ANEXO N° 01

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID .19 PARA LA CONTINUIDAD DE LOS CURSOS DE TALLER O

DE LABORATORIO SUSPENDIDOS POR LA EMERGENCIA SANITARIA

DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad.

Nombre y Ap. Del trabajador(a)/estudiante/participante:……...

……………………………………………………………………………...

Edad: Área de Trabajo:

DNI: Dirección:

Teléfono (celular):

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

S N
1. Sensación de alza térmica o fiebre I O
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID 19
5. Esta tomando alguna medicación Detallar cual o cuales

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.

Fecha: / / Firma:
………………………………………………………………………………….

Nombre y Apellidos: ……………………………………………..

DNI:………………………………………………………………………
 Anexo N° 2

Protocolo de bioseguridad para el uso de Talleres y

Laboratorios – SENCICO frente al Covid-19

DECLARACIÓN JURADA Y CARTA DE COMPROMISO PARA

ESTUDIANTES

Yo,……………………………………………………………………………………………………….identificado con
DNI N°……………………………….., Declaro bajo juramento que no cometeré ningún acto
inseguro que genere contagio alguno en los talleres o prácticas que realice, del
mismo modo confirmo que he recibido la charla de inducción de Protocolo de
bioseguridad para el uso de Talleres y Laboratorios – SENCICO frente al Covid-19.

Así, me comprometo a:

Cumplir con el Protocolo de Bioseguridad dentro de los diferentes laboratorios y talleres,

  *
con el objeto de realizar una práctica segura, previniendo posibles accidentes y contagios.
Comunicar al personal de SENCICO si tengo algún síntoma o malestar, así mismo haber
  * llenado el Anexo N° 01 - Ficha de sintomatología COVID .19 para la continuidad de los
cursos de taller o de laboratorio suspendidos por la emergencia sanitaria.
Usar obligatoriamente los elementos de protección personal para evitar contagios, durante
  *
todo el desarrollo del taller o sesión de aprendizaje.
No asistir a clases en caso me sienta indispuesto físicamente, debiendo comunicar
  *
oportunamente a la coordinación o docente según sea el caso.
Asistir quince minutos antes del horario asignado para proceder con los controles
  *
correspondientes de bioseguridad de la sede de estudios y la desinfección.
Realizar únicamente las actividades contempladas dentro de las guías de prácticas,
  * trabajar con responsabilidad, orden, disciplina, seguir las instrucciones del docente y
respetar el horario establecido.
Dejar ordenado los equipos y materiales de trabajo, así mismo portar obligatoriamente
*
una botella de alcohol con aspersor de 90 ml. para uso frecuente.
Toser o estornudar en el ángulo interno del codo o cubriendo con papel, que
*
debe ser inmediatamente desechado.
Mantener una distancia prudencial con personas de 2.0 metros y en todo
*
momento, evitar aglomeraciones.
NOTA
Estoy plenamente consciente qué al no cumplir este compromiso, es mi
responsabilidad personal ante cualquier eventualidad que se genere. Asumo este
compromiso con plena libertad y consiente de mis derechos.

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi

parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de

mis compañeros, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud
pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: / / Firma:

  ………………………………………………………………………………….

Nombre y Apellidos: ……………………………………………..

DNI:………………………………………………………………………