PROTOCOLO MANEJO CPAP BURBUJA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS

UNIDAD TRATAMIENTO INTERMEDIO PEDIÁTRICO

1. OBJETIVOS:
Estandarizar los cuidados del paciente pediátrico del HSF conectado a CPAP Burbuja,
asegurando atención oportuna y minimizando los riesgos de eventos adversos asociados a
este procedimiento.

2. ALCANCE:
Aplica a todos los pacientes pediátricos del HSF, que requieran uso de CPAP Burbuja
para su recuperación.

3. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
- Bubble CPAP System Set-up Guide Fisher & Paykel (2011).
- Ventilación Mecánica en Recién Nacidos, Lactantes y Niños. Tercera Edición. J.
Casado Flores (2018).
- Bubble CPAP devices for infants and children in resource- limited settings: review of
the literature. Won A, et al. Paediatrics and International Child Health (2018).
- Continuous Positive Airway Pressure Strategies with Bubble Nasal Continuous
Positive Airway Pressure Not All Bubbling Is the Same: The Seattle Positive Airway
Pressure System. Welty S. Clinics in Perinatology (2016).
- Continuous Positive Airway Pressure. To Bubble or Not to Bubble? Gupta S, et al.
Clinics in Perinatology (2016).
- Continuous positive airway pressure: Physiology and comparison of devices. S
Gupta, et al. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2016).
- Efficacy and safety of CPAP in low- and middle-income countries. A Thukral, et al.
Journal of Perinatology (2016)
- Nasal Continuous Positive Airway Pressure in Bronchiolitis: A Randomized
Controlled Trial. Narayan S, et al. Indian Pediatrics (2018).
- The Nursing Care of the Infant Receiving Bubble CPAP Therapy. Krista M, et al.
Advances in Neonatal Care Vol 8, Nº 2 (2008).

4. RESPONSABLES Y SUS FUNCIONES:

● Médico Jefe de Servicio: Supervisar el cumplimiento del protocolo establecido,
difundir el protocolo a médicos pediatras y residentes de pediatría de UEH.
● Médico Tratante (Residente): Indicar la conexión y desconexión del Paciente a
CPAP Nasal con su supervisión correspondiente. Indicar los parámetros requeridos
por el paciente y evaluación de este durante su turno.
● Enfermera Coordinadora: Supervisar el correcto seguimiento del protocolo. Velar
por cumplimiento de la normativa IAAS y pautas de supervisión atingente. Evaluar
 mejoras en forma continua en calidad de atención. Mantener stock de insumos
necesarios.
● Enfermera Clínica: Aplicar, Evaluar y Registrar los cuidados del paciente conectado
a cPAP de burbujas, asegurando Atención Integral y de Calidad. Realizar instalación
de dispositivo.
● TENS: Monitoreo y registro de signos vitales en forma continua. Administrar
medicamentos según indicación. Prevención de lesiones por presión. Apoyo
enfermera clínica en instalación de dispositivo.
● Auxiliar de Servicio: Realizar aseo de unidad a diario, según requerimiento de
paciente y protocolos unidad. Realizar aseo terminal de la unidad según protocolos
de unidad.

5. DEFINICIONES
1. EPAP: Presión positiva administrada por dispositivo ventilación no invasiva; que se
mantiene en el sistema durante toda la espiración.
2. FiO2: Concentración de oxígeno en la mezcla de aire inspirado.
3. Sp FiO2: Índice que permite objetivar la oxigenación del paciente mediante la
relación (SpO2/FiO2) de la Saturación oxígeno lograda con la FiO2 actual del
paciente.
4. PAFi: Índice que permite objetivar la oxigenación del paciente mediante la relación
(PaO2/FiO2) de la Presión Arterial de Oxígeno lograda con la FiO2 actual del
paciente.
5. Weaning respiratorio: Proceso en el cual se procede a realizar retiro paulatino del
soporte ventilatorio otorgado al paciente, el cual debe ser individualizado y riguroso.

6. DESARROLLO
a. CONSIDERACIONES GENERALES: La ventilación no invasiva (VNI) es aquella que
evita la intubación y la traqueostomía. La modalidad de cPAP corresponde a un tipo
de VNI que permite, mediante la aplicación de una presión continua de vía aérea en
espiración; mejorar la ventilación, oxigenación, capacidad residual funcional (CRF) y
mantener la vía aérea estable; logrando una disminución en el trabajo respiratorio. El
cPAP burbuja mediante un flujo continuo de gas húmedo y caliente genera cPAP
mediante la interposición de una columna de agua en la rama espiratoria, donde la
cPAP es igual a los centímetros introducidos de la rama espiratoria en la columna de
agua. El flujo programado debe ser el necesario para generar un burbujeo continuo
en el sistema y cubrir la demanda inspiratoria del paciente.
b. INDICACIONES: Las indicaciones contemplan desde paciente cursando
insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia respiratoria crónica reagudizada y
paciente portador de insuficiencia respiratoria crónica (principalmente a nivel
domiciliario). Para nuestro centro los criterios de inclusión corresponden:
○ Paciente menor de 2 años
○ Score de severidad, según patología, moderado a grave.
○ Requerimientos NRC > 2,5 Lt/min o FiO2 > 35%
c. CONTRAINDICACIONES
○ Inestabilidad hemodinámica
○ Paro cardiorrespiratorio
○ Insuficiencia Respiratoria Aguda con necesidad inmediata de intubación
 ○Incapacidad de mantener vía aérea estable o necesidad de mantener vía
aérea estable
○ Neumotórax no drenado
○ Hemorragia digestiva activa, sutura esofágica reciente o alto grado aspiración
○ Trauma craneal neumoencéfalo, rinolicuorrea o traumatismo facial que
interfiera con la interfase.
○ Obstrucción por cuerpo extraño
○ Mala cooperación de paciente
d. MODO DE EMPLEO
○ Materiales
1. Circuito de CPAP de Burbujas:
● Flujómetro de aire y Oxígeno.
● Silicona para conexión.
● Conector en “Y”.
● Generador de CPAP de burbujas con recipiente de desagüe
extraíble.
● Cámara de humidificación.
● Matraz de agua bidestilada.
● Base calefactora.
● Tubuladura de presión.
● Tubos corrugados (rama azul inspiratoria y rama blanca
espiratoria).
● Soporte de montaje.
2. Cánula nasal optiflow junior según peso del paciente: (Anexo 3)
● Tamaño neonatal entre 1kg y 8kg.
● Tamaño infantil 3kg y 15kg.
● Tamaño pediátrica 12kg y 22kg.
3. Sonda Nasogástrica.
4. Elementos de fijación y protección cutánea
○ Secuencia de Conexión
1. Iniciar Flujo de oxígeno y aire según indicación médica mediante
conector en “Y”.
2. Verificar burbujeo.
3. Posicionar al paciente en Fowler 30°, contenido y cómodo.
4. Monitorización cardiorrespiratoria continua del paciente.
5. Administración de sedación según necesidad
6. Aseo nasal e Instalación de SNG.
7. Aplicar apósito hidrocoloide fino en zona de apoyo de cánula para
evitar úlceras por presión.
8. Preparar telas de fijación.
9. Introducir cánula seleccionada.
10. Asegurar interfaz nasal
11. Conectar circuito y verificar burbujeo continuo del circuito.
12. Manejo de cPAP y FiO2 según protocolo, léase más adelante
13. Lavado de manos
14. Verificar signos vitales
15. Registrar procedimiento
○ cPAP: Se recomienda inicio de cPAP bajo (cPAP 4) con ascenso gradual
hasta objetivo deseado según patología (se sugiere meta 6, pudiendo diferir
según condición de paciente y tolerancia de éste).
1. El ascenso de cPAP deberá realizarse cada 30 min, paulatino, no
más de un punto a la vez.
 2. En caso de deterioro al aumento de cPAP, deberá volver a valor
previo y reevaluar necesidad de modificación luego de dos horas
○ Fracción Inspirada de Oxígeno: Iniciar conexión con FiO2 50% con meta
saturación > 93%. Esto deberá ser modificado en relación a patología actual
y de base del paciente; pudiendo requerir conexión con FiO2 menores. Con
el fin de estabilizar al paciente con la menor FIO2 posible.
○ Humidificación: Humidificar a 37ºC

e. MONITORIZACIÓN
○ Una buena respuesta debería objetivar un descenso del trabajo respiratorio
dentro de las primeras dos horas conexión siendo los primeros 30 minutos
fundamentales en lo que a la tolerancia y respuesta del tratamiento
corresponde
○ Se deberá guiar respuesta en relación a signos clínicos (Ej. Frecuencia
respiratoria, saturación oxígeno, etc) para lo cual se guiará de Score
Severidad
○ Se deberá contar con radiografía tórax previo conexión.
○ Control GSA a la hora de conexión o antes según indicación médica.
Continuar seguimiento según evolución mediante cálculo de SpFi y/o PaFi.
○ CSV completo (PA, FR, FC, SAT O2, T°) cada 1 hora las primeras 4 horas,
luego control cada 3 hrs. Diuresis y Balance hídrico cada 12 hrs.
○ Paciente deberá permanecer bajo monitorización cardiorrespiratoria continua
○ Control Radiográfico post conexión y posteriormente en caso de
agravamiento, sospecha complicación o falla terapia.
○ El objetivo será mantener paciente con hemodinamia estable y meta SaO2 >
93% (según patología) con la menor FiO2 posible. Logrando estabilidad
dentro de las primeras 12 hrs para poder plantear posible weaning
ventilatorio.
f. PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
○ Paciente en posición semifowler 30º, con cabeza alineada al centro.
○ Monitorización cardiorrespiratoria continua del paciente.
○ Evaluar durante las primeras 2 horas requerimientos de Oxígeno, mecánica
respiratoria y acople del paciente con el sistema CPAP.
1. Orientar con Score de Gravedad (Anexo 1): Corresponde a una forma
objetiva de evaluar tanto el inicio como la respuesta al tratamiento del
paciente. Se utilizará en caso de Bronquiolitis Score de Wood-
Downes-Ferres y para paciente asmático Pediatric Respiratory
Assessment Measure (PRAM).
2. Se realizará registro en formulario (Anexo 2): Siempre se registrará el
score previo a la conexión. El Primer registro post conexión
corresponderá a los treinta minutos, el segundo registro se efectuará
a la hora, para así proceder con los horarios establecidos
anteriormente.
○ Mantener vía venosa permeable para administración de medicamentos
endovenosos.
○ Régimen cero durante las primeras dos horas, con SNG a caída libre,
realimentación según indicación médica. Una vez reiniciada la alimentación,
la SNG alternará periodos de cierre (hasta 2 hrs post alimentación) con
períodos a caída libre (hasta la próxima alimentación). Mantener control
estricto de signos sugerentes de distensión abdominal.
○ Tomar muestra para Gases Arteriales según indicación médica.
 ○Realizar aseo de cavidades cada 6 horas y/o SOS. Hacer coincidir con KTR y
aerosolterapia.
○ Muda y cambios posturales cada 3 o 4 horas según corresponda.
○ Lubricación de piel en zonas propensas.
○ Medición de diuresis.
○ Mantener el circuito en 37° C.
○ Contener y confortar al paciente, evitando el llanto u otros elementos que
produzcan aumento trabajo respiratorio y/o fugas del sistema
○ Cambio diario de matraz de agua bidestilada
○ Cambio circuitos corrugados cada 5 – 7 días.
○ Retirar agua condensada de tubuladura.
○ Evaluar diariamente requerimientos de Oxígeno y mecánica respiratoria, a fin
de utilizar oxigenoterapia convencional.
1. Orientar según Score de Gravedad
○ Registrar procedimientos.
g. FALLA DE TERAPIA
○ Presencia de apneas
○ PaFi < 200
○ pCO2 > 55, que no logra descenso adecuado dentro de la primera hora de
conexión.
○ FiO2 > 50, sin lograr su descenso dentro de las primeras dos horas de
conexión.
○ Score Severidad en dos controles seguidos dentro de rango “Grave”
○ Compromiso hemodinámico
h. DESTETE CPAP BURBUJA
○ Lograda la estabilización del paciente luego de 12-24 hrs con cPAP 6 (o el
requerido para la estabilización del paciente) y FiO2 < 0,3; se reevaluará
clínica, Score de gravedad y gasometría. En caso de evolución favorable se
procederá a weaning respiratorio
○ Realizar descenso de cPAP horario de 1 punto hasta alcanzar cPAP 4 para
lograr retirada a NRC (< 2 Lt/min), tras una hora con este PEEP sin deterioro
clínico.

7. FLUJOGRAMAS
a. Conexión cPAP Burbuja
 b. Destete cPAP Burbuja

8. DISTRIBUCIÓN
- Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente
- Servicio UTI Pediátrica, Pediatría y Cirugía Infantil
- UEH Ad-Ped

9. REGISTRO DE CAMBIOS

10. ANEXOS
1. Índices de Gravedad

Escala Wood-Downes-Ferres (Bronquiolitis)

Puntuación Músculos Accesorios Sibilancias Frecuencia Frecuencia Ventilación Cianosis

Respiratoria Cardiaca
(rpm) (lpm)

0 No No < 30 < 120 Normal No

1 Subcostal/Intercostal Fin espiración 31-45 > 120 Disminuida, Si

simétrica

2 Anterior+supraclavicular, Espiración 46-60 - Muy -

aleteo nasal completa disminuida

3 Anterior+Supraesternal Inspiración y > 60 - Silente -

Espiración

Leve: 1-3 ptos Moderado: 4-7 ptos Severo: 8-14 ptos

 Pediatric Respiratory Assesment Measure (PRAM) - Asma

Signo 0 1 2 3 Puntuación Máxima

SO2 aire ambiente > 95% 92-94% < 92% - 2

Tiraje No No Sí Sí 2
supraesternal

Uso Escaleno No No Sí Sí 2

Entrada aire Normal Hipoventilación Hipoventilación Mínima o 3

Bases Ápex y Bases Ausente

Sibilancias No Espiratorias Inspiratorias (+/- Audibles sin 3

espiratorias) estetoscopio o
silencio

Leve: 0-3 ptos Moderado: 4-7 ptos Severo: 8-12 ptos

2. Formulario de registro

3. Selección tamaño cánula nasal

4. Tabla de Flujos

AIRE OXÍGENO Fi02

0 8 100%

1 7 90%

2 6 80%

3 5 70%

4 4 61%

5 3 51%

6 2 41%

7 1 31%

8 0 21%