CENTRO UNIVERSITARIO UTEG

LICENCIATURA EN CIRUJANO DENTISTA

HISTORIA DE EXODONCIA

Acepto que la clínica Odontológica es una clínica escuela donde los diagnósticos y tratamientos son realizados por alumnos bajo la supervisión de
tutores especialistas y siguiendo las indicaciones, tiempos y medidas de higiene que se sugieren.

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Firma del paciente

Nombre del alumno _______________________________________________________________ Fecha _________________________

Nombre del paciente ________________________________________ Edad ______________ Sexo ________ Teléfono _____________

Domicilio ___________________________________________________ Ocupación __________________________________________

Motivo de consulta _______________________________________________________________________________________________

¿Está bajo tratamiento médico? Sí No ¿Cuál? ___________________________________________________________________

¿Ha estado hospitalizado durante los últimos años? Sí No

Debido a _______________________________________________________________________________________________________

¿Está tomando algún medicamento? Sí No ¿Cuál? ______________________________________________________________

¿A qué tipo de alimento o medicamento es usted alérgico? _______________________________________________________________

¿Ha tenido sangrado excesivo con heridas pequeñas o extracciones dentarias? Sí No

¿Está usted embarazada? Sí No Tiempo de gestación ___________________________ meses
Signos Vitales
Presión arterial ______________________ Frecuencia Respiratoria _______________________ Pulso________________________
Glucosa ________________
Diagnóstico clínico y radiográfico ___________________________________________________________________________________
Tratamiento a realizar ____________________________________________________________________________________________
CONSENTIMIENTO
Por medio de la presente hago constar que toda información proporcionada en la historia clínica es verdad y refleja mi estado de salud
general, pasada y actual. Igualmente he recibido información completa sobre los tratamientos odontológicos a realizar y conozco los
riesgos que esto implica tanto anestesiológicos como quirúrgicos por lo tanto autorizo que se me realicen los estudios y tratamientos
necesarios.
Autorizo para que me sean tomadas registro fotográfico y video, cuando los estudiantes de odontología y los instructores lo requieran,
siempre y cuando sean realizados para fines académico-científicos.

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Nombre y firma del (la) paciente
Firma y sello del tutor de autorización ______________________________________________________________________

TÉCNICA DE EXTRACCIÓN

Botador / Elevador Sí ___________ No________________ ¿Cuál? _________________________________________________________

Fórceps Sí _________________ No _____________________ ¿Cuál? ______________________________________________________
Colgajo Sí _________________ No _____________________ Tipo _________________________________________________________
Curetaje alveolar Sí ____________________ No _______________ Apósito alveolar __________________________________________
Complicaciones __________________________________________________________________________________________________
Accidentes ______________________________________________________________________________________________________
MEDICACIÓN POSTOPERATORIA

Antibiótico Sí ______________ No ____________ ¿Cuál? ________________________________________________________________

Vía de admón. __________ Dosis ____________________________________________________________________________________

Analgésicos Sí _____________ No _____________ ¿Cuál?

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Vía de admón. _______________ Dosis _______________________________________________________________________________

Antiinflamatorios Sí ___________ No ____________ ¿Cuál? ______________________________________________________________

Vía de admón. _________________ Dosis ____________________________________________________________________________

 CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Alimentación ___________________________________________________________ Higiene oral______________________________

Compresas _____________________________________________________________________________________________________
Próxima cita:
Fecha _____________________________________________________ Hora ________________________________________________

FECHA TRATAMIENTO FIRMA

CONFORMIDAD

Mediante la presente firma doy la conformidad plena por el trabajo realizado en la clínica de Exodoncia, y que consta de
_____________________________________, dejando constancia que la Clínica Odontológica UTEG realizó el tratamiento a
mi entera satisfacción.

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Firma del paciente Firma del alumno (a) Firma del tutor

Firma y sello del tutor de paciente terminado___________________________________________________________________