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com

Mejorar la atención y manejar los

problemas de atención

Adaptando Técnicas de Rehabilitación a

Adultos con ADD

METROCKAY MOORE SOHLBERGaY CATALINA A. MATEERb

aCiencias y Trastornos de la Comunicación, Universidad de Oregón, Eugene, Oregón, EE. UU.

bDepartamento de Psicología, Universidad de Victoria, Victoria, Columbia Británica, Canadá

ARESUMEN: La investigación y la experiencia clínica en el campo de la rehabilitación de

lesiones cerebrales se han centrado bastante en la necesidad y el potencial de volver a
entrenar las habilidades de atención que comúnmente se ven afectadas por una lesión
cerebral adquirida. Cuatro enfoques para el manejo de los trastornos de la atención que
han surgido de esta literatura incluyen el entrenamiento en el proceso de atención, el
entrenamiento en el uso de estrategias y apoyo ambiental, el entrenamiento en el uso
de ayudas externas y la provisión de apoyo psicosocial. Muy a menudo, varios de estos se
utilizarán en combinación. Por ejemplo, un régimen de terapia puede incluir
capacitación en procesos de atención que enfatice componentes específicos de la
atención (p. ej., atención sostenida), junto con capacitación en técnicas de estimulación y
apoyo psicosocial. donde el cliente mantiene registros de comportamiento y discute los
conocimientos adquiridos al rastrear los éxitos de atención y los lapsos de atención.
Aunque todavía hay pocos datos con respecto a la efectividad de estos enfoques en
adultos con trastornos del desarrollo de la atención, existe una creciente literatura que
sugiere que pueden ser efectivos en niños y adolescentes con TDAH. Sería valiosa una
mayor investigación sobre la aplicación de tales técnicas en adultos con una amplia
variedad de trastornos de atención, incluidos los trastornos del desarrollo.

kPALABRAS CLAVE: Entrenamiento de la atención; estrategias compensatorias; autorregulación;

neuroplasticidad; Rehabilitación.

Cada vez se reconoce más que los adultos con antecedentes de trastornos del desarrollo de la
atención pueden tener dificultades persistentes con la atención y la concentración. Las
intervenciones para adultos que tienen antecedentes de tales trastornos han comenzado a
desarrollarse y evaluarse recientemente. Sin embargo, en el campo de la rehabilitación, existe una
literatura bastante rica que analiza las intervenciones para adultos y niños que han adquirido
trastornos de la atención secundarios a una lesión cerebral u otras enfermedades neurológicas. De
hecho, junto con el deterioro de la memoria, los problemas de atención y concentración son los
síntomas más comunes después del daño cerebral.1Se espera que algunos de los procedimientos
desarrollados para el manejo de las deficiencias de atención adquiridas puedan ser aplicables a
adultos con antecedentes de trastornos del desarrollo de la atención.

Dirección para correspondencia: Catherine A. Mateer, Ph.D., Departamento de Psicología, Universidad

de Victoria, Victoria, Columbia Británica, Canadá. Voz: 604-721-8590; fax: 604-721-8929.
cmateer@uvic.ca

359
360 ANALES ACADEMIA DE CIENCIAS DE NUEVA YORK

como el TDAH. Este capítulo revisa los enfoques que se han utilizado más ampliamente para
remediar y manejar los problemas de atención adquiridos.

MODELOS DE ATENCIÓN

La atención suele describirse como una amplia variedad de habilidades, procesos y estados
cognitivos. Entre los hallazgos más consistentes en personas con lesiones cerebrales se
encuentran la disminución del tiempo de reacción y la reducción de la velocidad de procesamiento
de la información.2–4Los pacientes con lesiones cerebrales adquiridas reportan problemas de
concentración, distracción, olvidos y la capacidad de hacer más de una cosa a la vez.5,6Estas
observaciones son consistentes con varios modelos diferentes de atención, la mayoría de los
cuales incluyen funciones relacionadas con el mantenimiento de la atención en el tiempo
(vigilancia), la capacidad de retener y trabajar con información en la mente (memoria de trabajo).7),
cambiar/atención dividida y descartar información no objetivo (resistencia a la interferencia o
ausencia de distracción).8,9Los modelos de atención se derivan de varias fuentes, incluida la
neuropsicología cognitiva, estudios electrofisiológicos y patrones de puntajes de pruebas
psicométricas. Por ejemplo, el modelo de Mirsky, descrito anteriormente en este texto, se basa en
un análisis factorial del desempeño en una variedad de medidas diferentes diseñadas para
muestrear habilidades dependientes de la atención.10También se han identificado sustratos
neuroanatómicos para diferentes componentes de los distintos modelos de atención.
Sohlberg y Mateer11,12propuso un modelo clínico de atención que incorporó
muchos de estos conceptos teóricos y se basó en los síntomas de dificultad de
atención informados u observados en individuos con lesión cerebral traumática. Es un
modelo que ha demostrado ser muy útil al proporcionar un método teórico para
organizar la evaluación y el tratamiento. Este modelo clínico consta de cinco
componentes de atención y se desarrolló con base en la literatura de atención
experimental, la observación clínica y las quejas subjetivas de los pacientes (TPODER1).

TPODER1. Modelo clínico de atención

Componente Descripción Herramientas de evaluación

atención enfocada Respuesta a estímulos visuales, Medidas sencillas de orientación y

auditivos o táctiles discretos seguimiento

Atencion sostenida Vigilancia y trabajo Tareas de desempeño continuo, rastros A,

memoria intervalo de dígitos, prueba breve de
atención

Atención selectiva Habilidad para ignorar estímulos Test d2, test de atención
irrelevantes o que distraen cotidiana

Atención alterna Establecer cambios, flexibilidad mental Símbolo de dígito, número de

letra (WAIS-III), consonante
trigramas, senderos B

Atencion dividida Capacidad para responder a múltiples Serie auditiva acompasada

tareas simultáneas. prueba de suma
SOHLBERG & MATEER: MEJORANDO LA ATENCIÓN 361

atención enfocada

Esta es la capacidad de responder discretamente a estímulos visuales, auditivos o táctiles

específicos. Aunque casi todos los pacientes recuperan este nivel de atención, a menudo se
interrumpe en las primeras etapas de la salida del coma. Inicialmente, el paciente puede
responder sólo a estímulos internos (p. ej., dolor, temperatura).

Atencion sostenida

Esto se refiere a la capacidad de mantener una respuesta conductual constante durante una
actividad continua y repetitiva. Se divide en dos subcomponentes. Un subcomponente incorpora la
noción devigilancia. La interrupción de la vigilancia se observaría en un paciente que solo puede
concentrarse en una tarea o mantener las respuestas durante un período breve (es decir, de
segundos a minutos) o que fluctúa drásticamente en el desempeño incluso durante períodos
breves (es decir, atención variable o lapsos de atención). También incorpora la noción de control
mental omemoria de trabajocon tareas que implican manipular información y mantenerla en
mente.

Atención selectiva

Este nivel de atención se refiere a la capacidad de mantener un conjunto conductual o

cognitivo frente a estímulos que distraen o compiten. Incorpora así la noción de “libertad de
distracción”. Los individuos con déficits en este nivel se desvían fácilmente de la tarea por
estímulos extraños e irrelevantes. Estos pueden incluir vistas, sonidos o actividades
externas, así como distracciones internas (preocupación o rumiación). Los ejemplos de
problemas en este nivel incluyen la incapacidad para realizar tareas de terapia en un
entorno estimulante (p. ej., un área de tratamiento abierta) o para preparar una comida con
niños jugando en el fondo.

Atención alterna
Este nivel de atención se refiere a la capacidad de flexibilidad mental que permite a las
personas cambiar su foco de atención y moverse entre tareas que tienen diferentes requisitos
cognitivos, controlando así qué información será procesada selectivamente. Los problemas a este
nivel son evidentes en el paciente que tiene dificultad para cambiar las tareas del tratamiento una
vez que se ha establecido un "conjunto" y que necesita indicaciones adicionales para recoger e
iniciar nuevos requisitos de tareas. Las demandas de la vida real para este nivel de control
atencional son frecuentes. Piense en el estudiante que debe alternar entre escuchar una
conferencia y tomar notas, o la secretaria que debe alternar continuamente entre contestar el
teléfono, escribir a máquina y responder consultas.

Atencion dividida

Este nivel implica la capacidad de responder simultáneamente a múltiples tareas o demandas

de múltiples tareas. Es posible que se requieran dos o más respuestas conductuales, o que sea
necesario monitorear dos o más tipos de estímulos. Este nivel de capacidad atencional se requiere
siempre que se deban gestionar múltiples demandas simultáneas. El desempeño en tales
condiciones (p. ej., conducir un automóvil mientras se escucha la radio o mantener una
conversación durante la preparación de la comida) puede reflejar un cambio rápido y continuo.
362 ANALES ACADEMIA DE CIENCIAS DE NUEVA YORK

Atención alterna o dependencia de un procesamiento automático más inconsciente para al menos

una de las tareas. Modelar la atención dividida como un componente separado de la atención
destaca su importancia en el contexto de la rehabilitación.

EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN

Las habilidades de atención generalmente se evalúan como parte de una evaluación cognitiva
o neuropsicológica más amplia. Sin embargo, no existe una división absoluta entre evaluación y
tratamiento, y el tratamiento en sí es diagnóstico, por lo que la evaluación debe continuar durante
todo el proceso de intervención.
Hay un gran número de pruebas estandarizadas que se utilizan para evaluar la atención. Estos
incluyen una variedad de tareas de rendimiento continuo, una variedad de tareas de "span" (p. ej.,
Digit Span), medidas de procesamiento del habla y eficiencia (p. ej., subprueba de Digit-Symbol) y
tareas que involucran un control mental y una memoria de trabajo más complejos (p. ej., ,
aritmética mental, Test Breve de Atención, Test de Adición Serial Paced). Se requieren múltiples
medidas de atención para proporcionar información sobre la naturaleza y el grado de deterioro en
diferentes dominios de atención según medidas estandarizadas (TPODER1). Si bien es necesaria y
valiosa, la confianza en las pruebas estandarizadas es potencialmente limitada o engañosa, ya que
el desempeño en tales medidas no necesariamente predice qué tan bien funcionará un individuo
en las actividades del mundo real.13,14Lo más útil es combinar el uso de pruebas estandarizadas
con la administración de escalas de calificación orientadas a la atención, observaciones
estructuradas y entrevistas para identificar las dificultades de atención y priorizar las opciones de
tratamiento.
Hay una serie de escalas de calificación y cuestionarios que pueden ayudar a organizar las
observaciones y preguntas de los médicos sobre el funcionamiento de la atención. Las respuestas
pueden entonces ayudar a identificar direcciones para la terapia. Por ejemplo, el Cuestionario de
Atención (AQ),15basado en el cuestionario de atención de Ponsford y Kinsella,dieciséispide a los
clientes que califiquen la frecuencia de aparición de diferentes tipos de problemas de atención. En
el Apéndice A se proporciona una copia de este cuestionario. El examinador deriva un indicador
numérico que resume la frecuencia general de los problemas de atención percibidos por el cliente.
Otra escala de calificación útil es el Cuestionario de funcionamiento adaptativo de Brock (BAFQ).17
El BAFQ contiene 68 preguntas que se desarrollaron a través de la práctica clínica y con la ayuda de
voluntarios de la comunidad que sufrieron lesiones cerebrales, así como de sus familias. Pide a los
sujetos que califiquen el grado de dificultad con funciones específicas en cinco dominios de
comportamiento diferentes, que incluyen planificación, iniciación, atención/memoria, excitación/
inhibición y monitoreo social. Tiene una forma propia y otra significativa para ayudar a evaluar el
nivel de conciencia del cliente. Los cuestionarios pueden ser muy útiles para comprender las
percepciones de funcionamiento del cliente. Esto es particularmente útil para priorizar los
objetivos del tratamiento, ya que un cuestionario puede revelar qué es lo que más molesta a un
cliente y/o a su pareja.
Las entrevistas estructuradas pueden proporcionar información adicional que puede no revelarse en
los datos del cuestionario y pueden sugerir los contextos más importantes para la observación en la etapa
de evaluación. La información de la entrevista estructurada también puede ser muy útil para registrar el
progreso del tratamiento. Sohlberg, McLaughlin, Pavese, Heidrich y Posner18completó recientemente un
estudio que analiza los cambios en el funcionamiento de la atención después de una intervención de
atención. Datos cualitativos de la estructura
SOHLBERG & MATEER: MEJORANDO LA ATENCIÓN 363

las entrevistas fueron la fuente más reveladora de cambios en las habilidades. Por
ejemplo, hubo sujetos que no mostraron cambios en los datos del cuestionario, pero
cuando se les hicieron preguntas estructuradas como "¿qué tipo de cambios ha
experimentado desde que llegó a la clínica?" fueron capaces de proporcionar ejemplos
específicos y relevantes. Las transcripciones de las entrevistas estructuradas
mostraron que solo después del tratamiento de atención, los sujetos informaron
cambios en las actividades del mundo real relacionadas con la atención (p. ej., "Puedo
conducir y escuchar música", "Recuerdo mejor los números de teléfono"). Dichos
cambios no eran evidentes en los datos del cuestionario porque las funciones
cotidianas particulares que eran significativas para el cliente no siempre estaban
explícitas en las hojas de calificación. Por ejemplo, un cliente no relacionó “atención
sostenida reducida” con “no poder leer por mucho tiempo”.
Finalmente, la observación del comportamiento es otra herramienta de evaluación
valiosa y funcionalmente relevante. Por ejemplo, el clínico debe tomar nota de cómo
responde el cliente a las distracciones naturales del entorno y qué tan bien parece seguir las
interacciones verbales. Las observaciones fuera de la sesión de prueba formal pueden ser
particularmente útiles.
Si bien es importante considerar las complejidades de la atención, también es
importante no considerarla como una función cognitiva aislada. La atención es una
habilidad cognitiva algo frágil que puede verse afectada por variables físicas como la fatiga
y/o el dolor, así como por variables emocionales como la ansiedad y/o la depresión. Para
abordar adecuadamente los problemas en el funcionamiento atencional de un cliente, el
médico deberá considerar variables físicas, sociales, conductuales y emocionales
potencialmente importantes.

MANEJO DE PROBLEMAS DE ATENCIÓN

En esta sección se describen cinco enfoques para abordar las dificultades de atención. La
mayoría de las veces, un médico implementará alguna combinación de estos enfoques, ya sea
simultáneamente o en diferentes momentos del proceso de recuperación.12Estos se resumen en T
PODER2 y discutido en detalle a continuación:

TPODER2. Manejo de los problemas de atención

Acercarse Procedimientos Salir

Ambiental Reducir la distracción, Contexto mejorado para el

modificaciones facilitar la organización procesamiento cognitivo

Entrenamiento de atención ejercicios cognitivos, Eficiencia de procesamiento

entrenamiento de generalización mejorada, mayor autoconciencia

Autorregulación Orientación, ritmo, Mayor sentido de autocontrol,

estrategias registro de ideas clave empoderamiento personal.

Ayudas externas Desarrollar el uso de listas, Reducción de la dependencia de los

calendarios, organizadores sistemas internos de atención y memoria.

Apoyo psicosocial Educación, relajación. Disminución de la ansiedad y la depresión,

formación, psicoterapia aumento de la autoestima.
364 ANALES ACADEMIA DE CIENCIAS DE NUEVA YORK

• Modificaciones Ambientales/Apoyos
• Capacitación en Procesos de Atención

• Estrategias de autorregulación

• Uso de Ayudas Externas

• Apoyo Psicosocial.

Modificaciones Ambientales/Apoyos

La adición de apoyos ambientales puede ser muy eficaz para controlar las dificultades de
atención. La evaluación cuidadosa del entorno debe ser parte de cualquier plan de manejo
cognitivo. La consideración de cómo configurar el entorno para minimizar los efectos de un
déficit de atención puede resultar en una mejora significativa en el funcionamiento. Durante
el proceso de la entrevista, el médico aprenderá qué tareas se ven afectadas por el
trastorno de atención. Juntos, el médico y el cliente pueden generar estrategias para
abordar estos problemas.
Un ejemplo común de un problema de atención es la dificultad para prestar atención en
entornos que distraen. El médico y el cliente pueden hacer una lista de entornos "difíciles" y
"útiles". Esto podría dar como resultado una lista de restaurantes que son "ruidosos o concurridos"
y aquellos que son "tranquilos" y tiendas que son sobreestimulantes (generalmente en centros
comerciales) y aquellas que son más manejables (a menudo, tiendas más pequeñas). Se puede
recordar al cliente que, cuando sea posible, debe elegir el entorno más propicio. Otras estrategias
incluyen reducir o eliminar las distracciones apagando la televisión o el estéreo o cerrando una
puerta al completar una tarea que requiere concentración.
Otras modificaciones ambientales involucran la organización del espacio físico de una persona
para reducir la carga sobre su atención, memoria y habilidades organizativas. Establecer sistemas
de archivo, centros de mensajes, sistemas de pago de facturas y organizar y etiquetar armarios
son ejemplos de modificaciones ambientales que pueden ayudar a una persona con un trastorno
de atención.
Publicar instrucciones para otros en el entorno de un individuo también puede disminuir las
demandas de la tarea. Por ejemplo, hemos tenido una cantidad de clientes a los que les ayudó mucho
colocar varias formas de letreros de "no molestar" que les darían tiempo ininterrumpido para trabajar en
una actividad. Estos se han utilizado tanto en el hogar como en entornos vocacionales.
El establecimiento de soportes ambientales requiere planificación y seguimiento. La
evaluación cuidadosa del contexto, tener un plan para medir el éxito o la falta de éxito,
involucrar al cliente y a otros en la modificación y crear tiempo para familiarizarse con el uso
de los apoyos son fundamentales para la efectividad de este tipo de intervención. Dada la
naturaleza individual de las estrategias y los apoyos ambientales, la literatura de
investigación se limita a informes de casos.19,20

Proceso de Atención Capacitación

La mayoría de los programas de entrenamiento de la atención se basan en la noción de que las

habilidades de atención se pueden mejorar brindando oportunidades para estimular un aspecto particular
de la atención. Los aspectos de la atención que se abordan varían ampliamente entre los programas y
dependen del modelo de atención que impulsa un programa en particular. El tratamiento generalmente
implica que los pacientes participen en una serie de simulacros o ejercicios repetitivos
SOHLBERG & MATEER: MEJORANDO LA ATENCIÓN 365

que están diseñados para brindar oportunidades de práctica en tareas con demandas de
atención cada vez mayores. Se supone que la activación y estimulación repetidas de los
sistemas de atención facilitan los cambios en la capacidad cognitiva.11,18,21,22
Es importante señalar que el entrenamiento repetitivo de esta naturaleza no parece ser igualmente
beneficioso en todos los dominios cognitivos. Por ejemplo, hay muy poca evidencia de que la práctica
repetitiva en tareas de recuerdo produzca una mejora significativa en la memoria per se o que la
exploración repetitiva en el campo visual izquierdo mejore la negligencia visual unilateral.12Sin embargo,
en el dominio de la atención, muchos estudios han respaldado ganancias en la atención en medidas de
atención o medidas relacionadas de memoria que eran diferentes de los materiales de capacitación (ver
Mateer & Mapou para una revisión9). Se ha planteado la hipótesis de que las tareas de entrenamiento de
la atención mejoran la entrada general al procesamiento cognitivo, proporcionando un sustrato más
estable y eficaz para otras habilidades cognitivas. Por ejemplo, una mejor atención mejoraría la entrada a
los sistemas de memoria, lo que facilitaría la posterior recuperación de información, mientras que la
práctica repetitiva en la etapa de recuerdo no genera una mejora real en el funcionamiento del sistema de
memoria.

Hay una serie de paquetes de entrenamiento de atención y programas de computadora

disponibles comercialmente motivados por la suposición de que los componentes discretos de la
atención pueden rehabilitarse selectivamente a través de la estimulación dirigida. Un ejemplo es el
programa de Formación en Procesos de Atención (APT).11,15,18,22Es un programa de rehabilitación
cognitiva ampliamente utilizado diseñado para remediar los déficits de atención en personas con
lesiones cerebrales. Los materiales APT consisten en un grupo de tareas organizadas
jerárquicamente que ejercitan diferentes componentes de la atención comúnmente deteriorados
después de una lesión cerebral, incluida la atención sostenida, selectiva, alterna y dividida. Las
tareas del programa exigen cada vez más el control atencional complejo y los sistemas de
memoria de trabajo.
Las actividades de tratamiento en la mayoría de los programas de entrenamiento de atención
generalmente no son funcionales y tienden a parecerse a tareas de laboratorio. Esto se debe a que la
mayoría de las actividades funcionales (p. ej., planificación de comidas, tareas vocacionales) son complejas
y confunden muchos procesos cognitivos diferentes. Las tareas de atención enfocada permiten la
estimulación de componentes discretos de atención. Los ejemplos de ejercicios de entrenamiento del
proceso de atención incluyen cintas de atención auditiva, como escuchar secuencias numéricas
descendentes, alfabetizar palabras en una oración presentada oralmente, detectar objetivos con la
presencia de ruido de distracción y tareas complejas de categorización semántica que requieren cambiar
conjuntos. Una serie de tareas combinan actividades auditivas y visuales. Los médicos pueden revisar los
paquetes de tratamiento y los programas informáticos disponibles para determinar qué tipo de atención
aborda una tarea en particular. Los ejercicios enumerados a continuación son del programa APT y sirven
como ejemplos.

Atencion sostenida:

• Cintas de atención que requieren escuchar las palabras o secuencias objetivo y presionar un
zumbador cuando se identifica el objetivo.

• Ejercicios de comprensión auditiva de párrafos.

• Ejercicios de secuencias numéricas que requieren secuenciar una serie numérica presentada
auditivamente en orden ascendente o descendente.

• Actividades de cálculo mental.

366 ANALES ACADEMIA DE CIENCIAS DE NUEVA YORK

Atención alterna:
• Cintas de atención que requieren escuchar un tipo de palabra o secuencia
objetivo y luego cambiar a escuchar un tipo diferente de palabra o secuencia.
• Tareas con papel/lápiz que requieren alternar entre generar números o letras que
vienen antes o después del objetivo presentado en una línea numérica o alfabeto.

• Actividades de números de serie donde el encuestado comienza con un número

designado y luego cambia entre sumar y restar números seleccionados.

Atención selectiva:

• Cualquiera de las tareas de atención sostenida con ruido o movimiento de fondo que
distrae.

• Colocación de superposiciones de distracción visual (p. ej., una hoja de plástico con líneas de
distracción) encima de una actividad de papel/lápiz.

Atencion dividida:

• Leer párrafos simultáneamente para comprender y escanear en busca de una palabra

objetivo (p. ej., mientras lee, el cliente tiene que contar el número de "y").

• Escuchar tareas de atención sostenida mientras se realiza simultáneamente una tarea informática de
tiempo de reacción.

• Tareas de control del tiempo que requieren un seguimiento del tiempo transcurrido mientras se realiza una
actividad de atención sostenida.

Los principios de la terapia relevantes para brindar entrenamiento en el proceso de atención se

enfocan en cómo seleccionar ejercicios y cuándo detener o modificar un programa. Los cinco principios de
tratamiento que se describen a continuación se recomiendan para la administración eficaz del programa
APT:12,15

Principio uno: Utilice un modelo de tratamiento basado en la teoría de la atención.Trabajar-

partir de un modelo teórico asegura una base científica para las jerarquías de tratamiento
que se utilizan. También promueve la entrega sistemática de un régimen de terapia. El
modelo clínico descrito anteriormente es un ejemplo de un modelo de tratamiento
teóricamente motivado.

Principio dos: Use actividades de terapia que estén organizadas jerárquicamente.arreglar-

La realización de ejercicios de forma jerárquica puede permitir la estimulación y activación
repetidas del proceso subyacente del objetivo. A medida que el cliente progresa, los mismos
componentes pueden estimularse a niveles cada vez más altos. De hecho, hay algunas pruebas
experimentales que sugieren que trabajar la atención a un nivel de complejidad demasiado alto,
antes de que se establezcan los procesos atencionales básicos, puede conducir a efectos de
entrenamiento nulos o incluso negativos.22

Principio Tres: Proporcionar suficiente repetición.Las tareas deben completarse con

suficiente intensidad para estimular un mejor procesamiento atencional. Si un programa de
terapia no permite la repetición suficiente, puede ser importante reclutar cuidadores para
que brinden práctica adicional fuera del horario clínico establecido o establecer un
programa de terapia en el hogar.
SOHLBERG & MATEER: MEJORANDO LA ATENCIÓN 367

Principio Cuatro: Las decisiones de tratamiento deben basarse en el desempeño del cliente
datos.El tratamiento basado en datos permite a los médicos tomar decisiones informadas
sobre cuándo iniciar, detener o modificar un programa de terapia. Por ejemplo, el examen
de la precisión o la velocidad puede revelar que un cliente necesita actividades más fáciles o
más desafiantes. El examen de los perfiles de error puede mostrar que todos los errores se
encuentran al comienzo de una tarea (dificultad para lograr un "conjunto listo" o problemas
de ansiedad anticipatoria) o al final de una tarea (dificultad con atención sostenida o fatiga).
Las decisiones sobre el tratamiento solo deben tomarse después de un análisis cuidadoso
del desempeño del cliente. Además, mostrarle a un cliente su desempeño en un gráfico
puede ser un ilustrador objetivo y poderoso del progreso.

Principio cinco: Facilitar activamente la generalización desde el inicio del tratamiento.clí-

Los médicos deben planificar y medir la generalización de las tareas de terapia
de atención a las actividades del mundo real. Esto requiere que los clientes
tengan la oportunidad de aplicar habilidades de atención reentrenadas a las
actividades cotidianas. Dado que las tareas de terapia se eligen porque se
dirigen a componentes de atención muy selectos, es importante facilitar
activamente la generalización a actividades funcionales del mundo real que
involucran muchos procesos cognitivos. Por ejemplo, si un cliente está
trabajando en tareas de atención sostenida, él o ella podría desarrollar una lista
de actividades del mundo real (por ejemplo, la cantidad de minutos que uno
puede atender mientras lee el periódico) que deberían mejorar a medida que
aumenta la atención sostenida. El cliente puede participar en estas actividades y
monitorear los cambios,

Resultados en Individuos con Daño Cerebral

Los intentos de medir los efectos del entrenamiento de la atención normalmente evalúan los cambios
en tres niveles diferentes: (1) la tarea de entrenamiento, (2) las pruebas psicométricas relacionadas con la
tarea y (3) el funcionamiento cotidiano. Las mejoras posteriores al entrenamiento de la atención en el
primer nivel, la tarea de entrenamiento, se han demostrado consistentemente en todos los estudios.
Incluso en sujetos con lesiones cerebrales graves, se observan mejoras en las actividades que implican el
mantenimiento de la atención durante las tareas, la precisión y la velocidad de la búsqueda visual y una
amplia gama de otras tareas que requieren demandas de estímulo/respuesta cada vez más complejas.
23,24

Los resultados de los estudios que han evaluado los efectos del entrenamiento de la atención
en medidas psicométricas de atención no practicadas en sujetos neurológicos estables han
arrojado resultados generalmente positivos.11,22,25–29Hallazgos en un estudio de Sturmet al.29
apoyó aún más la efectividad del entrenamiento del proceso de atención para mejorar los
componentes discretos de la atención, informando un mejor desempeño en las pruebas
neuropsicológicas específicas para el tipo de atención que se entrenó.
La medición de la mejora a nivel del funcionamiento cotidiano es el indicador más importante
del éxito o fracaso del entrenamiento de la atención. Aunque los datos todavía son algo limitados,
Sivaky otros.30informó una mejora en el rendimiento de conducción después de las habilidades
perceptivas y el entrenamiento de la atención. Además, en una serie de estudios, Mateer y colegas
31–33informó una mejora después del entrenamiento de atención no solo en las medidas de
atención, memoria y aprendizaje, sino también en los niveles de vida independiente y regreso al
trabajo.
368 ANALES ACADEMIA DE CIENCIAS DE NUEVA YORK

En su evaluación de los efectos del tratamiento APT, Sohlberg, McLaughlin, Pavese,

Heidrich y Posner18compararon la influencia de APT con otra intervención (educación sobre
daño cerebral) en tareas de la vida diaria y en el desempeño de redes atencionales que
involucran vigilancia, orientación y función ejecutiva en 14 sujetos con daño cerebral
adquirido. Los resultados generales sugirieron que la educación sobre lesiones cerebrales
fue más efectiva para mejorar los autoinformes de la función psicosocial y facilitó algunos
beneficios cognitivos cuando siguió a APT. De hecho, APT influyó en el grado de mejora en el
autoinforme de la función cognitiva. El entrenamiento APT también pareció modificar el
desempeño en algunas medidas de atención ejecutiva y memoria de trabajo.
En resumen, la mayoría de los estudios publicados en adultos con lesiones cerebrales han informado
resultados positivos con el entrenamiento del proceso de atención. También ha habido varios informes de
los efectos positivos del entrenamiento de la atención con niños y adolescentes que han sufrido una lesión
cerebral traumática y que demuestran deficiencias absueltas en la atención.34,35También hay informes
que sugieren el beneficio del entrenamiento de la atención para una variedad de otros trastornos
neurológicos, incluidos los accidentes cerebrovasculares, la esclerosis múltiple y la esquizofrenia.

Resultados en personas con TDAH

Si bien no conocemos ningún informe de entrenamiento orientado a procesos en adultos con

trastornos del desarrollo de la atención, existen varios informes de entrenamiento de la atención
que tiene efectos positivos en niños con trastornos del desarrollo de la atención. Williams36
examinó la efectividad del entrenamiento de la atención utilizando materiales del programa APT
en seis niños (de 8 a 13 años) que fueron diagnosticados con TDAH. Los resultados indicaron
mejoras significativas en los materiales de capacitación, así como en las medidas de atención no
entrenadas. También se observó una tendencia hacia la mejora en algunas medidas de eficiencia
académica. Semrud-Clikeman y colegas37,38examinó la eficacia del entrenamiento APT junto con el
entrenamiento en resolución de problemas dentro de un entorno escolar, con niños que fueron
identificados con problemas de atención y finalización del trabajo. Los niños con TDAH en el grupo
de tratamiento fueron vistos durante 1 hora, dos veces por semana, durante un período de 18
semanas. Los niños del grupo de tratamiento demostraron cambios significativos en las medidas
de cancelación visual y atención auditiva. Los autores informaron que las entrevistas cualitativas
con los maestros también revelaron que los niños que se habían sometido al tratamiento parecían
más atentos y mostraban una mejora en la realización de tareas en clase.

Aunque se demostraron efectos positivos en estos estudios, estaba claro que los materiales de
entrenamiento de la atención (p. ej., APT) habían sido desarrollados para adultos y que muchas de
las tareas no eran atractivas para los niños y/o dependían de habilidades que no se esperaría que
hicieran. estar bien desarrollado en los niños más pequeños. Kerns, Eso y Thomson39
desarrolló un nuevo conjunto de materiales de capacitación de atención para niños más pequeños
("Prestar atención") e investigó su eficacia en dos grupos de siete niños, de 7 a 11 años, emparejados por
edad, sexo y estado de medicación. Los niños en el grupo de tratamiento se desempeñaron
significativamente mejor después del tratamiento en una serie de medidas no entrenadas de atención y
eficiencia académica, y los maestros de escuela notaron una mejora marginalmente significativa en la
atención-impulsividad. Una mayor comprensión de cómo y cuándo pueden mejorar las funciones de
atención es un área importante para futuras investigaciones. La literatura sobre los mecanismos de
recuperación del cerebro está comenzando a ofrecer posibles explicaciones sobre cómo podría funcionar
el entrenamiento de la atención para mejorar el funcionamiento. Allí
SOHLBERG & MATEER: MEJORANDO LA ATENCIÓN 369

hay un número creciente de informes que demuestran la plasticidad del sistema nervioso central adulto
(p. ej., véase la ref. 40) y procesos de recuperación dependientes de la experiencia debido a cambios en la
conectividad sináptica41y los avances en la neuroimagen están ayudando a dilucidar los cambios
dependientes de la experiencia en el funcionamiento neuronal.

Estrategias de Autogestión

Las estrategias de autogestión a menudo se usan junto con el entrenamiento del proceso de
atención. Abarcan rutinas de autoinstrucción que ayudan a un individuo a centrar su atención en
una tarea.

Procedimientos de orientación

Los procedimientos de orientación pueden ser útiles para los clientes que tienen dificultades
para mantener la atención o descartar las distracciones. El objetivo de estos procedimientos es
alentar al cliente a monitorear conscientemente sus actividades, evitando así lapsos de atención.
Un procedimiento de orientación general que usamos con frecuencia es enseñar a los clientes a
hacerse preguntas de orientación en momentos específicos. Por ejemplo, se puede entrenar a un
cliente para que haga las siguientes tres preguntas de orientación cada vez que su reloj marca la
hora: (1) ¿qué estoy haciendo actualmente?; (2) ¿qué estaba haciendo antes de esto?; (3) ¿Qué se
supone que debo hacer a continuación? Si tiene éxito, esta rutina de orientación evitará que el
cliente experimente lagunas al centrar su atención.
Los procedimientos de orientación pueden diseñarse para tareas o entornos específicos.
Por ejemplo, una rutina de conducción puede ser útil para los clientes que tienden a
conducir y olvidan temporalmente por dónde conducen. Se instala un bloc de notas de
coche. El cliente está capacitado para escribir tres elementos en el bloc antes de girar la
llave: (1) destino, (2) hora estimada de llegada y (3) hora en la que sería apropiado detenerse
y pedir ayuda si se siente inseguro de su paradero.
Otro ejemplo de un procedimiento de orientación para una tarea específica son las rutinas de lectura.
La literatura sobre educación especial está llena de estrategias respaldadas por investigaciones que se
pueden aplicar a la población con lesiones cerebrales. winograd y liebre42revisar siete estudios que
muestran cómo la instrucción directa de estrategias de comprensión de lectura puede mejorar el
rendimiento. Por ejemplo, Adams, Carnine y Gersten43enseñó a los estudiantes de quinto grado una
estrategia efectiva de habilidades de estudio compuesta de seis pasos: previsualización de títulos,
recitación de subtítulos, formulación de preguntas, lectura detallada, relectura de subtítulos y ensayo.
Adaptamos esta rutina para clientes con lesiones cerebrales adquiridas que tienen dificultad con la
atención sostenida para leer.

Ritmo
Los clientes con problemas de atención a menudo experimentan dificultad con la fatiga o
para mantener la concentración durante un período prolongado de tiempo. Puede ser útil
enseñarles estrategias de ritmo. El objetivo del ritmo es doble. Primero, es importante
ayudar a los clientes a tener una expectativa realista de productividad. Algunos clientes se
sienten continuamente frustrados cuando intentan lograr el mismo nivel de actividad que
tenían antes de la lesión cerebral. En segundo lugar, el ritmo permite a los clientes
continuar durante un período de tiempo más largo. La capacitación de los clientes para que
lleven un ritmo adecuado debe ser individualizada. A veces, es útil incluir descansos en
intervalos de tiempo establecidos en un entorno particular. Otra opción es incluir descansos
según la finalización de la tarea (p. ej., tomar un descanso después de leer 10 páginas).
370 ANALES ACADEMIA DE CIENCIAS DE NUEVA YORK

para tomar un descanso cuando comienzan a calificarse con mayores niveles de fatiga o
atención reducida.
La hora del día puede ser un aspecto útil del ritmo. Muchas personas descubren que
funcionan bien por la mañana, pero se “agotan” por la tarde. Puede ser útil enseñar a las
personas a realizar tareas domésticas o profesionales más exigentes por la mañana y
realizar actividades livianas al final del día. Establecer una estrategia de ritmo apropiada
obviamente se basa en una evaluación cuidadosa de cuándo y dónde interfieren los
problemas de atención. Será imperativo involucrar al cliente y a los familiares, empleadores
u otras personas clave en el diseño y pilotaje de una estrategia de ritmo.

Registro de ideas clave

Otro problema de atención que interfiere con el funcionamiento diario es la dificultad para
cambiar entre tareas (es decir, alternar la atención). Una queja común es que las personas pierden
el hilo de sus pensamientos o no pueden reanudar una actividad si se interrumpen o deben
desviar temporalmente su atención. Para manejar esta dificultad, las personas pueden aprender a
anotar rápidamente (o grabar en cinta en un mensajero de voz) las preguntas o ideas clave que les
vienen a la mente y que deben abordarse más adelante. Esto les permite continuar con una tarea
en particular en lugar de ir a consultar con un colega o familiar sobre otro tema que les viene a la
mente y tener que volver a la tarea en cuestión.
Varios recordatorios sirven para aumentar la posibilidad de que las estrategias de
autocontrol sean útiles:

• Pasar más tiempo evaluando el problema de atención aumentará la probabilidad de

seleccionar los que sean útiles. Es importante entendercómo,cuándo, y dóndeel
problema de atención es problemático. Esto requerirá una cuidadosa observación y
entrevista.

• Tenga un plan de medición. ¿Cómo sabrá usted o el cliente si la estrategia está

funcionando? ¿Cuáles son los indicadores de problemas? ¿Cuáles son las
expectativas de mejora?

• Involucrar al cliente tanto como sea posible en la selección y desarrollo de la estrategia.

Cuanta más propiedad tengamos sobre las estrategias que adoptamos, más probable es
que invirtamos el tiempo para aprender a usarlas.

• Recuerde que establecer una estrategia generalmente significa capacitar a alguien que puede tener
dificultades con la memoria, el aprendizaje o la organización para implementar un nuevo hábito. La
formación de hábitos es difícil incluso sin problemas cognitivos concomitantes. Por lo tanto, los
médicos deben incorporar una capacitación sistemática con el apoyo adecuado, una expectativa
razonable de que tomará un tiempo establecer un hábito, así como una expectativa de que el
cliente necesite actualizaciones periódicas a medida que disminuye el uso del hábito.

Uso de dispositivos externos

Hay una serie de dispositivos externos que ayudan a las personas a rastrear información e
iniciar actividades planificadas. Estos incluyen sistemas de calendario escrito, dispositivos
electrónicos, alarmas de recordatorio y listas de verificación. Sohlberg y sus colegas desarrollaron
un manual que revisa los principios y procedimientos para seleccionar y capacitar
SOHLBERG & MATEER: MEJORANDO LA ATENCIÓN 371

el uso de dispositivos externos para ayudar a las personas a compensar la disminución de la

memoria y las funciones ejecutivas. Esta información también es relevante para las personas cuyos
problemas de atención se reducirían al usar una ayuda externa para rastrear y responder a la
información. Los dispositivos que serían particularmente útiles para las personas con problemas
de atención incluyen los siguientes:

• sistemas de calendario con agendas

• organizadores electrónicos

• grabadoras de mensajes activadas por voz

• dispositivos para tareas específicas, como recordatorios de pastilleros, buscadores de llaves y alarmas de reloj.

Apoyo Psicosocial
La importancia del apoyo psicosocial para manejar las dificultades cognitivas no puede
subestimarse. La conexión entre nuestros estados emocionales y el funcionamiento cognitivo está
bien establecida.44Las personas que han experimentado un cambio en el funcionamiento que les
ha alterado la vida pueden mostrar efectos reactivos, que incluyen dolor, ira y negación, que
afectan su capacidad de procesamiento de información. La fuente de un déficit de atención puede
ser un daño cerebral orgánico (es decir, cambios en los circuitos neuronales que sirven a nuestras
habilidades de atención), psicoemocional (p. ej., incapacidad para procesar adecuadamente la
información debido a un dolor abrumador) o una combinación de los dos.
El manejo eficaz de las deficiencias cognitivas requiere que un médico esté capacitado para
brindar apoyo psicosocial, así como una intervención neurocognitiva. Los enfoques del apoyo
psicosocial incluyen escuchar con apoyo, educación, entrenamiento en relajación, psicoterapia y
terapia de duelo. La disminución de la capacidad de atención puede ser el resultado de una
interacción entre el deterioro neurológico y los factores psicosociales, y las personas pueden
quedar paralizadas incluso por síntomas muy sutiles. kay44analiza los posibles escenarios
disfuncionales que surgen del "sentido de sí mismo sacudido" de una persona después de una
lesión cerebral. Describe los problemas debidos al “miedo a volverse loco” y las respuestas de
“ansiedad condicionada” sobre el propio desempeño. También se pueden observar fenómenos
similares en individuos con trastornos del desarrollo de la atención. Kay reconoció la importancia
de la rehabilitación neuropsicológica, como el entrenamiento del proceso de atención, así como las
terapias psicosociales, incluido el manejo del estrés, la terapia de sistemas familiares y la
psicoterapia. Es importante reconocer la interacción entre la disfunción neurológica y las
dificultades psicoemocionales al diseñar un programa de rehabilitación. Los terapeutas deben
vincular el tratamiento psicosocial con los cambios en el funcionamiento neuropsicológico.

En los últimos años, los beneficios de la autoeficacia y el empoderamiento personal han

comenzado a materializarse en el ámbito de la rehabilitación cognitiva. Los terapeutas se
han alejado gradualmente de los modelos médicos tradicionales, en los que el terapeuta es
el experto y prescribe el tratamiento, hacia un proceso de terapia en el que se "asocian" con
los clientes y juntos determinan qué actividades y objetivos serían más útiles.45Esta
asociación ayuda al individuo a tomar el control de su situación y reduce los sentimientos de
victimización y desánimo. Los registros de comportamiento y la autoobservación facilitada
son un método utilizado para capacitar a las personas para realizar cambios. Sohlberg20
describe cómo los pacientes con lesiones cerebrales leves se benefician de la asistencia en
372 ANALES ACADEMIA DE CIENCIAS DE NUEVA YORK

rastreando sus éxitos y sus preocupaciones, y discutiendo las observaciones que hacen con el
terapeuta. Ayudar a los clientes a rastrear los contextos en los que fallan sus procesos de atención,
así como las situaciones en las que la atención funciona bien, a menudo conduce a la percepción
de que la atención está mejorando. Puede ser que las personas, sin darse cuenta, hagan cosas
para mejorar su funcionamiento debido a un mayor autocontrol. Alternativamente, las personas
pueden sentirse más en control cuando se les ayuda a prestar atención a su propio
funcionamiento durante su vida cotidiana.46

La efectividad del apoyo psicosocial se ilustra en un estudio reciente que compara los efectos
del apoyo psicosocial y el entrenamiento del proceso de atención en personas con lesión cerebral
adquirida.18Si bien el entrenamiento del proceso de atención se asoció con una mayor mejora en
el desempeño de las pruebas neuropsicológicas, así como con percepciones más sólidas de los
pacientes sobre un mejor funcionamiento de la atención en el día a día, no se anticipó el poder del
apoyo psicosocial. Se notó cierta mejora en el funcionamiento cognitivo después del tratamiento
psicosocial, que consistió en educación sobre lesiones cerebrales y apoyo auditivo. Los autores
sugieren que algunas personas pueden haber estado significativamente deprimidas, y la
información sobre su lesión cerebral combinada con la escucha de apoyo disminuyó los síntomas
de depresión o ansiedad que habían sido una de las causas de la reducción de las capacidades de
atención. Otra explicación puede ser que proporcionar a las personas información sobre la
naturaleza de sus discapacidades les ayuda a participar en comportamientos que compensan las
dificultades. Si bien comúnmente se considera simplemente como un método de investigación
para determinar si la intervención realmente funcionó, puede ser conveniente adoptar terapias
que produzcan y se basen en el llamado efecto placebo y, por lo tanto, empoderen a las personas
para que comprendan y modifiquen sus circunstancias.

RESUMEN

La investigación y la experiencia clínica en el campo de la rehabilitación de lesiones cerebrales se han centrado bastante en la

necesidad y el potencial de volver a entrenar las habilidades de atención que comúnmente se ven afectadas por una lesión cerebral

adquirida. Cuatro enfoques para el manejo de los trastornos de la atención que han surgido de esta literatura incluyen el entrenamiento

en el proceso de atención, el entrenamiento en el uso de estrategias y apoyo ambiental, el entrenamiento en el uso de ayudas externas y

la provisión de apoyo psicosocial. Muy a menudo, varios de estos se utilizarán en combinación. Por ejemplo, un régimen de terapia podría

incluir entrenamiento en el proceso de atención trabajando en componentes específicos de la atención (p. ej., atención sostenida) junto

con capacitación en técnicas de ritmo y apoyo psicosocial donde el cliente mantiene registros de comportamiento y analiza los

conocimientos adquiridos al rastrear los éxitos de atención y los lapsos de atención. Aunque todavía hay pocos datos con respecto a la

efectividad de estos enfoques en adultos con trastornos del desarrollo de la atención, cada vez hay más literatura que sugiere que pueden

ser efectivos en niños y adolescentes con TDAH. Sería valiosa una mayor investigación sobre la aplicación de tales técnicas en adultos con

una amplia variedad de trastornos de atención, incluidos los trastornos del desarrollo. hay una creciente literatura que sugiere que

pueden ser efectivos en niños y adolescentes con TDAH. Sería valiosa una mayor investigación sobre la aplicación de tales técnicas en

adultos con una amplia variedad de trastornos de atención, incluidos los trastornos del desarrollo. hay una creciente literatura que

sugiere que pueden ser efectivos en niños y adolescentes con TDAH. Sería valiosa una mayor investigación sobre la aplicación de tales

técnicas en adultos con una amplia variedad de trastornos de atención, incluidos los trastornos del desarrollo.
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EXPRESIONES DE GRATITUD

Partes de este capítulo fueron adaptadas o tomadas directamente de: SOHLBERG, mm &
CA MCOMER. 2001.Rehabilitación cognitiva: un enfoque neuropsicológico
integrado, Guilford Press, Nueva York.

REFERENCIAS

1. mCkEMBUTIDO, WM 1981. El resultado a corto plazo del traumatismo craneoencefálico grave informado
por los familiares de las personas lesionadas. J. Neurol. neurocirugía Psiquiatría44: 527–533.

2. gRONALDALL, D. 1987. Avances en la valoración de la atención y el procesamiento de la información tras un traumatismo

craneoencefálico.EnRecuperación neuroconductual de una lesión en la cabeza.
3. gRONALDALL, D. 1991. Lesión leve en la cabeza. Neuropsicología5:235–265.
4. pagONSFORD, JL y G. K.INSELLA. 1992. Déficit de atención después de un traumatismo craneoencefálico cerrado.
J. Clin. Exp. Neuropsicología.14:822–838.
5. H.INKELDEY, NS y JD CORRIGAN. 1990. La estructura de las quejas conductuales de los pacientes con
lesiones en la cabeza: un estudio preliminar. Inyección cerebral.4:115–134.
6. mCOMER, CA, MM SOHLBERGy J. C.RINEAN. 1987. Percepción del deterioro de la memoria en traumatismo
craneoencefálico cerrado. J. Rehabilitación de traumatismo craneoencefálico.2:74–84.
7. BADDELEY, AD 1986. Memoria de Trabajo. Clarendon Press. Londres/Nueva York.
8. mAPOU, R. 1995. Un marco cognitivo para la evaluación neuropsicológica.EnEvaluación
neuropsicológica clínica: un enfoque cognitivo. Asamblea plenaria. Nueva York.
9. mCOMER, CM y RL MAPOU. 1996. Comprensión, evaluación y manejo de los trastornos de atención después de
una lesión cerebral traumática. J. Rehabilitación de traumatismo craneoencefálico.11(2):1–16.
10. mirsky, A., BJ ANTHOY, CCDUNCAN,et al.1991. Análisis de los elementos de la atención:
un enfoque neuropsicológico. Neuropsicología. Rdo.2:109–145.
11. SOHLBERG, MM y CA MCOMER. 1987. Eficacia de un programa de entrenamiento de la
atención. J. Clin. Exp. Neuropsicología.9:117–130.
12. SOHLBERG, MM y CA MCOMER. 1989. Rehabilitación cognitiva: Introducción a la teoría
y la práctica. Prensa Guilford. Nueva York.
13. KINSELLA, G. 1998. Evaluación de la atención después de una lesión cerebral traumática: una revisión.
Neuropsicología. rehabilitación8:351–375.
14. SBORDÓN, R. y CJ L.ONG. 1996. Validez ecológica de las pruebas neuropsicológicas.
Prensa GR/St. Lucie Press. Delray Beach, Florida.
15. SOHLBERG, MM, LJOHNSON, LPAULE,et al.1994. Capacitación en Procesos de Atención II: Un
Programa para Abordar los Déficits Atencionales de Personas con Disfunción Cognitiva Leve
[Materiales de Rehabilitación]. Asociación para la Investigación y el Desarrollo
Neuropsicológico. Puyallup, WA.
16. P.ONSFORD, JL y G. K.INSELLA. 1988. Evaluación de un programa de recuperación para los déficits de
atención después de un traumatismo craneal cerrado. J. Clin. Exp. Neuropsicología.10:693–708.

17. DYWAN, J. y SJSEGALOWITZ. 1996. Calificaciones propias y familiares del comportamiento adaptativo después de una lesión
cerebral traumática: puntajes psicométricos y ERP generados frontalmente. J. Rehabilitación de traumatismo
craneoencefálico.11(2):79–95.
18. SOHLBERG, MM, KMCLAUGHLIN, APAVESE,et al.2000. Evaluación del entrenamiento del proceso de
atención en personas con daño cerebral adquirido. Enviado.
19. mCOMER, CA 1997. Rehabilitación de individuos con deterioro del lóbulo frontal.En
Rehabilitación Neuropsicológica y Tratamiento del Daño Cerebral. Prensa GR.
Orlando, Florida.
20. SOHLBERG, MM 2000. Psicoterapia en individuos con disfunción neurológica leve.En
Manejo neuropsicológico de lesiones cerebrales traumáticas leves, págs. 137–156.
Oxford University Press. Londres/Nueva York.
21. norteEIMANN, H., RM RUFF& TAXIASER. 1990. Entrenamiento de atención asistida por computadora en personas
con lesiones en la cabeza: un estudio de eficacia controlado de un programa ambulatorio. j
clin. Consultoría Psicológica.58:811–817.
374 ANALES ACADEMIA DE CIENCIAS DE NUEVA YORK

22. P.ARCA, N., GB PROULX& WM TORAS. 1999. Evaluación del programa de Formación en Procesos de
Atención. Neuropsicología. rehabilitación9(2):135–154.
23. WDOO, RL & I.F.USSEY. 1987. Reentrenamiento cognitivo asistido por computadora: un estudio
controlado. En t. Deshabilitar Semental.9:149–153.
24. BES-YISHAY, Y., EB PIASETSKYy J. R.ATAQUE. 1987. Un método sistemático para mejorar
los trastornos de la atención básica.EnRehabilitación Neuropsicológica. Churchill
Livingston. Edimburgo.
25. GRAYO, JM, I. R.OBERTSON, BPENTLANDA& SANDERSON. 1992. Reentrenamiento atencional basado en
microcomputadoras después del daño cerebral: un ensayo controlado de grupo aleatorizado.
Neuropsicología. rehabilitación2:97–115.
26. DILLER, L., Y.BES-YISHAY, LJGERSMANet al.1974. Estudios de cognición y rehabilitación
en hemiplejía. Monografía de rehabilitación n.º 50. Centro médico de la NYU.
Nueva York.
27. RUFF, RM, CA BASER,et al.1989. Rehabilitación neuropsicológica: un estudio experimental con pacientes
con lesiones en la cabeza. J. Rehabilitación de traumatismo craneoencefálico.4(3):20–36.
28. SIVAK, M., CSHENFERMO, DLHENSON,et al.1984. Rendimiento de conducción mejorado después del
reentrenamiento perceptivo en personas con daño cerebral. Arco. física Medicina. rehabilitación
sesenta y cinco:163–167.
29. STURNO, W., W. HARTJE, B. O.RGASS& K. W.ILLAMES. 1993. Rehabilitación asistida por computadora
de deficiencias de atención.EnAvances en la Evaluación de la Rehabilitación de Pacientes
con Daño Cerebral. Narrador Tubinga, Alemania.
30. SIVAK, M., CSHENFERMO& P.O.LSON. 1984. Tareas de video computarizado como técnicas de
entrenamiento para conducir déficits perceptivos relacionados en personas con daño cerebral: una
evaluación piloto. En t. J. rehabilitación. Res.7:389–398.
31. mCOMER, CA y MM SOHLBERG. 1988. Un cambio de paradigma en la rehabilitación de la memoria.
En Estudios neuropsicológicos de lesión cerebral no focal: demencia y lesión cerebral
cerrada, págs. 202–225. Springer-Verlag. Nueva York/Berlín.
32. mCOMER, CM, MM SOHLBERG& P. YOUNGMAN. 1990. El manejo de los trastornos adquiridos de la atención y
la memoria después de un traumatismo craneoencefálico cerrado leve.EnRehabilitación Cognitiva
en Perspectiva. Taylor y Francisco. Londres.
33. mCOMER, CA 1992. Sistemas de atención para el síndrome posconmocional.EnRehabilitación de
Trastornos Post-Conmoción. Henley y Belfus. Filadelfia.
34. THOMSON, JB 1995. Rehabilitación de personas con lesión cerebral traumática (TBI) mediante la
utilización de un programa de entrenamiento de la atención. Documento presentado en la
Vigésima Tercera Reunión Anual de la Sociedad Internacional de Neuropsicología, Seattle.
35. THOMSON, JB y KA KERNS. 2000. Rehabilitación cognitiva del niño con trauma
craneoencefálico leve.EnManejo neuropsicológico de lesiones cerebrales traumáticas
leves, págs. 233–253. Prensa Académica. Nueva York.
36. WILLIAMS, DJ 1989. Un programa de formación de procesos específicos en el tratamiento de los
déficits de atención en niños. Tesis doctoral inédita, Universidad de Washington, Seattle.

37. SREMUD-CCOMO HOMBRE, M., K. H.ARRINGTON, A. C.LINTON,et al.1998. Funcionamiento de la atención en dos
grupos de niños con TDAH con y sin intervenciones de entrenamiento de la atención. Documento
presentado en la Vigésima Sexta Conferencia Anual de la Sociedad Internacional de
Neuropsicología, Honolulu.
38. SREMUD-CCOMO HOMBRE, M., KH NIELSEN, A. C.LINTON,et al.1999. Un enfoque de intervención para
niños con dificultades de atención identificadas por maestros y padres. J. Aprende.
Deshabilitar32:581–590.
39. KERNS, KA, K. E.ASI QUEy J. T.HOMSON. 1999. Investigación de una intervención directa para
mejorar la atención en niños pequeños con TDAH. desarrollo Neuropsicología.dieciséis:
273– 295.
40. mCOMER, CA y KA KERNS. 2000. Aprovechando la neuroplasticidad. Cerebro Cognitivo.42
(1): 106–109.
41. TALLAL, P., SL MILLER, GBEDIet al.1996. La comprensión del lenguaje en niños con problemas de
aprendizaje de idiomas mejoró con el habla modificada acústicamente. Ciencias 271:81–84.
SOHLBERG & MATEER: MEJORANDO LA ATENCIÓN 375

42. WINOGRADO, P. y VC HESTÁN. 1988. Instrucción directa de estrategias de lectura: la naturaleza de la

explicación del maestro.EnEstrategias de aprendizaje y estudio: problemas en evaluación,
instrucción y evaluación. Prensa Académica. Nueva York.
43. UnPRESAS, A., D. C.ARNINA& RGERSTEN. 1982. Estrategias de instrucción para estudiar textos de
áreas de contenido en los grados intermedios. Leer. Res. q18:27–55.
44. KSÍ, T. 1992. Diagnóstico neuropsicológico: desentrañar los múltiples determinantes de la
discapacidad funcional después de una lesión cerebral traumática leve.EnMedicina Física y
Rehabilitación: Revisiones de Estado del Arte, pp. 109–127. Henley y Belfus. Filadelfia.

45. UnNDREWS, JR & MA ANDREWS. 1986. Un modelo basado en la familia para servicios de habla y
lenguaje. Semin. Idioma del habla7(4):359–365.
46. SOHLBERG, MM, A. G.IDIOMA& BTODIS. 1998. Mejora durante la línea de base: tres estudios de caso que
fomentan la investigación colaborativa al evaluar la capacitación de los cuidadores.
Inyección cerebral.12:333–346.