Programa Anual de Calidad y Seguridad Del Paciente

Código: PR-CAL-03
Programa anual de calidad y seguridad del Versión: 08

paciente Hospital Regional de Antofagasta Página 1 de 13
Año 2022 Fecha de emisión: enero 2022
Vigencia: 1 año
Programa anual de calidad y

seguridad del paciente
Hospital Regional Antofagasta
Año 2022
Índice
Sección Págin2a
INTRODUCCION 2
POLITICA DE CALIDAD 4
VISION UCSP 4
MISION UCSP 4
ALCANCE 5
RESPONSABILIDADES 5
DEFINICIONES 6
OBJETIVO GENERAL 6
OBJETIVO ESPECIFICO 6
DESARROLLO DEL PROGRAMA 8
METODOLOGÍA D EVALUACIÓN
META R§t t›
Pread ad por: Aprobado por:

de.
Enrique Bastías Nieto
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Código: PR-CAL-03
Programa anual de calidad y seguridad del versión: 08

Fecha de emisión: enero 2022
Año 2022 Vigencia: 1 año
1. INTRODUCCIÓN
La seguridad del paciente es fundamental para prestar servicios sanitarios esenciales de

calidad. De hecho, existe un claro consenso de que las instituciones de salud en todo el
mundo deben ser eficaces y seguros y estar centrados en las personas. Además, para
que los beneficios de una atención sanitaria de calidad sean efectivos, las instituciones de
salud deben prestarse de manera oportuna, equitativa, integrada y eficiente.
Para velar por la ejecución exitosa de las estrategias de seguridad del paciente, se
necesitan políticas claras, capacidad de liderazgo, datos para impulsar mejoras en la
seguridad, profesionales sanitarios calificados y la participación efectiva de los pacientes
en su atención.
En el marco de la reforma sanitaria chilena y con el respaldo de la normativa vigente, hemos

comenzado a avanzar por el camino de garantizar una mejor y más segura atención a los
usuarios de nuestro sistema sanitario, poniendo el énfasis en la calidad de los procesos de
la práctica sanitaria, la gestión de las redes asistenciales y la seguridad de las instalaciones
que prestan atención de salud. Para esto se creó el Proceso de acreditación en salud,
evaluación periódica respecto del cumplimiento de los estándares mínimos fijados por el
Ministerio de Salud, de acuerdo con la atribución que le confiere el artículo 4o y 11o del
decreto con fuerza de Ley No 1 del 2005 del Ministerio de Salud, por parte de los
prestadores.
El objetivo de la acreditación es velar que las prestaciones que se otorgan revistan la
calidad necesaria para resguardar la seguridad de los usuarios. Para ello el Hospital
Regional de Antofagasta, cuenta con una política de calidad institucional que entrega los
pilares necesarios para orientar el trabajo de calidad y seguridad del paciente y obteniendo
como prestador de atención cerrada de alta complejidad su acreditación en salud por
segunda vez en diciembre del 2019 bajo Resolución exenta N° 3924 con un cumplimiento
del 88% las características totales.
La evaluación de las dimensiones de la calidad a través de indicadores, ya sean de
estructura, proceso o resultado, nos da la oportunidad de obtener una visión de lo que
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sucede con la calidad de las atenciones en una institución planteando acciones de mejora
en aquellos puntos que lo requieran. Desde el punto de vista del ámbito de la seguridad
del paciente, nuestro hospital cuenta con un con el 100% de los documentos vigentes
asociados a las características de acreditación. Respecto a los indicadores de seguridad
normados por MINSAL, se mantiene el monitoreo y análisis de resultados destacando
indicación de transfusión (98%), re- operaciones no programadas analizadas en reunión
clínica (84%) y aplicación de escala de valoración del riesgo de lesiones por presión con un
(97%) los cuales cumplen con el umbral normado.
En relación con la monitorización de la oportunidad de notificación de brotes de la institución
a la autoridad sanitaria, se logra cumplir con un 57% (12/21) debido a que la declaración
de brote puede tardar más de 5 días en relación con el caso índice.
Dado que se mantiene la pandemia por COVID-19 durante el año anterior, es que se trabajó
en conjunto con unidad de IAAS en la supervisión de las medidas de prevención en brotes
prolongados.
Por lo anteriormente descrito en el presente programa de calidad se describen las
actividades o acciones a realizar durante el año 2022 para cumplir con los requisitos
legales y reglamentarios, organizar y gestionar actividades para cumplir los requisitos de
calidad y objetivos de seguridad del paciente, donde nuestra institución debe presentarse
al tercer proceso de acreditación de prestadores de salud.
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2. POLÍTICA DE CALIDAD
La Política de Calidad del Hospital Regional de Antofagasta, establecida por el Equipo Directivo, se resume
Enfoque de la atención centrada en las personas
Liderazgo del equipo de salud
Inclusión de todo el personal
Formación contiNÚćl
Sistema para la gestión asistencial basado en procesos.
Lineamiento con las políticas vigentes de calidad y seguridad del paciente del Mínisterio de Salud.
3. MISIÓN DE UCSP
Promover una mejora continua de la calidad y seguridad, centrada esencialmente en

4. elVISIÓN
paciente, involucrando
DE LA UCSP a los distintos equipos de salud y funcionarios del
establecimiento en el compromiso de satisfacer las necesidades de la comunidad y
Desarrollar una cultura de la calidad, que permita a la organización alcanzar niveles de
de la institución.
desempeño de excelencia.
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5. ALCANCE
Directivos, Jefaturas de las Unidades Asistenciales y de Apoyo, Supervisores clínicos,

UCSP y responsables de calidad de las Unidades asistenciales / apoyo del Hospital
Regional de Antofagasta.
6. RESPONSABILIDADES
6.1. DIRECTOR: Es responsable de velar por el cumplimiento del programa de calidad del
hospital Regional de Antofagasta.
6.2. JEFE UNIDAD DE CALIDAD: Es responsable de velar por la ejecución del programa
de calidad del hospital Regional de Antofagasta y gestionar con la dirección las
brechas obtenidas de la evaluación del programa.
6.3. JEFE UNIDAD DE IAAS: Es responsable de conocer el presente documento y dar

cumplimiento a las acciones programadas de acuerdo con su esfera de acción.
6.4. PROFESIONAL DE LA UNIDAD DE CALIDAD: Es responsable de confeccionar,

difundir, monitorizar, ejecutar actividades y evaluar el programa de calidad.
6.5. SUBDIRECCION MEDICA, ADMINISTRATIVA, ENFERMERÍA Y MATRONERIA: Es

responsable de supervisar el cumplimiento del programa de calidad del
establecimiento, según su esfera de acción.
6.6. JEFE DE SERVICIO, SUPERVISOR Y/O RESPONSABLE DE CALIDAD DE

CLÍNICO Y/O ADMINISTRATIVO: Es responsable de dar cumplimiento a las
instrucciones emanadas de la UCSP, con respecto al cumplimiento del presente
programa.
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6.7. SUBDIRECCION DE CONCESIONES: Es responsable de realizar las gestiones

necesarias para dar cumplimiento a las actividades que se encuentren relacionadas con las
responsabilidades de la empresa concesionaria en el proceso de mejora continua de la
institución.
7. DEFINICIONES
7.1. UCSP: Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente.
7.2. HRA: Hospital Regional de Antofagasta.
7.3. IS: Indicadores de seguridad
7.4. SICARS: Sistema de indicadores de calidad y atención y resultados sanitarios.
7.5. IAAS: Infecciones asociadas a la atención de salud.
7.6. SDC: Subdirección de concesiones
8. OBJETIVO GENERAL DEL PROGRAMA
Contribuir con la seguridad de atención y cumplimiento de requisitos de calidad establecidos

por medio de la aplicación del estándar de acreditación de prestadores de atención cerrada
y normativas de MINSAL del Hospital Regional Antofagasta durante el año 2022,
promoviendo una atención segura y de calidad para nuestros usuarios.
9. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
9.1. Mantener la documentación del proceso de acreditación vigente y actualizada.

9.2. Conocer el cumplimiento de las características obligatorias del manual de
acreditación de prestadores institucionales de atención cerrada.
9.3. Realizar actividades de seguimiento del cumplimiento de las normativas de
indicadores de seguridad establecidos por MINSAL.
9.4. Conocer el nivel de cumplimiento de la oportunidad de notificación por parte de la
unidad de IAAS (IAAS/No IAAS) y epidemiología.
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9.5. Dar cumplimiento a la normativa de supervisión en casos de prolongación,

reaparición o repetición de brotes epidémicos de IAAS.
9.6. Oficializar el programa de calidad y seguridad del paciente HRA.
9.7. Informar los resultados de evaluación del programa de calidad y seguridad del
paciente del HRA.
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10. DESARROLLO DEL PROGRAMA

10.1. REQUISITOS MINIMOS A CUMPLIR INDICADOR D 3_2.1 Porcentaje de cumplimiento de los requisitos mínimos del
programa
de calidad y seguridad de la atención.
á
Objetivo Actividad Indicador Meta Verificador Responsable
Mantener la documentación 1.- Revisión N° de documentos 90% Informe Jefe UCSP Anual
del proceso de acreditación y Ctualización vigentes en el resultado
documental asociadas periodo/
vigente y actualizada. a características de N° total de
acreditación. documentos del
periodo
x 100
Conocer el cumplimiento de 2.- Autoevaluación de Dicotómico 100% Informe Jefe UCSP Anual
las caracteristicas las 30 características Si NO elaborado
obligatorias.
obligatorias del manual de
acreditación de prestadores
institucionales de atención
cerrada.
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Realizar actividades de 3.- Monitorización de Dicotómico 100% Informes de Referente Periodicidad

seguimiento del los indicadores de SI NO resultados Indicadores de según norma
seguridad que aplican seguridad
cumplimiento de las al establecimiento según Norma UCSP
normativas de indicadores según norma. MINSAL
de seguridad establecidos
por MINSAL 4.- Análisis de Dicotómico 100% Informes de Referente Periodicidad
resultados de los SI NO resultados Indicadores de según norma
indicadores de seguridad
seguridad que aplican según Norma
UCSP
al establecimiento. MINSAL
Conocer el nivel de 5.- Entrega por parte Dicotómico 100% Informe de Jefe Trimestral
cumplimiento de la de la unidad de IAAS y SI NO resultado IAAS
epidemiología de
oportunidad de notificación
informe de la
por parte de la unidad de oportunidad de
IAAS (IAAS/No IAAS) y notificación de los
brotes. (IAAS/No
epidemiologia.
IAAS).
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Dar cumplimiento a la 6.- Informe de Dicotómico 100% Informe de Jefe IAAS Semestral
normativa de supervisión en cumplimiento de SI NO resultado
normativa de
casos de prolongación,
supervisión de brotes
reaparición o repetición de prolongados,
brotes epidémicos de IAAS reaparición y/o
repetidos informados
por la unidad de IAAS.
Oficializar el programa de 7.- Solicitud de Dicotómico 100% Documento Jefe UCSP Marzo
calidad y seguridad del aprobación del SI NO aprobado
programa de calidad y
paciente HRA. seguridad del paciente
por parte del director
del HRA.
8.- Envió por mail al Dicotómico 100% Toma de Jefe UCSP Marzo
SSA el programa de SI NO conocimiento
calidad y seguridad
del paciente aprobado
para conocimiento.
Informar los resultados de 9.-Difusión de informe Dicotómico 100% Acta de reunión Jefe UCSP JUllO
evaluación del programa de de resultados en SI NO Informe de

reunión con el comité avance
ampliado del HRA con
corte al mes de junio.
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calidad y seguridad del 10.-Difusión de Dicotómico 100% Acta de reunión Jefe UCSP Enero 2023
paciente del HRA informe de resultados SI NO Informe de
en reunión con el avance
comité ampliado del
HRA con corte al mes
de diciembre.
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10.2 OTRAS ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
10.2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

10.2.1.1 Cumplir con los requisitos para ingresar al proceso de reacreditación del hospital.
á
Objetivo Actividad Indicador Meta Verificador Responsable
Cumplir con los requisitos 1.- Actualización de Dicotómico 100% Ficha técnica Director Julio 2022
para ingresar al proceso de ficha técnica Si NO elaborada
reacreditación del hospital. 2.- Elaboración de Dicotómico 100% Informe de Jefe UCSP Noviembre
Informe de si NO autoevaluación 2022
autoevaluación de según formato
características sls
totales
3.- Solicitud de Dicotómico 100% Ordinario con Director Diciembre

reacreditación ante la timbre de 2022
Superintendencia de SI NO recepción por
Salud SIS
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10. METODOLOGÍA DE EVALUACION DEL PROGRAMA
El equipo de la Unidad de Calidad será el responsable de evaluar el

cumplimiento del presente programa. Esta evaluación será realizada en forma anual
con emisión de informe de resultados y análisis del cumplimiento de las actividades
para el logro de los objetivos del presente programa.
11 Meta anual del programa institucional para efectos del proceso de acreditación:
Lograr el 90% de cumplimiento de las actividades programadas (incluye la totalidad
de las actividades programadas).
12 Meta por BSC indicador D3_2.1: Lograr el 80% de cumplimiento de los requisitos
mínimos exigidos para este indicador.
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