SERVICIO DE SALUD VALDIVIA

HOSPITAL BASE VALDIVIA

DIRECCIÓN

Protocolo de Oxigenoterpía de Alto Flujo (OAF) en

Pacientes Pediátricos.
SUBDEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICOS
HOSPITAL BASE VALDIVIA

Segunda edición
2023

Elaborado Por: Revisado Por: Aprobado Por:

.
Dr. Daniel Caro
Dra. María Soledad Wenzel Dra. Karin Grob B.
Dra. Patricia Mansilla
Dra. Paola Canario Dr.

DIRECTOR

Fecha: Fecha: Fecha:

.03.2023
 Índice.

1.- Introducción……………………………………………………………..…...3

2.- Objetivo………….……………………………………………………..……3

3.- Alcance……………….. …………………………………………………….3

4.- Responsables de la ejecución……………………………….….…….……...3

5.- Personas a quien va destinada……...…………………………….………….3

6.- Fundamentos teóricos. …………………………………………….………...3

7.- Indicaciones y criterios de fracaso…………………………….………….....4

8.- Contraindicaciones…………………………………………….….………....5

9.- Ventajas y desventajas……………………………………….…….………..5

10.- Cuidados de enfermería y preparación del paciente……………….………5

11.- Elección de cánulas nasales……………………………………….….……6

12.- Programación inicial……..………………………………………….……..6

13.- Monitoreo del paciente…………………………………………………….7

14.- Destete……………………………………………..……………………....7

15.- Complicaciones potenciales……………………………………………….7

16.- Actualización……………………………………………………………....8

17.- Bibliografía………………………………………………………...….…...8

18.- Anexo1. Hoja de Registro………………………….………………....……9

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1. Introducción:

La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) es una modalidad de aporte de oxigeno

que consiste en emplear flujos más elevados de oxígeno (por encima del flujo
inspiratorio máximo del paciente) añadiendo calor (temperatura corporal, 36° a
40ºC) y altos niveles de humidificación (100%) para favorecer su tolerancia. No se
ha demostrado que sea superior a la VNI, pero a su favor esta que es una técnica
bien tolerada, de fácil uso y que puede utilizarse fuera de las unidades de paciente
crítico.

2. Objetivo:

Definir los pacientes pediátricos candidatos a recibir OAF, protocolizar el

uso de esta terapia y establecer sus criterios de éxito y de fracaso.

3. Alcance:

Este protocolo esta dirigido al manejo de los pacientes pediátricos (mayores

de 1 mes de edad hasta los 15 años) que requieran OAF por insuficiencia
respiratoria aguda en el Servicio de Urgencia Pediátrica, Unidad de Pediatría y en
la Unidad de Paciente Crítico Pediátrico (UPCP) del Hospital Base de Valdivia.

4. Responsables de la ejecución:

Equipo médico, de enfermería y de kinesiología del subdepartamento de pediatría

y Servicio de Urgencia Pediátrica.

Equipo de residentes de la unidad de cuidados intensivos pediátricos, servicio de

pediatría y urgencia pediátrica.

5. Personas a quienes va destinada:

Equipo médico, de enfermería y de kinesiología del subdepartamento de pediatría

y urgencia pediátrica.

Equipo de residentes de pediatría y UPCP

6. Fundamentos teóricos:

Consiste en aportar un flujo de oxígeno, solo o mezclado con aire, por

encima del flujo inspiratorio del niño, a través de una cánula nasal. El gas se
humidifica (humedad relativa 95-100%) y se calienta hasta un valor cercano a la
temperatura corporal (34°- 40ºC). Aunque no se ha definido que es alto flujo, en
neonatos se considera un flujo > 1-2 lpm, en niños > 4 lpm y en adultos > 6 lpm.

3
Los mecanismos descritos por los cuales esta técnica mejora la oxigenación son
los siguientes:
Lavado del espacio muerto nasofaríngeo: La OAF puede mejorar la eficiencia
respiratoria al inundar el espacio anatómico nasofaríngeo con gas limpio y
contribuir a disminuir el trabajo respiratorio. Como en el caso de cualquier
reducción del espacio muerto anatómico o fisiológico, este tratamiento contribuye
a establecer mejores fracciones de gases alveolares, facilitando la oxigenación y
pudiendo mejorar teóricamente la eliminación de CO 2.

Disminución de la resistencia inspiratoria: La OAF proporciona suficiente flujo

como para igualar o exceder el flujo inspiratorio del paciente, lo que disminuye la
resistencia inspiratoria relacionada con el paso de aire por la nasofaringe aliviando
el trabajo respiratorio.

Mejor distensibilidad y elasticidad pulmonar: El calentamiento adecuado y la

humidificación de las vías aéreas están asociados con una mejor distensibilidad y
elasticidad pulmonar en comparación con el gas seco y frío. Asimismo, los
receptores de la mucosa nasal responden al gas frío y seco provocando una
respuesta broncoconstrictora de protección en sujetos normales y asmáticos.

Movimiento ciliar y aclaramiento de secreciones: El aire calentado y

humidificado genera un efecto beneficioso, independiente de la concentración de
oxígeno, sobre el movimiento ciliar y el aclaramiento de secreciones .

Reducción del trabajo metabólico necesario para calentar y humidificar el aire

externo, más frío y seco que la temperatura y humedad corporal

Reclutamiento alveolar: Aporta cierto grado de presión de distensión (CPAP 4 a

8 cmH2O) para el reclutamiento alveolar. La OAF mantiene un flujo fijo y generan
presiones variables.

La OAF mejora el patrón ventilatorio disminuyendo la frecuencia respiratoria, la

frecuencia cardíaca y las necesidades de oxígeno, pero generalmente no influye
en la paCO2 y pH. Los dispositivos son fácilmente aplicables, permiten comer,
hablar y movilizar a los niños. La tendencia a usar OAF se debe en parte a una
percepción de mayor facilidad para su empleo además de una mejor tolerancia por
parte del paciente consiguiendo así mayores beneficios.

7. Indicaciones y criterio de fracaso:

Es útil en pacientes con hipoxemia, pero sin hipercapnia que precisan Fi0 2 >
0.4 en mascarilla facial (Fracaso respiratorio tipo I) y/o que presentan aumento del
trabajo respiratorio. No se considera útil en el fracaso respiratorio tipo II, ya que no
reduce los niveles de PaCO2 y esta no está indicado en retenedores de CO2
porque reduce el estímulo respiratorio desencadenado por la hipoxia que se
produce en la hipoventilación.
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 La mayoría de los estudios publicados en niños, son lactantes con bronquiolitis
demostrando su seguridad y eficacia. Los efectos clínicos beneficiosos de la OAF
(aumento de St02, disminución de las necesidades de O 2, de FR, FC y mejoría de
signos de dificultad respiratoria), deben ser observados en las primeras 2 horas
desde su inicio, si no es así debe considerarse otro soporte ventilatorio más
agresivo. Se ha demostrado que los lactantes conectados a OAF que tengan una
disminución del 20% en la FR y FC o logren una SaO2/FIO2 mayor a 200 a los 60
min de terapia, no requerirán una escalada en el apoyo respiratorio. Si no se
observa mejoría clínica y/o SaO2/FiO2 < 200 después de 60 min de apoyo con
OAF, se considera fracasada la OAF y es imprescindible evaluar la necesidad de
una intensificación de la asistencia respiratoria.

Indicaciones:

- Insuficiencia respiratoria leve a moderada y/o necesidad de aportes de

oxígeno mayores al 40% (Bronquiolitis, SDRA, neumonía, enfermedades
neuromusculares, etc.) o dificultad respiratoria moderada a severa
(según score tal y/o pediatric asthma score) con menores requerimientos
de O2.
- Pausas respiratorias. Apneas obstructivas del sueño
- Obstrucción de vía aérea superior. Laringitis postextubación.
- Inflamación de la vía aérea (Asma, Bronquiolitis)
- Insuficiencia cardíaca
- Retirada de la ventilación mecánica o ventilación no invasiva

8. Contraindicaciones:

Falla respiratoria con hipercapnia (pCO2)

Compromiso de conciencia
Atresia de coanas u obstrucción de fosas nasales
Trauma o cirugía nasofaríngeo

9. Ventajas y desventajas

Las ventajas de este sistema son varias: Es un procedimiento no invasivo, la

humedad llega a un 99%, permite aplicar altas concentraciones de oxígeno, evita
la claustrofobia, es fácil de usar, se tolera mejor que el CPAP, permite comer y
hablar. Las desventajas son escasas dada la buena tolerancia de este sistema. Se
ha observado en algunos casos distensión abdominal por meteorismo. Puede
ocurrir condensación en la cánula nasal a flujos bajos. Existe el riesgo potencial de
síndrome de escape aéreo.

10. Cuidados de enfermería y prepraración del paciente:

a) GSA/GSV recientes (6h máximo) y Rx Tórax previa (24h máximo)

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 b) A todos los pacientes se les debe instalar SNG
a. Una vez estables podrían alimentarse. Pecho materno o por SNG
según tolerancia.
b. Aspiración SNG cada 2 a 4 hrs para sacar el aire que podría
haberse deglutido
c) Cuidados de cavidad oral y nasal cada 2 a 4hrs (aseo y aspiración de
secreciones y cuidados de puntos de presión)
d) Vigilar que el reservorio de agua del humidificador esté a su nivel
e) Vigilar el grado de condensación en la cánula nasal
f) Vigilar la temperatura del sistema
g) Mantener las tuberías en declive para que el agua no fluya hacia la
cánula nasal
h) Realizar una correcta fijación para evitar que la tubería se enrolle en el
cuello

11. Elección cánulas nasales:

Se utilizarán cánulas nasales especialmente diseñadas para OAF (Optiflow/Fisher

& Paykel). Estas no deben ocluir completamente las narinas del paciente (dejar un
30% del diámetro libre aprox.) para permitir la exhalación cuando el paciente tiene
la boca cerrada. Seleccionar la cánula que permita entregar el flujo objetivo según
las recomendaciones del fabricante.

12. Programación inicial:

a) Programación Flujo

≤10 kg: 2L/kg por minuto

≥10 kg: 2L/kg por minuto los primeros 10 kg + 0,5 L/kg por sobre 10 kg

- Empezar con 6 L por minuto y aumentar progresivamente al flujo deseado

para permitir que el paciente se adapte al flujo.
- Algunos mejoran con flujos bajos y otros necesitan incrementar hasta 50
LPM

Ej. Niño 16 kg: 20 LPM (2L por los primeros 10kg) + 3L (0,5L por 6kg) = 23 LPM
(Iniciar con 6 LPM y aumentar progresivamente en algunos minutos hasta 23 LPM)

b) Programación FiO2

- Iniciar con FiO2 50 a 60% para bronquiolitis e insuficiencia respiratoria

o 21 a 25% en cardiopatías congénitas cianóticas con circulación
balanceada
- Objetivo Saturación 93 a 97%
o 75 a 85% en cardiopatías congénitas cianóticas con circulación
balanceada
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 c) Temperatura y humidificación

- Humidificación a 37°C (preseteada en circuito pediátrico en equipo AIRVO2)

13. Monitoreo del paciente

- Monitorizar la respuesta a la terapia con FR, FC, retracciones y Saturación

de O2.
- Dentro de 1 hr de terapia efectiva, se debería poder bajar la FiO2 (objetivo
SaO2/FiO2 > 200) y lograr estabilización clínica.
- La FiO2 para mantener el objetivo de saturación debe llegar a < 40%
- La FC y FR debe reducirse en un 20% del valor inicial
- Deben mejorar los signos de dificultad respiratoria
- Se registrarán las variables vitales y de terapia (flujo y FiO2) en una hoja de
registro ad oc. (anexo 1)
-
● Activar reevaluación médica si:
o No se logra estabilidad
o Aumenta la dificultad respiratoria
o Persiste la hipoxemia pese a flujos altos
o Requerimientos de O2 >50% de forma persistente

⮚ Con aportes altos de O2 en alto flujo, se puede mantener la saturación de

oxigeno pese al desarrollo de falla respiratoria hipercapnica.
⮚ Si hay un deterioro rápido de la saturación y/o dificultad respiratoria intensa,
descartar neumotórax con Rx de tórax.

14. Destete

Una vez que la frecuencia respiratoria mejora o se normaliza, disminuye el

trabajo respiratorio, parámetros hemodinámicos se normalizan y la oxigenación
mejora se puede iniciar el destete.
Se empieza reduciendo la concentración de oxígeno y una vez conseguida una
Fi02 < 40% se reduce el flujo 5-10 lpm cada 1-2 horas hasta el nivel de inicio.
Posteriormente cambiar a oxigenoterapia de bajo flujo estándar (1 a 2 lpm con
FiO2 100%) y disminuir hasta suspender.

15. Complicaciones potenciales:

- Distención gástrica
- Úlceras por presión a nivel nasal
- Epistáxis
- Obstrucción de la cánula nasal por secreciones
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 - Neumotórax

16. Actualización:

Se efectuarán las modificaciones pertinentes, de acuerdo con las nuevas

evidencias científicas, requerimientos o necesidades que surjan. La
actualización se realizará cada 5 años.

17. Bibliografía:

1. Tratado de Cuidados intensivos pediátricos. Tercera edición. Francisco Ruza. 2003.

Ediciones Norma-Capitel

2. Oxigenoterapia de alto flujo. Capitulo 11. Ventilación mecánica en recién nacidos,

lactantes y niños. Segunda Edición. J. Casado Flores, A. Martínez Azagra, A. Serrano.
2011.Editorial Ergon.

3. Effects of flow rate and airleak at the nares and mouth opening on positive distending
pressure delivery using commercially available high-flow nasal cannula systems: A lung
model study. Rashed A. Hasan, MD; Robert H. Habib, PhD. Pediatr Crit Care Med 2011
Vol. 12, No. 1

4. Manual de cuidados intensivos pediátricos de Rogers. M. A. Helfaer y D.G. Nichols.

2012. Distribuidora Editorial Médica.

5. Predictors of failure in infants with viral bronchiolitis treated with high-flow, high-
humidity nasal cannula therapy. Patricia A. Abboud, MD; Patrick J. Roth, BS, RRT,
RCP; Cheryl L. Skiles, RN, BSN; Adrienne Stolfi, MSPH; Mark E. Rowin, MD. PCCM.
Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 6

6. Protocolo de oxigenoterapia de alto flujo. Javier Pilar Orive, Yolanda López Fernández,
Elvira Morteruel Arizkuren. UCIP Hospital de Cruces. Marzo 2013.

7. Hegde S, Prodhan P. Serious air leak syndrome complicating high-flow nasal

cannula therapy: a report of 3 cases. Pediatrics. 2013; 131: e939–44.

8. Effort of Breathing in Children Receiving High-Flow Nasal Cannula. Sarah Rubin, MD1;
Anoopindar Ghuman, MD1; Timothy Deakers, MD, PhD1; Robinder Khemani, MD,
MsCI1,2; Patrick Ross, MD1; Christopher J. Newth, MD, FRCPC. PCCM January 2014,
Volume 15, Number 1.

9. Physiologic Effect of High-Flow Nasal Cannula in Infants With Bronchiolitis. Judith L.

Hough, PhD; Trang M. T. Pham, BEng1; Andreas Schibler, MD, FCICM. PCCM. June
2014, Volume 15, Number 5.

10. High flow nasal cannula in children: a literature review Ingvild Bruun Mikalsen, Peter
Davis and Knut Øymar. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and
Emergency Medicine (2016) 24:93.

11. High Flow Nasal Cannula Flow Rates: New Data Worth the Weight. The Journal Of
Pediatrics. October 2017. Volume 189. Steven L. Shein, MD, Katherine N. Slain, DO,
Alexandre T., Rotta ,MD ,FCCM. Division of Pediatric Critical Care. UH Rainbow Babies
and Children’s Hospital

8
 12. A multicenter randomized controlled trial of a 3-L/kg/min versus 2-L/kg/min high-flow
nasal cannula flow rate in Young infants with severe viral bronchiolitis (TRAMONTANE
2). Milési et al. Intensive Care Med. October 2018.

13. Predictive factors for the outcome of high flow nasal cannula therapy in a pediatric
intensive care unit: Is the SpO2/FiO2 ratio useful? Kamit et al. Journal of Critical Care
44 (2018) 436-444.

Anexo 1.

Hoja de Registro Paciente en Oxigenoterapia de Alto Flujo (OAF)

Nombre:
Edad:
Ficha:
RUT:
Diagnósticos:

Rx Tórax pre OAF:

Hora Rx:
Hallazgos Rx Si No Unilateral Bilateral
Infiltrados
Consolidación
Atelectasias
Neumotórax u otro SEA
Derrame Pleural
Cardiomegalia ------------- ------------
SEA: Síndrome de escape aéreo

GSA/GSV pre OAF: Hora: pH: pO2: pCO2: Bic: BE:

Hora de inicio OAF:

Tiempo FR Retracciones Alete Sat FC PA FiO2 Flujo
(min) (RPM) (+, ++, +++) o O2 (LPM) (S/M/D) (%) (L/min)
nasal (%)
(si/no)
0 ---------
5
15
30
45
60
Tiempo 0: estado clínico que motiva OAF antes de instaurarla

Buena respuesta ______ (normalización o disminución 20% FC y FR, PA, y SaO2/FiO2 >
200)
9
Mala respuesta ______ (no cumple lo anterior)

Complicaciones Si No
Distención gástrica
Úlceras por presión
Obstrucción de la cánula nasal por
secreciones
Neumotórax u otro SEA

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