DX de Leishmania

TÉCNICAS DE LABORATORIO,
PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS

LEISHMANIOSIS
MÓDULO DE AUTO APRENDIZAJE PARA

TÉCNICOS DE LABORATORIO
Movilizados por
El Derecho a la Salud y la vida
Serie Documentos Técnico - Normativos
La Paz - Bol ivia

2008
MlNlSTERJO DE SALUD Y DEPORTES
Módulo de Auto aprendizaje sobre las Leishmaniasis Profesionales en laboratorio
HeS©~ileión rninJosferta1 '0776

/ 02 SET. 20Lo
VISTOS Y CONSIDERANDO:
Que, en su articulo 7, inciso a) de la Constitución Política del Estado,

consagra el derecho de las personas a la vida, a la salud y a la seguridad;
> Que, el artículo 158 0 de la Constitución Política del Estado, en concordancia

con el artículo 2do del Código de Salud de la Republíca de Bolivia; establece que la salud es un bien
de interés publico y que el estado tiene la obligación de defender el capital humano protegido la
salud del individuo, la familia y la población en general garantizando el ejercicio de sus derechos sin
distinción de edad, raza, sexo condición económica;
Que, el Ministerio de Salud y Deportes, en el contexto de cambio orientado a

la recuperación de que la visión del Estado sea garantizar el bienestar general y siendo además el
responsable del efectivo ejercicio del derecho a la salud, garantizando la seguridad, universalidad,
accesibilidad y equidad a la atención de las Leishmaniosis, debiendo contar con manuales >de
instrumento de control y seguimiento de su salud técnicas de laboratorio para el diagnostico de>las
leishmaniosis y el modulo de auto aprendizaje para auxiliares de servicios de salud,;
Que, es necesario emitir instrumentos legales que permitan garantizar el

aprendizaje para las auxiliares de servicios de salud y las técnicas de labpratorio para el diagnosticó
de las Leishmaniosis;
POR TANTO: El Señor Ministro de Salud y Deportes en uso de las

facultades conferidas por la Ley N° 3351 de 21 de febrero de 2006;
RESUELVE:
ARTICULO PRIMERO.- Aprobar las "Leisbmaníosis, Modulo de Auto

Aprendizaje para Auxiliares de Servicios de Salud" y "Técnicas de Laboratorio para el
Diagnostico de l•• Leisbmanio.is", Modulo de Auto Aprendizaje para los Técnicos de
Laboratorio, como docwnentos Técnicos - Normativos oficiales del Ministerio de Salud y
Deportes.
ARTICULO SEGUNDO.- Autorizar la publícación y difusión, debiendo dar

cumplimiento al documento "Leishmaniosís, Modulo de Auto Aprendizaje para Auxiliares de
Servicios de Salud" y "Técnicas de Laboratorio para el Diagnostico de las Leishmaniosis", Modulo
de Auto Aprendizaje para los Técnicos de Laboratorio, que forma parte indisoluble de la presente
Resolución.
El Programa Nacional de Leishmaníasis, Unidad de Epidemiología, queda

encargado de la ejecución y cumplimiento de la presente Resolución Ministerial. >
Registrase, hágase saber y archivese.
Or.lll on .lIogo'e~ Rccobado

llClIlllSTItO
,
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IIIIMIS1_1IIO CE SAWO y
/
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Técnicas de laboratorio para el Diagnóstico de las

Leishmaniosis
Módulo de autoaprendizaje para técnicos/as en laboratorio
Nota:
El módulo de autoaprendizaje fue realizado en base al texto "Leishmaniosis - Guía opera-
tiva para el Control de las Leishmaniosis" instrumento oficial del Ministerio de Salud y
Deportes (Resolución Ministerial 0418) para la atención Médica de enfermos con problemas
de Leishmaniosis.
o Dirección y asistencia técnica

Dr. Sergio Mollinedo
Responsable Programa Nacional de
Control de las Leishmaniasis
o Coordinación y Asistencia Técnica

Dra. Georgina Calvimontes
Coordinadora de enfermedades infecciosas
Proyecto Gestión y Calidad de Salud
USAID
Diseño y elaboración:
Dr. Guido Chuquimia
Dr. Jhonny Ayllon
Dra. Malena Laura
Lic. Cecilia Lazarte
Lic. Guilda Durán
Deposito Legal:
ISBN
Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, siendo
autorizada su reproducción total o parcial a condición de citar la fuente y la propiedad.
Impresión Septiembre 2008
AUTORIDADES DEL MINISTERIO

DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Walter Selum Rivero

Ministro de Salud y Deportes
Dr. Juan Alberto Nogales

Viceministro de Salud
Ent. Miguel Aguilar Egüez

Viceministro de Deportes
Dr. Nelson Ticona Calderon

Viceministro de Medicina Tradicional
Dr. Roberto Tardío Lara

Director General de Salud
Dra. Maria Bolivia Rothe

Jefe de Unidad de Epidemiología
Dr. Sergio Mollinedo Pérez

Responsable Nacional Programa Leishmaniasis
MINISTERIO DE SALUD y DEPORTES
Indice
INTRODUCCiÓN ...................................................... 1
RECOMENDACIONES PARA EL TRABAJO DEL MÓDULO ................... 3
PRE EXAMEN ........................................................ 6
UNIDAD 1: GENERALIDADES .......................... . ................ 8

1.1 . Agente etiológico ........................................... 9
1.2. Morfología ................................................. 10
1.2. Clasificación de las Leishmanias .............................. .
1.4. Ciclo Biológico ............................................. 11
1.5. Especies descritas en Bolivia .................................. 12
1.6. Vector .................................................... 12
1.7. Reservorio ......................................... ... .... 13
1.8. Factores de Riesgo ......................................... 14
UNIDAD 2: DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO ............................. 17

2.1. Diagnóstico de Laboratorio ................................... 18
2.2. Mapa de procesos .......................................... 19
2.3. Procedimientos Operativos Estándares (POEs) ................... 20
UNIDAD 3: POEs DEL FROTIS .......................................... 21

3.1. Frotis o examen parasitológico directo (EPD) ..................... 22
3.2. Etapa Pre Analítica .......................................... 22
3.3. Etapa analítica ............................................. 24
3.4. Etapa Post Analítica ......................................... 24
3.5 Otros técnicas de toma de muestra ............................. 27
UNIDAD 4: POEs del IDR ... . ........................................... 29

4.1. lntra dermo reacción de Montenegro ....... .. ................... 30
4.2. Etapa Pre analítica ..................... .. ................... 30
4.3. Etapa Analítica .................. . ......... .. ............... 31
4.4. Etapa Post Analítica ..... . ................................... 32
UNIDAD 5: CULTIVO Y OTRAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTiCO ....... .... ...... 34

5.1. Cultivo para el Diagnóstico de las Leishmaniosis .................. 35
5 .. 2. Etapa Pre analítica ......................................... 35
5.3. Etapa Analítica ............................................ . 35
5.4. Etapa Post Analítica ................ ... .................. . ... 36
5.5. POES para la toma de muestra de Leishmaniosis humana
para cultivo diagnóstico ...................................... 38
5.6. Sereología ................................................ 39
5.7. Pruebas Moleculares ........................................ 40
BIBLlOGRAFIA ....................................................... 47
MiNISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
IntroduCción
Este trabajo surge como una alternativa para responder a la necesidad de reforzar los
conocimientos de los trabajadores de salud sobre las Leishmaniosis, en cumplimiento a la
Línea estratégica 3 del Plan Quinquenal del Programa Nacional de Control de las
Leishmaniosis que implementa un Plan de actualización y reciclaje de todo el personal de
salud.
Es así que, la utilidad de estos "Módulos de Auto-Aprendizaje", está dado no sólo por el
interés en la información; sino que también pretende facilitar la comprensión y la solución
de problemas habituales en el diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades.
Por este motivo, se ha elaborado el presente documento editado, que intenta, por una
parte, presentar los conocimientos generales sobre las Leishmaniosis, apuntando particu-
larmente a describir la naturaleza de los procesos de desarrollo de la enfermedad en su
vinculación con el contexto físico, social, ambiental y, las prácticas y creencias culturales
que intervienen en el proceso e interacción entre el profesional de la salud - paciente -
enfermedad y vida cotidiana.
Conviene, además, señalar que no es un manual de estudio en profundidad, su forma está

dada por una redacción y lenguaje sencillo, aunque no exento de palabras más difíciles
donde es apropiado o adecuado, cuidando de dar la explicación más aproximada, siendo
un complemento a la "Guía operativa para el Control en Bolivia" y el "CO interactivo de auto
capacitación en Leishmaniasis".
Tampoco puede cubrir todos los aspectos teóricos de las Leishmaniosis; pero en la medi-
da en que ayude al personal de salud a estimular el auto-estudio, la adquisición de compe-
tencias en vez de la acumulación de datos, a capacitarse para una vida de trabajo, en lugar
de capacitarse para un empleo y, hacer efectivo su desarrollo profesional, se habrá cum-
plido con el objetivo para el que este documento fue elaborado.
1
Recomendaciones para uso del Módulo de

Autoaprendizaje
Un módulo de autoaprendizaje es un conjunto de recursos y actividades de aprendizaje de

un tema determinado puesto a disposición de los/as alumnos/as - usuarios/as. Es la posi-
bilidad de aprender por uno mismo, para ello es necesario tener voluntad, disciplina y una
metodología.
Bajo está orientación se han elaborado módulos de autoaprendizaje sobre las

Leishmaniosis que están dirigidos al personal que trabaja en laboratorio básico (técnicos
en laboratorio, auxiliares de laboratorio, bioquímicos); de manera que en un proceso de
autoformación individual y luego grupal, fortalezcan las acciones de vigilancia epidemioló-
gica, diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad.
Cada módulo fue elaborado tomando en cuenta los roles que desempeñan el personal de
laboratorio en los servicios de salud.
Se espera que a la conclusión del módulo de autoaprendizaje, el/la usuario/a:
• Identifique los elementos e inter-relaciones entre Salud - Enfermedad para apoyar el

diagnóstico a través de procedimientos establecidos para el diagnóstico por laboratorio.
• Realice los procedimientos para el diagnóstico de laboratorio mediante la obten-
ción de las muestras necesarias, examen microscópico y resultados obtenidos
según los POEs utilizados.
• Describa los diferentes POEs.
• Señale y pone en práctica las principales medidas de bio-seguridad con relación a los
procedimientos de laboratorio.
¿Cómo está organizado el módulo?

Dado su carácter abierto y flexible, el módulo está organizado en cuatro unidades que per-
miten adaptarse a las necesidades de los/as usuarios/as tomando en cuenta las limitacio-
nes de tiempo y las fases de profundización.
1 Pallie, W. & Milles, D. Communicating morphological concepts in health sciences . The J. Biocomunication, 9(3):26-32, 1982.
3
M INISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
El módulo de auto-aprendizaje que a continuación se desarrolla comprende las unidades de:
1.- Las Leishmaniosis

2.- Procedimientos operativos estándares (POEs) para el diagnóstico de las
Leishmaniosis
4.- Bioseguridad
¿Cómo se usa el módulo de auto-aprendizaje?
PRIMER PASO
Cada unidad inicia el proceso de auto-aprendizaje con preguntas que deben ser respondi-
das por el/la usuario/a en el desarrollo de los contenidos de cada unidad. Es importante
que lea cuidadosamente las preguntas y en lo posible anote las mismas en un lugar visi-
ble, de esa manera podrá priorizar su atención.
El icono que identifica las preguntas es:
?•
PREGUNTAS
SEGUNDO PASO
Luego, el módulo de autoaprendizaje desarrolla la información básica de la unidad. El icono

que distingue el sector es:
o
CONTENIDO
TERCER PASO
Al finalizar la unidad encontrará dos sectores, denominados "PARA PONER EN PRACTI-

CA Y "PARA NO OLVIDAR EN LA CONSEJERIA". El primero supone llevar a la práctica el
contenido desarrollado y el segundo fijar información básica que deberá recordar especial-
mente cuando trabaje con los/as pacientes y sus familias.
4
PARA PONER EN PRÁCTICA
Es un espacio para la realización de actividades de reflexión como cuestionarios análisis

de casos, cálculo de la dosificación y otros. Las respuestas a las actividades señaladas en
"Para poner en práctica" es posible encontrar en las páginas finales del módulo de autoa-
prendizaje.
PARA NO OLVIDAR EN LA CONSEJERIA
Es un sector dedicado a realizar recomendaciones prácticas sobre temas desarrollados en

de cada unidad
Los sectores de "Preguntas" y "Para poner en práctica" señalan orientaciones para su apli-
cación que están anotadas con la palabra CONSIGNA.
5
PREEXAMEN
• Con el propósito de que conozcas de inicio cual la información y conocimiento que tie-
nes sobre el tema (aspectos generales y de diagnostico), hemos elaborado un cues-
tionario de opción múltiple, para que tu te auto evalúes.
• Por favor, lee atentamente cada pregunta y marca la respuesta correcta según tu
criterio.
1.- ¿Cuáles es el método más utilizado en ell Nivel, sencillo y económico para el diagnos-
tico de laboratorio de las Leishmaniasis?
a) Hemograma ............. . b) Frotis de la lesión..... ........ c) Gota gruesa ................ .

d) Coprocultivo ........... ........ e) Test de Mantoux ............... f) Frotis sanguíneo .......... .
2.- ¿Cuál es el nombre con el cual nuestra población reconocen al vector transmisor de las
Leishmaniasis?
a) Quechicho ................. . b) Lutzomyia ........... . c) Plumilla ............... .

d) Phlebotomos ............. . e) Ya te vi ................ . f) Champari .............. .
3.- Que entiende por un caso sospechoso de Leishmaniosis?
4.- Define que entiendes por Leishmania y que por Leishmaniosis?
5.- Indica el Mapa de Procesos del diagnóstico de laboratorio del las Leishmaniosis y los 2
exámenes básicos de I Nivel
6
6.- Cuales son los errores más frecuentes en la realización de los Procedimientos
Operativos Estandares (POEs) del frotis (examen parasitológico directo).
7.- Un paciente que no tiene ninguna lesión activa en piel o mucosas, con resultado (+)
positivo a la Intradermo reacción Montenegro (IDR) que significado tiene para ti?
D Memoria inmunológica
D Leishmaniosis cutanea
D Leishmaniasis visceral
D Leishmaniosis muco cutánea
D Reacción Falsa positiva
7
UNIDAD
GENERALIDADES
CONSIGNA:
Lea con atención las preguntas que aparecen a continuación, las mis-
mas le ayudaran a priorizar las inquietudes respecto al origen de la
Leishmaniosis :
?•
PREGUNTAS
• ¿Qué son las Leishmaniosis?

• ¿Cuáles tipos clínicos de Leishmaniosis se han descrito en
Bolivia?
• ¿Cómo se desarrolla el ciclo biológico de las Leishmaniosis?
• ¿Qué agentes etiológicos producen las Leishmaniosis?
8
o CONTENIDO
1.1 Agente etiológico:
Las Leishmaniosis son un grupo de enfermedades producidas por parásitos protozoarios

(organismos microscópicos unicelulares) del Género Leishmania, los mismos que son
transmitidos por la picadura de un insecto que se alimenta de sangre (hematófago) del
Género Lutzomyia, corrientemente denominado Quechicho, Champari, Roca roca, Ya te vi
o Plumilla y tienen como reservorio a mamíferos vertebrados.
La enfermedad inicia con la aparición de una mácula (mancha) eritematosa, pruriginosa,

que en días se transforma en una pápula de menos de 5 mm. (pequeño grano, elevado,
rojo que escuece), que secreta un exudado seroso; generalmente por el rascado (intenso
prurito y leve dolor que ocasiona la picadura) se empieza a convertir en una pequeña úlce-
ra que no cura con el tratamiento convencional, al pasar los días esta úlcera crece de tama-
ño y profundidad hasta alcanzar un diámetro promedio de 4 a 6 cm. (rango de 0,5 a 30
cm.), esta es de forma redondeada u oval, con borde bien definidos, elevados y levemen-
te indurados, el fondo es eritematoso, granuloso, retirada la costra muestra una parte cen-
tral viva, húmeda (úlcera que llora) algunas veces con pequeñas granulaciones y linfade-
nitis leve a moderada.
2 Cualquier persona, animal o materia en donde viva un agente infeccioso y del que depende para su alimentación y
reproducción.
9
Módulo de Aulo aprendizaje sobre las Leishmaniasis Profesionales en laboratorio
Para que se desarrolle la Leishmaniosis Tegumentaria Americana es necesaria la inter

acción con el humano de la triada epidemiológica:
• El Agente Causal constituido por especies de Leishmania

• El Vector, que constituyen diversas especies de insectos hematófagos del género
Lutzomyia (flebótomos)
• El Reservorio, integrado por especies de animales selváticos
El Ser Humano, eslabón final de la cadena
1.2. Morfología
La forma amastigota: se encuentra dentro de las células del sistema de defensa de los
tejidos (piel, hígado, bazo, médula ósea) de los huéspedes vertebrados (animal o huma-
no), tienen forma redondeada, poseen un flagelo muy corto que no sobrepasa el cuerpo
celular, son inmóviles y miden 2 a 6 micras.
La forma promastigota: es extracelular y se la encuentra en el tubo digestivo del insecto

vector (los Flebótomos); tiene forma alargada, son móviles al tener un flagelo que emerge
por la parte anterior del parásito, este mide entre 5 a 20 micras de largo por 1 a 4 micras
de ancho, el flagelo puede medir hasta 20 micras.
10
Módulo de Auto aprendizaj e sobre las Leishmaniasis Prof esionales en laboratorio
1.4. Ciclo biológico
El ciclo biológico podemos comenzar a describirlo a partir de que la hembra de los

Flebótomos que pica para alimentarse, la sangre ingerida llega a su intestino donde tras
una serie de cambios se transforman y reproducen cuando este insecto toma una nueva
comida sanguínea en el vertebrado (animal o humano), introduce con la picadura saliva y
entre 10 a 100 parásitos que ingresan por la piel del humano, los parásitos son engloba-
dos rápidamente por los leucocitos donde comienzan a burlar la defensa de estas células.
Se denomina Ciclo Biológico a toda la vida del parásito,

desde el pasaje en el animal reservorio a los huéspedes
incluido al humano, por medio de la picadura del insecto
donde el parásito se transforma y se multiplica
Fuente : www.dld.90.th/niah/AnimaIDisease/exotic/leishmaniasis_link.htm
11
1.5. Especies de Leishmania

En el mundo se han descrito 29 diferentes tipos de Leishmanias, de estas especies 21 se
han aislado en humanos y son responsables de producirles diferentes enfermedades con
manifestaciones clínicas muy variadas. En las investigaciones realizadas en Bolivia se han
podido aislar e identificar la circulación de diferentes especies:
• Leishmania (Leishmania) chagasi

• Leishmania (Viannia) braziliensis
• Leishmania (Leishmania) amazonensis
• Leishmania (Viannia) lainsoni
• Leishmania (Viaña) guyanensis
1.6. Vector:
Se denomina Vector al insecto hembra que al alimentarse (picar) de los

mamíferos reservorios (roedores, marsupiales, carnívoros), ingiere también
el parásito que evoluciona en su organismo cambiando de forma y multiplicándose
hasta ser trasmitido a otro huésped (eventualmente el humano) por
medio de una nueva picadura
Los insectos vectores pertenecen a varias especies de Flebotomineos, de diferentes géne-

ros (Psychodopygus y Lutzomyias); en Bolivia los conocimientos, actitudes y prácticas en
referencia a estos insectos permite reconocerlos con diferentes nombres de acuerdo a la
zona geográfica "Champari y Quechicho" en los Yungas, "Roco Roco" en Alto Beni, "Ya te
vi" en el Beni, y "Plumilla" en Tarija; menos del 20% de los encuestados los reconocen
como transmisores de la enfermedad. Los insectos miden menos de 5 mm., tienen patas
largas y cuerpo jorobado, esta cubierto de pelos (cerdas finas); en reposo mantiene sus
alas paradas, los sexos se diferencian fácilmente al observar el extremo posterior del abdo-
men; las hembras son hematófagas y solamente algunas especies son transmisoras de la
enfermedad.
La hembra de los flebótomos necesita ingerir sangre que es la fuente de proteína para la
maduración de sus huevos; la búsqueda de sangre depende del sistema nervioso del
insecto que tiene que estar en estado receptivo (generalmente en el crepúsculo y la noche);
el flebótomo es atraído por el huésped por la emisión de dióxido de carbono, ácido láctico,
otras substancias y la luz; también las hembras se vuelven agresivas el momento que el
humano interrumpe en los sitios donde esta en reposo (ejemplo: actividades de desmonte
en el día).
12
Especies con rol vectorial Distribución geográfica

Leishmania sp.
sospechoso o probado por departamento
Lutzomyia longipalpis Leishmania (L) chagasi La Paz, Santa Cruz
Lutzomyia yucumensis Leishmania (V) braziliensis La Paz, Beni, Pando
Lutzomyia llanosmartinsi Leishmania (V) braziliensis La Paz, Beni, Pando, Cochabamba
Lutzomyia carrerai carrerai Leishmania (V) braziliensis La Paz, Beni, Pando, Sta. Cruz
Lutzomyia nunes tovari
Leishmania (V) braziliensis La Paz, Beni, Santa Cruz
anglesi
Lutzomyia nunes tovari Leishmania (L) amazonensis La Paz, Beni, Santa Cruz
anglesi
Lutzomyia neivai Leishmania (V) braziliensis Tarija
Lutzomyia shawi Leishmania (V) braziliensis Isiboro - Secure Cochabamba
Principales especies con rol vectorial sospechoso o probado, especie de Leishmania y distribución
geográfica en Bolivia.
En Bolivia se han descrito más de 115 especies, estos insectos viven en lugares húmedos
y sombríos, donde evolucionan de: huevo, larva, ninfa a adulto; cada especie tiene un hábi-
tat (lugar donde vive); las Lutzomyia aumentan después de la época de lluvias; pudiendo
ser atraídos por el humano (antropofílicos) o por los animales (zoofilicos); tiene actividad
generalmente cuando anochece, trasladándose dando pequeños saltos en ausencia de
viento, algunos viven a ras del piso, otras especies en los árboles.
1. 7. Reservorios
Se denomina Reservorio al mamífero vertebrado de una especie determinada que alberga

a una especie de Leishmania en un foco ecológico dado, que juega un importante rol en el
ciclo del parásito; otros mamíferos de la región pueden ser infectados, llamándose en este
caso huéspedes secundarios accidentales.
Cada especie de Leishmania tendría un reservorio específico, inclusive esto se puede dife-
renciar por zonas geográficas, los nombre comunes algunos de los reservorios identifica-
dos son: ratones, ratas, oso hormiguero, perezoso, monos, zarigüeyas, puerco espines,
mulas, caballos, asnos. la infección en estos tiende a ser benigna e inaparente; los reser-
vorios domésticos principalmente canidos (perro) presentan una infección virulenta con
lesiones en mucosas y grandes daños orgánicos que generalmente les produce la muerte.
13
1. 8. FACTORES DE RIESGO: En general el inmigrante a las zonas endémicas des-

conoce el contexto bio ecológico y realiza actividades que solas o combinadas incremen-
tan el riesgo de transmisión de la enfermedad:
• Hábitos personales laborales: No utilizar ropa de trabajo (botas, pantalones y ropa

maga larga), amplias zonas del cuerpo descubiertas, realizar actividades domésticas
o dormir en el campo, cazar en la noche.
• Hábitos personales en extra domicilio: dormir a la intemperie, no combatir los insec-
tos, frecuentar fuentes de agua en el crepúsculo y al amanecer, presencia de anima-
les silvestres (roedores, comadrejas, etc.)
• Hábitos personales intra domiciliares: crianza de animales dentro del domicilio, pre-
sencia de roedores, hacinamiento.
• Características ambientales peri domiciliares: selva residual o río a menos de 200
metros de la vivienda; crianza de animales (aves, cerdos, perros, equinos, etc.) y/o
acumulación de leña a menos de 50 metros de la vivienda, presencia de perros con
úlceras.
• Características de la vivienda: Precariedad de la vivienda, paredes de caña hueca o
madera, sin puertas ni ventanas, paredes sin fachada, vivienda en el bosque
o al medio de los cultivos.
14
MfNfSTERJO DE SALUD Y DEPORTES
,
/
En las ciudades el profesional de laboratorio habitualmente no suele estar directamente

relacionado con el/la paciente, situación completamente diferente en la zona rural, por esto
es importante que reciba información sobre consejería para orientar de mejor manera al
paciente el momento de la toma de muestra.
Consejería es un diálogo confidencial que toma en cuenta emociones y permite desarrollar

planes de vida individual; contribuyendo a disipar temores y a reducir ansiedad, ira o frus-
tración; de tal manera que provee elementos para tomar una decisión de forma racional.
• Consejería Personalizada
Se define como un proceso dinámico de diálogo e interacción que permite refor-

zar los mensajes educativos que no han sido asimilados en las fases que siguen
al diagnóstico.
No sólo es brindar una información sencilla sobre los procesos de diagnóstico, trata-
miento, adhesión al mismo, seguimiento y otros, sino que provee a la persona enfer-
ma de Leishmaniosis, elementos para que identifique y reconozca su situación perso-
nal, se motive para que cumpla las indicaciones médica tomando decisiones sobre su
comportamiento y mejorar calidad de vida.
• Consejería Familiar
Es una modalidad en el cual un consejero/a interactúa con la familia de la persona

con Leishmaniosis.
El/la consejero/a facilita la comunicación entre los miembros de la familia de manera

que mejore la relación entre ellos y el apoyo de la familia al enfermo. Se promueve el
crecimiento individual de cada miembro a la vez que logra un equilibrio y una
interacción sana en el grupo familiar.
15
Recuerde que para poder realizar consejería es importante que el/la profesional de salud:
• Logre un ambiente propicio de confianza con el/la paciente

• Utilice un lenguaje sencillo y claro
• No censure o critique al paciente
• No imponga su criterio, converse
• Identifique cuales son principales dudas
,
/
CONSIGNA:
A continuación se desarrollan recomendaciones que pueden ser de utilidad al momento de

brindar orientaciones a la comunidad que visita los servicios de salud. En algún caso las
recomendaciones son datos que los/as pacientes deben conocer sobre la transmisión,
diagnóstico y tratamiento de la Leishmaniosis.
• Las Leishmaniosis son enfermedades no contagiosas causada por parásitos, que

generalmente requiere de medicación para evitar complicaciones y evolución a for-
mas mucosas.
• Es imprescindible explicar a los y las pacientes que los remedios caseros tienen gra-
ves consecuencias ya que contaminan las lesiones, enmascarando el cuadro clínico
inicial configurando lesiones que complican y retrasan el diagnóstico.
• La enfermedad afecta particularmente a las personas que viven o migran a las zonas
tropicales y sub-tropicales de nuestro país.
• En Bolivia, la enfermedad es trasmitida por la picadura de la Lutzomyia llamada
comúnmente Qu' echichos", "Plumilla", "Champari". "Roco roco", "Ya te vi",
"Blanquita".
• Los factores de riesgo que condicionan.
16
UNIDAD
PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS
ESTANDARES (POEs) PARA EL ~
DIAGNOSTICO DE LAS
LEISHMANIOSIS
CONSIGNA:
mas le ayudaran a priorizar las inquietudes respecto a los procedi-
mientos de diagnóstico de laboratorio para las Leishmaniosis:
?•
• ¿Qué es un mapa de procesos?
• ¿Qué son los POEs?
• ¿Cuál es la etapa más importante en el mapa de procesos?
• ¿Qué comprende la etapa analítica?
17
o CONTENIDO
2.1. Diagnóstico de laboratorio
El profesional de laboratorio tiene que tener muy en cuanta que el diagnóstico debe ser lo
más PRECOZ posible, a fin de evitar daños irreparables al paciente inclusive la muerte; el
mejor diagnóstico es aquel que utiliza combinación de métodos:
• Historia Clínica
• Datos epidemiológicos
• Diagnóstico de laboratorio
Es necesario considerar que debido a que en la zona tropical, existen muchas enfermeda-
des que dan lesiones cutáneas muy parecidas a las lesiones producidas por las
Leishmaniosis y también existen enfermedades que afectan las mucosas (Ver cuadros de
diagnóstico diferencial en la Guía operativa para el Control en Bolivia), por lo tanto es nece-
sario realizar un buen diagnóstico clínico diferencial antes de solicitar los exámenes de
laboratorio y contar con estos últimos para realizar el tratamiento específico.
Los métodos de laboratorio para el diagnóstico de las Leishmaniosis deben ser sensibles
y eficientes, en general son los siguientes:
• Diagnóstico Parasitológico:
- Frotis o Examen Parasitológico Directo (EPD)

- Cultivo
- Biopsia
• Diagnóstico inmunológico o Inmunodiagnóstico:
* Inmunidad celular:
- Intradermo reacción de Montenegro (IDR) o Leishmanina
18
* Inmunidad humoral:
- Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
- Inbmunodifusión
- Contra inmuno electroforesis (CIE)
- ELlSA, Dot ELlSA, ELlSA con Antigenos recombinantes
- Western Blot
- Técnicas de Aglutinación (HAI, AL, DAT)
- Técnicas inmunocromatográficas (Dipstick)
* Diagnóstico molecular
- PCR (Reacción en cadena de la pólimerasa)
En el presente texto solo desarrollaremos las técnicas básicas del I y II nivel
El diagnóstico de leishmaniosis es un proceso de trabajo que implica primer el llenado de

la Ficha Clínico Epidemiológica, el examen clínico, el análisis del contexto epidemiológico
y finalmente el escoger uno o más métodos de diagnóstico de laboratorio, de acuerdo a las
características de la (s) lesión (es) del paciente.
2.2. MAPA DE PROCESOS: El proceso de todo examen de laboratorio consta de tres

etapas igual de importantes para tener un resultado confiable y con cal idad.
19
• Etapa Pre analítica: Es esencial para la calidad de las otras etapas, comprende la pre-
paración que deba tener el paciente y el operador y las características estándares
para la toma de muestras.
• Etapa analítica: Comprende el proceso de operativización de la muestra o la prueba
• Etapa post analítica: Comprende la interpretación de los resultados obtenidos y la
liberación de los mismos (reporte) con un comentario y conclusión del operador.
2.3. PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTANDARES (POEs): Los POEs

o en sus siglas en ingles SOPs (Standard Operational Procedures), son los procedimien-
tos definidos por la norma nacional para la realización de los exámenes de laboratorio en
todo el territorio nacional.
20
MiNiSTERIO DE SALUD Y DEPORTES
UNIDAD
POES DEL FROTIS ~
EXAMEN PARASITOLOGICO
DIRECTO (EPD)
CONSIGNA:
mas le motivaran a conocer y ampliar su conocimiento técnico sobre
el diagnóstico de laboratorio de las Leishmaniosis:
?•
• ¿Qué son los POEs?
• ¿Qué pasos se siguen para realizar una buena tinción Giemsa?
• ¿Qué recomendaciones rescatas en cada etapa del proceso del
frotis o EPD?
21
3.1. POES DEL FROTIS O EXAMEN PARASITOLÓGICO DIRECTO

(EPD):
El frotis O examen parasitológico directo es el examen más básico, económico, accesible

que debería realizarse en todos los servicios de salud del nivel 1. Para que este método
tenga eficiencia y sensibilidad es necesario tomar en cuanta los siguientes aspectos:
• Es necesario realizar un buen diagnóstico diferencial previo (llenado de la ficha clí-

nico epidemiológica y examen clínico).
• Depende de la forma clínica de leishmaniosis.
• Depende del tiempo de evolución de las lesiones.
• Es necesario que la (s) lesión (es) tengan una buena limpieza previa, más si existe
una infección agregada que tiene que ser eliminada previamente.
• Es necesario tener una obtención adecuada de la muestra, esto tiene relación con el
conocimiento adecuado de la técnica por el operador.
• Se debe tener capacidad en el reconocimiento de amastigotes, que tiene relación con
la experiencia del operador (número de placas examinadas por día, record anual de
casos observados y casos positivos diagnosticados).
• Contar con un microscopio óptico operativo.
3.2. ETAPA PRE ANALÍTICA:
3.2.A. Preparación e indicaciones al paciente:

La información e instrucciones al paciente para la realización del examen deben realizarse
en lenguaje sencillo (consentimiento informado).
• El paciente debe venir con lesión lavada o lavarse antes del examen.
• Sin medicación en la lesión, salvo indicación previa del operador, un día antes o
media hora ante puede colocar sobre la lesión una gasa estéril empapada con crema
o solución diluida de antimicrobianos.
• Sin ningún otro aditivo vegetal, mineral o químico en la lesión.
3.2.B. Material requerido para la toma de muestra:

• Gasa estéril
• Porta objetos
• Guantes
• Marcador para vidrio
• Palillos de madera (lanceta o estilete)
22
El operador debe estar con delantal, guantes, el paciente debe estar cómodo (sentado o
recostado) y debe contarse con buena iluminación.
3.2.C. Toma de muestra (POEs con palillo escarba dientes):

• Selección del área de toma de muestra (áreas activas, representativas, con bordes
indurados), si hay varias lesiones, se escoge primero la úlcera que tenga
menor tiempo de evolución.
• Limpiar una vez más la úlcera, principalmente la zona escogida con gasa embebida
en suero fisiológico.
• Escoger 3 lugares diferentes de cada una de las úlceras.
• Con un palillo de madera (estéril) se pincha en forma tangencial el borde esco-
gido de la úlcera y introduciendo el palillo entre 2 a 4 mm se hace girar (rotar)
el mismo, evitando el sangrado.
• Las 3 muestras obtenidas en tres pinchadas, se extiende en 3 áreas del PO, evi-
tando pasar dos veces por el mismo sitio.
• Repetir el proceso por cada úlcera.
• Identificar la lámina con el código e iniciales del paciente.
• Se deja secar a temperatura ambiente
Fotografía X.- Material para el frotis o EPD Fotografía X.- Toma de muestra con palillo
de madera escarba dientes
Fotografía X.- Toma de muestra con lanceta Fotografía X.- Extensión del frotis
23
3.3. ETAPAANALITICA:
3.3.A. Fijación:
• Las placas o láminas portaobjetos con las muestras obtenidas por los frotis, deben estar cui-
dadosamente identificadas (número o código), se las cubre totalmente con metanol duran-
te un minuto o etanol durante cinco minutos, posteriormente lavar con agua corriente.
3.3.B. Tinción: Si bien se puede teñir la placa con cualquier derivado del Ramanowski,
el Programa Nacional ha adoptado la sugerencia de la OPS para la utilización del GIEMSA.
• Prepare una cantidad adecuada a su requerimiento de la solución de trabajo del colorante

de Giemsa, disolviendo 1 parte de la solución madre en 9 partes de agua destilada (pH 7,2
a 7,4), como en el área rural suele ser difícil obtener agua destilada se puede utilizar agua
embotellada para consumo humano sin gas (Naturagua, es la que más se aproxima al pH
requerido). De no contar con agua embotellada se puede utilizar agua de lluvia limpia.
• Se cubre con la (s) lamina (s) con la solución de trabajo diluida, durante 15 minutos.
• Una vez transcurridos los 15 minutos se lava con agua corriente y dejar secar a tem-
peratura ambiente.
3.3.C. Observar al microscopio

• Con un microscopio óptico, con el objetivo húmedo (100X) utilizando aceite de inmersión se
procede a buscar formas amastigotas de Leishmania por un mínimo de 30 minutos por placa.
• La lectura debe iniciarse en un extremo y tomar toda la muestra.
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.
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. .
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...
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.. ....... .. .. ...............
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3.4. ETAPA POST ANALÍTICA

3.4.A. RESULTADOS DE LABORATORIO:
Esta tarea suele ser confiada al personal subalterno o la hoja de resultados suele ser lle-
nada rápidamente tratando de hacer el mínimo posible, no considerando la inclusión del
comentario y conclusiones del personal de laboratorio en referencia al examen realizado o
posibles sugerencias al demandante del examen sobre la etapa pre analítica o analítica
(indicaciones de tratamientos previos, otros exámenes previos, orientación clínica del pro-
ceso y evolución de la enfermedad, etc.).
24
En el proceso de gestión de calidad esta etapa también es importante como las otras y es
donde se producen algo más del 30% de los errores.
3.4.B. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:
El EPD es considerado (-) Negativo cuando no se observan parásitos (amastigotas en la

lámina.
El EPD es considerado (+) Positivo cuando se observan 1 o más parásitos (amastigotas)
claramente identificados en la lámina.
El Programa ha adoptado el cuadro sugerido por la OPS para clasificación por cruces,
basado en el número de parásitos por campo, que no solo refleja las densidades de pará-
sitos en los casos de LC, también cuando el paciente padece LV y LCD.:
GRADO MEDIA DE PARASITOS
6+ > a 100 por campo
5+ 10 a 100 por campo
4+ 1 a 10 por campo
3+ 1 a 10 por 10 campos
O O por 1000 campos
3.4.C. REPORTE (LIBERACIÓN DE RESULTADOS): Llenado de Hoja de

resultados de Primer Nivel con 5 partes:
1.- Identificación del paciente.

2.- Resultados del examen Microscópico.
3.- Intradermoreacción de Montenegro (IDR).
4.- Comentario y Conclusiones.
5.- Firma y aclaración de firma.
25
RED NACIONAL DI!: LABORATORIOS

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COMENTARIO . Y CONCLUSIONES·
Si el examen parasitológico directo da como resultado la observación de parásitos (amas-

ti gotas) se reporta como (+) positivo e inmediatamente debe iniciarse tratamiento específico
correspondiente.
Si en el frotis no se observan parasito (hecho muy frecuente); se debe insistir en realizar

un segundo y tercer frotis respetando todos los POEs y subsanando cualquier error de proceso.
3.4.E. Fuentes de error, interferencias y precauciones:

• Nuestros pacientes primero utilizan farmacopea tradicional en sus enfermedades, por
lo que las lesiones frecuentemente están contaminadas con bacterias y/u hongos,
después que fracasan en su curación empírica, recién recurren al sistema de salud
por lo que recomendamos un buen lavado con agua corriente o agua y jabón, de
acuerdo a criterio médico se puede realizar tratamiento previo antimicrobiano.
26
• las úlceras que evolucionan mucho tiempo (crónicas), presentan un menor número de
parásitos.
• El frotis del lecho ulceroso sin limpieza previa, frecuentemente permite solo observar
detritus celular y no parásito.
• El uso de agua oxigenada, alcohol lodado en la limpieza previa de las ulceras, tam-
bién elimina los parásitos por lo que NO se recomienda su utilización.
3.5. OTROS POEs para la toma de muestra:
Nuestros trabajadores en salud de diferentes regiones del país continuamente pretenden

mejor los POEs para la toma de muestra, ensayando diferentes procesos:
3.S.A. Toma de muestra con Palillo de plástico.- En el Beni prefieren utilizar

Palillos escarba dientes de plástico, para la toma de muestras indicando que de esa mane-
ra se evita que el escaso material recogido se impregna en el escarba dientes de madera,
dando por lo tanto una mayor cantidad de muestra para el frotis.
3.S.B. Toma de muestra con Lanceta.- En Tarija, utilizan la parte posterior de las lan-
cetas estériles, que permite en un primer raspado limpiar el detritus celular del borde de la
úlcera y con un segundo raspado obtener una muestra mas importante a fijar en la lámina.
3.S.C. Extendidos e improntas con biopsias del borde de la lesión

Cuando se realiza investigación, o en los centros de mayor complejidad se puede practicar
este proceso bajo anestesia local para la toma de muestra, esta se utiliza generalmente
para realizar cultivo y aislamiento de germen, métodos inmunológicos, biomoleculares y
otros, indudablemente también se puede aprovechar una pequeña parte de la muestra
para realizar el frotis.
27
3.S.D. Extendidos con aspirados del borde de la lesión
También es un proceso que se utiliza principalmente para realización de cultivo e inocula-

ción al animal de laboratorio, indudablemente que después de realizar los mismos se
puede utilizar una pequeña fracción de los mismos para la realización del frotis.
3.S.E. Raspado con bisturí con Isquemia:
En este proceso se produce isquemia presionando sostenidamente en el borde de la lesión

y lugar exacto escogido, luego con un bisturí se hace un pequeño corte, tras la limpieza del
sangrado, se raspa los bordes de la herida realizada por el bisturí.
28
UNIDAD
POESDELIDR
"
INTRA DERMO REACCION DE
MONTENEGRO (IDR)
O LEISHMANINA
CONSIGNA:
mas le ayudaran a priorizar las inquietudes respecto al diagnóstico de
laboratorio de la Leishmaniosis:
• ¿Señala las partes más importantes del proceso de IDR?

• ¿Qué fallas frecuentes encuentras en los tres etapas pre ana-
Iítica, analítica y post analítica?
• ¿Que significa para ti un paciente de zona tropical con IDR (+)
Y sin ulcera activa?
29
4.1. LA INTRA DERMO REACCIÓN DE MONTENEGRO (IDRM)

Esta es una prueba de hipersensibilidad retardada (inmunidad celular) que consiste en la
introducción de antígeno (parásitos muertos de Leishmania) en la cara anterior del tercio
medio del antebrazo, en caso de presencia o contacto del humano con el parasito se pro-
duce una reacción tisular a las 48 a 72 hs., que se manifiesta por induración en el sitio de
la inoculación.
Esta prueba se la utiliza en los centros de I nivel periféricos o sobre terreno en los
siguientes casos:
- En pacientes con sospecha de la enfermedad.

- En pacientes con duda diagnóstica, con lesión activa de más de 4 semanas de evolución.
- Pacientes con lesiones tórpidas o atípicas.
- Pacientes en estadio latente con enfermedad antigua o cicatrizada, que presenten
signo sintomatología cutánea mucosa.


• La región debe estar limpia, escoger una zona donde no hayan lesiones, venas grue-
sas o cualquier tipo de lesiones.
• Leishmanina (Ag obtenidos a partir de promastigotes).

• Jeringa estéril de 1 mi Ueringa de insulina o tuberculina).
• Alcohol al 70%.
• Algodón.
• Regla graduada en mm.
• Bolígrafo.
Mantenimiento del biológico para la IDR.

El biológico deberá ser transportado, conservado y utilizado bajo las mismas normas que
las vacunas del PAI (Programa ampliado de inmunizaciones), es decir deberá ser manteni-
do a 4° e, sin llevarla a congelación.
30
4.3. ETAPA ANALITICA:
4.3.A. Procedimiento:
• Con una torunda embebida en alcohol, realizar la limpieza y desinfección de la zona

del antebrazo escogido donde se aplicará la prueba.
• Retirado el frasco del refrigerador, y después de dejarlo al ambiente por 10 minutos,
se realiza la limpieza y desinfección de la tapa del frasco del biológico para la IDR
(Leishmanina),
• Con la jeringa estéril de 1 mi, extraiga del frasco del biológico 0,1 mi del producto
biológico,
• Inyecte en la dermis de la piel (intradérmica) el contenido de la jeringa, esta inyección
no debe ser superficial ni profunda situación que se puede evidenciar al aparecer un
habón (pelotita como piel de naranja) en el lugar donde se introduce el biológico.
• Terminada la introducción del biológico, se recomienda dejar unos segundos la aguja
y al retirar esta, poner un algodón con presión leve en la zona de la pinchada.
• Posteriormente se marca con un bolígrafo los limites del habón recién formado.
• Se recomienda al paciente que no se rasque, ni se lave la zona donde se aplicó
el biológico, menos la adición de cualquier producto y volver a las 48 o 72 horas.
4.3.B. Lectura de la prueba:
La lectura de la IDR NO ES VISUAL, se realiza al tacto; para hacer esta lectura se debe
medir la dimensión de los ejes mayores de la zona de induración (la zona de piel con color
intensamente rojo no tiene valor, este suele ser más amplia); se debe tomar en cuenta para
la lectura la dimensión del eje mayor de la induración cutánea, sea esta simétrica o asimétrica.
31
Formas y tamaños de la IDRM
•
7 mm
•
40 mm
• •
5 mm
•
e---e
4 mm
(+) (+) (+) (-)
Regular Irregular
Técnica del bolígrafo para la lectura de la IDR:

Una mejor forma de leer la induración es ejerciendo presión moderada con la punta de un
lapicero en un ángulo de 45 grados con la superficie del antebrazo, trazando lentamente
una línea de afuera hacia el centro de la reacción cutánea y señalando el lugar limite donde
el lapicero no progresa más (encuentra resistencia) al encontrar la induración se repite la
misma operación en cruz hasta obtener los cuatro puntos marcados que constituirán las
dimensiones longitudinal y transversal de la reacción.
Lectura de la IDRM
4.4. ETAPA POST ANALITICA:

Todo el reporte de este proceso debe estar correctamente señalado en la Ficha Clínico epi-
demiológica
4.4.A. Registro del resultado:
Anote en la ficha clínica la multiplicación del diámetro vertical por el diámetro horizontal
32
Ejemplo: 7 x 6 mm = 42 milímetros de superficie de la reacción.

4.4.B. Interpretación de resultados:
Si el eje mayor de la reacción cutánea tuviese una dimensión menor a 5 mm, la prueba es
considerada como NEGATIVA y se reporta en ese sentido.
Si el eje mayor de la reacción indurada es igualo mayor a 5 milímetros, la prueba se con-

siderará POSITIVA y se reporta en ese sentido.
4.4.C. Liberación de resultados:
La reacción se vuelve positiva a partir del primer mes de iniciada la infección y es negati-
va en la Leishmaniasis Cutáneo Difusa (LCD) y en la etapa avanzada de la Leishmaniasis
visceral (LV); la leishmaniasis cutánea (LC) existe una reacción débil a moderada y en la
Leishmaniasis cutáneo mucosa (LCM), la reacción generalmente es fuerte (Ver gráfico).
Raras veces existen falsos positivos en pacientes que padecen tuberculosis, en

el Hansen y micosis profundas.
33
UNIDAD
"
CULTIVO Y OTROS METODOS
"
DE DIAGNOSTICO DE LAS
LEISHMANIOSIS
CONSIGNA:
mas le ayudaran a priorizar las inquietudes respecto a los procedi-
mientos de diagnóstico de laboratorio para las Leishmaniosis:
?•
• ¿Señala las partes más importantes del proceso de Cultivo?
• ¿Qué fallas frecuentes encuentras en los tres etapas pre analítica,
analítica y post analítica?
• ¿Por qué no es trascendente que el cultivo eventualmente se conta-
mine con bacterias?
34
Módu lo de Auto aprendizaj e sobre las Leishmaniasis Profesionales en laboratorio
5.1 EL CULTIVO DIAGNOSTICO

Es un método de enriquecimiento que nos permite capturar eventuales parásitos median-
te la toma de muestra con jeringa de las lesiones cutáneas o mucosas del paciente ; esta
toma de muestra realizada en forma estéril , se siembra en 2 o 3 tubos pequeños con 1 mL
de medio de cultivo en riquecido y se incuba en estufa o en el primer nivel del área tropical
se deja al medio ambiente cubierto de la luz solar.
Antiguamente esta técnica era casi exclusivamente utilizada en la investigación para el ais-
lamiento de gérmenes y posteriores exámenes de tipificación u otras pruebas, por lo que
continuamente se llevaba una lucha contra la contaminación bacteriana y micótica de los
medios enriquecidos. En la presente Guía describimos el Cultivo diagnóstico, en el cual
solo tenemos necesidad de verificar la presencia de promastigotes en movimiento en el
tubo de cultivo y reportar el resultado.


• Água corriente
• Jabón
• Mechero (gas o alcohol)
• Jeringas descartable de 3 mi
• Agujas de 23 G x 1" Y 23 G x 1 ?"
• Gasas estériles
• Tubos con medios de cultivo
• Solución concentrada de antibióticos (30.000 UI de penicilina G sódica y 30.000 ug
de sulfato de estreptomicina) en solución salina (8.5 % de NaCI)
• Solución de cloruro de sodio al 8,5% estéril
5.3. ETAPA ANALITICA:

5.3.A. POEs para la toma de muestra de lesiones cutáneas
• Se escoge un sitio donde (borde vivo, inflamado, donde generalmente se encuentra
un mayor número de parásitos) que están en los bordes de las lesiones.
35
• El operador debe limpiar el área de la lesión (úlcera o nódulo) con agua corriente y
jabón, muchas veces es mejor invitar al paciente a que hagas este lavado, la lesión
debe quedar sin costra y lo más limpia posible.
• Con una gasa estéril embebida en agua destilada el examinador eliminara cualquier
resto de costras o pus.
• Colocar una gasa estéril empapada en solución de antibióticos (3000 UI de penicilina
G sódica y 3000 ug de sulfato de estreptomicina) cubriendo el borde de la lesión esco-
gido durante 5 minutos (descontaminación bacteriana).
S.3.B. Aspirado del borde de la lesión
1. En la jeringa de 3 mi se carga 1,5 mi de la solución de antibióticos previamente pre-

parada.
2. Se cambia la aguja por una de 23 G x 1".
3. Introducir la aguja en el sitio elegido comenzando de afuera hacia adentro (de la parte
sana de la piel hacia el borde de la lesión) e inyecte el antibiótico
4. Estando con la aguja dentro de la piel, se hace rotar la jeringa paras cortar pequeñas
piezas de tejido con los bordes de la aguja
5. Esperando unos segundos se comienza a aspirar el fluido tisular y pequeños trozos
de tejido, jalando y soltando el émbolo con suavidad. (evitar aspirar sangre)
6. Sacar la jeringa e inocular 0,5 mi del material obtenido en cada tubo con medio de
cultivo.
7. Se puede repetir el proceso (pasos 1 al 6 para los otros dos tubos)
8. Rotule los tubos inoculados e incubarlos
S.3.C. Incubación y Lectura:

* Incubar en estufa de cultivo entre 22 y 25 oC, en zona tropical se puede incubar al
medio ambiente.
* Realizar la lectura pasados los 7 y 10 días, tomando una gota del cultivo cerca al
mechero y observar la presencia de promastigotes en movimiento en micros-
copio con el objetivo de 40 X.
5.4. ETAPA POST ANALITICA:

S.4.A. RESULTADOS DE LABORATORIO:
Reiteramos que el llenado de la hoja de resultados de laboratorio debe ser realizada por el
profesional que dirige el laboratorio considerando la inclusión del comentario y conclusiones.
36
Módulo de Auto aprendizaj e sobre las Leishmaniasis Profesionales en laboratorio
También podrá señalarse sugerencias al demandante del examen sobre la etapa pre ana-
lítica o analítica (indicaciones de tratamientos previos, otros exámenes previos, orientación
clínica del proceso y evolución de la enfermedad, etc.)
En el proceso de gestión de calidad esta etapa también es importante como las otras y es
donde se producen algo más del 30% de los errores.
5.4.B. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:
El Cultivo-diagnóstico es considerado (-) Negativo cuando no se observan parásitos (pro-

mastigotes en movimiento) al cabo de las lecturas a los 7 y 10 días en todos los tubos
correspondientes al paciente.
El Cultivo-diagnóstico es considerado (+) Positivo cuando se observan 1 o más parásitos

(promastigotes móviles) claramente identificados en la lámina donde se extrajo el medio
liquido del cultivo.
5.4.C. REPORTE (LIBERACIÓN DE RESULTADOS): Llenado de Hoja de

resultados de Primer Nivel con 5 partes:
1.- Identificación del paciente

2.- Resultados del examen Microscópico
3.- Cultivo diagnóstico
4.- Comentario y Conclusiones
5.- Firma y aclaración de firma
Todo el reporte de este proceso debe estar correctamente señalado en la Ficha Clínico epi-
demiológica y emitir hoja de reporte de laboratorio.
5.5. POEs para la toma de muestras de Leishmaniasis mucosa humana para

cultivo diagnóstico.
Las lesiones de LCM se presentan generalmente en la cavidad bucal (Paladar, úvula larin-
ge, faringe, labios y lengua) y nasal [Tabique nasal y alas de la nariz.
El operador debe evaluar cuidadosamente la (s) lesión (es) y elegir un sitio para la toma de
la muestra cuidando de no afectar un órgano noble o empeorar la lesión o salud del paciente.
37
S.S.A. POEs para el aspirado de cavidad bucal (paladar blando, encía.

Labios, Lengua, laringe)
1. El operador deberá evaluar la factibilidad de realizar el examen evitando cualquier

daño al paciente
2. Las lesiones mucosas deben estar limpias, generalmente las lesiones mucosas no
necesitan desinfección (de existir infección agregada, debe realizarse tratamiento
previo)
3. Con todas las precauciones y siendo prudente se elige la zona donde tomar la
muestra.
4. Colocar 1,5 mi de solución de antibióticos en una jeringa de tres mi
5. Cambiar la aguja por una de 23 G x 1 ?"
6. Introducir la aguja en el sitio elegido (no muy profundamente)
7. Haga rotar la jeringa varias veces mientras está la aguja dentro del tejido, esto cor-
tará pequeñas piezas de tejido con los bordes de la aguja
8. Aspire tanto fluido tisular y piezas de tejido como sea posible, jalando y soltando el
émbolo con suavidad. No aspirar saliva o sangre, si esto ocurre eliminar la jeringa
y utilizar otra
9. Retire la jeringa sin tocar la boca e inocular 0,5 mi en un tubo con medio de cultivo
1O. Repita los pasos 4, 5, 6, Y 7 en los otros dos tubos
11. Rotule los tubos inoZculados
12. Incubar en estufa entre 22 y 25 oC o al medio ambiente en medio tropical durante
7 a 10 días
13. Saque una gota cerca del mechero, colocar sobre un portaobjeto, cubrir con un
cubreobjeto de 20 x 20 mm y observar en un microscópio con el objetivo de 40 X.
S.S.B. PO Es para el aspirado de cavidad nasal (tabique nasal o ala de la

nariz)
1. Invitar al paciente que se suene la nariz; si tiene costras es necesario introducir una
gasa estéril empapada con crema antibiótica (dejar 5 minutos), posteriormente se
invita al paciente a sonarse la nariz para eliminar costras, pus o secreciones nasa-
les. En caso de lesiones en ala de la nariz o labio superior, deberá limpiarse cuida-
dosamente con agua y jabón, el operador debe tener mucho cuidado al ser zonas
muy sensibles.
2. Colocar 1,5 mL de solución de antibióticos en una jeringa descartable de tres mL.
3. Cambiar la aguja por una de 23 G X 1 ?".
38
4. El paciente debe estar comodamente sentado o hechado, con buena iluminación,

elegir el sitio más representativo, siendo necesario la ayuda de otra persona que
sujete la cabeza del paciente firmemente.
5. Introducir la aguja en el sitio elegido.
6. Hacer rotar la jeringa varias veces mientras se está dentro del tejido, esto cortará
pequeñas piezas de tejido con los bordes de la aguja y aspirar con suavidad jalan-
do y soltando el émbolo.
7. Retirar la jeringa tratando de no tocar las paredes de las fosas nasales e inocular
0,5 mi en un tubo con medio de cultivo.
8. Repita los pasos 5, 6 Y 7 en los otros dos tubos.
9. Rotule los tubos inoculados.
10. Incube en estufa de cultivo entre 22 y 25 oC durante 7 - 10 días o a temperatura
ambiente alejada de la luz en zona tropical.
5.6. LA SEROLOGIA
Una vez mas recordamos que lo más importante en el diagnóstico de las Leishmaniasis es
que sea precoz, esto nos permite evitar daños severos, complicaciones e inclusive la muer-
te del paciente. El lector debe entender que en la actualidad NO existe el examen ideal y
que para mejor nuestras oportunidades de diagnóstico debemos utilizar una combinación
de métodos:
• Ficha Clínico Epidemiológica (examen físico cuidadoso y la apreciación del contexto

epidemiológico)
• Diagnóstico de laboratorio
1. Exámenes parasitológicos
2. Exámenes serológicos
3. Exámenes moleculares
Para el diagnóstico de las Leishmaniasis también existen métodos serológicos, que se

basan a la respuesta inmune del paciente frente al parásito, por lo que existen factores que
determinan la respuesta inmune, estos son:
• El tropismo de la especie de Leishmania

• Idiosincrasia genética del hospedador
• Citoquinas y señales accesorias
39
En resumen podemos señalar:
• Exámenes que miden la Inmunidad celular.

- Intradermo reacción de Montenegro (Leishmanina).
- Test de linfoproliferación.
• Exámenes que miden la Inmunidad humoral.
- Inmunodifusión.
- Contra inmuno electroforesis (CIE).
- Técnicas de aglutinación: Hemaglutinación indirecta (HAI), Test de aglutinación
Directas (DAT).
- ELlSA, Dot ELlSA, ELÑISA con antígenos recombinantes.
- Western Blot.
- Técnicas inmunocromatográficas.
5.7. Pruebas moleculares
Estas pruebas permiten el diagnóstico rápido y eficaz, aunque requieren equipamiento y

accesorios caros y personal capacitad, debiéndose realizar solamente en los laboratorios
de referencia, que en muy contados casos podrán ser aplicados a pacientes con duda diag-
nóstica en los exámenes en los laboratorios de campo.
40
CONSIGNA:
Una vez capacitado, debes realizar todo el proceso de diagnóstico, siguiendo los POEs
minuciosamente hasta encontrar parásitos mediante observación al microscopio.
El personal de laboratorio adquiere experiencia al igual que los pilotos de avión, POR
HORAS DE VUELO- HORAS DE OBSERVACiÓN; mientras mas horas observes al micros-
copio y más placas observes, más experiencia adquirirás.
41
FACTORES DE RIESGO: En general el inmigrante a las zonas endémicas descono-

ce el contexto bio ecológico y realiza actividades que solas o combinadas incrementan el
riesgo de transmisión de la enfermedad:
• Hábitos personales laborales: No utilizar ropa de trabajo (botas, pantalones y camisa

manga larga), amplias zonas del cuerpo descubiertas, realizar actividades domésti-
cas o dormir en el campo, cazar en la noche.
• Hábitos personales en extra domicilio: dormir a la intemperie, no combatir los insec-
tos, frecuentar fuentes de agua en el crepúsculo y al amanecer, presencia de anima-
les silvestres (roedores, comadrejas, etc.).
• Hábitos personales intra domiciliares: crianza de animales dentro del domicilio, pre-
sencia de roedores, hacinamiento.
• Características ambientales peri domiciliares: selva residual o río a menos de 200
metros de la vivienda; crianza de animales (aves, cerdos, perros, equinos, etc.) y/o
acumulación de leña a menos de 50 metros de la vivienda, presencia de perros con
úlceras.
• Características de la vivienda: Precariedad de la vivienda, paredes de caña hueca o
madera, sin puertas ni ventanas, paredes sin fachada, vivienda en el bosque
o al medio de los cultivos.
En todos estos aspectos es necesario hablar, explicar y dar concejos (soluciones) practi-
cas para su resolución o mitigación.
Será importante tomar en cuenta para realizar el diagnóstico:
Explicar al paciente los procedimientos que está realizando de manera que exprese sus
dudas y temores para que sean aclarados y disipados.
CASO SOSPECHOSO DE LEISHMANIASIS HUMANA.- Todo paciente pro-

veniente o habitante de área tropical que es diagnosticado como Leishmaniasis bajo crite-
rio clínico-epidemiológico, sin confirmación por exámenes de laboratorio.
42
Caso sospechosos de Leishmaniasis cutánea (LC):
• Toda persona de procedencia o residencia en zona tropical, con cuadro clínico carac-
terizado por presentar una o más úlceras cutáneas de preferencia en zonas descu-
biertas del cuerpo, de forma redondeada, con fondo granuloso y bordes infiltrados
bien definidos, con fondo vivo sangrante, con tiempo de evolución no menor de cua-
tro semanas y falta de respuesta al tratamiento anti microbiano convencional.
Caso sospechoso de leishmaniasis cutáneo mucosa (LCM):
• Toda persona de procedencia o residencia en zonas endémicas, con cuadro clínico

caracterizado por la presencia de lesiones ulcerosas o granulosas en región naso oro
faringe, con perforación o perdida del septum nasal, pudiendo alcanzar a los labios y
la boca (paladar y nasofaringe), con antecedente de lesiones ulcerativas o cicatrí-
zales previas.
CASO PROBABLE:
• Criterio epidemiológico: Paciente que vive o a estado en zona tropical endémica,

donde existen casos confirmados de Leishmaniasis.
• Criterio clínico: Paciente con lesiones clínicas típicas de Leishmaniasis, con forma y
evolución característica, con resultados de laboratorio (frotis) reiteradamente negati-
vo, que NO puede realizar otros exámenes confirmatorios (cultivo, PCR, histopatolo-
gía, serología) por algún impedimento geográfico, económico u otro.
CASO CONFIRMADO:
• Caso sospechoso confirmado por examen de laboratorio (examen directo u otro) o cri-
terio clínico - epidemiológico.
43
CONSIGNA:
• Con el propósito de conocer los resultados del proceso enseñanza - aprendizaje que
se ha promovido desde el módulo de autoaprendizaje se elaborado un cuestionario
con opción múltiple (Post-test)
• Por favor, lea cada pregunta y marque la respuesta correcta según su criterio.
1.- ¿Cuáles son los métodos utilizados para diagnosticar un paciente con Leishmaniasis?
a) Hemograma .. ... ..... ....... b) Frotis de la lesión ............ c) Gota gruesa ......... .
d) Coprocultivo ............ e) Test de Mantoux ............... f) Sólo b) y d) .............. .
2.- ¿Cuál es el nombre del vector transmisor de la Leishmaniasis?
a) Anopheles .......... . b) Lutzomia ............ c) Aedes Aegipty ......... .

d) Phlebotomus....... ..... e) Triatoma .............. .
3.- La muestra para frotis, se toma:
a) Del centro de la úlcera ........ ... b) Del borde interno de la úlcera ............ .
c) Del borde externo de la úlcera ..... ........ ... d) de la costra de la úlcera ............. .
4.- Señale el procedimiento para realizar el frotis
5.- Indique el procedimiento para la preparación de la Giemsa
44
6.- Realice la correlación según la definición
a) Biopsias .............. . Con aplicador de madera estéril a obtener de la

superficie superior del borde libre de la lesión.
b) Aspirados ............ . Con aplicador de madera estéril a obtener de la

superficie interna del borde libre de la lesión.
c) Raspados ............ . Con jeringa, obtenidas también del borde de las

lesiones.
d) Punción raspado .......... . Obtenidas con mondadientes del borde de

la lesión para preparar improntas en portaobjetos.
7.- La Intradermo reacción Montenegro es:
a) Es una prueba inmunológica a mediación celular o de hipersensibilidad retardada;
b) Es una biopsia obtenida con "punch" o con bisturí del borde de la lesión.
c) Es el examen microscópico del extendido o frotis de una muestra de secreción de la

lesión cutánea o mucosa teñida con Giemsa.
d) Es la reacción en cadena de la poli mesara (PCR), utilizando partidores especí-

ficos para el genero Leishmania.
45
MINISTERJO DE SALUD Y DEPORTES
• Cuando atiendas a un paciente del área rural, recuerda que este ha dejado su fami-
lia, su casa, sus actividades y generalmente ha viajado por muchas horas para espe-
rar que tú trabajes y le ayudes con tu pericia y experiencia; no lo asustes, no le com-
pliques su enfermedad y su visita a tu servicio con solicitudes o requerimientos vanos.
• El laboratorio es parte del "Equipo de salud", que tiene que ayudar en el manejo del
paciente y su enfermedad, así que complementa el déficit de información que pueda
tener el paciente, trátalo calidamente y motiva el cumplimiento de las indicaciones
medicas de tratamiento, control y prevención.
• Si en tu laboratorio recibes la visita de auxiliares de enfermería, NO pierdas la opor-

tunidad para capacitarlos, revisar sus conocimientos y apoyarlos en su trabajo.
46
Módulo de Auto aprendizaje sobre las Leishmaniasis Profesionaíes en laboratorio
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anglesi (Diptera Psychodidae) as a probable vector of Leishmania braziliensis in the
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49
Bolivia Digna, Soberana y Productiva
PARA VIVIR BIEN
50

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TÉCNICAS DE LABORATORIO,

PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS

MÓDULO DE AUTO APRENDIZAJE PARA

Serie Documentos Técnico - Normativos

La Paz - Bol ivia

HeS©~ileión rninJosferta1 '0776

Que, en su articulo 7, inciso a) de la Constitución Política del Estado,

> Que, el artículo 158 0 de la Constitución Política del Estado, en concordancia

Que, el Ministerio de Salud y Deportes, en el contexto de cambio orientado a

Que, es necesario emitir instrumentos legales que permitan garantizar el

POR TANTO: El Señor Ministro de Salud y Deportes en uso de las

ARTICULO PRIMERO.- Aprobar las "Leisbmaníosis, Modulo de Auto

ARTICULO SEGUNDO.- Autorizar la publícación y difusión, debiendo dar

El Programa Nacional de Leishmaníasis, Unidad de Epidemiología, queda

Registrase, hágase saber y archivese.

Or.lll on .lIogo'e~ Rccobado

Técnicas de laboratorio para el Diagnóstico de las

o Dirección y asistencia técnica

o Coordinación y Asistencia Técnica

AUTORIDADES DEL MINISTERIO

Dr. Walter Selum Rivero

Dr. Juan Alberto Nogales

Ent. Miguel Aguilar Egüez

Dr. Nelson Ticona Calderon

Dr. Roberto Tardío Lara

Dra. Maria Bolivia Rothe

Dr. Sergio Mollinedo Pérez

UNIDAD 1: GENERALIDADES .......................... . ................ 8

UNIDAD 2: DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO ............................. 17

UNIDAD 3: POEs DEL FROTIS .......................................... 21

UNIDAD 4: POEs del IDR ... . ........................................... 29

UNIDAD 5: CULTIVO Y OTRAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTiCO ....... .... ...... 34

Conviene, además, señalar que no es un manual de estudio en profundidad, su forma está

Recomendaciones para uso del Módulo de

Un módulo de autoaprendizaje es un conjunto de recursos y actividades de aprendizaje de

Bajo está orientación se han elaborado módulos de autoaprendizaje sobre las

Se espera que a la conclusión del módulo de autoaprendizaje, el/la usuario/a:

• Identifique los elementos e inter-relaciones entre Salud - Enfermedad para apoyar el

¿Cómo está organizado el módulo?

El módulo de auto-aprendizaje que a continuación se desarrolla comprende las unidades de:

1.- Las Leishmaniosis

¿Cómo se usa el módulo de auto-aprendizaje?

Luego, el módulo de autoaprendizaje desarrolla la información básica de la unidad. El icono

Al finalizar la unidad encontrará dos sectores, denominados "PARA PONER EN PRACTI-

PARA PONER EN PRÁCTICA

Es un espacio para la realización de actividades de reflexión como cuestionarios análisis

PARA NO OLVIDAR EN LA CONSEJERIA

Es un sector dedicado a realizar recomendaciones prácticas sobre temas desarrollados en

a) Hemograma ............. . b) Frotis de la lesión..... ........ c) Gota gruesa ................ .

a) Quechicho ................. . b) Lutzomyia ........... . c) Plumilla ............... .

3.- Que entiende por un caso sospechoso de Leishmaniosis?

4.- Define que entiendes por Leishmania y que por Leishmaniosis?

D Leishmaniosis muco cutánea

D Reacción Falsa positiva

• ¿Qué son las Leishmaniosis?

1.1 Agente etiológico:

Las Leishmaniosis son un grupo de enfermedades producidas por parásitos protozoarios

La enfermedad inicia con la aparición de una mácula (mancha) eritematosa, pruriginosa,

Para que se desarrolle la Leishmaniosis Tegumentaria Americana es necesaria la inter

• El Agente Causal constituido por especies de Leishmania

El Ser Humano, eslabón final de la cadena

La forma promastigota: es extracelular y se la encuentra en el tubo digestivo del insecto

1.4. Ciclo biológico