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COLOMBIANA DE SALUD S.A.

MANUAL DE CALIDAD
INSTRUCTIVO PARA LA Página 1 de 8 CDS-IDM 2.6- 01
REALIZACION DEL COMITÉ DE
HISTORIAS CLINICAS Revisión 05 Febrero 2012

INSTRUCTIVO PARA LA
REALIZACION DE
COMITE DE HISTORIAS
CLINICAS

FEBRERO 2012
No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó
00 Septiembre 2007 Dirección Prestación Gerencia General
01 Septiembre 2008 Coordinación Médica Dirección Prestación
02 Septiembre 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación
03 Febrero 2011 Coordinación Médica Dirección Prestación
04 Enero 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación
05 Febrero 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación
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REALIZACION DEL COMITÉ DE
HISTORIAS CLINICAS Revisión 05 Febrero 2012

COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS

1. OBJETO

El comité de historias clínicas se considera una estructura de grupo que actúa para
asegurar la calidad de los registros sobre los actos médicos y servicios relacionados
que las instituciones prestan a sus pacientes. Su funcionamiento en las instituciones
de salud es obligatorio según la Resolución 1995 de 1999, en su artículo 19 donde
se puede encontrar la reglamentación básica.

Se define el Comité de Historias Clínicas como el conjunto de personas que al


interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el
cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y
adecuado manejo de la historia clínica.

2. INTEGRANTES

1) Coordinador Medico de cada sede.


2) Médicos Generales y odontólogos generales.
3) Coordinador Odontológico y/o líder de odontología.

Colaboradores permanentes para las sedes: Dirección de Prestación de Servicios,


Auditoría Externa y Representante de la dirección.

3. FUNCIONES

a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre la historia


clínica y velar porque estas se cumplan.

b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos


de los registros clínicos de la Institución, incluida la historia clínica.

c) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y


funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó


00 Septiembre 2007 Dirección Prestación Gerencia General
01 Septiembre 2008 Coordinación Médica Dirección Prestación
02 Septiembre 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación
03 Febrero 2011 Coordinación Médica Dirección Prestación
04 Enero 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación
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4. INDICADORES.

PROCESO: COMITÉ TECNICO CIENTIFICO

NOMBRE: CALIDAD EN EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA

MEDIR EL NIVEL DE LOS REGISTROS REALIZADOS EN LA HISTORIA CLINICA DE


OBJETIVO: MEDICINA GENERAL Y ODONTOLOGIA GENERAL

ATRIBUTOS DE CALIDAD: SEGURIDAD Y CALIDAD TECNICOCIENTIFICA

SUMATORIA DEL NUMERO TOTAL


NUMERADOR DE PUNTOS OBTENIDOS EN LA
AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS
FORMULA DEL INDICADOR: X 100

DENOMINADOR NUMERO DE HISTORIAS CLINICAS


AUDITADAS

NUMERADOR: INFORME DE AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA


FUENTES DE
INFORMACION:
DENOMINADOR: INFORME DE AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA

ESTANDAR: 85%

RANGO DE GESTION: EXCELENTE: ≥ 85% ACEPTABLE: 84% - 60% INACEPTABLE: ≤ 59%

PERIODICIDAD: MEDICIÓN Y REPORTE CADA CUATRO MESES


RESPONSABLE
DEL PROCESO Y COORDINACION MEDICA
ANALISIS:
CADA CUATRO MESES SE REALIZARA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS DE
ACUERDO A FORMATO ESTABLECIDO, SE CONSOLIDARA LA INFORMACION DE
METODOLOGIA: LOS PROFESIONALES Y COORDINACION MEDICA REALIZARA EL ANALISIS
RESPECTIVO.

REPORTE: TERMINOS DE REFERENCIA

Se analizará una muestra cada cuatro meses, según corresponda por cada una de las sede.

5. FUNCIONAMIENTO DEL COMITÉ.

Cada cuatro meses se realizará evaluación de la muestra de Historias Clínicas


establecidas.

6. INSTRUCTIVO DE EVALUACION.

Se tomará el número de atenciones prestadas durante los cuatro meses para los servicios
de medicina general y odontología general, utilizando la fórmula establecida en la
plataforma institucional para obtenerla muestra estadística, se calculará el número de

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00 Septiembre 2007 Dirección Prestación Gerencia General
01 Septiembre 2008 Coordinación Médica Dirección Prestación
02 Septiembre 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación
03 Febrero 2011 Coordinación Médica Dirección Prestación
04 Enero 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación
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historias clínicas que deben ser evaluadas. La evaluación de historias clínicas será
realizada por los médicos generales y odontólogos generales de la institución; revisando las
historias asignadas por coordinación médica y la coordinación odontológica, registrando
los resultados en el formato establecido para cada uno de los servicios.

De acuerdo al formato establecido y a la tabla de calificación se realizará el


diligenciamiento de cada ítem del instrumento por parte del evaluador.

Debe registrarse el valor del ítem si cumple correctamente. Si no cumple con el ítem, no es
claro, está incompleto o el registro es parcial debe registrarse 0. Es decir al evaluar cada
ítem debe establecerse si CUMPLE o NO CUMPLE y el registro de evaluación será el valor
del ítem o 0 (no deben registrarse valores parciales, ni promedios).

EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS PARA MEDICINA GENERAL

ITEM VALOR
1/ Estado Civil 1
2/ Fecha de Nacimiento 1
3/ Edad 2
4/ Ocupación 2
5/ Dirección, Teléfono 2
6/ Fecha y Hora de la Atención 2
7/ Tiene Motivo de consulta 3
8/ Tiene Enfermedad actual 3
9/ Descripción antecedentes Personales y Familiares 5
10/ Anotación de Signos Vitales 4
11/ Examen Físico Adecuado (pertinente) 8
12/ Idx acorde a Motivo de Consulta. Enfermedad Actual y 4
13/ Tratamiento Acorde al diagnostico (Pertinente) 7
14/ Descripción dosis, vía recomendaciones 4
15/ Solicitud de Paraclínicos anotación (pertinencia) 8
16/ Descripción de Resultados Paraclínicos 5
17/ Remisión a Especialista (Pertinente) 7
18/ Deriva a programas de promoción y prevención 7
19/ Hoja de Interconsulta con respuesta 5
20/ Adherencia de guías clínicas médicas establecidas por 7
21/ Escritura Legible y Ordenada 6
22/ Aplica la norma de no utilización de abreviaturas, sin 5

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01 Septiembre 2008 Coordinación Médica Dirección Prestación
02 Septiembre 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación
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04 Enero 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación
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ITEM VALOR
23 /Firma Responsable 1
24/ No. Registro Medico y/o Sello 1

EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS PARA ODONTOLOGIA GENERAL

ITEM VALOR
Identificación 2
Motivo de Consulta 2
Antecedentes 2
Examen Estomatognático 2
Higiene Oral 2
Registro de Placa 2
Examen periodontal 2
Examen Dental. oclusión 2
Odontograma 2
Odontograma Evolución. 5
Diagnóstico 7
Plan de Tratamiento 7
Evolución 3
Consentimiento informado 2
Carta Dental 2
Ficha epidemiológica 2
Radiografías 3
Formato de tratamiento terminado 5
Escritura legible 4
Abreviaturas 3
Firma Paciente 3

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01 Septiembre 2008 Coordinación Médica Dirección Prestación
02 Septiembre 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación
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ITEM VALOR
Firma Responsable 2
Registro médico / sello 2
Filiación 2
Corrige según la norma 3
Espacios en Blanco 5
Clasificación de riesgo establecida 5
Motivo de consulta coincide priorización de tratamiento 5
Secuencialidad 3
Disponibilidad 5
Oportunidad 3

La evaluación siempre se realizará en el formato establecido registrando de manera


completa los valores correspondientes, posteriormente se debe realizar el promedio de
puntos obtenidos para realizar el análisis correspondiente en el comité.

CONTENIDO DEL FORMATO

Se registrará de acuerdo al número de identificación según la muestra que se tome.


Para cada Historia Clínica se hará la evaluación respectiva de acuerdo a los ITEMS,
se marcará en las columnas correspondientes los valores asignados según el caso, si
están totalmente diligenciados todos los espacios en la Historia (según el ITEM), o
“00”, en caso contrario.

VALOR:
Se debe diligenciar la sumatoria de los ítems evaluados.

PORCENTAJE:
Anote el porcentaje resultante de cada columna.

EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS PARA ODONTOLOGIA GENERAL

ITEM VALOR

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00 Septiembre 2007 Dirección Prestación Gerencia General
01 Septiembre 2008 Coordinación Médica Dirección Prestación
02 Septiembre 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación
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ITEM VALOR
Identificación 2
Motivo de Consulta 2
Antecedentes 2
Examen Estomatognático 2
Higiene Oral 2
Registro de Placa 2
Examen periodontal 2
Examen Dental. oclusión 2
Odontograma 2
Odontograma Evolución. 5
Diagnóstico 7
Plan de Tratamiento 7
Evolución 3
Consentimiento informado 2
Carta Dental 2
Ficha epidemiológica 2
Radiografías 3
Formato de tratamiento terminado 5
Escritura legible 4
Abreviaturas 3
Firma Paciente 3
Firma Responsable 2
Registro médico / sello 2
Filiación 2
Corrige según la norma 3
Espacios en Blanco 5
Clasificación de riesgo establecida 5
Motivo de consulta coincide priorización de tratamiento 5

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó


00 Septiembre 2007 Dirección Prestación Gerencia General
01 Septiembre 2008 Coordinación Médica Dirección Prestación
02 Septiembre 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación
03 Febrero 2011 Coordinación Médica Dirección Prestación
04 Enero 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación
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ITEM VALOR
Secuencialidad 3
Disponibilidad 5
Oportunidad 3

7. REUNIONES DEL COMITÉ.

Se reunirá cada cuatro meses de manera ordinaria. De cada reunión se levantará un acta,
la cual permanecerá en la Oficina de Coordinación Médica y se realizará un consolidado
con el análisis del correspondiente indicador.

8. SECRETARIO DEL COMITÉ

El secretario del Comité será el Coordinador Médico de la Sede, quién llevará un


consecutivo de actas, las cuales deberán levantarse para cada una de las reuniones.

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