COORDINACION ZONAL 1

DIRECCIÓN DISTRITAL 21D04-SHUSHUFINDI- INF-HCL-HBSSFD

SALUD-TIPO 1
Fecha de elaboración:
PROVISION Y CALIDAD DE SERVICIOS DE SALUD 05/10/2022
HOSPITAL BASICO SHUSHUFINDI 1

INFORME TERCER TRIMESTRE 2022 DE COMITÉ DE AUDITORIAS DE

HISTORIAS CLINICAS DEL HBSSFD

1. INTRODUCCIÓN:

La Auditoria de Historias Clínicas es un instrumento que permite evaluar, cómo se

adecua y qué criterios se siguen para el diagnóstico y tratamiento, para luego discutir y
acordar los próximos procedimientos a seguir. El paciente es cada vez más consciente
de sus derechos y por lo tanto inicia acciones legales, buscando compensaciones o
reivindicaciones. Con la existencia de auditorías de historias clínicas, evaluamos las
acciones individuales del médico, sobre todo si previamente fueron elaborados los
protocolos normalizadores por las comisiones auditoras. Sería deseable y necesario
que en la elaboración de protocolos de actuación influyera todo el, personal
profesional y de salud vinculados: Médicos, Técnicos, Técnicos en Registros
Médicos, Enfermería, Laboratorio de Análisis Clínicos, etc., así como la
Administración Empresarial.

En la auditoria de historias clínicas las apreciaciones pueden convertirse en

recomendaciones. Debe ser un trabajo tenaz, paciente y continuado. Con ello
promovemos la crítica constructiva y se desvirtúa la crítica ajena en el seno de
las auditorias o sea que el esfuerzo desde dentro de las Instituciones Médicas o de
grupos de trabajo a favor de la autocrítica, queda reflejada en las auditorías y se
devalúa la crítica y el menos precio. La calidad de los archivos clínicos, la calidad en la
unidad de documentación clínica, que realiza el departamento de registros médico y el
control de calidad de él, se verifica en las Auditorias.

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2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo General

Evaluar la calidad técnica del registro dentro de la historia clínica por parte del
comité de Auditorias de Historias Clínicas en todos los procesos asistenciales del
Hospital Básico Shushufindi.

2.2. Objetivo Especifico

 Conocer la calidad de los registros o sea verificar si en la Historia

Clínica se han registrado todos los antecedentes del paciente y que
éste sea legible y de acuerdo con los estándares de calidad.
 Analizar la calidad de la atención médica según normas y estándares
predeterminados.
 Diseñar un instrumento que permita evaluar de forma objetiva el
registro dentro de la historia clínica asistencial.
 Determinar el grado de cumplimiento del registro de la historia clínica
para cada proceso asistencial.
 Identificar las principales fallas de la historia clínica.

3. Métodos

Actualmente se ha establecido la siguiente escala de medición para determinar el

cumplimiento o no de la historia clínica.

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PARAMETROS DE EVALUACION
OPTIMO >85%
ACEPTABLE >75%-<84%
DEFICIENTE >64%-<74%
MUY DEFICIENTE <64%

4. Hallazgos.
En lo siguiente informe se dan a conocer de acuerdo a verificables los siguientes datos
con su respectivo análisis desde el mes de Julio a Septiembre del 2022.

Tabla N 1

Formularios 008

TERCER TRIMESTRE

INDICADORES CUMPLE NO CUMPLE

N % N %

Formulario 008 1086 83% 225 17%

Análisis:
Se analizaron durante los meses de Julio a Septiembre un total de 1311 formularios
008, se obtuvo un porcentaje del 83% de formularios que si cumplen con buen llenado
siendo un numero 1086.

Tabla N 2

Indicadores Historias Clínicas Tercer Trimestre 2022

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TRIMESTRE JULIO/AGOSTO/SEPTIEMBRE
CIRUGIA MEDICINA INTERNA PEDIATRIA GINECOLOGIA TOTAL
NO
INDICADORES CUMPLE % NO CUMPLE % CUMPLE % NO CUMPLE % CUMPLE % NO CUMPLE % CUMPLE % % CUMPLE NO CUMPLE
CUMPLE

Identificación correcta 35 100 0 0 33 100 0 0 24 100 0 0 62 100 0 0

100 0
Abreviaturas peligrosas 35 100 0 0 31 94 2 6,061 24 100 0 0 60 97 2 3,226
97 3
Conciliación de
35 100 0 0 33 100 0 0 23 96 1 4,1667 60 97 2 3,226
medicamentos 98 2
Manejo correcto de
35 100 0 0 33 100 0 0 24 100 0 0 62 100 0 0
kardex
100 0
Manejo de
consentimiento 35 100 0 0 32 97 1 3,03 23 96 1 4,1667 59 95 3 4,839
informado 97 3

Toma de signos vitales 35 100 0 0 32 97 1 3,03 24 100 0 0 61 98 1 1,613

99 1
Informes de egreso
35 100 0 0 33 100 0 0 24 100 0 0 62 100 0 0
medico 100 0
Epicrisis 33 94 2 5,714 32 97 1 3,03 23 96 1 4,1667 60 97 2 3,226 96 4
Informe de egreso
35 100 0 0 33 100 0 0 24 100 0 0 62 100 0 0
enfermera 100 0
Registro del partograma 62 100 0 0
100 0

Registro del Puerperio 62 100 0 0

100 0
Formulario RN 62 100 0 0
100 0
Total 35 33 24 62
154

Análisis:
Se analizaron durante los meses de Julio a Septiembre un total de 154 historias
clínicas de las cuales se encontró que el indicador de Epicrisis muestra menor
cumplimiento en la tabla de calificación, los parámetros restantes tienen porcentajes
por encima del 97% siendo estos óptimos.

5. CONCLUSIONES:

Médicos

De acuerdo a las auditorias de Formularios 008 que se realizan cada mes se

pudo concluir en lo siguiente por parte de los médicos:
 El uso de las abreviaturas peligrosas han disminuido notablemente
 Mala caligrafía de los profesionales, letra ilegible. Pendiente corrección.
 Presencia menor de tachones momento de evolucionar cada ítem de los
formularios.
 Al momento de realizar el llenado de un ingreso de pacientes no se logra llenar
de manera correcta los parámetros que se piden como historia familiar,
antecedentes, etc. dejando algunas veces en blanco los casilleros.
 Los consentimientos informados de cada historia en su mayoría se encuentran
firmados.
 La mala codificación de los CIE 10 muestran que existen deficiencias en la
selección de diagnósticos presuntivos y definitivos tanto al ingreso como al alta.
 En los formularios 008 uno de los parámetros en blanco más repetido es el
Motivo de Consulta y Grupo Sanguíneo, pocas de las 008 se encuentran sin
CIE 10 o sin diagnóstico de alta, o sello del profesional que atendió. Tachones

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en el apartado de Antecedentes Ginecoobstétricos cuando No Aplica el

parámetro.

Enfermería:

 Mejora en los reportes de enfermería al alta médica.

 El mal uso por parte de enfermería de las abreviaturas peligrosas ha
disminuido.
 Orden de la historia clínica al alta del paciente.

Recomendaciones:

 Rotación del personal para la auditoria de historias clínicas que no

afecte a sus funciones previamente impuestas y así empoderar al
personal del trabajo realizado y la importancia de un buen llenado de
historias clínicas.
 Mejorar la comunicación entre el personal Médico, Enfermería y
Auxiliar de Enfermería para cumplir los parámetros necesarios en el
mejoramiento de la calidad de atención del paciente
 Mejorar caligrafía de profesionales médicos y enfermeras, para que la
historia clínica cumpla con los estándares de calidad.
 Realizar seguimiento acerca de la información cruzada entre paciente
y profesional y que sea de la manera correcta.
 Cada médico y enfermera debe de hacerse responsable de cada nota
de evolución colocada en la historia clínica y demostrar su veracidad
por medio de la colocación de sello y firma de responsable con hora
de ingreso y hora de egreso.
 Personal médico asegurar el correcto llenado de los parámetros de
Motivo de Consulta y evitar realizar tachones en los apartados que no
aplican.
 Evitar el uso de corrector y evitar realizar tachones no permitidos en
las historias clínicas, cabe recordar que es un documento legal.
 Personal médico asegurarse el determinar los diagnósticos de ingreso
y alta como presuntivos y definitivos, acorde al nivel de complejidad
de esta casa de salud.

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Firma de Responsable:

LIC. MAYRA RUIZ

PERSONAL DE ENFERMERIA

MD. FANNY LASCANO

MEDICO HOSPITAL BÀSICO SHUSHUFINDI

MD. JOHAN RAMÍREZ

MEDICO HOSPITAL BÀSICO SHUSHUFINDI