PROTOCOLO PARA CIERRE DE ESPACIOS EN MASA DEL SEGMENTO

ANTERIOR MAXILAR

Esta es la segunda etapa del tratamiento ortodóncico, la cual se divide en

dos etapas:
1. Para hacer retracción individual de caninos cuando sea necesario.
2. Para cerrar los espacios, en masa, de los segmentos anteriores y los
posteriores.

Se deben tener varias consideraciones que son importantes durante el

cierre de los espacios:
1. Magnitud del apiñamiento
2. Inclinación axial de los incisivos
3. Discrepancias de las líneas medias dentales
4. Dimensión vertical
5. Sobremordida horizontal
6. Anclaje

El cierre de espacios, en masa, involucra al segmento anterior superior,

inferior y a los dos posteriores en cada uno de los arcos y puede considerar
el movimiento de los cuatro incisivos y, en algunas ocasiones, incluir a los
caninos para mover en grupo de seis dientes. Se puede hacer con técnicas
con fricción, en alambres rectangulares rectos que sirven como riel y sin
fricción en alambres rectangulares gruesos de 0.017 x 0.025 con ansas
incorporadas y preactivaciones definidas, esto se puede hacer de tres
maneras que depende de los objetivos fijados en el plan mecánico:
1. La retracción, en masa, del segmento anterior
2. La atracción del segmento anterior con los dos posteriores
3. La protección de los dos segmentos posteriores

Para iniciar el movimiento, en masa, se debe haber concluido la etapa

inicial de alineación y nivelación; la posición correcta de los incisivos y de
los segmentos posteriores de los arcos dentales son factores esenciales
para determinar los parámetros de función, estabilidad y estética, en la
etapa final del tratamiento de ortodoncia.
OBJETIVOS:
1. Hacer un cierre diferencial de los espacios con retracción, atracción o
protracción
2. Controlar la inclinación axial de los dientes anteriores y posteriores,
con dobleces de preactivación
3. Controlar las rotaciones y la amplitud de los arcos durante el cierre,
con dobleces antirrotacionales
4. Definir y controlar el anclaje con momentos diferenciales
5. Producir una respuesta biológica adecuada, con fuerzas bajas y
alambres gruesos de alto módulo de elasticidad
6. Usar mecánicas que dependan lo menos posible de la colaboración
del paciente

Para el propósito de la etapa de retracción se utilizan alambres

rectangulares de calibre grueso de acero inoxidable o de titanio/molibdeno
de 0.017 x 0.025, con ansas incorporadas y dobleces de preactivación con
antiinclinaciones y antirrotaciones para retraer el segmento anterior, en
cuerpo, hasta el espacio que se encuentra mesial de los caninos. Esta fase
debe terminar con los incisivos bien posicionados en sentido horizontal y
vertical, sin producir efectos secundarios en el nivel del plano oclusal, ni
afectar las relaciones molares y caninas, que deben permanecer en clase I.
La fase de cierre de espacios, en masa, se debe trabajar con alambres
rectangulares de calibre grueso, 0.017 x 0.025, para obtener los beneficios
mecánicos del sistema dentro de los brackets, 0.018 x 0.025, los que
también son rectangulares.

DISEÑO Y FORMA DE LAS ANSAS

Mientras mas alambre esté involucrado en la confección de las ansas será

menor la fuerza y mayor el rango de activación. Los ciclos de activación y
desactivación determinan el tipo de movimiento en los dientes anteriores y
posteriores que, inicialmente, será de inclinación de coronas, luego de
raíces y finalmente en cuerpo. Las ansas se activan un milímetro por mes
cuando son arcos de hacer inoxidable de 0.017 x 0.025, y tres cuando son
de titanio/molibdeno al cinchar los alambres en distal de los tubos de los
primeros o segundos molares.
Los momentos generados por las preactivaciones se deben dejar actuar
durante las primeras cuatro semanas y no necesitan una nueva, hasta tanto
no se hayan expresado las tres fases anteriores del movimiento. Para hacer
retracción del segmento anterior, en forma simultánea con la intrusión de
los incisivos para nivelar el plano oclusal, los brazos de las ansas deberán
tener una diferencia vertical de un milímetro, para diferenciar el segmento
anterior que se intruye y el posterior que se extruye.

Las Preactivaciones Diferenciales Alfa y Beta

Momento Alfa: Es la rotación de las raíces de los incisivos hacia platino por
causa del torque en el alambre rectangular grueso, 0.017 x 0.025
Momento Beta: Es la rotación hacia mesial de las raíces de os dientes
posteriores por causa de la inclinación o tip en el alambre rectangular,
0.017 x 0.025.

1. Retracción del segmento anterior:

Alambre de acero inoxidable, 0.017 x 0.025: Se debe hacer un
doblez antiinclinación anterior alfa de 10° y beta de 20°, para cada
uno de los dos segmentos posteriores.

2. Atracción del segmento anterior y los posteriores:

Alambre de acero inoxidable, 0.017 x 0.025: Se debe hacer un
doblez antiinclinación anterior alfa y beta de 15°, para cada uno de
los segmentos posteriores, de 15°.

3. Protracción de los segmentos posteriores:

Alambre de acero inoxidable, 0.017 x 0.025: Se debe hacer un
doblez antiinclinación anterior alfa de 20° y beta para cada uno de
los dos segmentos posteriores de 10°.

Se pueden dar como resultado fuerzas horizontales que son el producto de

la activación de las ansas que tienden a inclinar las coronas de los dientes
hacia el espacio sin mover las raíces, también se da como resultado fuerzas
verticales que se producen por la desigualdad entre los momentos, cuando
los beta son mayores se generan fuerzas intrusivas sobre los incisivos y
extrusivas sobre los posteriores y cuando el alfa es mayor se generan
efectos contrarios.

Para hacer retracción del segmento anterior: Las ansas deben estar 2 mm
más cerca de los segmentos beta para incrementar el anclaje en la zona
posterior, aumentando la preparación del anclaje, ya que los segmentos
laterales del arco rectangular grueso, 0.017 x 0.025, son más cortos y
producen mayor fuerza.

Para hacer atracción o cierre recíproco: Las ansas deben estar localizadas
en la mitad de los segmentos alfa y beta para producir un anclaje igual en
la zona posterior y en la anterior del arco.

Para hacer protección de los segmentos posteriores: Las ansas deben estar
2 mm más cerca del segmento alfa para incrementar el anclaje en la zona
anterior, aumentando el torque radicular palatino de los incisivos y
favoreciendo el deslizamiento, hacia mesial, de os dos segmentos
posteriores.

EFECTOS COLATERALES DURANTE EL CIERRE

1. Inclinación excesiva de las coronas del segmento anterior y de los
dos posteriores. Se corrige aumentando los momentos alfa y beta.
2. Vestibularización excesiva de los dientes anteriores. Se corrige
reduciendo el momento alfa.
3. Rotación severa hacia mesial de los segmentos posteriores. Se
corrige con dobleces antirrotacionales y con arcos linguales o
botones palatinos.
4. Inclinación lingual excesiva de los dientes anteriores. Se corrige
aumentándole momento alfa.
5. Las diferencias entre los momentos generan fuerzas verticales
extrusivas posteriores e intrusivas anteriores, que se deben controlar
con la utilización de fuerza extraoral dirección alta.
VENTAJAS
1. Tiempo de confección de los arcos
2. Control del movimiento dental
3. Selección del centro de rotación
4. Control de la proporción momento/fuerza
5. Uso de momentos diferenciales
6. Entrega de la fuerza más constante
7. Control del anclaje
8. Disminución en el tiempo total de tratamiento

DESVENTAJAS
1. Fuerzas altas cuando se utilizan aleaciones de acero inoxidable
2. Se necesita mayor habilidad para hacer los dobleces
3. Rotación de los dientes hacia los sitios del espacio

ETAPA DE REALINEACION DESPUES DE CERRAR LOS ESPACIOS

Cuando se finaliza el movimiento de retracción y se cierran, en forma
completa, los espacios se debe hacer una fase corta de cuatro semanas de
realineación y nivelación con alambres delgados y flexibles de 0.014 ó
0.016 de níquel/titanio (Nitinol), antes de continuar con la etapa de
finalización y detalle; etapa que utiliza alambres rectangulares, 0.017 x
0.025, muy gruesos.