Coordinación Zonal 2 - Salud

DIRECCION DISTRITAL 17D10 CAYAMBE PEDRO MONCAYO

VIGILANCIA DE LA SALUD PÚBLICA

DIRECCION DISTRITAL 17D10 CAYAMBE-PEDRO MONCAYO

"CONSENTIMIENTO DE COLOCACION DE VACUNA PFlZER BIOTECH PARA,
INMUNIZACION DE COVID 19" POBLACION DE 12 A 15 AÑOS

NOMBRE DE LA INSTITUCION EDUCATIVA: NATALIA JARRÍN

2 APELLIDOS Y 2 NOMBRES DEL ESTUDIANTE:…………………………………………….………….…………………………..
NUMERO DE CEDULA DEL ESTUDIANTE:……………………………………………….……………..…………………….……….
GRADO Y PARALELO:……………………………FECHA DE NACIMIENTO:……………………………EDAD…………………
Es importante, conocer sobre la vacunación con la vacuna Pfizer-BioNTech, lo siguientes aspectos:

- Si he tenido una reacción alérgica grave (anafilaxis) o una reacción alérgica inmediata, aunque no sea grave, a algunos de los
ingredientes de la vacuna ARNm contra el COVID 19, no debería recibir una vacuna de ARNm contra el COVID-19 ..
- Si he tenido una reacción alérgica grave (anafilaxis) o una reacción alérgica inmediata, aunque no sea grave tras recibir la
primera dosis de la vacuna. no debería recibir la segunda dosis de la vacuna de ARNm contra el COVID-19 ...
- Una reacción alérgica inmediata se manifiesta al cabo de 4 horas después de haberse vacunado, e incluye síntomas como
urticaria, hinchazón o sibilancia (insuficiencia respiratoria).
- Esto incluye reacciones alérgicas al polietilenglicol (PEG) y al polisorbato. El polísorbato es un ingrediente que no está incluido
en ninguna de las vacunas ARNm contra el COVI0-19 pero que está estrechamente relacionado con el PEG, que sí está Incluido
en las vacunas Las personas que son alérgicas al PEG o al polisorbato no deberían recibir la vacuna ARNm contra el COVID-19.
Además, conocido que la vacuna motiva la generación de defensas o anticuerpos en el ser humano que la recibe, contra el agente
infeccioso que causa la enfermedad. Como todo medicamento la vacuna contra la COVID-19 puede conllevar efectos indeseables
y reacciones adversas secundarias a la vacuna.
Los efectos secundarios que se han reportado con la vacuna contra el COVID-19 de Pfizer BioNTech incluyen: dolor en el lugar
de la inyección, cansancio, dolor de cabeza, dolor muscular, escalofríos, dolor en las articulaciones, fiebre, hinchazón del lugar
de la inyección, enrojecimiento del lugar de la inyección, náuseas, sentirse mal, ganglios linfáticos inflamados (linfadenopatía).
Hay una remota posibilidad de que la vacuna contra el COVID-19 de Pfizer-BioNTech pueda causar una reacción alérgica grave.
Una reacción alérgica grave suele ocurrir entre unos minutos y una hora después de recibir una dosis de la vacuna de Pfizer
BioNTech COVID-19. Los signos de una reacción alérgica grave pueden incluir: dificultad para respirar, hinchazón de la cara y
la garganta, latido cardíaco rápido, sarpullido severo en todo el cuerpo, mareos y debilidad. Puede que estos no sean todos los
posibles efectos secundarios de la vacuna contra el COVID-19 de Pfizer BioNTech. Pueden ocurrir efectos secundarios serios e
inesperados.

Una vez dado lectura:

Yo.(Apellidos y nombres del Representante)………………………………………………………………………………………… con Cedula de
Identidad Nro. …………………………………………………… en calidad de: (parentesco del estudiante) ………………………………..
Acepto y autorizo la aplicación de la vacuna con el afán de prevenir el covid-19.

Fecha: lunes 4 de octubre de 2021

…………………………………………. ……………………………………
Firma del Estudiante. Firma del Representante
Nombre: ……………………………………….. Nombre: …………………..........……………………..
C.I……..…………………………………….. C.I………………………………………

Dirección: Av. Cordova Galarza y Quiroga , Cayambe - Ecuador

Teléfonos: 593-2-2185-675 – www.salud.gob.ec