FORMATO

F-DC-002
ACTA DE SOCIALIZACION DE ADOPCION DE GUIAS DE
V-001
MANEJO
02/09/2015
PAG. 1 DE 6
ACTA FECHA LUGAR HORA TIPO DE REUNION
17 01 2017 IPS Ocaña 8:00 a.m - 9:00 a.m Ordinaria
ASISTENTES
No. NOMBRE CARGO
1 Nazly Sepúlveda Contreras Coordinador Médico
2 Nohora Serrano González Enfermera Jefe
3 Leandro Barbosa Hernández Auxiliar Administrativo
4. Claudia Ortiz Odontóloga
5. Liliana Bayona Lasso Directora Técnica de Farmacia
6. Betty Osorio Médico

AUSENTES
ORDEN DEL DIA

1. Verificación de Quórum: Asistencia del 100% de los integrantes del comité de calidad
2.Temas a tratar:
Proceso de evaluación de Guías prácticas Clínicas

TEMAS
TEMASAATRATAR
TRAT

EVALUACION DE ADHERENCIA DE GUIAS Y PROTOCOLOS

1. OBJETIVO

Detectar las desviaciones presentadas en la prestación de los servicios asistenciales de acuerdo a los
lineamientos descritos en una guía de manejo para una patología específica, con el fin de disminuir al
máximo las variaciones en los patrones de atención y mejorar la calidad de los servicios que se prestan en la
institución.

2. RESPONSABLE
 Enfermera Jefe
 Médico especialista
 Enfermera auditora.

3. DEFINICIONES
GUIA DE MANEJO MEDICO: Lineamientos de conductas que se proponen para el manejo de condiciones
clínicas específicas que se basan en la mejor evidencia científica disponible.

PROTOCOLO DE ENFERMERIA: Conjunto de normas, disposiciones y técnicas necesarias para que la

atención de enfermería se realice dentro de unos términos o cauces adecuados.

ACCION CORRECTIVA: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra
situación indeseable.

ALCANCE DE LA AUDITORIA: El alcance de la auditoria describe la extensión y los límites de la auditoria

tales como ubicación, unidades de la organización, actividades y procesos que van a ser auditados, así como el
periodo de tiempo cubierto por la auditoria.

AUDITADO: Organización, Área, Unidad o Proceso objeto de una Auditoria.

AUDITOR: Persona con la competencia para llevar a cabo una auditoria.

AUDITOR LIDER: Auditor interno que ha sido designado por el Responsable de gestionar el Programa de
Auditorías para encabezar el equipo auditor y que tiene la responsabilidad de coordinar los esfuerzos y
actividades propias de la auditoria.

AUDITORIA: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la auditoria y

evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar la extensión en el que se cumplen los criterios de
auditoria.

AUDITORIA DE CALIDAD: Verificación sistemática e independiente, para determinar si las actividades de

calidad y sus resultados cumplen con las disposiciones preestablecidas, si están implementadas eficazmente y
son adecuadas para alcanzar los objetivos.

CLIENTE DE LA AUDITORIA: Organización o persona que solicita una auditoria. El cliente de la auditoria
puede ser el auditado o cualquier otra organización que tenga derechos reglamentarios o contractuales para
solicitar una auditoria.

COMPETENCIA: Atributos personales y aptitud demostrada para aplicar conocimientos y habilidades.

CONCLUSIONES DE LA AUDITORÍA: Resultado de una auditoría, que proporciona el equipo auditor, tras
considerar los objetivos de la auditoría y los hallazgos de la auditoría.

CRITERIO DE AUDITORÍA: Conjunto de políticas, procedimientos o requisitos / Los criterios de auditoría

se utilizan como una referencia frente a la cual se compara la evidencia de la auditoría.

EQUIPO AUDITOR: Uno o más auditores que llevan a cabo una auditoría, con el apoyo si es necesario de
expertos técnicos.

EVIDENCIA DE LA AUDITORÍA: Registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información que son
pertinentes para los criterios de auditoría y que son verificables.

FECHA DE CIERRE: Fecha que se establece como objetivo para llevar a cabo la culminación de la Auditoría
HALLAZGOS DE LA AUDITORÍA: Resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoría recopilada
frente a los criterios de auditoría

LISTA DE VERIFICACIÓN: Es una guía preparada por el equipo auditor para realizar de una manera
ordenada y secuencial la auditoría.

NO CONFORMIDAD: Se refiere al no cumplimiento de los objetivos y requisitos establecidos ya sean legales,

del cliente o del Sistema Integrado de Gestión.

PLAN DE AUDITORÍA: Descripción de las actividades programadas para una auditoria.

PROGRAMA DE AUDITORÍA: Conjunto de una o más auditorías planificadas en un periodo de tiempo

determinado y dirigidas hacia un propósito específico.

RESPONSABLE DE GESTIONAR EL PROGRAMA DE AUDITORÍA: Funcionario encargado de

establecer, implementar, realizar el seguimiento, revisar y mejorar el programa de auditoría, así como identificar
los recursos necesarios y asegurarse de que se proporcionen.

4. CONSIDERACIONES GENERALES

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud PAMEC Programa para el mejoramiento de
la calidad.

4.1METODOLOGÍA DE MUESTREO

Muestra: Se tomara el 10% del número de casos de una patología presentados por periodo de tiempo evaluado.

4.2 ESCALA DE CALIFICACIÓN DE ADHERENCIA

De acuerdo con el cumplimiento de adherencia se le asignara a cada guía un grado de cumplimiento que también
se representara en el informe de auditoría con un color de semaforización.

GRADO DE PORCENTAGE DE COLOR DE

CUMPLIMIENTO DE CUMPLIMIENTO SEMAFORIZACION
ADHERENCIA
Superior Mayor al 90 % VERDE
Medio Entre el 70% y el 90% AMARILLO
Bajo Menor al 70% ROJO

4.3 CLASIFICACIÓN DE NO CONFORMIDADES

Las desviaciones de indicaciones establecidas en los documentos se denominan no conformidades, estás de

acuerdo con la gravedad o impacto que puedan afectar la prestación del servicio se han de clasificar en:

TIPO DE NO CONFORMIDAD DESCRIPCCION DE NO

CONFORMIDAD
No conformidad mayor
No conformidad menor
Observación

4.4 CLASIFICACIÓN DE ACCIONES DE MEJORAMIENTO

De acuerdo con el cumplimiento de adherencia.
4.5 INFORME DE EVALUACIÓN DE ADHERENCIA

5. DOCUMENTOS RELACIONADOS

Guías de manejo medico

Historias Clínicas
Informes de auditoria
Planes de mejora
Actas de comités.

6. CONTENIDO

QUE QUIEN CUANDO PARA QUÉ COMO

Definir las Jefe de calidad Mensualmente Evaluar la De acuerdo a
guías a evaluar calidad de los los procesos
servicios de prioritarios,
salud prestados cronograma de
auditoría.
Evaluar la Médico o Posterior a la Detectar en la Por medio de la
adherencia a la enfermero definición de las muestra tomada evaluación y
guía auditor guías a evaluar las posibles seguimiento en
desviaciones a la prestación de
las guías de los servicios de
manejo salud basándose
presentadas en la en los
prestación de los lineamientos e
servicios de conductas
salud propuestos en
las guías de
manejo.
Clasificar la médico o posterior a la Detectar por Aplicando la
adherencia a la enfermero evaluación de la medio de una escala de
guía auditor adherencia e la escala los puntos clasificación.
guía críticos de
incumplimiento
de la guía
evaluada.
Difusión médico o comité de Informar a las Divulgando la
institucional de enfermero calidad, comités diferentes información en
la información auditor médicos unidades los diferentes
obtenida del funcionales de la comités de la
proceso de institución los institución.
evaluación hallazgos del
proceso de
evaluación.
Elaboración de Responsable de Posterior a la establecer Determinando
plan de mejora la guía divulgación de actividades que actividades que
los hallazgos de se garanticen queayuden a la
la evaluación no se vuelva a prevención de
presentar la presentación
desviaciones a lade desviaciones
guía de manejo a la guía de
manejo.
seguimiento médico o Posterior a la Para evaluar la Verificando el
plan de mejora enfermero implementación implementación cumplimento de
auditor de las del plan de las actividades
actividades del mejora. del plan de
plan de mejora. mejora.
 ELABORADO POR REVISADO POR
Responsable del comité: Nazly Sepúlveda Contreras Integrantes del comité calidad