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TÉCNICAS DE LABORATORIO, PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS LEISHMANIOSIS

MÓDULO DE AUTO APRENDIZAJE PARA TÉCNICOS DE LABORATORIO

Movilizados por El Derecho a la Salud y la vida

Serie Documentos Técnico - Normativos

La Paz - Bol ivia

2008

Módulo de Auto aprendizaje sobre las Leishmaniasis

MlNlSTERJO DE SALUD Y DEPORTES Profesionales en laboratorio

 

HeS©~ileiónrninJosferta1

'0776

 

/

02 SET. 20Lo

 

VISTOS Y CONSIDERANDO:

 
 

Que,

en

su articulo 7, inciso

a) de la Constitución

Política del

Estado,

consagra el derecho de las personas a la vida, a la salud y a la seguridad;

 
 

>

Que, el artículo 158 0 de la Constitución Política del Estado, en concordancia

 

con el artículo 2do del Código de Salud de la Republíca de Bolivia; establece que la salud es un bien de interés publico y que el estado tiene la obligación de defender el capital humano protegido la salud del individuo, la familia y la población en general garantizando el ejercicio de sus derechos sin

distinción de edad, raza, sexo condición económica;

 

Que, el Ministerio de Salud y Deportes, en el contexto de cambio orientado a la recuperación de que la visión del Estado sea garantizar el bienestar general y siendo además el responsable del efectivo ejercicio del derecho a la salud, garantizando la seguridad, universalidad, accesibilidad y equidad a la atención de las Leishmaniosis, debiendo contar con manuales >de instrumento de control y seguimiento de su salud técnicas de laboratorio para el diagnostico de>las leishmaniosis y el modulo de auto aprendizaje para auxiliares de servicios de salud,;

 

Que, es necesario emitir instrumentos legales que permitan garantizar el aprendizaje para las auxiliares de servicios de salud y las técnicas de labpratorio para el diagnosticó de las Leishmaniosis;

POR TANTO: El Señor Ministro de Salud y Deportes en uso de las facultades conferidas por la Ley N° 3351 de 21 de febrero de 2006;

 

RESUELVE:

 

ARTICULO PRIMERO.- Aprobar las "Leisbmaníosis, Modulo de Auto Aprendizaje para Auxiliares de Servicios de Salud" y "Técnicas de Laboratorio para el Diagnostico de l•• Leisbmanio.is", Modulo de Auto Aprendizaje para los Técnicos de Laboratorio, como docwnentos Técnicos - Normativos oficiales del Ministerio de Salud y Deportes.

 

ARTICULO SEGUNDO.- Autorizar la publícación y difusión, debiendo dar cumplimiento al documento "Leishmaniosís, Modulo de Auto Aprendizaje para Auxiliares de Servicios de Salud" y "Técnicas de Laboratorio para el Diagnostico de las Leishmaniosis", Modulo de Auto Aprendizaje para los Técnicos de Laboratorio, que forma parte indisoluble de la presente Resolución.

 

El Programa Nacional de Leishmaníasis, Unidad de Epidemiología, queda

encargado de la ejecución y cumplimiento de la presente Resolución Ministerial.

>

 

Registrase, hágase saber y archivese.

 
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Módulo de Auto aprendizaje sobre las Leishmaniasis

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Profesionales en laboratorio

Técnicas de laboratorio para el Diagnóstico de las Leishmaniosis Módulo de autoaprendizaje para técnicos/as en laboratorio

Nota:

El módulo de autoaprendizaje fue realizado en base al texto "Leishmaniosis - Guía opera- tiva para el Control de las Leishmaniosis" instrumento oficial del Ministerio de Salud y Deportes (Resolución Ministerial 0418) para la atención Médica de enfermos con problemas de Leishmaniosis.

Deposito Legal:

ISBN

o Dirección y asistencia técnica

Dr. Sergio Mollinedo

Responsable Programa Nacional de

Control de las Leishmaniasis

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

o Coordinación y Asistencia Técnica

Dra. Georgina Calvimontes

Coordinadora de enfermedades infecciosas

Proyecto Gestión y Calidad de Salud

USAID

Diseño y elaboración:

Dr. Guido Chuquimia

Dr. Jhonny Ayllon

Dra. Malena Laura

Lic. Cecilia Lazarte

Lic. Guilda Durán

Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, siendo autorizada su reproducción total o parcial a condición de citar la fuente y la propiedad.

Impresión Septiembre 2008

Módulo de Auto aprendizaje sobre las Leishmaniasis

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Profesionales en laboratorio

AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Dr. Walter Selum Rivero Ministro de Salud y Deportes

Dr. Juan Alberto Nogales Viceministro de Salud

Ent. Miguel Aguilar Egüez Viceministro de Deportes

Dr. Nelson Ticona Calderon Viceministro de Medicina Tradicional

Dr. Roberto Tardío Lara Director General de Salud

Dra. Maria Bolivia Rothe Jefe de Unidad de Epidemiología

Dr. Sergio Mollinedo Pérez Responsable Nacional Programa Leishmaniasis

Módulo de Auto aprendizaje sobre las Leishmaniasis

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Indice

MINISTERIO DE SALUD y DEPORTES

Profesionales en laboratorio

INTRODUCCiÓN

1

RECOMENDACIONES PARA EL TRABAJO DEL MÓDULO

3

PRE EXAMEN

6

UNIDAD 1: GENERALIDADES

8

1.1 . Agente etiológico

9

1.2.

Morfología

10

1.2.

Clasificación de las Leishmanias

1.4.

Ciclo Biológico

11

1.5.

Especies descritas en Bolivia

12

1.6.

Vector

12

1.7.

Reservorio

13

1.8.

Factores de Riesgo

14

UNIDAD 2: DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

17

2.1. Diagnóstico de Laboratorio

18

2.2. Mapa de procesos

19

2.3. Procedimientos Operativos Estándares (POEs)

20

UNIDAD 3: POEs DEL FROTIS

21

3.1. Frotis o examen parasitológico directo (EPD)

22

3.2. Etapa Pre Analítica

22

3.3. Etapa analítica

24

3.4. Etapa Post Analítica

24

3.5 Otros técnicas de toma de muestra

27

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Profesionales en laboratorio

UNIDAD 4: POEs del IDR

29

4.1. lntra dermo reacción de Montenegro

30

4.2. Etapa Pre analítica

30

4.3. Etapa Analítica

31

4.4. Etapa Post Analítica

32

UNIDAD 5: CULTIVO Y OTRAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTiCO

34

5.1.

Cultivo para el Diagnóstico de las Leishmaniosis

35

5

2. Etapa Pre analítica

35

5.3. Etapa Analítica

35

5.4. Etapa Post Analítica

36

5.5. POES para la toma de muestra de Leishmaniosis humana

 

para cultivo diagnóstico

38

5.6. Sereología

39

5.7. Pruebas Moleculares

40

BIBLlOGRAFIA

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Módulo de Auto aprendizaje sobre las Leishmaniasis

IntroduCción

MiNISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Profesionales en laboratorio

Este trabajo surge como una alternativa para responder a la necesidad de reforzar los conocimientos de los trabajadores de salud sobre las Leishmaniosis, en cumplimiento a la Línea estratégica 3 del Plan Quinquenal del Programa Nacional de Control de las Leishmaniosis que implementa un Plan de actualización y reciclaje de todo el personal de salud.

Es así que, la utilidad

interés en la información; sino que también

de problemas habituales en el diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades .

de estos "Módulos de Auto-Aprendizaje", está dado no sólo por el

pretende facilitar la comprensión y la solución

Por este motivo, se ha elaborado el presente documento editado, que intenta, por una parte, presentar los conocimientos generales sobre las Leishmaniosis, apuntando particu- larmente a describir la naturaleza de los procesos de desarrollo de la enfermedad en su vinculación con el contexto físico, social, ambiental y, las prácticas y creencias culturales que intervienen en el proceso e interacción entre el profesional de la salud - paciente - enfermedad y vida cotidiana.

Conviene, además, señalar que no es un manual de estudio en profundidad, su forma está dada por una redacción y lenguaje sencillo, aunque no exento de palabras más difíciles donde es apropiado o adecuado, cuidando de dar la explicación más aproximada, siendo un complemento a la "Guía operativa para el Control en Bolivia" y el "CO interactivo de auto capacitación en Leishmaniasis".

Tampoco puede cubrir todos los aspectos teóricos de las Leishmaniosis; pero en la medi- da en que ayude al personal de salud a estimular el auto-estudio, la adquisición de compe- tencias en vez de la acumulación de datos, a capacitarse para una vida de trabajo, en lugar de capacitarse para un empleo y, hacer efectivo su desarrollo profesional, se habrá cum- plido con el objetivo para el que este documento fue elaborado.

1

Módulo de Auto aprendizaje sobre las Leishmaniasis

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Recomendaciones para uso del Módulo de

Autoaprendizaje

Un módulo de autoaprendizaje es un conjunto de recursos y actividades de aprendizaje de un tema determinado puesto a disposición de los/as alumnos/as - usuarios/as. Es la posi- bilidad de aprender por uno mismo, para ello es necesario tener voluntad, disciplina y una metodología.

Bajo está orientación se han elaborado módulos de autoaprendizaje sobre las Leishmaniosis que están dirigidos al personal que trabaja en laboratorio básico (técnicos en laboratorio, auxiliares de laboratorio, bioquímicos); de manera que en un proceso de autoformación individual y luego grupal, fortalezcan las acciones de vigilancia epidemioló- gica, diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad.

Cada módulo fue elaborado tomando en cuenta los roles que desempeñan el personal de laboratorio en los servicios de salud.

Se espera que a la conclusión del módulo de autoaprendizaje, el/la usuario/a:

• Identifique los elementos e inter-relaciones entre Salud - Enfermedad para apoyar el diagnóstico a través de procedimientos establecidos para el diagnóstico por laboratorio.

• Realice los procedimientos para el diagnóstico de laboratorio mediante la obten- ción de las muestras necesarias, examen microscópico y resultados obtenidos según los POEs utilizados.

• Describa los diferentes POEs.

• Señale y pone en práctica las principales medidas de bio-seguridad con relación a los procedimientos de laboratorio.

¿Cómo está organizado el módulo?

Dado su carácter abierto y flexible, el módulo está organizado en cuatro unidades que per- miten adaptarse a las necesidades de los/as usuarios/as tomando en cuenta las limitacio- nes de tiempo y las fases de profundización.

1

Pallie, W. & Milles, D . Communicating morphological concepts in health sciences . The J. Biocomunication, 9(3):26-32, 1982.

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El módulo de auto-aprendizaje que a continuación se desarrolla comprende las unidades de:

1.-

Las Leishmaniosis

2.-

Procedimientos operativos estándares (POEs) para el diagnóstico de las Leishmaniosis

4.-

Bioseguridad

¿Cómo se usa el módulo de auto-aprendizaje?

PRIMER PASO

Cada unidad inicia el proceso de auto-aprendizaje con preguntas que deben ser respondi- das por el/la usuario/a en el desarrollo de los contenidos de cada unidad. Es importante que lea cuidadosamente las preguntas y en lo posible anote las mismas en un lugar visi- ble, de esa manera podrá priorizar su atención.

El icono que identifica las preguntas es:

SEGUNDO PASO

? • PREGUNTAS
?
PREGUNTAS

Luego , el módulo de autoaprendizaje desarrolla la información básica de la unidad. El icono que distingue el sector es:

TERCER PASO

o
o

CONTENIDO

Al finalizar la unidad encontrará dos sectores , denominados "PARA PONER EN PRACTI- CA Y "PARA NO OLVIDAR EN LA CONSEJERIA". El primero supone llevar a la práctica el contenido desarrollado y el segundo fijar información básica que deberá recordar especial- mente cuando trabaje con los/as pacientes y sus familias.

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Módulo de Auto aprendizaje sobre las Leishmaniasis MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Profesionales en laboratorio PARA

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PARA PONER EN PRÁCTICA

Es un espacio para la realización de actividades de reflexión como cuestionarios análisis de casos, cálculo de la dosificación y otros. Las respuestas a las actividades señaladas en "Para poner en práctica" es posible encontrar en las páginas finales del módulo de autoa- prendizaje.

en las páginas finales del módulo de autoa- prendizaje. PARA NO OLVIDAR EN LA CONSEJERIA Es

PARA NO OLVIDAR EN LA CONSEJERIA

Es un sector dedicado a realizar recomendaciones prácticas sobre temas desarrollados en de cada unidad

Los sectores de "Preguntas" y "Para poner en práctica" señalan orientaciones para su apli- cación que están anotadas con la palabra CONSIGNA.

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Módulo de Auto aprendizaje sobre las Leishmaniasis

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PREEXAMEN

• Con el propósito de que conozcas de inicio cual la información y conocimiento que tie- nes sobre el tema (aspectos generales y de diagnostico), hemos elaborado un cues- tionario de opción múltiple, para que tu te auto evalúes.

• Por favor, lee atentamente cada pregunta y marca la respuesta correcta según tu criterio.

1.- ¿Cuáles es el método más utilizado en ell Nivel, sencillo y económico para el diagnos- tico de laboratorio de las Leishmaniasis?

a)

Hemograma

b) Frotis de la lesión

c) Gota gruesa

d)

Coprocultivo

e) Test de Mantoux

f)

Frotis sanguíneo

2.- ¿Cuál es el nombre con el cual nuestra población reconocen al vector transmisor de las Leishmaniasis?

a)

Quechicho

b)

Lutzomyia

c) Plumilla

d)

Phlebotomos

e)

Ya te vi

f) Champari

3.- Que entiende por un caso sospechoso de Leishmaniosis?

4.- Define que entiendes por Leishmania y que por Leishmaniosis?

5.- Indica el Mapa de Procesos del diagnóstico de laboratorio del las Leishmaniosis y los 2 exámenes básicos de I Nivel

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6.- Cuales son los errores más frecuentes en la realización

de

los

Procedimientos

Operativos Estandares (POEs) del frotis (examen parasitológico directo).

7.- Un paciente que no tiene ninguna lesión activa en piel o mucosas, con resultado (+) positivo a la Intradermo reacción Montenegro (IDR) que significado tiene para ti?

D

Memoria inmunológica

D

Leishmaniosis cutanea

D

Leishmaniasis visceral

D

Leishmaniosis muco cutánea

D

Reacción Falsa positiva

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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Profesionales en laboratorio UNIDAD GENERALIDADES CONSIGNA: Lea con atención las

UNIDAD

GENERALIDADES

CONSIGNA:

Lea con atención las preguntas que aparecen a continuación, las mis- mas le ayudaran a priorizar las inquietudes respecto al origen de la Leishmaniosis:

? • PREGUNTAS
?
PREGUNTAS

• ¿Qué son las Leishmaniosis?

• ¿Cuáles tipos clínicos de Leishmaniosis se han descrito en Bolivia?

• ¿Cómo se desarrolla el ciclo biológico de las Leishmaniosis?

• ¿Qué agentes etiológicos producen las Leishmaniosis?

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o
o

CONTENIDO

1.1 Agente etiológico:

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Las Leishmaniosis son un grupo de enfermedades producidas por parásitos protozoarios (organismos microscópicos unicelulares) del Género Leishmania, los mismos que son transmitidos por la picadura de un insecto que se alimenta de sangre (hematófago) del Género Lutzomyia, corrientemente denominado Quechicho, Champari, Roca roca, Ya te vi

o Plumilla y tienen como reservorio a mamíferos vertebrados.

La enfermedad inicia con la aparición de una mácula (mancha) eritematosa, pruriginosa, que en días se transforma en una pápula de menos de 5 mm. (pequeño grano, elevado, rojo que escuece), que secreta un exudado seroso; generalmente por el rascado (intenso

prurito y leve dolor que ocasiona la picadura) se empieza a convertir en una pequeña úlce-

ra que no cura con el tratamiento convencional, al pasar los días esta úlcera crece de tama-

ño y profundidad hasta alcanzar un diámetro promedio de 4 a 6 cm. (rango de 0,5 a 30 cm.), esta es de forma redondeada u oval, con borde bien definidos, elevados y levemen- te indurados, el fondo es eritematoso, granuloso, retirada la costra muestra una parte cen- tral viva, húmeda (úlcera que llora) algunas veces con pequeñas granulaciones y linfade- nitis leve a moderada.

pequeñas granulaciones y linfade- nitis leve a moderada. 2 Cualquier persona, animal o materia en donde

2 Cualquier persona, animal o materia en donde viva un agente infeccioso y del que depende para su alimentación y reproducción.

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Módulo de Aulo aprendizaje sobre las Leishmaniasis

Para que se desarrolle la Leishmaniosis Tegumentaria Americana es necesaria la inter acción con el humano de la triada epidemiológica:

• El Agente Causal constituido por especies de Leishmania

• El Vector, que constituyen diversas especies de insectos hematófagos del género Lutzomyia (flebótomos)

• El Reservorio, integrado por especies de animales selváticos

El Ser Humano, eslabón final de la cadena

1.2.

Morfología

La forma amastigota: se encuentra dentro de las células del sistema de defensa de los tejidos (piel, hígado, bazo, médula ósea) de los huéspedes vertebrados (animal o huma- no), tienen forma redondeada, poseen un flagelo muy corto que no sobrepasa el cuerpo celular, son inmóviles y miden 2 a 6 micras.

La forma promastigota: es extracelular y se la encuentra en el tubo digestivo del insecto vector (los Flebótomos); tiene forma alargada, son móviles al tener un flagelo que emerge por la parte anterior del parásito, este mide entre 5 a 20 micras de largo por 1 a 4 micras de ancho, el flagelo puede medir hasta 20 micras.

parásito, este mide entre 5 a 20 micras de largo por 1 a 4 micras de

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Módulo de Auto aprendizaj e sob re las Leishmaniasis

1.4. Ciclo biológico

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Prof esionales en laboratorio

El ciclo biológico podemos comenzar a describirlo a partir de que la hembra de los Flebótomos que pica para alimentarse, la sangre ingerida llega a su intestino donde tras una serie de cambios se transforman y reproducen cuando este insecto toma una nueva comida sanguínea en el vertebrado (animal o humano), introduce con la picadura saliva y entre 10 a 100 parásitos que ingresan por la piel del humano, los parásitos son engloba- dos rápidamente por los leucocitos donde comienzan a burlar la defensa de estas células.

Se denomina Ciclo Biológico a toda la vida del parásito, desde el pasaje en el animal reservorio a los huéspedes incluido al humano, por medio de la picadura del insecto donde el parásito se transforma y se multiplica

del insecto donde el parásito se transforma y se multiplica Fuente :

Fuente : www.dld.90.th/niah/AnimaIDisease/exotic/leishmaniasis_link.htm

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1.5. Especies de Leishmania

En el mundo se han descrito 29 diferentes tipos de Leishmanias, de estas espec ies 21 se han aislado en humanos y son responsables de producirles diferentes enfermedades con manifestaciones clínicas muy variadas . En las investigaciones realizadas en Bolivia se han podido aislar e identificar la circulación de diferentes especies:

• Leishmania (Leishmania) chagasi

• Leishmania (Viannia) braziliensis

• Leishmania (Leishmania) amazonensis

• Leishmania (Viannia) lainsoni

• Leishmania (Viaña) guyanensis

1.6. Vector:

Se denomina Vector al insecto hembra que al alimentarse (picar) de los

mamíferos reservorios (roedores, marsupiales, carnívoros), ingiere también

el parásito que evoluciona en su organismo cambiando de forma y multiplicándose

hasta ser trasmitido a otro huésped (eventualmente el humano) por

medio de una nueva picadura

Los insectos vectores pertenecen a varias especies de Flebotomineos, de diferentes géne- ros (Psychodopygus y Lutzomyias); en Bolivia los conocimientos, actitudes y prácticas en referencia a estos insectos permite reconocerlos con diferentes nombres de acuerdo a la zona geográfica "Champari y Quechicho" en los Yungas, "Roco Roco" en Alto Beni, "Ya te vi" en el Beni, y "Plumilla" en Tarija; menos del 20% de los encuestados los reconocen como transmisores de la enfermedad. Los insectos miden menos de 5 mm., tienen patas largas y cuerpo jorobado, esta cubierto de pelos (cerdas finas); en reposo mantiene sus alas paradas, los sexos se diferencian fácilmente al observar el extremo posterior del abdo- men; las hembras son hematófagas y solamente algunas especies son transmisoras de la enfermedad.

La hembra de los flebótomos necesita ingerir sangre que es la fuente de proteína para la maduración de sus huevos; la búsqueda de sangre depende del sistema nervioso del insecto que tiene que estar en estado receptivo (generalmente en el crepúsculo y la noche); el flebótomo es atraído por el huésped por la emisión de dióxido de carbono, ácido láctico, otras substancias y la luz; también las hembras se vuelven agresivas el momento que el humano interrumpe en los sitios donde esta en reposo (ejemplo: actividades de desmonte en el día).

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Especies con rol vectorial sospechoso o probado

Leishmania sp.

Distribución geográfica por departamento

Lutzomyia longipalpis

Leishmania (L) chagasi

La Paz, Santa Cruz

Lutzomyia yucumensis

Leishmania (V) braziliensis

La Paz, Beni, Pando

Lutzomyia llanosmartinsi

Leishmania (V) braziliensis

La Paz, Beni, Pando, Cochabamba

Lutzomyia carrerai carrerai

Leishmania (V) braziliensis

La Paz, Beni, Pando, Sta. Cruz

Lutzomyia nunes tovari anglesi

Leishmania (V) braziliensis

La Paz, Beni, Santa Cruz

Lutzomyia nunes tovari anglesi

Leishmania (L) amazonensis

La Paz, Beni, Santa Cruz

Lutzomyia neivai

Leishmania (V) braziliensis

Tarija

Lutzomyia shawi

Leishmania (V) braziliensis

Isiboro - Secure Cochabamba

Principales especies con rol vectorial sospechoso o probado, especie de Leishmania y distribución geográfica en Bo li via.

En Bolivia se han descrito más de 115 especies, estos insectos viven en lugares húmedos y sombríos, donde evolucionan de: huevo, larva, ninfa a adulto; cada especie tiene un hábi- tat (luga r donde vive); las Lu tzomyia aumentan después de la época de lluvias; pudiendo ser atraídos por el humano (antropofílicos) o por los animales (zoofilicos); tiene actividad generalmente cuando anochece, trasladándose dando pequeños saltos en ausencia de viento, algunos viven a ras del piso, otras especies en los árboles.

1. 7. Reservorios

Se denomina Reservorio al mamífero vertebrado de una especie determinada que alberga a una especie de Leishmania en un foco ecológico dado, que juega un importante rol en el ciclo del parásito; otros mamíferos de la región pueden ser infectados, llamándose en este caso huéspedes secundarios accidentales.

Cada especie de Leishmania tendría un reservorio específico, inclusive esto se puede dife- renciar por zonas geográficas, los nombre comunes algunos de los reservorios identifica- dos son: ratones, ratas, oso hormigue ro, perezoso, monos, zarigüeyas, puerco espines, mulas, caballos, asnos. la infección en estos tiende a ser benigna e inaparente; los reser- vorios domésticos principalmente canidos (perro) presentan una infección virulenta con lesiones en mucosas y grandes daños orgánicos que generalmente les produce la muerte.

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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Profesionales en laboratorio 1. 8. FACTORES DE RIESGO: En general el

1. 8. FACTORES DE RIESGO: En general el inmigrante a las zonas endémicas des- conoce el contexto bio ecológico y realiza actividades que solas o combinadas incremen- tan el riesgo de transmisión de la enfermedad:

• Hábitos personales laborales: No utilizar ropa de trabajo (botas, pantalones y ropa maga larga), amplias zonas del cuerpo descubiertas, realizar actividades domésticas

o dormir en el campo, cazar en la noche.

• Hábitos personales en extra domicilio: dormir a la intemperie, no combatir los insec- tos, frecuentar fuentes de agua en el crepúsculo y al amanecer, presencia de anima- les silvestres (roedores, comadrejas, etc.)

• Hábitos personales intra domiciliares: crianza de animales dentro del domicilio, pre- sencia de roedores, hacinamiento.

• Características ambientales peri domiciliares: selva residual o río a menos de 200 metros de la vivienda; crianza de animales (aves, cerdos, perros, equinos, etc.) y/o acumulación de leña a menos de 50 metros de la vivienda, presencia de perros con úlceras.

• Características de la vivienda: Precariedad de la vivienda, paredes de caña hueca o madera, sin puertas ni ventanas, paredes sin fachada, vivienda en el bosque

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o al medio de los cultivos.

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Profesionales en laboratorio

PARA NO OLVIDAR EN LA CONSEJERIA

En las ciudades el profesional de laboratorio habitualmente no suele estar directamente relacionado con el/la paciente, situación completamente diferente en la zona rural, por esto es importante que reciba información sobre consejería para orientar de mejor manera al paciente el momento de la toma de muestra.

Consejería es un diálogo confidencial que toma en cuenta emociones y permite desarrollar planes de vida individual; contribuyendo a disipar temores y a reducir ansiedad, ira o frus- tración; de tal manera que provee elementos para tomar una decisión de forma racional.

• Consejería Personalizada

Se define como un proceso dinámico de diálogo e interacción que permite refor- zar los mensajes educativos que no han sido asimilados en las fases que siguen al diagnóstico.

No sólo es brindar una información sencilla sobre los procesos de diagnóstico, trata- miento, adhesión al mismo, seguimiento y otros, sino que provee a la persona enfer- ma de Leishmaniosis, elementos para que identifique y reconozca su situación perso- nal, se motive para que cumpla las indicaciones médica tomando decisiones sobre su comportamiento y mejorar calidad de vida.

• Consejería Familiar

Es una modal idad en el cual un consejero/a interactúa con la con Leishmaniosis.

familia de la persona

El/la consejero/a facilita la comunicación entre los miembros de la familia de manera que mejore la relación entre ellos y el apoyo de la familia al enfermo. Se promueve el crecimiento individual de cada miembro a la vez que logra un equilibrio y una interacción sana en el grupo familiar.

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Módulo de Auto aprendizaje sobre las Leishmaniasis

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Profesionales en laboratorio

Recuerde que para poder realizar consejería es importante que el/la profesional de salud:

• Logre un ambiente propicio de confianza con el/la paciente

• Utilice un lenguaje sencillo y claro

• No censure o critique al paciente

• No imponga su criterio, converse

• Identifique cuales son principales dudas

, /
,
/

PARA NO OLVIDAR EN LA CONSEJERIA

CONSIGNA:

A continuación se desarrollan recomendaciones que pueden ser de utilidad al momento de brindar orientaciones a la comunidad que visita los servicios de salud. En algún caso las recomendaciones son datos que los/as pacientes deben conocer sobre la transmisión, diagnóstico y tratamiento de la Leishmaniosis.

• Las Leishmaniosis son enfermedades no contagiosas causada por parásitos, que generalmente requiere de medicación para evitar complicaciones y evolución a for- mas mucosas.

• Es imprescindible explicar a los y las pacientes que los remedios caseros tienen gra- ves consecuencias ya que contaminan las lesiones, enmascarando el cuadro clínico inicial configurando lesiones que complican y retrasan el diagnóstico.

• La enfermedad afecta particularmente a las personas que viven o migran a las zonas tropicales y sub-tropicales de nuestro país.

• En Bolivia, la enfermedad es trasmitida por la picadura de la Lutzomyia llamada comúnmente Qu' echichos", "Plumilla", "Champari". "Roco roco", "Ya te vi" , "Blanquita".

• Los factores de riesgo que condicionan.

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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Módulo de Auto aprendizaje sobre las Leishmaniasis
Profesionales en laboratorio
UNIDAD
PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS
ESTANDARES (POEs) PARA EL
DIAGNOSTICO DE LAS
LEISHMANIOSIS
~
CONSIGNA:
Lea con atención las preguntas que aparecen a continuación, las mis-
mas le ayudaran a priorizar las inquietudes respecto a los procedi-
mientos de diagnóstico de laboratorio para las Leishmaniosis:
?
• ¿Qué es un mapa de procesos?
• ¿Qué son los POEs?
• ¿Cuál es la etapa más importante en el mapa de procesos?
• ¿Qué comprende la etapa analítica?
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Módulo de Auto aprendizaje sobre las Leishmaniasis

o
o

CONTENIDO

2.1. Diagnóstico de laboratorio

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Profesionales en laboratorio

El profesional de laboratorio tiene que tener muy en cuanta que el diagnóstico debe ser lo más PRECOZ posible, a fin de evitar daños irreparables al paciente inclusive la muerte; el mejor diagnóstico es aquel que utiliza combinación de métodos:

• Historia Clínica

• Datos epidemiológicos

• Diagnóstico de laboratorio

Es necesario considerar que debido a que en la zona tropical, existen muchas enfermeda- des que dan lesiones cutáneas muy parecidas a las lesiones producidas por las Leishmaniosis y también existen enfermedades que afectan las mucosas (Ver cuadros de diagnóstico diferencial en la Guía operativa para el Control en Bolivia), por lo tanto es nece- sario realizar un buen diagnóstico clínico diferencial antes de solicitar los exámenes de laboratorio y contar con estos últimos para realizar el tratamiento específico.

Los métodos de laboratorio para el diagnóstico de las Leishmaniosis deben ser sensibles y eficientes, en general son los siguientes:

• Diagnóstico Parasitológico:

- Frotis o Examen Parasitológico Directo (EPD)

- Cultivo

- Biopsia

• Diagnóstico inmunológico o Inmunodiagnóstico:

* Inmunidad celular:

- Intradermo reacción de Montenegro (IDR) o Leishmanina

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Módulo de Auto aprendizaje sobre las Leishmaniasis

* Inmunidad humoral:

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- Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

- Inbmunodifusión

- Contra inmuno electroforesis (CIE)

- ELlSA, Dot ELlSA, ELlSA con Antigenos recombinantes

- Western Blot

- Técnicas de Aglutinación (HAI, AL, DAT)

- Técnicas inmunocromatográficas (Dipstick)

* Diagnóstico molecular

- PCR (Reacción en cadena de la pólimerasa)

En el presente texto solo desarrollaremos las técnicas básicas del I y II nivel

El diagnóstico de leishmaniosis es un proceso de trabajo que implica primer el llenado de la Ficha Clínico Epidemiológica, el examen clínico, el análisis del contexto epidemiológico y finalmente el escoger uno o más métodos de diagnóstico de laboratorio, de acuerdo a las características de la (s) lesión (es) del paciente.

a las características de la (s) lesión (es) del paciente. 2.2. MAPA DE PROCESOS: El proceso

2.2. MAPA DE PROCESOS: El proceso de todo examen de laboratorio consta de tres etapas igual de importantes para tener un resultado confiable y con cal idad .

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• Etapa Pre analítica: Es esencial para la calidad de las otras etapas, comprende la pre- paración que deba tener el paciente y el operador y las características estándares para la toma de muestras.

• Etapa analítica: Comprende el proceso de operativización de la muestra o la prueba

• Etapa post analítica: Comprende la interpretación de los resultados obtenidos y la liberación de los mismos (reporte) con un comentario y conclusión del operador.

2.3. PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDARES (POEs): Los POEs

o en sus siglas en ingles SOPs (Standard Operational Procedures), son los procedimien- tos definidos por la norma nacional para la realización de los exámenes de laboratorio en todo el territorio nacional.

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MiNiSTERIO DE SALUD Y DEPORTES Profesionales en laboratorio UNIDAD POES DEL FROTIS EXAMEN PARASITOLOGICO DIRECTO (EPD)

UNIDAD

POES DEL FROTIS EXAMEN PARASITOLOGICO DIRECTO (EPD)

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CONSIGNA:

Lea con atención las preguntas que aparecen a continuación, las mis- mas le motivaran a conocer y ampliar su conocimiento técnico sobre el diagnóstico de laboratorio de las Leishmaniosis:

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• ¿Qué son los POEs?

• ¿Qué pasos se siguen para realizar una buena tinción Giemsa?

• ¿Qué recomendaciones rescatas en cada etapa del proceso del frotis o EPD?

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3.1. POES DEL FROTIS O EXAMEN PARASITOLÓGICO DIRECTO (EPD):

El frotis O examen parasitológico directo es el examen más básico, económico, accesible que debería realizarse en todos los servicios de salud del nivel 1. Para que este método tenga eficiencia y sensibilidad es necesario tomar en cuanta los siguientes aspectos:

 

• Es necesario realizar un buen diagnóstico diferencial previo (llenado de la ficha clí- nico epidemiológica y examen clínico).

• Depende de la forma clínica de leishmaniosis.

Depende del tiempo de evolución de las lesiones.

• Es necesario que la (s) lesión (es) tengan una buena limpieza previa, más si existe una infección agregada que tiene que ser eliminada previamente.

• Es necesario tener una obtención adecuada de la muestra, esto tiene relación con el conocimiento adecuado de la técnica por el operador.

• Se debe tener capacidad en el reconocimiento de amastigotes, que tiene relación con la experiencia del operador (número de placas examinadas por día, record anual de casos observados y casos positivos diagnosticados).

• Contar con un microscopio óptico operativo.

3.2. ETAPA PRE ANALÍTICA:

3.2.A. Preparación e indicaciones al paciente:

La información e instrucciones al paciente para la realización del examen deben realizarse en lenguaje sencillo (consentimiento informado).

 

• El paciente debe venir con lesión lavada o lavarse antes del examen.

• Sin medicación en la lesión, salvo indicación previa del operador, un día antes o media hora ante puede colocar sobre la lesión una gasa estéril empapada con crema o solución diluida de antimicrobianos.

• Sin ningún otro aditivo vegetal, mineral o químico en la lesión.

3.2.B. Material requerido para la toma de muestra:

 

• Gasa estéril

 

• Porta objetos

• Guantes

• Marcador para vidrio

• Palillos de madera (lanceta o estilete)

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El operador debe estar con delantal, guantes, el paciente debe estar cómodo (sentado o recostado) y debe contarse con buena iluminación.

3.2.C. Toma de muestra (POEs con palillo escarba dientes):

• Selección del área de toma de muestra (áreas activas, representativas, con bordes indurados), si hay varias lesiones, se escoge primero la úlcera que tenga menor tiempo de evolución.

• Limpiar una vez más la úlcera, principalmente la zona escogida con gasa embebida en suero fisiológico.

• Escoger 3 lugares diferentes de cada una de las úlceras.

• Con un palillo de madera (estéril) se pincha en forma tangencial el borde esco- gido de la úlcera y introduciendo el palillo entre 2 a 4 mm se hace girar (rotar) el mismo, evitando el sangrado.

Las 3 muestras obtenidas en tres pinchadas, se extiende en 3 áreas del PO, evi- tando pasar dos veces por el mismo sitio.

• Repetir el proceso por cada úlcera.

• Identificar la lámina con el código e iniciales del paciente.

• Se deja secar a temperatura ambiente

del paciente. • Se deja secar a temperatura ambiente Fotografía X.- Material para el frotis o

Fotografía X.- Material para el frotis o EPD

ambiente Fotografía X.- Material para el frotis o EPD Fotografía X.- Toma de muestra con lanceta

Fotografía X.- Toma de muestra con lanceta

frotis o EPD Fotografía X.- Toma de muestra con lanceta Fotografía X.- Toma de muestra con

Fotografía X.- Toma de muestra con palillo de madera escarba dientes

lanceta Fotografía X.- Toma de muestra con palillo de madera escarba dientes Fotografía X.- Extensión del

Fotografía X.- Extensión del frotis

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3.3. ETAPAANALITICA:

3.3.A. Fijación:

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• Las placas o láminas portaobjetos con las muestras obtenidas por los frotis, deben estar cui- dadosamente identificadas (número o código), se las cubre totalmente con metanol duran- te un minuto o etanol durante cinco minutos, posteriormente lavar con agua corriente.

3.3.B. Tinción: Si bien se puede teñir la placa con cualquier derivado del Ramanowski, el Programa Nacional ha adoptado la sugerencia de la OPS para la utilización del GIEMSA.

Prepare una cantidad adecuada a su requerimiento de la solución de trabajo del colorante de Giemsa, disolviendo 1 parte de la solución madre en 9 partes de agua destilada (pH 7,2 a 7,4), como en el área rural suele ser difícil obtener agua destilada se puede uti lizar agua embotellada para consumo humano sin gas (Naturagua, es la que más se aproxima al pH requerido). De no contar con agua embotellada se puede utilizar agua de lluvia limpia.

• Se cubre con la (s) lamina (s) con la solución de trabajo diluida, durante 15 minutos.

• Una vez transcurridos los 15 minutos se lava con agua corriente y dejar secar a tem- peratura ambiente.

3.3.C. Observar al microscopio

• Con un microscopio óptico, con el objetivo húmedo (100X) utilizando aceite de inmersión se procede a buscar formas amastigotas de Leishmania por un mínimo de 30 minutos por placa.

• La lectura debe iniciarse en un extremo y tomar toda la muestra.

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3.4. ETAPA POST ANALÍTICA

3.4.A. RESULTADOS DE LABORATORIO:

Esta tarea suele ser confiada al personal subalterno o la hoja de resultados suele ser lle- nada rápidamente tratando de hacer el mínimo posible, no considerando la inclusión del comentario y conclusiones del personal de laboratorio en referencia al examen realizado o posibles sugerencias al demandante del examen sobre la etapa pre analítica o analítica (indicaciones de tratamientos previos, otros exámenes previos, orientación clínica del pro- ceso y evolución de la enfermedad, etc.).

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En el proceso de gestión de calidad esta etapa también es importante como las otras y es donde se producen algo más del 30% de los errores.

3.4.B. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

El EPD es considerado (-) Negativo cuando no se observan parásitos (amastigotas en la lámina.

El EPD es considerado (+) Positivo cuando se observan 1 o más parásitos (amastigotas) claramente identificados en la lámina.

El Programa ha adoptado el cuadro sugerido por la OPS para clasificación por cruces, basado en el número de parásitos por campo, que no solo refleja las densidades de pará- sitos en los casos de LC, también cuando el paciente padece LV y LCD.:

GRADO

MEDIA DE PARASITOS

6+

> a 100 por campo

5+

10 a 100 por campo

4+

1 a 10 por campo

3+

1 a 10 por 10 campos

2+

1 a 10 por 100 campos

1+

1 a 10 por 1000 campos

O

O por 1000 campos

3.4.C. REPORTE (LIBERACIÓN DE RESULTADOS): Llenado de Hoja de

resultados de Primer Nivel con 5 partes:

1.- Identificación del paciente.

2.- Resultados del examen Microscópico.

3.- Intradermoreacción de Montenegro (IDR).

4.- Comentario y Conclusiones.

5.- Firma y aclaración de firma.

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COMENTARIO . Y CONCLUSIONES·

Si el examen parasitológico directo da como resultado la observación de parásitos (amas- ti gotas) se reporta como (+) positivo e inmediatamente debe iniciarse tratamiento específico correspondiente.

Si en el frotis no se observan parasito (hecho muy frecuente); se debe insistir en realizar un segundo y tercer frotis respetando todos los POEs y subsanando cualquier error de proceso.

3.4.E. Fuentes de error, interferencias y precauciones:

• Nuestros pacientes primero utilizan farmacopea tradicional en sus enfermedades, por lo que las lesiones frecuentemente están contaminadas con bacterias y/u hongos, después que fracasan en su curación empírica, recién recurren al sistema de salud por lo que recomendamos un buen lavado con agua corriente o agua y jabón, de acuerdo a criterio médico se puede realizar tratamiento previo antimicrobiano.

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• las úlceras que evolucionan mucho tiempo (crónicas), presentan un menor número de parásitos.

• El frotis del lecho ulceroso sin limpieza previa, frecuentemente permite solo observar detritus celular y no parásito.

• El uso de agua oxigenada, alcohol lodado en la limpieza previa de las ulceras, tam- bién elimina los parásitos por lo que NO se recomienda su utilización.

3.5. OTROS POEs para la toma de muestra:

Nuestros trabajadores en salud de diferentes regiones del país continuamente pretenden mejor los POEs para la toma de muestra, ensayando diferentes procesos:

3.S.A. Toma de muestra con Palillo de plástico.- En el Beni prefieren utilizar

Palillos escarba dientes de plástico, para la toma de muestras indicando que de esa mane- ra se evita que el escaso material recogido se impregna en el escarba dientes de madera, dando por lo tanto una mayor cantidad de muestra para el frotis.

3.S.B. Toma de muestra con Lanceta.- En Tarija, utilizan la parte posterior de las lan- cetas estériles, que permite en un primer raspado limpiar el detritus celular del borde de la úlcera y con un segundo raspado obtener una muestra mas importante a fijar en la lámina.

obtener una muestra mas importante a fijar en la lámina. 3.S.C. Extendidos e improntas con biopsias
obtener una muestra mas importante a fijar en la lámina. 3.S.C. Extendidos e improntas con biopsias

3.S.C. Extendidos e improntas con biopsias del borde de la lesión

Cuando se realiza investigación, o en los centros de mayor complejidad se puede practicar este proceso bajo anestesia local para la toma de muestra, esta se utiliza generalmente para realizar cultivo y aislamiento de germen, métodos inmunológicos, biomoleculares y otros, indudablemente también se puede aprovechar una pequeña parte de la muestra para realizar el frotis.

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3.S.D. Extendidos con aspirados del borde de la lesión

También es un proceso que se utiliza principalmente para realización de cultivo e inocula- ción al animal de laboratorio, indudablemente que después de realizar los mismos se puede utilizar una pequeña fracción de los mismos para la realización del frotis.

fracción de los mismos para la realización del frotis. 3.S.E. Raspado con bisturí con Isquemia: En
fracción de los mismos para la realización del frotis. 3.S.E. Raspado con bisturí con Isquemia: En

3.S.E. Raspado con bisturí con Isquemia:

En este proceso se produce isquemia presionando sostenidamente en el borde de la lesión y lugar exacto escogido, luego con un bisturí se hace un pequeño corte, tras la limpieza del sangrado, se raspa los bordes de la herida realizada por el bisturí.

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se hace un pequeño corte, tras la limpieza del sangrado, se raspa los bordes de la
se hace un pequeño corte, tras la limpieza del sangrado, se raspa los bordes de la

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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Profesionales en laboratorio UNIDAD POESDELIDR INTRA DERMO REACCION DE MONTENEGRO (IDR)

UNIDAD

POESDELIDR INTRA DERMO REACCION DE MONTENEGRO (IDR) O LEISHMANINA

"

CONSIGNA:

Lea con atención las preguntas que aparecen a continuación, las mis- mas le ayudaran a priorizar las inquietudes respecto al diagnóstico de laboratorio de la Leishmaniosis:

respecto al diagnóstico de laboratorio de la Leishmaniosis: • ¿Señala las partes más importantes del proceso

¿Señala las partes más importantes del proceso de IDR?

• ¿Qué fallas frecuentes encuentras en los tres etapas pre ana- Iítica, analítica y post analítica?

• ¿Que significa para ti un paciente de zona tropical con IDR (+) Y sin ulcera activa?

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4.1. LA INTRA DERMO REACCIÓN DE MONTENEGRO (IDRM)

Esta es una prueba de hipersensibilidad retardada (inmunidad celular) que consiste en la introducción de antígeno (parásitos muertos de Leishmania) en la cara anterior del tercio medio del antebrazo, en caso de presencia o contacto del humano con el parasito se pro- duce una reacción tisular a las 48 a 72 hs., que se manifiesta por induración en el sitio de la inoculación.

Esta prueba se la utiliza en los centros de I nivel periféricos o sobre terreno en los siguientes casos:

- En pacientes con sospecha de la enfermedad.

- En pacientes con duda diagnóstica, con lesión activa de más de 4 semanas de evolución.

- Pacientes con lesiones tórpidas o atípicas.

- Pacientes en estadio latente con enfermedad antigua o cicatrizada, que presenten signo sintomatología cutánea mucosa.

4.2. ETAPA PRE ANALÍTICA:

4.2.A. Preparación e indicaciones al paciente:

La información e instrucciones al paciente para la realización del examen deben realizarse en lenguaje sencillo (consentimiento informado).

• La región debe estar limpia, escoger una zona donde no hayan lesiones, venas grue- sas o cualquier tipo de lesiones.

4.2.B. Material requerido para la toma de muestra:

• Leishmanina (Ag obtenidos a partir de promastigotes).

• Jeringa estéril de 1 mi Ueringa de insulina o tuberculina).

• Alcohol al 70%.

Algodón.

Regla graduada en mm.

• Bolígrafo.

Mantenimiento del biológico para la IDR.

El biológico deberá ser transportado, conservado y utilizado bajo las mismas normas que las vacunas del PAI (Programa ampliado de inmunizaciones), es decir deberá ser manteni- do a 4° e, sin llevarla a congelación.

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4.3. ETAPA ANALITICA:

4.3.A. Procedimiento:

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• Con una torunda embebida en alcohol, realizar la limpieza y desinfección de la zona del antebrazo escogido donde se aplicará la prueba.

Retirado el frasco del refrigerador, y después de dejarlo al ambiente por 10 minutos, se realiza la limpieza y desinfección de la tapa del frasco del biológico para la IDR (Leishmanina),

Con la jeringa estéril de 1 mi, extraiga del frasco del biológico 0,1 mi del producto biológico,

• Inyecte en la dermis de la piel (intradérmica) el contenido de la jeringa, esta inyección no debe ser superficial ni profunda situación que se puede evidenciar al aparecer un habón (pelotita como piel de naranja) en el lugar donde se introduce el biológico.

• Terminada la introducción del biológico, se recomienda dejar unos segundos la aguja y al retirar esta, poner un algodón con presión leve en la zona de la pinchada.

• Posteriormente se marca con un bolígrafo los limites del habón recién formado.

• Se recomienda al paciente que no se rasque, ni se lave la zona donde se aplicó el biológico, menos la adición de cualquier producto y volver a las 48 o 72 horas.

adición de cualquier producto y volver a las 48 o 72 horas. 4.3.B. Lectura de la
adición de cualquier producto y volver a las 48 o 72 horas. 4.3.B. Lectura de la

4.3.B. Lectura de la prueba:

y volver a las 48 o 72 horas. 4.3.B. Lectura de la prueba: La lectura de

La lectura de la IDR NO ES VISUAL, se realiza al tacto; para hacer esta lectura se debe medir la dimensión de los ejes mayores de la zona de induración (la zona de piel con color intensamente rojo no tiene valor, este suele ser más amplia); se debe tomar en cuenta para la lectura la dimensión del eje mayor de la induración cutánea, sea esta simétrica o asimétrica.

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Formas y tamaños de la IDRM

Profesionales en laboratorio Formas y tamaños de la IDRM • 7 mm (+) • Regular 40

7 mm

(+)

Regular

Formas y tamaños de la IDRM • 7 mm (+) • Regular 40 mm (+) Irregular

40 mm

(+)

Irregular

5 mm

(+)

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4 mm

(-)

Técnica del bolígrafo para la lectura de la IDR:

Una mejor forma de leer la induración es ejerciendo presión moderada con la punta de un lapicero en un ángulo de 45 grados con la superficie del antebrazo, trazando lentamente una línea de afuera hacia el centro de la reacción cutánea y señalando el lugar limite donde el lapicero no progresa más (encuentra resistencia) al encontrar la induración se repite la misma operación en cruz hasta obtener los cuatro puntos marcados que constituirán las dimensiones longitudinal y transversal de la reacción.

Lectura de la IDRM
Lectura de la IDRM

4.4. ETAPA POST ANALITICA:

Todo el reporte de este proceso debe estar correctamente señalado en la Ficha Clínico epi- demiológica

4.4.A. Registro del resultado:

Anote en la ficha clínica la multiplicación del diámetro vertical por el diámetro horizontal

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Ejemplo: 7 x 6 mm = 42 milímetros de superficie de la reacción.

4.4.B. Interpretación de resultados:

Si el eje mayor de la reacción cutánea tuviese una dimensión menor a 5 mm, la prueba es considerada como NEGATIVA y se reporta en ese sentido.

Si el eje mayor de la reacción indurada es igualo mayor a 5 milímetros, la prueba se con- siderará POSITIVA y se reporta en ese sentido.

4.4.C. Liberación de resultados:

La reacción se vuelve positiva a partir del primer mes de iniciada la infección y es negati- va en la Leishmaniasis Cutáneo Difusa (LCD) y en la etapa avanzada de la Leishmaniasis visceral (LV); la leishmaniasis cutánea (LC) existe una reacción débil a moderada y en la Leishmaniasis cutáneo mucosa (LCM), la reacción generalmente es fuerte (Ver gráfico).

Raras veces existen falsos positivos en pacientes que padecen tuberculosis, en el Hansen y micosis profundas.

Raras veces existen falsos positivos en pacientes que padecen tuberculosis, en el Hansen y micosis profundas.

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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Profesionales en laboratorio UNIDAD " CULTIVO Y OTROS METODOS DE DIAGNOSTICO

UNIDAD

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CULTIVO Y OTROS METODOS DE DIAGNOSTICO DE LAS LEISHMANIOSIS

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CONSIGNA:

Lea con atención las preguntas que aparecen a continuación, las mis- mas le ayudaran a priorizar las inquietudes respecto a los procedi- mientos de diagnóstico de laboratorio para las Leishmaniosis:

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• ¿Señala las partes más importantes del proceso de Cultivo?

• ¿Qué fallas frecuentes encuentras en los tres etapas pre analítica, analítica y post analítica?

• ¿Por qué no es trascendente que el cultivo eventualmente se conta- mine con bacterias?

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5.1 EL CULTIVO DIAGNOSTICO

Es un método de enriquecimiento que nos permite capturar eventuales parásitos median- te la toma de muestra con jeringa de las lesiones cutáneas o mucosas del paciente ; esta toma de muestra realizada en forma estéril , se siembra en 2 o 3 tubos pequeños con 1 mL de medio de cul ti vo en ri qu ecido y se incuba en estufa o e n el primer nivel de l área tro pical se deja al medio ambiente cubierto de la luz solar.

Antiguamente esta técnica era casi exclusivamente utilizada en la investigación para el ais- lamiento de gérmenes y posteriores exámenes de tipificación u otras pruebas, por lo que continuamente se llevaba una lucha contra la contaminación bacteriana y micótica de los medios enriquecidos. En la presente Guía describimos el Cultivo diagnóstico, en el cual solo tenemos necesidad de verificar la presencia de promastigotes en movimiento en el tubo de cultivo y reportar el resultado.

5.2. ETAPA PRE ANALÍTICA:

5.2.A. Preparación e indicaciones al paciente:

La información e instrucciones al paciente para la realización del examen deben realizarse en lenguaje sencillo (consentimiento informado).

5.2.B. Material requerido para la toma de muestra:

• Água corriente

• Jabón

Mechero (gas o alcohol)

• Jeringas descartable de 3 mi

• Agujas de 23 G x 1" Y 23 G x 1 ?"

• Gasas estériles

• Tubos con medios de cultivo

• Solución concentrada de antibióticos (30.000 UI de penicilina G sódica y 30.000 ug de sulfato de estreptomicina) en solución salina (8 .5 % de NaCI)

• Solución de cloruro de sodio al 8,5% estéril

5.3. ETAPA ANALITICA:

5.3.A. POEs para la toma de muestra de lesiones cutáneas

• Se escoge un sitio donde (borde vivo, inflamado, donde generalmente se encuentra un mayor número de parásitos) que están en los bordes de las lesiones.

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• El operador debe limpiar el área de la lesión (úlcera o nódulo) con agua corriente y jabón, muchas veces es mejor invitar al paciente a que hagas este lavado, la lesión debe quedar sin costra y lo más limpia posible.

• Con una gasa estéril embebida en agua destilada el examinador eliminara cualquier resto de costras o pus.

• Colocar una gasa estéril empapada en solución de antibióticos (3000 UI de penicilina G sódica y 3000 ug de sulfato de estreptomicina) cubriendo el borde de la lesión esco- gido durante 5 minutos (descontaminación bacteriana).

S.3.B. Aspirado del borde de la lesión

1. En la jeringa de 3 mi se carga 1,5 mi de la solución de antibióticos previamente pre- parada.

2. Se cambia la aguja por una de 23 G x 1".

3. Introducir la aguja en el sitio elegido comenzando de afuera hacia adentro (de la parte sana de la piel hacia el borde de la lesión) e inyecte el antibiótico

4. Estando con la aguja dentro de la piel, se hace rotar la jeringa paras cortar pequeñas piezas de tejido con los bordes de la aguja

5. Esperando unos segundos se comienza a aspirar el fluido tisular y pequeños trozos de tejido, jalando y soltando el émbolo con suavidad. (evitar aspirar sangre)

6. Sacar la jeringa e inocular 0,5 mi del material obtenido en cada tubo con medio de cultivo.

7. Se puede repetir el proceso (pasos 1 al 6 para los otros dos tubos)

8. Rotule los tubos inoculados e incubarlos

S.3.C. Incubación y Lectura:

*

Incubar en estufa de cultivo entre 22 y 25 oC, en zona tropical se puede incubar al medio ambiente.

*

Realizar la lectura pasados los 7 y 10 días, tomando una gota del cultivo cerca al mechero y observar la presencia de promastigotes en movimiento en micros- copio con el objetivo de 40 X.

5.4. ETAPA POST ANALITICA:

S.4.A. RESULTADOS DE LABORATORIO:

Reiteramos que el llenado de la hoja de resultados de laboratorio debe ser realizada por el profesional que dirige el laboratorio considerando la inclusión del comentario y conclusiones.

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También podrá señalarse sugerencias al demandante del examen sobre la etapa pre ana- lítica o analítica (indicaciones de tratamientos previos, otros exámenes previos, orientación clínica del proceso y evolución de la enfermedad, etc.)

En el proceso de gestión de calidad esta etapa también es importante como las otras y es donde se producen algo más del 30% de los errores.

5.4.B. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

El Cultivo-diagnóstico es considerado (-) Negativo cuando no se observan parásitos (pro- mastigotes en movimiento) al cabo de las lecturas a los 7 y 10 días en todos los tubos correspondientes al paciente.

El Cultivo-diagnóstico es considerado (+) Positivo cuando se observan 1 o más parásitos (promastigotes móviles) claramente identificados en la lámina donde se extrajo el medio liquido del cultivo.

5.4.C. REPORTE (LIBERACIÓN DE RESULTADOS): Llenado de Hoja de

resultados de Primer Nivel con 5 partes:

1.- Identificación del paciente

2.- Resultados del examen Microscópico

3.- Cultivo diagnóstico

4.- Comentario y Conclusiones

5.- Firma y aclaración de firma

Todo el reporte de este proceso debe estar correctamente señalado en la Ficha Clínico epi- demiológica y emitir hoja de reporte de laboratorio.

5.5. POEs para la toma de muestras de Leishmaniasis mucosa humana para cultivo diagnóstico.

Las lesiones de LCM se presentan generalmente en la cavidad bucal (Paladar, úvula larin- ge, faringe, labios y lengua) y nasal [Tabique nasal y alas de la nariz.

El operador debe evaluar cuidadosamente la (s) lesión (es) y elegir un sitio para la toma de la muestra cuidando de no afectar un órgano noble o empeorar la lesión o salud del paciente.

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S.S.A. POEs para el aspirado de cavidad bucal (paladar blando, encía. Labios, Lengua, laringe)

1.

El operador deberá evaluar la factibilidad de realizar el examen evitando cualquier daño al paciente

2.

Las lesiones mucosas deben estar limpias, generalmente las lesiones mucosas no necesitan desinfección (de existir infección agregada, debe realizarse tratamiento previo)

3.

Con todas las precauciones y siendo prudente se elige la zona donde tomar la muestra.

4.

Colocar 1,5 mi de solución de antibióticos en una jeringa de tres mi

5.

Cambiar la aguja por una de 23 G x 1 ?"

6.

Introducir la aguja en el sitio elegido (no muy profundamente)

7.

Haga rotar la jeringa varias veces mientras está la aguja dentro del tejido, esto cor- tará pequeñas piezas de tejido con los bordes de la aguja

8.

Aspire tanto fluido tisular y piezas de tejido como sea posible, jalando y soltando el émbolo con suavidad. No aspirar saliva o sangre, si esto ocurre eliminar la jeringa y utilizar otra

9.

Retire la jeringa sin tocar la boca e inocular 0,5 mi en un tubo con medio de cultivo

1 O.

Repita

los pasos 4, 5, 6, Y 7 en los otros dos tubos

11.

Rotule los tubos inoZculados

12.

Incubar en estufa entre 22 y 25 oC o al medio ambiente en medio tropical durante 7 a 10 días

13.

Saque una gota cerca del mechero, colocar sobre un portaobjeto, cubrir con un cubreobjeto de 20 x 20 mm y observar en un microscópio con el objetivo de 40 X.

S.S.B. POEs para el aspirado de cavidad nasal (tabique nasal o ala de la nariz)

1. Invitar al paciente que se suene la nariz; si tiene costras es necesario introducir una gasa estéril empapada con crema antibiótica (dejar 5 minutos), posteriormente se invita al paciente a sonarse la nariz para eliminar costras, pus o secreciones nasa- les. En caso de lesiones en ala de la nariz o labio superior, deberá limpiarse cuida- dosamente con agua y jabón, el operador debe tener mucho cuidado al ser zonas muy sensibles.

2. Colocar 1,5 mL de solución de antibióticos en una jeringa descartable de tres mL.

3. Cambiar la aguja por una de 23 G X 1 ?".

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4. El paciente debe estar comodamente sentado o hechado, con buena iluminación, elegir el sitio más representativo, siendo necesario la ayuda de otra persona que sujete la cabeza del paciente firmemente.

5. Introducir la aguja en el sitio elegido.

 

6. Hacer rotar la jeringa varias veces mientras se está dentro del tejido, esto cortará pequeñas piezas de tejido con los bordes de la aguja y aspirar con suavidad jalan- do y soltando el émbolo.

7. Retirar la jeringa tratando de no tocar las paredes de las fosas nasales e inocular 0,5 mi en un tubo con medio de cultivo.

8. Repita los pasos 5, 6 Y 7 en los otros dos tubos.

 

9. Rotule los tubos inoculados.

 

10. Incube en estufa de cultivo entre 22 y 25 oC durante 7 - 10 días o a temperatura ambiente alejada de la luz en zona tropical.

5.6.

LA SEROLOGIA

Una vez mas recordamos que lo más importante en el diagnóstico de las Leishmaniasis es que sea precoz, esto nos permite evitar daños severos, complicaciones e inclusive la muer- te del paciente. El lector debe entender que en la actualidad NO existe el examen ideal y que para mejor nuestras oportunidades de diagnóstico debemos utilizar una combinación de métodos:

• Ficha Clínico Epidemiológica (examen físico cuidadoso y la apreciación del contexto epidemiológico)

• Diagnóstico de laboratorio

 
 

1. Exámenes parasitológicos

2. Exámenes serológicos

3. Exámenes moleculares

 

Para el diagnóstico de las Leishmaniasis también existen métodos serológicos, que se basan a la respuesta inmune del paciente frente al parásito, por lo que existen factores que determinan la respuesta inmune, estos son:

• El tropismo de la especie de Leishmania

 

• Idiosincrasia genética del hospedador

• Citoquinas y señales accesorias

 
 

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En resumen podemos señalar:

• Exámenes que miden la Inmunidad celular.

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- Intradermo reacción de Montenegro (Leishmanina).

- Test de linfoproliferación.

• Exámenes que miden la Inmunidad humoral.

- Inmunodifusión.

- Contra inmuno electroforesis (CIE).

- Técnicas de aglutinación: Hemaglutinación indirecta (HAI), Test de aglutinación Directas (DAT).

- ELlSA, Dot ELlSA, ELÑISA con antígenos recombinantes.

- Western Blot.

- Técnicas inmunocromatográficas.

5.7. Pruebas moleculares

Estas pruebas permiten el diagnóstico rápido y eficaz, aunque requieren equipamiento y accesorios caros y personal capacitad, debiéndose realizar solamente en los laboratorios de referencia, que en muy contados casos podrán ser aplicados a pacientes con duda diag- nóstica en los exámenes en los laboratorios de campo.

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PARA PONER EN PRÁCTICA

CONSIGNA:

Una vez capacitado, debes realizar todo el proceso de diagnóstico, siguiendo los POEs minuciosamente hasta encontrar parásitos mediante observación al microscopio.

El personal de laboratorio adquiere experiencia al igual que los pilotos de avión, POR HORAS DE VUELO- HORAS DE OBSERVACiÓN; mientras mas horas observes al micros- copio y más placas observes, más experiencia adquirirás.

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PARA NO OLVIDAR EN LA CONSEJERIA

FACTORES DE RIESGO: En general el inmigrante a las zonas endémicas descono- ce el contexto bio ecológico y realiza actividades que solas o combinadas incrementan el riesgo de transmisión de la enfermedad:

• Hábitos personales laborales: No utilizar ropa de trabajo (botas, pantalones y camisa manga larga), amplias zonas del cuerpo descubiertas, realizar actividades domésti- cas o dormir en el campo, cazar en la noche.

• Hábitos personales en extra domicilio: dormir a la intemperie, no combatir los insec- tos, frecuentar fuentes de agua en el crepúsculo y al amanecer, presencia de anima- les silvestres (roedores, comadrejas, etc.).

• Hábitos personales intra domiciliares: crianza de animales dentro del domicilio, pre- sencia de roedores, hacinamiento.

• Características ambientales peri domiciliares: selva residual o río a menos de 200 metros de la vivienda; crianza de animales (aves, cerdos, perros, equinos, etc.) y/o acumulación de leña a menos de 50 metros de la vivienda, presencia de perros con úlceras.

• Características de la vivienda: Precariedad de la vivienda, paredes de caña hueca o madera, sin puertas ni ventanas, paredes sin fachada, vivienda en el bosque o al medio de los cultivos.

En todos estos aspectos es necesario hablar, explicar y dar concejos (soluciones) practi- cas para su resolución o mitigación.

Será importante tomar en cuenta para realizar el diagnóstico:

Explicar al paciente los procedimientos que está realizando de manera que exprese sus dudas y temores para que sean aclarados y disipados.

CASO SOSPECHOSO DE LEISHMANIASIS HUMANA.- Todo paciente pro-

veniente o habitante de área tropical que es diagnosticado como Leishmaniasis bajo crite- rio clínico-epidemiológico, sin confirmación por exámenes de laboratorio.

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Caso sospechosos de Leishmaniasis cutánea (LC):

 

Toda persona de procedencia o residencia en zona tropical, con cuadro clínico carac- terizado por presentar una o más úlceras cutáneas de preferencia en zonas descu- biertas del cuerpo, de forma redondeada, con fondo granuloso y bordes infiltrados bien definidos, con fondo vivo sangrante, con tiempo de evolución no menor de cua- tro semanas y falta de respuesta al tratamiento anti microbiano convencional.

Caso sospechoso de leishmaniasis cutáneo mucosa (LCM):

 

Toda persona de procedencia o residencia en zonas endémicas, con cuadro clínico caracterizado por la presencia de lesiones ulcerosas o granulosas en región naso oro faringe, con perforación o perdida del septum nasal, pudiendo alcanzar a los labios y la boca (paladar y nasofaringe), con antecedente de lesiones ulcerativas o cicatrí- zales previas.

CASO PROBABLE:

 

Criterio epidemiológico: Paciente que vive o a estado en zona tropical endémica, donde existen casos confirmados de Leishmaniasis.

 

• Criterio clínico: Paciente con lesiones clínicas típicas de Leishmaniasis, con forma y evolución característica, con resultados de laboratorio (frotis) reiteradamente negati- vo, que NO puede realizar otros exámenes confirmatorios (cultivo, PCR, histopatolo- gía, serología) por algún impedimento geográfico, económico u otro.

CASO CONFIRMADO:

 

Caso sospechoso confirmado por examen de laboratorio (examen directo u otro) o cri- terio clínico - epidemiológico.

 

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PARA PONER EN PRÁCTICA

CONSIGNA:

• Con el propósito de conocer los resultados del proceso enseñanza - aprendizaje que se ha promovido desde el módulo de autoaprendizaje se elaborado un cuestionario con opción múltiple (Post-test)

• Por favor, lea cada pregunta y marque la respuesta correcta según su criterio.

1.- ¿Cuáles son los métodos utilizados para diagnosticar un paciente con Leishmaniasis?

a)

Hemograma

b)

Frotis de la lesión

c) Gota gruesa

d)

Coprocultivo

e) Test de Mantoux

f)

Sólo b) y d)

2.- ¿Cuál es el nombre del vector transmisor de la Leishmaniasis?

a)

Anopheles

b) Lutzomia

c) Aedes Aegipty

d)

Phlebotomus

e) Triatoma

3.- La muestra para frotis, se toma:

a)

Del centro de la úlcera

b) Del borde interno de la úlcera

c)

Del

borde externo de la úlcera

d) de la costra de la úlcera

4.- Señale el procedimiento para realizar el frotis

5.- Indique el procedimiento para la preparación de la Giemsa

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6.- Realice la correlación según la definición

a) Biopsias

Con aplicador de madera estéril a obtener de la superficie superior del borde libre de la lesión.

b) Aspirados

Con aplicador de madera estéril a obtener de la superficie interna del borde libre de la lesión.

c) Raspados

Con jeringa, obtenidas también del borde de las lesiones.

d) Punción raspado

7.- La Intradermo reacción Montenegro es:

Obtenidas con mondadientes del borde de la lesión para preparar improntas en portaobjetos.

a) Es una prueba inmunológica a mediación celular o de hipersensibilidad retardada;

b) Es una biopsia obtenida con "punch" o con bisturí del borde de la lesión.

c) Es el examen microscópico del extendido o frotis lesión cutánea o mucosa teñida con Giemsa.

de una muestra de secreción de la

d) Es la reacción en cadena de la poli mesara (PCR), utilizando partidores especí- ficos para el genero Leishmania.

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PARA NO OLVIDAR EN LA CONSEJERIA

• Cuando atiendas a un paciente del área rural, recuerda que este ha dejado su fami- lia, su casa, sus actividades y generalmente ha viajado por muchas horas para espe- rar que tú trabajes y le ayudes con tu pericia y experiencia; no lo asustes, no le com- pliques su enfermedad y su visita a tu servicio con solicitudes o requerimientos vanos.

• El laboratorio es parte del "Equipo de salud", que tiene que ayudar en el manejo del paciente y su enfermedad, así que complementa el déficit de información que pueda tener el paciente, trátalo calidamente y motiva el cumplimiento de las indicaciones medicas de tratamiento, control y prevención.

• Si en tu laboratorio recibes la visita de auxiliares de enfermería, NO pierdas la opor- tunidad para capacitarlos, revisar sus conocimientos y apoyarlos en su trabajo.

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Bibliografía

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