas de aceite
Barra de acoplamiento, enlace mecánico
Cilindro de dirección hidráulica, fugas en manguera
S R X N/A
Pines
Muelles/amortiguadores
Ganchos/perchas de resortes
Pernos en U
S R X N/A
Delanteros
Traseros
Tubos de freno (delanteros / traseros), fugas
Cilindro maestro de freno / fugas
Prueba de frenos a 15 km/h
Freno de mano
nque de combustible S R X N/A

Fugas, tapa, juntas
Soporte de montaje, correas, pernos
eas de combustible: S R X N/A

Fugas
Conecciones, juntas
S R X N/A
Delanteras
Traseras
Aros, seguros, tuercas
Llanta de repuesto
Gata, llave ruedas y medidor presión
guridad y Medio Ambiente S R X N/A

Extintor, presión, fecha de carga
Kit de derrames de emergencia: paños absorbentes para
hidrocarburos, bolsa plástica, guantes de jebe
Caja herramientas: Guantes, llave boca, desarmador, alicate,
sierra, medidor de presión de llantas, precintos y sellador
radiador
Circulina
Cable para recarga de batería (paso corriente
Equipo de remolque: Faja 4" o cable acero, grillete de 7/16" y
cabestrante (winche eléctrico)
2 Cuñas
Botiquín: agua oxigenada, alcohol, gazas (2 paquetes), 2 vendas
de 3", algodón, curitas, esparadrapo, tijera
Triángulo seguridad y 2 conos para tráfico
Linterna batería repuesto
Galonera combustible
Cadenas para llanta (solo para zonas de fango)
Fecha de Vencimiento
Conductor
Firma
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
LIVIT-PdRSO-
INFORME FINAL ESTADISTICO GESTION DE OBRA
INSPECCIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
INSPECCIÓN A PROVEEDOR DE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES
RESULTADOS DE LAS EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES
ACTIVIDADES POR PATOLOGÍAS EN VIGILANCIA MÉDICA OCUPACIONAL
SEGUIMIENTO A EVENTOS DE SALUD EN SEDE LABORAL PARA VIGILANCIA MÉDICA OCUPACIONAL
TRABAJO RESTRINGIDO Y RETORNO LABORAL
INFORME MEDICO POR TRABAJO RESTRINGIDO
INFORME MENSUAL EN SALUD OCUPACIONAL
INFORME CIERRE DE OBRA EN SALUD OCUPACIONAL
INFORME TÉCNICO DE VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES
REGISTRO DE ARCHIVAMIENTO DE LAS EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD PARA LA PROTECCION DE LA MUJER EMBARAZADA
INFORMACIÓN DE LOS RIESGOS OCUPACIONALES EN LA SALUD DE LA MUJER EMBARAZADA O EN LACTANCIA
ACTIVIDADES LABORALES DEL PERSONAL EN SEDE LABORAL
RESULTADOS DE EVALUACIONES DE RIESGOS PSICOSOCIALES
RESULTADOS DE EVALUACIONES CUANTITATIVAS - POLVO OCUPACIONAL
RESULTADOS DE EVALUACIONES CUANTITATIVAS - RUIDO OCUPACIONAL
RESULTADOS DE EVALUACIONES CUANTITATIVAS - ILUMINACIÓN
INFORMACIÓN A TRABAJADORES DE RESULTADOS DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL
REVALIDACIÓN DE CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL
VALORACIÓN TEMPRANA DE LA VARIACIÓN DE APTITUD LABORAL SEGÚN EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL
REGISTRO DE RESULTADOS DE EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL CONTROL ANUAL
EN LACTANCIA
CA OCUPACIONAL
ANDAMIO ANDAMIO
OPERATIVO INOPERATIVO
Nombre Sup. Firma Fecha Nombre Sup. Firma

ESTE ANDAMIO SE NO USE
HA CONSTRUIDO ESTE ANDAMIO
CUMPLIENDO CON LAS
NORMAS Y ES SEGURO NO SE ACERQUE
PARA TODO TRABAJO MANUAL
ESTE ANDAMIO SE
ESTA ARMANDO,
DESARMANDO O ES
DEFECTUOSO
NO LO MODIFIQUE PROHIBIDO EL USO

NDAMIO ANDAMIO
PERATIVO INOPERATIVO
|
Firma Fecha Nombre Sup. Firma Fecha

LOS TRABAJADORES
O USE QUE LABOREN SOBRE
ANDAMIO ESTE ANDAMIO DEBEN
TOMAR PRECAUSIONES
E ACERQUE ESPECIALES
NDAMIO SE
ARMANDO, Y
MANDO O ES USAR ARNES DE SEGURIDAD
ECTUOSO
BIDO EL USO
DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OB
N° CORRELATIVO
OBRA:
NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:

DESTINATARIO:
CLASIFICACIÓN
NOMBRE DEL RESIDUO RM RV RPC RPL RO
OBSERVACIONES
NOMBRE DEL DESPACHADOR: FIRMA DEL DESPACHA

TRANSPORTISTA
EMPRESA:
RUC EMPRESA TRANSPORTISTA:
OBSERVACIONES
NOMBRE DEL DESPACHADOR: FIRMA

RM: RESIDUOS METALICOS RV: RESIDUOS VIDRIO RPC: RESIDUOS PAPELES Y CARTONES RPL: RESIDUOS
RG: RESIDUOS GENERALES RP: RESIDUOS PELIGROSOS RO: RESIDUOS ORGANICOS

LIVIT-PdRSO-CI-70
CIÓN DE RESIDUOS EN OBRA
REV 00 FECHA 19.01.15
DATOS DEL
DESTINATARIO
CANTIDAD
DESPACHAD UNIDAD
N CONTENEDOR A Kg.
NOMBRE DEL
DESTINATARIO:
N° de Capacidad del CANTIDAD
RG RP Contenedores Contenedor RECIBIDA
FIRMA DEL DESPACHADOR: FECHA:

TRANSPORTISTA
MARCA VEHICULO
PLACA DEL VEHICULO:
FIRMA DEL DESPACHADOR: FECHA:

CARTONES RPL: RESIDUOS PLASTICOS
LIVIT-PdRSO-CI-74
INSPECCION DE ERGONOMIA EN LA OFICINA
REV 00 FECHA 19.01.15
OBRA: EMPRESA:
AREA: PUESTO DE TRABAJO:
NOMBRES Y APELLIDOS :
FECHA:
MOVIMIENTO REPETITIVO EN MIEMBRO SUPERIOR SI NO
1 Movimientos repetitivos de mano, brazo y hombro.
2 ¿Se realizan los movimientos repetitivos a una alta tasa de velocidad?
3 ¿Se puede hacer el trabajo con la muñeca en posición neutral?
4 ¿Puede hacerse el trabajo con el hombro y/o codo en posición neutral?
5 Cuenta con mouse pad ergonómico
6 Realiza pausas activas cada 50 minutos
MANIPULACION MANUAL DE MATERIALES O MOVIMIENTOS REPETITIVOS DE LA ESPALDA SI NO
7 ¿Se trabaja con la columna doblada o ladeada?
8 Torciendo o estirando la espalda o todo el cuerpo.
9 Región cervical en flexión o extensión
10 Región lumbar en flexión o extensión

SENTADO SI NO
11 Está parado o sentado por largos períodos de tiempo.
12 ¿Tiene la opción el trabajador de estar parado o sentado?
13 La silla posee cinco ruedas o patas.
14 La silla cuenta con regulador de altura
15 La silla cuenta con acolchamiento
16 La silla cuenta con respaldo regulable

OJOS SI NO
17 ¿Usa el trabajador movimientos paralelos?
18 Las tareas requieren una variedad de distancias de trabajo que afectan el enfoque visual
TERMINALES DE PANTALLA DE VIDEO SI NO
19 El monitor esta en ángulo recto con ventanas o luz natural.
20 Hay presencia de resplandor.
21 Los cables no representan peligro para tropezar.
22 El monitor se puede ajustar en relación con la línea visual.

OBSERVACIONES:

CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
LIVIT-PdRSO-CI-75
INSPECCION DE COMEDOR
REV 00 FECHA 19.01.15
AREAS EXTERNAS SI NO No A. No V.
La limpieza en la zona exterior es apropiada?
Existencia de animales en zona perimetral (gatos, perros, etc.)
Los recipientes para residuos cumplen con el procedimiento correspondiente (identificados y con tapa)?
Están en condiciones de limpieza?
Se vacían con frecuencia?
Cuál es la disposición final de los residuos generados?
RECEPCION Y ALMACENAMIENTO DE MERCADERIAS SI NO No A. No V.

Inspección de productos recepcionados (fecha de elaboración/ vencimiento; condiciones de embalaje)
La limpieza y manutención del área de recepción y almacenamiento de materias primas es óptima?
La limpieza y manutención de heladeras y cámaras frías es correcta?
La temperatura de heladeras y cámaras es igual o inferior a + 7° C ?
La temperatura de los freezers es igual o inferior a - 17° C?
Para el control de temperatura de los freezers, heladeras y cámaras se cuenta con termómetros en buen estado de uso?
Los productos almacenados en heladeras, freezers y heladeras están protegidos con plástico?
Se coloca la mercadería cruda por debajo o separada de los alimentos cocidos?
Poseen identificación de fecha de elaboración y vencimiento los productos cocidos guardados bajo frío?
El vehículo destinado a transporte de mercaderías se encuentra habilitado para tal fin?
Se encuentra implementado el procedimiento PEPS (Primero Entra, Primero Sale)
ELABORACION Y MANIPULACION DE ALIMENTOS SI NO No A. No V.

Es correcta la limpieza de las zonas asignadas a la elaboración de alimentos?
Se dispone de pileta destinada al lavado de vajilla exclusivamente?
Los alimentos y bebidas expuestos, están protegidos en vitrinas o cubiertos con campanas?
El aceite de fritura es trabajado a una temperatura inferior a 180° C y es cambiado frecuentemente?
La temperatura ambiente en el lugar de elaboración es inferior a 30°C, poseen forma de medirla?
Los métodos utilizados para descongelar alimentos son los adecuados?
Los alimentos ya elaborados se mantienen separados de las materias primas?
Se respeta el principio de que los alimentos procesados que necesiten refrigeración no permanezcan más de 4 horas a
temperatura ambiente?
Existe evidencia de análisis bromatológico de alimentos
AREAS DE ELABORACION DE ALIMENTOS SI NO No A. No V.

Las mesadas son de acero inoxidable u otro material no absorvente ó impermeable?
Las aberturas y ventanas están adecuadamente cubiertas con telas metálicas para evitar la entrada de insectos?
Disponen de recipientes adecuados para basura con tapa y en condiciones de higiene y fácil acceso?
Los pisos son de materiales de facil lavado?
Los pisos poseen declives adecuados para eliminar la posibilidad de acumulación de agua?
Las paredes, techos y campanas son de facil limpieza y están en buenas condiciones de higiene?
El área de elaboración de alimentos se encuentra separada del área de recepción de materias primas?
EQUIPAMIENTO Y UTENSILLOS DE COCINA SI NO No A. No V.

Las cortadoras de fiambre están limpias y las conexiones eléctricas son las adecuadas?
Las amasadoras están limpias y las conexiones eléctricas son las adecuadas?
Las batidoras y picadoras están limpias y sus conexiones eléctricas son las adecuadas?
La vajilla que se utiliza está en buen estado de limpieza y conservación?
Existe un buen estado de conservación y limpieza en hornos, cocinas y otros equipos utilizados?
Los materiales de cacerolas, ollas, sartenes y otros utensillos son los adecuados?
Las superficies de almacenamiento de utensillos de cocina están libres de grietas, no son porosas e inertes?
LAVATORIOS EN ZONAS DE ELABORACION SI NO No A. No V.

Los cestos son vaciados frecuentemente?
Existe agua caliente?
Poseen jabón líquido para el lavado de manos?
Existen toallas de papel o aire caliente para el secado de manos?
Se verifica existencia de cartelería indicativa con relación a la exigencia de lavado y zanitización de manos?
HIGIENE DEL PERSONAL OCUPADO SI NO No A. No V.
Los empleados utilizan cobertores de cabellos, limpios y adecuados para la tareas?
Utilizan barbijos limpios y adecuados?
Poseen libretas sanitarias actualizadas?
Cuando tienen lesiones o heridas en las manos se toman precauciones especiales?
En el área de elaboración presentan uñas cortas, aseadas y no utilizan adornos o esmaltes?
Para la elaboración y servicio utilizan guantes de látex?
SERVICIOS HIGIENICOS SI NO No A. No V.
La ventilación es adecuada?
Disponen de agua caliente para el lavado de manos?
Poseen jabón líquido para el lavado de manos?
Disponen de toallas de papel u otro medio higiénico para el secado de manos?
El funcionamiento de retretes y grifos es normal?
Hay disponibilidad de papel higiénico?
Los cestos para desechos son vaciados con frecuencia?
Los pisos, paredes, puertas y sanitarios están en buenas condiciones y limpieza?
Se visualiza cartelería donde exista obligación de lavarse las manos?
Los sanitarios están localizados de forma tal de no tener contacto directo con la zona de elaboración?
VESTUARIOS PARA EL PERSONAL SI NO No A. No V.

Los vestuarios se encuentran alejados del área de elaboración?
Poseen un sistema efectivo de cierre de puertas y ventanas?
Están en condiciones adecuadas de órden y limpieza?
Existen duchas con agua caliente?
La ventilación es adecuada?
No se almacenan alimentos dentro del recinto?
El olor de los vestuarios es normal, no siendo desagradable o fuerte?
HIGIENE Y CONTROL DE CALIDAD SI NO No A. No V.

Existe evidencia que el personal que manipula alimentos haya recibido capacitación en buenas prácticas de elaboración
de alimentos?
El personal ingresante recibe capacitación de acuerdo a un programa pre establecido?
El agua utilizada para la elaboración de alimentos es de red sanitaria?
Se realizan análisis periódicos del agua utilizada, existen registros?
LIMPIEZA Y SANITIZACION SI NO No A. No V.
Los productos de limpieza están identificados y se almacenan en lugares fuera del área de eleaboración
Los desagües y rejillas están en buenas condiciones y adecuadamente limpios?
Los paños de limpieza son desinfectados con lavandina o algún otro producto?
Los elementos de limpieza poseen un lugar destinado a su guarda (escobas, lampazos, secadores)?
AREA DE COMENSALES SI NO No A. No V.
El ambiente se encuentra en adecuadas condiciones de limpieza (pisos, paredes)?
Se dispone de baños por sexo para el uso de los comensales?
Disponen de papel higiénico, toallas de papel, jabón líquido?
Los baños estan en buenas condiciones de limpieza y sanitización?
Funcionan adecuadamente?
El mobiliario se encuentra en adecuado estado de conservación y limpieza?
Los mozos poseen uniformes en adecuado estado de conservación y limpieza?
Utilizan guantes de látex y barbijo?
Presentan adecuado estado de higiene personal?
CONTROL DE PLAGAS SI NO No A. No V.
Se llevan registros del control de plagas?
Existen electrocutores para insectos voladores estratégicamente localizados?
Se observa evidencia de inexistencia de insectos y roedores dentro de las instalaciones?
Se realizan controles de plagas y vectores?
La desinfección de instalaciones es realizada por personal entrenado?
El perímetro interno de las instalaciones se encuentra libre de animales domésticos?
Poseen veneno para roedores dentro de las instalaciones? Es colocado en recipientes aptos para tal fin?
No: No cumple con el ítem mencionado. No V: No es posible verificar si el item se cumple o no.
Sí: Cumple con el ítem mencionado. No A: No es aplicable dicho ítem al lugar monitoreado.
FIRMA DEL SUPERVISOR EH&S:______________________________________

ACLARACION:________________________________________________________
LUGAR INSPECCIONADO:______________________________________________ FECHA:_____/____/____
LISTA DE VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SEGÚN LEY Y REGLAMENTO
Ley 29783 y D.S.005‐2012‐TR
Empresa Auditada: Livit - Constructores interamericanos SAC
Fecha de auditoria: 03-05-15
Auditores: Karla Segura Relaiza
Cumplimiento
DS.005-
2012
Ley 29783 Item DESCRIPCION
C NC CP
ARTICULO COMPROMISO E INVOLUCRAMIENTO

Art. 80 D El empleador proporciona los recursos necesarios para que se implemente un sistema de gestión de seguridad y salud
1 en el trabajo.
Art. 25/ Art 18 Cuales son los programas de SST que tienen que implementar
2
Art. 26 Se fomenta la participación de los representantes de trabajadores y de las organizaciones sindicales en las
3 decisiones sobre la seguridad y salud en el trabajo.
POLITICA DE GESTIÓN
Arts. 22 - 23 ¿La organización cuenta con un política del sistema de gestión de la seguridad y salud en el trabajo?
4
¿Cuenta con fecha y firma del empleador?

5
¿Es accesible en el lugar de trabajo?

6
¿Cómo se difunde?
7
Incluye: La protección de la seguridad y salud de todos los miembros, prevención de lesiones, enfermedades e incidentes
8 relacionados con el trabajo, cumplimiento de los requisitos legales en materia de seguridad y salud en el trabajo, consulta,
participación activa y mejora continua.
¿Se revisa periódicamente?
9
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD

Art. 29 La empresa tiene implementado el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo y está constituido de forma paritaria. (Para el
10 caso de empleadores con 20 o más trabajadores).
Art. 49 ¿Los acuerdos del comité de SST está en el libro de actas ?
11
Art 42 ¿Los miembros del Comité SST conocen cuáles son sus funciones?
12
Los miembros del Comité SST revisan el reporte trimestral de accidentes, incidentes y enfermedades ocupacionales
13
¿Llevan el control del cumplimiento de los acuerdos?

14
Art. 66 Art. 33 ¿Los miembros del Comité SST han recibido capacitaciones especializadas en seguridad y salud en el trabajo?
15
Art. 42 ¿Los miembros del Comité SST han participado en la revisión de las matrices
16 IPER? Mostrar evidencia.
Art. 29 Verficar si aprobó el RISST (reglamento interno de seguridad y salud en el trabajo), PASST (programa anual de seguridad y
17 salud en el trabajo), PAC (programa anual de capacitación)
Art.32 ¿Cuénta con el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo (RISST)?
18
Art 75 ¿El empleador entregó a cada trabajador una copia del RISST?
19
R.M. 312/201INSA
R.M 571-2014 Minsa ¿Cuenta con médico ocupacional?
20
R.M 050-2013 ¿Cuenta con registro de accidentes de trabajo, incidentes peligrosos e investigación de incidentes?
21
R.M 050-2013 ¿Cuenta con registro de enfermedades ocupacionales?

22
R.M 050-2013/ D.S 006- ¿Cuenta con registro de examenes médicos ocupacionales antes, durante y al término de la relación laboral?. Revisar files de
2014- TR 23 personal cesado y los registros de
aptitud de los examenes de pre‐empleo. (Art° 92 ‐ Art° 104) y (Art° 49).
Ley 29783 Art. 56/ RM 050- ¿Cuenta con registro de monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos, psicosociales y factores de riesgo
2013 24 disergonómico?
R.M 050-2013 ¿Cuenta con registro de inspecciones internas de seguridad y salud en el trabajo?
25
R.M 050-2013 ¿Cuenta con registro de estadísticas de seguridad y salud? (Severidad, frecuencia y accidentabilidad)
26
R.M 050-2013 ¿Cuenta con equipos de seguridad o emergencia?

27
R.M 050-2013 ¿Cuenta con registros de inducción, capacitación, entrenamiento y simulacros de emergencia?
28
R.M 050-2013 ¿Cuenta con registro de auditorias de gestión de seguridad y salud?

29
PLANIFICACION
Art 78 Art. 37 ¿Cuenta con evaluación inicial o estudio de linea base?
30
¿Se difunde la evaluación inicial a los trabajadores?

31
Art.33 Evidenciar el programa de inspecciones de seguridad y salud en el trabajo y el status del seguimiento
32
Art 83 Art 39 Evidenciar Plan de respuesta ante emergencias relacionados con las actividades de la empresa.
33
Art 47/ 26 Art 21/ Art 50 Evidenciar el análisis preliminar de niveles de riesgo (Iper) de las actividades a desarrollar y se realiza:
34 * En cada puesto de trabajo
* En consulta con los trabajadores y sus representantes ante el Comité
Art. 57 Se revisa una ves al año la evaluación de riesgos (IPER) o cuando cambien las condiciones de trabajo
35
Art. 64 Se considera la evaluación de riesgos (Iper) a personas con discapacidad

36
Art 55 ¿Existen zonas de riesgo? ¿Cuáles son los criterios de acceso a dichas zonas?, pedir evidencia.
37
Art. 60 ¿Los EPP se entregan en función al tipo de trabajo y riesgos?

38
Art 68 ¿Los contratistas cuenta con Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, salud y pensiones?
39
Art 83 ¿Cuentan con brigadas formadas para responder ante emergencias?

40
Art 25 Evidenciar programa de simulacros (Sismo, Tsunami, incendio, derrame de productos, y emergencias medicas, etc)
41
Art 27 Evidenciar los requisitos de competencia necesarios para cada puesto de trabajo?
42 ¿Incluye competencias personales, profesionales y de género?
Art 84 B Art. 38 Evidenciar un registro de requisitos legales en materia de seguridad y salud en el trabajo aplicable a sus actividades?
43
Art 81 Evidenciar los objetivos generales y específicos implementados

44
Art 80 A Arts. 39 Los objetivos se centran en el logro de resultados realistas y posibles de aplicar, que comprende:
45 respuesta a situaciones de emergencia.
Art 35 b ¿Realiza no menos de 4 capacitaciones/año?
46
Art 30 Art 35 c Evidenciar que en los contratos de los trabajadores se adjuntan las recomendaciones de seguridad y salud en el trabajo
47
Art. 35 e Revisar el mapa de riesgos y preguntar sobre su entendimiento, ¿Esta publicado en un lugar visible?
48
IMPLEMENTACION
Art 60 Verificar en campo, si los trabajadores utilizan los EPP definidos para su puesto de trabajo.
49
Art. 69 (a,d,e) ¿Las instrucciones, señales, manuales y otra información (MSDS/cartillas) se encuentran en idioma castellano?
50
Art 85 Art. 40 y 47 ¿Se cuenta con procedimiento de trabajos de alto riesgo, PETS/ATS para las tareas críticas o de alto riesgo?
51
Art 27 Art 24 ¿Los trabajadores han sido capacitados y entrenados en las labores que ejecutan?
52
Art 32 ¿Cuentan con señales de advertencia, obligatoriedad, contra incendios y salvamento?

53
Art 39 Art 30 Existe al menos un Supervisor de Seguridad y Salud (para el caso de empleadores con menos de 20 trabajadores).
54
Art 51 El empleador considera las competencias del trabajador en materia de seguridad y salud en el trabajo, al asignarle sus
55 labores.
Art 63 El empleador ha dado las instrucciones a los trabajadores para que en caso de un peligro grave e inminente puedan
57 interrumpir sus labores y/o evacuar la zona de riesgo.
Art 66 El empleador toma medidas que eviten las labores peligrosas a trabajadoras en periodo de embarazo o lactancia conforme a
58 ley.
Art 67 El empleador no emplea a niños, ni adolescentes en actividades peligrosas.
59
VERIFICACIÓN
83, 85, 92 El empleador ha realizado las investigaciones de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales e incidentes
60 peligrosos, y ha comunicado a la autoridad administrativa de trabajo, indicando las medidas correctivas y preventivas
adoptadas.
Art 110 A 82 El empleador notifica al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo los accidentes de trabajo mortales dentro de las 24
61 horas de ocurridos.
El empleador notifica al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, dentro de las 24 horas de producidos, los incidentes
62 peligrosos que han puesto en riesgo la salud y la integridad física de los trabajadores y/o a la población.
Art 33 42, 58 Se implementan las medidas correctivas propuestas en los registros de accidentes de trabajo, incidentes peligrosos y otros
63 incidentes.
Art 92, 93 y Se investiga los accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales e incidentes peligrosos para:
94 64 Se toma medidas correctivas para reducir las consecuencias de accidentes.
Se ha documentado los cambios en los procedimientos como consecuencia de las acciones correctivas.
Art 76 El trabajador ha sido transferido en caso de accidente de trabajo o enfermedad ocupacional a otro puesto que implique
65 menos riesgo.
Art 43 El empleador realiza auditorías internas periódicas para comprobar la adecuada aplicación del sistema de gestión de la
66 seguridad y salud en el trabajo.
Las auditorías son realizadas por auditores independientes con la participación de los trabajadores o sus representantes.
67
Art 44 Los resultados de las auditorías son comunicados al comité de SST, y a sus trabajadores.
68
Art 33 H 45, 46 Se implementan las medidas correctivas producto de la no conformidad hallada en las auditorías de seguridad y salud en el
69 trabajo.
Art 32 El empleador ha implementado registros y documentos del sistema de gestión actualizados y a disposición del trabajador
70 referido a:
peligrosos y otros incidentes, en el que deben constar la investigación y las medidas correctivas.
REVISION POR LA DIRECCION
Art 90 La revisión del sistema de gestión de la seguridad y salud en el trabajo se realiza por lo menos una (1) vez al año
71
Art 46 Las disposiciones adoptadas por la dirección para la mejora continua del sistema de gestión de la seguridad y salud en el
72 trabajo, deben tener en cuenta:
Valores Porcentajes
Cumple
No Cumple
Cumple
Pacial
No Aplica
Total
LIVIT-PdRSO-CI-78
REGLAMENTO Rev.00 Fecha: 30-01-15
Nro. Trabajadores:
Auditados:
Cumplimiento
Observaciones
NA

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CODIGO

DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OBRA

Nº Nombres y Apellidos Empresa DNI Firma

Firma del Expositor……………….……………………………………

ACTA DERECHO A SABER PERSONAL DE OBRA

ACTA DERECHO A SABER

INSTRUCTOR DPTO. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL.

FECHA DE INGRESO A OBRA :

DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD :

GRUPO/ FACTOR SANGUINEO :

TIENE ALERGIAS A ALGUN MEDICAMENTO:

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD :

PADECE ALGUNA DOLENCIA :

TIENE ALGUNA FOBIA :

EN CASO DE UNA EVENTUALIDAD

FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL

NOMBRE Y APELLIDO ……………………………………………………………………………..…

NUMERO DE DNI …………………………………………………………………………….…

CARGO / AREA ………………………………………………………………………….……

NOMBRE DE LA OBRA ………………………………………………………..………………………

FIRMA …………………………………………… FECHA DE INDUCCION ………..…………………………………

FECHA DE INGRESO A OBRA…………………………..………

PROYECTO CONTRATISTA: FECHA:

Motivo de la ejecución de trabajos Fecha

NOMBRE Y FIRMA CAPATAZ NOMBRE Y FIRMA ING. DE RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA P. D. R.

Experiencia en Trabajos en Altura

*De existir mayor personal en la labor, adicionar las hojas necesarias.

3.- Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura

Descripción Medidas de Control Medidas de Control

Caídas de equipo Peligros eléctricos

Caídas de herramientas Peligros de incendio

Otros (detalle) Otros (detalle)

4.- Medidas de Seguridad

Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a realizar, se colocará

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

LUGAR DEL TRABAJO : HORA INICIO: HORA FINAL:

NOMBRE DEL PERSONAL ASIGNADOS AL TRABAJO Y SU FUNCION

DESCRIPCION DEL TRABAJO

RESPONSABLE NOMBRES Y APELLIDOS FIRMAS

PERMISO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

Se autoriza el permiso para trabajar en ESPACIOS CONFINADOS a los trabajadores:

Nº APELLIDOS Y NOMBRES EDAD DNI FIRMA

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

PERMISO DE DEMOLICION / EXCAVACION

TRABAJO A REALIZAR: DESCRIPCION DEL TRABAJO:

LOCALIZACION DEL TRABAJO:

DIMENCIONES VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO m3

HORA DE INICIO HORA DE FINALIZACION

PLANOS ADJUNTADOS CAPATAZ RESPONSABLE: FIRMA

PLANOS ADJUNTADOS RESPONSABLE IIEE:

PLANOS ADJUNTADOS RESPONSABLE IISS:

Cuenta con tarjeta de control de andamio.

SE AUTORIZA EL USO DE ESTE SI NO

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

PROYECTO: CONTRATISTA: FECHA:

INSPECCION DE EQUIPO DE OXICORTE

Ítem Condición SI NO N/A Observación

1 Superficie donde descansa las zapatas de la escalera es aspera.

2 Escaleras sin deformaciones, roturas y/o quebraduras.

3 Esta provista de zapatas antideslizantes.

Las escaleras de tijera disponen de un tope de seguridad que

5 Elementos de fijació y sujeción en buenas condiciones.

6 La ubicación de la escalera cumple con la relación de 4 a 1.