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EVALUACIN NEUROPSICOLOGICA DE LA ATENCION.

Introduccin.
Desde los tiempos de Wilhen Wundt en 1879 hasta la actualidad la atencin ha sido uno
de los temas ms debatidos dentro de la Psicologa. El desarrollo alcanzado por la
Psicologa Cognitiva y la Neuropsicologa Cognitiva han logrado enriquecer notablemente
el conocimiento sobre los mecanismos de procesamiento y bases neurales implicadas en
tan compleja funcin cerebral. La Psicologa Cognitiva, por su parte, ha aportado mltiples
modelos tericos que explican cmo opera la atencin en los sujetos sanos mientras que
la Neuropsicologa Cognitiva, nutrida del marco terico y experimental que le proporciona
la Psicologa Cognitiva, busca explicar cmo opera la cognicin de los sujetos con
lesiones o disfunciones cerebrales basada en estos modelos de procesamiento cognitivo
normal.
El conocimiento acerca de la relacin entre el cerebro, el comportamiento y los procesos
cognoscitivos ha evolucionado sorprendentemente en los ltimos aos gracias al avance
en las tcnicas de neuriomagen, las cuales nos han permitido explorar el metabolismo
cerebral con mayor precisin tanto en condiciones normales como patolgicas.
En la actualidad, la exploracin de la atencin se lleva a cabo a partir de tres principales
funciones que la conforman; estas son: la orientacin hacia estmulos sensoriales, las
funciones ejecutivas y el mantenimiento del estado de alerta. Se han descrito mecanismos
cerebrales especficos que se encuentran involucrados en estas funciones, describiendo
de esta forma, las reas y redes cerebrales responsables. Se hallado evidencia de que el
dao en alguna de estas redes causa sntomas similares sin importar si la etiologa es un
infarto cerebral, alguna enfermedad degenerativa, o una anormalidad en el desarrollo.
Dada la importancia de la atencin para el procesamiento sensorial y cognitivo, es comn
encontrar que los desrdenes atencionales son muy frecuentes y sobre todo, han sido
considerados como una de las condiciones neurolgicas ms devastadoras.

Atencin.
La atencin es un proceso que no tiene una definicin estndar y universalmente
aceptada. Este trmino puede ser difcil de definir ya que, ms que ser un objeto, es un
proceso que no se comprende completamente Diversos autores han definido este
concepto. A continuacin se presentan algunas de estas definiciones:
Las personas tenemos limitaciones en la cantidad de informacin que podemos procesar,
lo cual nos impide realizar muchas tareas simultneamente. Esta limitacin implica que,
para funcionar adecuadamente, debemos tener una forma de filtrar o seleccionar
informacin. Este proceso selectivo que ocurre en respuesta a la capacidad de
procesamiento limitada es conocido como atencin (Heilman, 2002).

Los procesos atencionales facilitan, mejoran o inhiben otros procesos neuropsicolgicos,


como la memoria, la percepcin y el lenguaje, asignando recursos cognitivos que
permiten que la tarea que se lleva a cabo se realce de manera eficaz. En tanto que la
percepcin y la memoria forman el sustrato de la cognicin, la atencin gobierna el flujo
de procesamiento de estos sustratos cognitivos. (Cohen, Mallory y Jenkins, 1998).
Percepcin selectiva y dirigida, inters por una fuente particular de estimulacin y
esfuerzo, o concentracin sobre una tarea. (Van Zomeren, 1994).
Tipos de atencin.
Se han postulado diferentes niveles de la atencin: orientacin, atencin enfocada,
atencin sostenida, atencin selectiva, atencin alternada, atencin dividida. La capacidad
atencional es jerrquica: esto es, para poder tener xito en tareas que requieren altos
niveles atencionales, como la atencin alternada y la atencin dividida, es necesario
entrenar primero la atencin sostenida y la atencin enfocada. Esta ltima es el tipo
atencional ms bsico. Dentro de la jerarqua mencionada, la atencin dividida es la forma
de atencin ms sofisticada por su complejidad y manifestacin, sin embargo, es la ms
vulnerable al dao cerebral (Sohlberg & Mateer, 2001). A continuacin se describen los
niveles utilizados en este modelo con el objeto de clarificar los criterios conceptuales y as
tener una adecuada utilidad clnica en la evaluacin de los procesos atencionales.
Orientacin
Permite establecer el nivel de conciencia y estado general de activacin. Es la conciencia
de s mismo con relacin a sus alrededores. Requiere de una confiable integracin de la
atencin, percepcin y memoria. Su dependencia con las diferentes actividades mentales,
hace que la orientacin sea extremadamente vulnerable a los efectos de una disfuncin
cerebral (Lezak, 2004).
Los defectos en la orientacin es uno de los sntomas ms frecuentes de una alteracin
cerebral, y lo ms comn es el deterioro en la orientacin temporoespacial. La
rehabilitacin de los dficits de la orientacin se enfoca en redirigir la atencin de los
estados internos del paciente a los eventos externos.

Atencin focalizada
Es la habilidad de responder especficamente a estmulos visuales, auditivos o tctiles. La
persona debe atender a una sola fuente de informacin e ignorar todos los dems
estmulos. Este nivel se entrena generalmente en pacientes que han tenido alteraciones
en los niveles de conciencia. El paciente alerta, pero con deficiente atencin enfocada, no
es capaz de filtrar los estmulos irrelevantes y, por lo tanto, se distrae ante los estmulos
externos (sonidos, movimientos, etc.) que ocurren a su alrededor.

Atencin sostenida

La atencin sostenida se refiere a la habilidad para mantener una repuesta conductual


durante una actividad relativamente larga, continua y repetitiva. Algunos tipos de atencin
sostenida requieren niveles altos de vigilancia, pero pocas respuestas. Por ejemplo, un
guardia de un edificio puede pasar una noche entera buscando intrusos, an cuando no
aparezca ninguno. Este componente de la atencin se ha estudiado mediante el uso de
las tareas de ejecucin continua. En estas tareas se miden los tiempos de reaccin ante
la presentacin de estmulos, requiriendo el mantenimiento de la atencin durante
perodos largos de tiempo.
Atencin selectiva
La atencin selectiva se refiere a la necesidad del sistema de seleccionar, entre la gran
cantidad de estmulos simultneos, aquellos que son relevantes de ser procesados en
determinado momento, al tiempo que mantiene a raya la recepcin de otros estmulos que
constituyen una potencial fuente de distractibilidad.

Atencin dividida

La atencin dividida involucra la habilidad para responder simultneamente a tareas


mltiples o a demandas mltiples de una tarea. Un adolescente que hace la tarea
mientras mira la televisin est haciendo uso de la atencin dividida. La evidencia sugiere
que aunque las personas tienen cierta capacidad para dividir la atencin, esta capacidad
es limitada. A medida que las fuentes simultneas de informacin aumentan y los
requerimientos de la tarea son demandantes, la ejecucin se deteriora. La calidad de la
ejecucin en tareas mltiples y simultneas depende de qu tan automticas son las
tareas.

Atencin alternada

Este nivel de atencin se refiere a la capacidad de tener flexibilidad mental que permite a
los individuos cambiar su foco de atencin y moverse entre tareas que tienen diferentes
requisitos cognitivos, por tanto, se controla la informacin que ser atendida
selectivamente. Implica la capacidad de cambiar los focos de atencin de un estmulo al
otro. Las demandas de la vida real en este nivel de control atencional son muy frecuentes.
Por ejemplo, la secretaria que tiene que moverse continuamente entre contestar el
telfono, teclear y responder preguntas.
Control atencional
Control supervisor de la atencin (Shallice, 1998), o atencin ejecutiva (Posner y
DiGirolamo), constituye el nivel jerrquicamente superior de las variedades atencionales y
requiere la orquestacin de la mayora de las habilidades atencionales descritas
anteriormente, para hacer frente a tareas nuevas, no rutinarias, tcnicamente difciles que
demandan una estrategia para dominar la tendencia a la respuesta automtica del sujeto.

Principales estructuras cerebrales relacionadas con el funcionamiento de la


Atencin
A continuacin se describen las principales estructuras cerebrales relacionadas con el
funcionamiento del proceso de atencin (Carlson, 2006; Kandel, Schwartz, Jessell, 2000;
Posner & Raichle, 1997).
Sistema reticular ascendente.
En el tallo cerebral mesenceflico existe una columna de clulas llamada formacin
reticular. La formacin reticular mantiene el nivel de alerta al ejercer una influencia
excitadora en el cerebro por medio de un sistema llamado sistema activador reticular
ascendente (ARAS). Entonces, en el grado en el que este sistema mantiene al cerebro en
un estado de atencin constante, se cree que contribuye a la atencin sostenida.

Colculos superiores.

El prestar atencin requiere no slo estar alerta, tambin debemos tener medios para
dirigir nuestra atencin y para cambiarla de posicin o de un objeto a otro.
Los colculos superiores ayudan en el cambio de atencin a nuevos lugares u objetos
controlando los movimientos oculares responsables de llevar los estmulos perifricos
hacia el rea visual de la fvea. A pesar de que nuestro foco de atencin no necesita estar
en el mismo lugar que nuestros ojos, la posicin de nuestros ojos con frecuencia sigue a
nuestro foco de atencin.
Ganglios basales.
Los ganglios basales son una coleccin de ncleos subcorticales rodeando al tlamo.
Desde 1970, se ha acumulado evidencia de que los ganglios basales no tienen
nicamente una funcin motora, sino que tambin contribuyen a la seleccin en la
percepcin y en las respuestas.
El ncleo caudado y el putmen estn funcionalmente relacionados con la formacin
reticular, y se considera que regulan la informacin sensorial que hace un relevo en el
tlamo antes de llegar a la corteza, jugando un papel importante en la atencin selectiva.
El globo plido tiene efectos excitadores a travs del tlamo ventral en las reas
premotoras anteriores a la corteza motora primaria. El globo plido es esencial para la
orientacin motora hacia la estimulacin que llega fuera de nuestro actual foco de
atencin y su actividad puede suprimirse por proyecciones inhibitorias del putmen.
Ncleo pulvinar del tlamo.
Se ha sugerido que esta regin cerebral ayuda a filtrar informacin especfica para ser
procesada ms tarde. La informacin de casi todos los receptores sensoriales hace un
relevo en el tlamo, de donde se transmite al resto del cerebro. Por lo tanto, el tlamo es

un candidato para jugar un papel en la atencin porque es un lugar en el cerebro donde la


informacin se modula.
Corteza del cngulo.
Hemos visto cmo el sistema se mantiene alerta, cmo se orienta hacia informacin que
antes no era atendida y cmo filtra las enormes cantidades de informacin que recibimos.
Una vez que el cerebro ha logrado tales procesos, otro proceso til de la red de atencin
es integrar toda esta informacin con la emocin y ayudar a seleccionar una respuesta. La
corteza del cngulo se encarga de esto y es una regin que puede ser concebida como
una interface entre las regiones subcorticales y las regiones corticales.
Corteza cerebral.
reas posteriores de la corteza: Uno de los papeles de la corteza consiste en analizar la
informacin sensorial monitoreando la estimulacin continua, an cuando un sujeto se
haya habituado a ella y no la est atendiendo conscientemente. Este monitoreo, por lo
tanto, puede caracterizarse como preatentivo. Es posible que las regiones de la
neocorteza que contienen reas de proyeccin de los sentidos como visin y odo jueguen
un papel en el anlisis continuo de la estimulacin sensorial. En otras palabras, la corteza
posterior a la cisura central permite el monitoreo del ambiente para favorecer la deteccin
de cambios.
Sistema activador reticular descendente.
La neocorteza cerebral regula el nivel de activacin. El papel de la corteza como activador
depende de conexiones que forman el sistema activador reticular descendente. Estas
fibras descendentes van de la corteza frontal medial y orbital al tlamo y al tallo cerebral.
Estas fibras forman un sistema que permite a los niveles ms altos de la corteza, que
participan directamente en la formacin de planes e intenciones, modular la actividad de
los sistemas inferiores.
Lbulo parietal.
Esta regin se ha considerado importante para aspectos espaciales de la atencin y la
asignacin de los recursos de la atencin a un estmulo particular o tarea. La evidencia
del papel que juegan los lbulos parietales posteriores en la atencin selectiva visual
viene de registros celulares en monos. La tasa de disparo de estas clulas aumenta
cuando la atencin se dirige un objeto visual.

Lbulo frontal.

Las regiones frontales son importantes para la seleccin de respuestas y programas


motores particulares, para el reclutamiento de la atencin en servicio de una meta o plan,
para el control voluntario de los movimientos oculares y para la inhibicin (a travs de
reas orbitales y mediales) de los movimientos oculares controlados por los colculos
superiores.
Neuropsicologa.
La neuropsicologa como rea bsica de conocimiento, y como rea clnica aplicada- es
un rea de convergencia entre el nivel de anlisis neurolgico y el nivel de anlisis
psicolgico. Se encuentra entonces situada entre la neurologa y las ciencias biolgicas
por una parte, y la psicologa y las ciencias comportamentales, por la otra. Es entonces
natural que sus procedimientos de evaluacin recurran tanto a estrategias clnicas propias
de la neurologa, como a procedimientos psicomtricos heredados de la psicologa.
En ocasiones se ha propuesto una distincin entre neurologa comportamental y
neuropsicologa clnica (Ardila, Lopera, Pineda & Rosselli, 1995; Pineda, Ardila & Rosselli,
2010).
En la neurologa comportamental, el proceso diagnstico se describe como la bsqueda
de signos y sntomas patolgicos indicativos de disfuncin cerebral. Por el contrario, en
neuropsicologa clnica, y partiendo de la medicin psicolgica, el diagnstico se logra
recurriendo a la aplicacin de procedimientos psicomtricos estandarizados, compuestos
por tems suficientemente bien analizados, y con una confiabilidad y validez aceptables.
El exmen Neuropsicolgico.
Se considera que la evaluacin de las secuelas cognoscitivas y comportamentales
resultantes de patologas cerebrales es fundamental en la bsqueda y descripcin de
posibles anormalidades asociadas con un dao cerebral (sndromes neuropsicolgicos),
como tambin en el anlisis de la topografa y extensin del proceso patolgico, en la
propuesta sobre la posible evolucin del paciente, y en la sugerencia de medidas
teraputicas.
En muchas condiciones se considera que el examen neuropsicolgico se debe realizar no
slo una vez, sino tambin repetirse posteriormente una o varias veces en el tiempo. Por
ejemplo, en casos de traumatismos cerebrales y procesos demenciales es deseable hacer
seguimientos peridicos del estado del paciente. En casos de terapia, es deseable
evaluar al paciente antes de comenzar el programa de rehabilitacin, y luego de aplicar
parcial o totalmente este programa. Es decir, dependiendo de las condiciones especficas
del paciente el examen neuropsicolgico debe realizarse una o varias veces.
El examen neuropsicolgico es variable en cuanto a su duracin, estrategias que utiliza e
instrumentos a los que recurre (Luria, 1986; Lezak, Howieson, Lorning, Hannay, Fischer,
2004; Spreen & Strauss, 2006). Esta variabilidad depende del profesional en particular
que realiza el examen, las caractersticas del paciente, y las condiciones disponibles. Sin
embargo, sin importar estos factores, su objetivo central es siempre el mismo: analizar el

estado cognoscitivo de un individuo y la presencia de posibles sndromes clnicos. Los


sndromes clnicos que busca el examen neuropsicolgico, son aquellos sndromes
(conjunto de sntomas y signos) cognoscitivos/comportamentales que se ha visto pueden
aparecer asociados con disfunciones o anormalidades cerebrales: trastornos en el
lenguaje (afasia), en el reconocimiento perceptual (agnosia), en la memoria (amnesia),
etc.
La evaluacin neuropsicolgica es entonces el examen de eleccin cuando se trata de
establecer el estado cognoscitivo de un paciente. De hecho, la presencia de sndromes
cognoscitivos (afasia, amnesia, demencia, etc.) slo se pueden establecer utilizando
procedimientos cognoscitivos. Es decir, el estado del lenguaje de una persona solo se
puede establecer a travs del anlisis de su lenguaje; el estado de la memoria de una
persona solo se puede establecer a travs del anlisis de su memoria; etc., de la misma
manera que una anormalidad morfolgica en el cerebro se puede establecer utilizando
procedimientos que permitan conocer la morfologa del cerebro; o la actividad funcional
del cerebro solo se puede establecer utilizando tcnicas funcionales. El examen
neuropsicolgico puede determinar la presencia de sndromes cognoscitivos/
comportamentales y puede sugerir la etiologa de la condicin patolgica, su topografa,
su posible evolucin, y cules podran ser las medidas de rehabilitacin y manejo para el
paciente.
Cuando se trata de comunicar los resultados de un examen neuropsicolgico es
aconsejable, adems de los procedimientos puramente clnicos y cualitativos, emplear
siempre procedimientos estandarizados y cuantitativos de evaluacin, que sean claros,
comprensibles, y comparables. Esto aumenta el nivel de ntercomunicabilidad y
confiabilidad.
La Evaluacin Neuropsicolgica: Objetivos y factores que modifican la
evaluacin.
Como todo proceso evaluativo la evaluacin Neuropsicolgica posee ciertos objetivos que
deben ser cumplidos durante y tras la realizacin de sta, tales como:
Determinar el perfil cognoscitivo de un paciente, usualmente, luego de alguna
condicin patolgica del sistema nervioso.
Analizar los sntomas y signos
fundamentales subyacentes.

presentes,

identificar

los

sndromes

Proponer procedimientos teraputicos y de rehabilitacin.


Proveer informacin adicional para efectuar un diagnstico diferencial entre
condiciones aparentemente similares.
(Ardila & Rosselli, 2007c).

Los resultados obtenidos en una prueba neuropsicolgica van a depender de diversas


variables. Cada una de estas variables puede tener un efecto independiente, o por el
contrario, pueden ser interactuantes. Algunas de estas son:
Nivel educacional: El nivel educacional es sin duda la variable ms importante que
afecta los puntajes en distintas pruebas psicolgicas y neuropsicolgicas (Ardila,
Ostrosky-Sols, Roselli, Gomez, 2000). De hecho, muchas de las habilidades que
se incluyen en las evaluaciones intelectuales, particularmente las habilidades
verbales, son habilidades directamente entrenadas en la escuela.
Edad: Las habilidades intelectuales varan a travs del tiempo y as mismo los
puntajes en pruebas de evaluacin neuropsicolgica: durante las primeras
dcadas de la vida los puntajes en pruebas cognoscitivas aumentan hasta cierto
rango de edad; luego presentan una estabilizacin relativa, y a partir de cierto
punto comienzan a caer (Lezak, Howieson, Lorning, Hannay, Fischer, 2004;
Spreen & Strauss, 2006).
Sexo: Tradicionalmente se ha aceptado que existen diferencias importantes en las
habilidades cognoscitivas entre hombres y mujeres en dos reas: (1) Las mujeres
aventajan a los hombres en pruebas verbales; (2) Los hombres aventajan a las
mujeres en pruebas espaciales. Hay una tercera diferencia que en ocasiones se
menciona: los hombres aventajan a las mujeres en habilidades matemticas, pero
esta ltima diferencia bien podra ser una consecuencia de las mejores habilidades
espaciales de los hombres (Benbow, Lubinski, Shea, Eftekhari-Sanjani, 2000).
Cultura: La pruebas psicomtricas de evaluacin se han desarrollado en un medio
cultural muy especifico: en la llamada cultura occidental, y muy especialmente, en
los Estados Unidos. Es comprensible que estas pruebas se basen en los valores
propios de esa cultura y su aplicacin en otros medios culturales pueda ser
problemtica (Ardila, 2007).
Lateralidad: En ocasiones se ha sealado que existen diferencias en las
habilidades espaciales entre sujetos diestros y zurdos (Reio, Czarnolewski, Eliot,
2004). Sin embargo, en neuropsicologa no se distinguen normas para sujetos
diestros y zurdos.
Niveles en la evaluacin Neuropsicolgica de la atencin.
El proceso de evaluacin de la atencin no se reduce a la mera administracin de test
sino que implica diferentes niveles, cada uno de los cuales provee valiosa informacin.
Estos niveles son:

Entrevista clnica: La entrevista inicial permite obtener datos del funcionamiento


atencional del sujeto en la vida cotidiana. Idealmente debera incluir no solo la
opinin del paciente sino tambin la de un familiar. Las preguntas debern inquirir
acerca del funcionamiento del paciente en los diferentes mbitos (familiar, laboral,
escolar, social); la existencia de diferencias de rendimiento en relacin con las
distintas horas del da, si estas ocurren ms frecuentemente con algn estado
anmico particular, si suelen estar asociadas con algn hecho especfico, etc. Es
muy importante indagar acerca del sueo, ya que es un factor de suma
importancia para el adecuado funcionamiento de la atencin. Tambin debe
investigarse respecto de la existencia de depresin u otra alteracin emocional, ya
que es sabia la vulnerabilidad de la atencin a factores como la depresin o la
ansiedad. La inclusin de cuestionarios de evaluacin tambin permite obtener
datos valiosos, ms an si son respondidos separadamente por el paciente y el
familiar.
Observacin de la conducta durante la evaluacin:

La observacin de la conducta del paciente durante el proceso de evaluacin es


tambin de suma utilidad. Por ejemplo, si el paciente no dirige la mirada al
interlocutor cuando ste le habla, o si necesita que le repitan constantemente las
consignas, o si debe ser estimulado frecuentemente para iniciar las tareas, son
todas conductas que estn revelando una dificultad en la atencin. Estas
dificultades tambin pueden hacerse evidentes, por ejemplo, si el paciente se
distrae fcilmente ante los objetos que pueda haber sobre el escritorio o ante
ruidos eventuales del ambiente, o s tiende a no finalizar las tareas o a responder
rpidamente sin chequear todas las opciones disponibles. Tambin evidencian
posibles fallas en el sistema atencional no poder mantener el hilo de la
conversacin, pasar de un tema a otro, cansarse fcilmente, omitir detalles
importantes de lo que est haciendo, o quedarse mirando fijo o con la vista
perdida.
Aplicacin de Pruebas y anlisis de resultados.
La tercera etapa es la aplicacin de las pruebas. La seleccin de las pruebas a
aplicar depende en gran parte de la condicin del paciente. As, si un paciente
presenta una afasia, la evaluacin se centrar en el lenguaje; si un paciente
presenta un defecto global como una demencia, se debe realizar una evaluacin
de diferentes reas cognoscitivas; si se trata de un paciente con un tumor frontal,
se enfatizar el examen de las funciones ejecutivas, etc. Sin embargo, a pesar de
que el examen se centre en aspectos lingsticos en pacientes afsicos, o en
funciones ejecutivas en pacientes con patologas frontales, se debe tambin
realizar una exploracin general de otras reas cognoscitivas, con el fin de
descartar otros posibles defectos intelectuales.

Un aspecto sumamente revelador en la evaluacin, es la existencia de la


variabilidad en el desempeo de los test, y se observa en dos modalidades: la
variabilidad intra-test y la variabilidad inter-test.
La variabilidad intra-test se manifiesta en pruebas que constan de varios tems,
observndose una inconsistencia y variabilidad inter-item (esto es, con errores en
tems relativamente fciles y respuestas correctas en tems ms difciles). La
batera WAIS III (Wechsler, 1997) suele ser muy ilustrativa en este sentido,
particularmente cuando se examina el desempeo en las pruebas de aritmtica,
completacin de figuras, matrices, ordenamiento de historias y retencin de
dgitos.
La variabilidad inter-test implica un rendimiento inconsistente en pruebas que
miden la misma funcin cognitiva, es decir, un desempeo disparejo en el que se
alternan fracasos y xitos en pruebas de igual dificultad y que miden la misma
funcin. Los test que evalan memoria periten muchas veces detectar fallas
atencionales.
Una prueba clsica incluida en carias bateras de evaluacin de memoria -como la
WMS III (Wechsler, 1997)- es la de memoria lgica, en la cual el sujeto debe
recordar de manera inmediata y diferida una historia que le es relatada por el
examinador. Cuando en el recuerdo inmediato se da la omisin de un fragmento
completo de la historia juntamente con el recuerdo muy detallado del resto, puede
estar sugiriendo fallas atencionales, especialmente si en el recuerdo diferido se
mantiene el mismo perfil (esto es, se sigue omitiendo el mismo fragmento y se
recuerdan detalladamente los mismos contenidos que en el ensayo de recuerdo
inmediato). En los test de aprendizaje de una lista de palabras -como el California
Verbal learning test (Delis, Kramer, Kaplan y Ober, 1987), la prueba de aprendizaje
auditivo verbal de Rey (LEak, 2004; Burin Ramenzoni, Arizaga, 2003) y la
subprueba de aprendizaje incluida en la WMS III- en los que el sujeto debe
recordar una serie de palabras en repetidos ensayos, la marcada discrepancia de
rendimiento entre el primer ensayo (muy bajo) y los restantes (normal o superior)
puede ser indicador de disfuncin atencional.
La atencin (al igual que cualquier otra funcin cognitiva en general) no puede ser
evaluada en forma aislada de las dems funciones. Esto es, si se va a estudiar a
un paciente de quien se sospecha un dficit atencional, el evaluador no puede
limitarse al empleo de tcnicas que exploren nicamente esta funcin, sino que
debe hacerlo en el contexto de una batera mucho ms amplia. Debe conocerse
cul es el estado cognitivo general del paciente, como funciona su memoria, su
visopercepcin, su lenguaje, etc., para poder interpretar adecuadamente y en
contexto los desempeos en los test especficos de atencin. Si, como es sabido,
toda tarea atencional implica la participacin de alguna otra funcin cognitiva (ya
sea de procesamiento auditivo, viso-percepcin, destreza motora, etc.) para poder
determinar que el fracaso en dicho test de atencin corresponde verdaderamente
a un dficit en dicha funcin, se debe estar seguro de que el segundo sistema
cognitivo implicado se encuentra indemne o al menos, que no es el responsable

de las dificultades del paciente en la prueba. Esto requiere entonces la aplicacin


de una batera neuropsicolgica amplia.
Por otro lado, todo resultado en un test siempre adquiere significacin en el
contexto de los dems desempeos y el estado general del paciente. No tiene la
misma significacin el bajo desempeo en una tarea atencional en un sujeto que
presenta un rendimiento cognitivo general superior a lo normal, que en un sujeto
con un rendimiento global marcadamente descendido o con un retraso mental.

Pruebas de evaluacin de Atencin y concentracin.


En la evaluacin de la integridad de las funciones cognoscitivas es necesario establecer la
habilidad del paciente para enfocar y sostener la atencin, antes de evaluar funciones
ms complejas como la memoria, el lenguaje o la capacidad de abstraccin.
En la actualidad existen diversas pruebas que sirven para realizar evaluaciones
neuropsicolgicas de la atencin en poblaciones normales y con patologa tanto en nios,
como en adultos y ancianos.
Atencin Inmediata.
Retencin de Dgitos (Neuropsi, Ostrosky et al., 1999; Neuropsi Atencin y
Memoria, Ostrosky et al, 2007; Escala de Memoria Wechsler III, Wechsler, 1997):
-

Evala memoria inmediata, atencin y concentracin, memoria de trabajo.


Este tipo de prueba se emplea en aquellos pacientes que tienen problemas de
atencin y que no aprenden. Adicionalmente, esta prueba depende de la
capacidad de retencin a corto plazo.
La tarea consiste en secuencias comnmente de 9 nmeros con dos ensayos en
cada secuencia, se le pide al paciente que repita los nmeros que escuch
exactamente como el examinador los mencion, por ejemplo se lee 2, 5 y el
sujeto debe repetir los mismos dgitos 2, 5, en el caso de la repeticin en
progresin, y en orden inverso, por ejemplo, 5, 2 si la repeticin se pide en
regresin (Lezak et al., 2004).
En general se califica el nmero de elementos que el sujeto es capaz de repetir
acertadamente ya sea en progresin y en regresin.

Cubos de Corsi (Corsi, 1972):


-

Evala la modalidad viso-espacial de la atencin inmediata.


La tarea de Cubos de Corsi ha sido utilizada en poblacin infantil, adultos y
pacientes con dficits neuropsicolgicos. El diseo original de los Cubos de Corsi
consiste de 9 cubos de 3x3x3 cm. Colocados de manera irregular en una
superficie de madera. El evaluador seala una serie de cubos a un ritmo de 1 cubo
por segundo y posteriormente se le pide al paciente que seale los mismos cubos.

La longitud de la secuencia incrementa hasta que la persona ya no puede


reproducirla en el orden correcto.
Cada secuencia consta de dos ensayos y si el sujeto no falla en los dos ensayos,
se pasa a la siguiente secuencia y as sucesivamente. Al igual que con la tarea de
retencin de dgitos se emplea en progresin y en regresin. Para la calificacin
de esta prueba se toma en cuenta el nmero mximo de elementos que el
paciente es capaz de reproducir de manera correcta.
Atencin Selectiva.
Pruebas de Cancelacin o Ejecucin contina (Lezak et al., 2004; Ostrosky et al.,
1999; Ostrosky et al., 2007):
-

Son pruebas de lpiz y papel que requiere de selectividad visual y rapidez. La


exploracin visual, activacin e inhibicin de respuestas rpidas son tambin
necesarias para la ejecucin exitosa de este tipo de tareas. Puntajes bajos en
estas tareas pueden reflejar la respuesta general disminuida. El formato bsico de
estas pruebas sigue los patrones de las pruebas de vigilia. Estos consisten en
renglones de letras, figuras o nmeros aleatoriamente interpuestos con una letra,
figura o nmero objetivo designado. El sujeto es instruido para marcar todas las
figuras, letras o nmeros objetivos. La ejecucin es calificada por los errores y el
tiempo en el que completan la tarea. Los estmulos pueden presentarse
auditivamente y la tarea consiste en levantar la mano o dar un golpe sobre la mesa
cuando se escucha un nmero o una letra particular (Lezak et al., 2004).

Prueba de Dgito Smbolo (Wechsler, 1981)


-

Tradicionalmente se le considera una prueba de aprendizaje, velocidad de


procesamiento de la informacin y de atencin sostenida.
La gran importancia que la velocidad motora juega en el puntaje, y particularmente
el componente escrito, les da una escasa validez para quienes tienen alteraciones
manuales, quienes obtienen baja calificacin y para cualquiera cuyas respuestas
motoras tienden a ser lentas.
Es particularmente difcil para los sujetos ansiosos, cuya visin o coordinacin
visomotora est alterada o que tienen dificultad en comprender las instrucciones.
Esta prueba, que forma parte de la batera WAIS consiste en colocar frente al
paciente una hoja que contiene una fila con una serie de pequeos cuadrados,
cada uno con un nmero asignado al azar del 1 al 9, debajo del cual el sujeto debe
completar el smbolo que le corresponde de acuerdo al modelo. Despus de que el
sujeto ejecuta una serie de prctica, el sujeto debe completar la mayor cantidad de
smbolos posibles en un tiempo de 120 segundos.
El puntaje es el nmero de cuadros completados correctamente.

Prueba de Smbolos y Dgitos (SDMT) (Lezak et al., 2004)

Es utilizada para evaluar exploracin y rastreo visual, atencin sostenida y


selectiva visual y velocidad de procesamiento de la informacin.
La prueba es muy parecida a la sub-prueba Dgito-Smbolo del WAIS, al requerir
substitucin bajo limitaciones de tiempo, pero altera el formato de este ltimo, ya
que al sujeto se le presentan smbolos y l debe completar el nmero que le
corresponde. Este formato lo hace apto para ser administrado tambin en forma
oral, eliminando de esta manera el componente grafo-motor que puede enturbiar
los resultados. Otra virtud del SDMT es que hay tres pares de figuras en espejo,
que hace saltar problemas de inatencin a los detalles o fallas en apreciar cambios
de orientacin. En pacientes con esclerosis mltiple (una poblacin en la que
suelen observarse alteraciones en la atencin y la velocidad de procesamiento de
la informacin) las dificultades en esta prueba son un hallazgo consistente, an en
la versin oral que evita la exigencia motora.

Series Sucesivas (Neuropsi, Ostrosky et al., 1999; Neuropsi Atencin y Memoria,


Ostrosky et al, 2007; Escala de Memoria Wechsler III, Wechsler, 1997):
-

Evala atencin y concentracin. Es una subprueba de la Escala de Memoria de


Wechsler, del Neuropsi y del Neuropsi Atencin y Memoria, la cual consiste en
pedirle al paciente que mencione una secuencia de sumas y/o restas. El sujeto
debe contar por ejemplo, de 3 en 3 a partir del nmero 1 hasta llegar al nmero 40.
Para la calificacin se toman en cuenta los errores y el tiempo que le toma al
sujeto completar la tarea.

Atencin sostenida.
Pruebas de Vigilancia y Rendimiento Continuo (Lezak et al., 2004):
-

La ejecucin exitosa de cualquier prueba de atencin, concentracin o rastreo


requiere de la capacidad para sostener la atencin. Las pruebas en vigilancia
examinan la habilidad para sostener y enfocar la atencin en una tarea. La tarea
del sujeto consiste en realizar la instruccin previamente dada, por ejemplo mover
la mano o tocar, cuando se da un nmero o una letra y este es percibido.
Los tems o estmulos, son presentados en una lista de 60 o ms y pueden ser
ledos o escuchados. Estas tareas de vigilancia son realizadas fcilmente por
personas cuya capacidad de sostener la atencin est intacta y no son afectadas
mayormente por la edad. Por lo tanto, una o dos fallas en estas pruebas pueden
reflejar un problema de atencin (Lezak et al., 2004).

Deteccin de Dgitos (Ostrosky et al., 2003, 2007):

Evala atencin y concentracin. Es una subprueba del Neuropsi Atencin y


Memoria (Ostrosky et al., 2003, 2007) y de la Batera Computarizada (Ostrosky &
Lozano, en prensa). La tarea de deteccin de dgitos consiste en leer una serie de
dgitos y pedirle al sujeto que cada vez que escuche un dos e inmediatamente
despus un cinco, deber dar un pequeo golpe en la mesa. Se lee un dgito por
segundo con una velocidad y volumen constantes a lo largo de la prueba. Se
registran aciertos, errores y omisiones de los dos bloques de la prueba. El total
mximo de aciertos es 10. Existen normas desarrolladas para la poblacin
Mexicana de 6 a 85 aos (Neuropsi Atencin y Memoria, Ostrosky et al., 2003)

Pruebas de rendimiento continuo o CPT (Continuos Performance Test) (Lezak, et


al., 2004):
-

Se aplican por computadora. Suelen durar entre 10 a 20 minutos, que es el tiempo


mnimo necesario para observar si existe alguna alteracin en el sostenimiento de
la atencin a lo largo de una prueba montona. La proporcin estmulo
blanco/estmulo no-blanco as como la velocidad de presentacin de los estmulos,
van variando a lo largo de la prueba, lo que permite ver si hay diferencia en las
respuestas de acuerdo a las distintas modalidades de presentacin. Se analiza
tambin el tipo de error:
Errores de omisin (indicadores de sostenimiento de la atencin)
Errores de comisin (dificultades en el control de los impulsos y una
incapacidad de inhibir la respuesta no pertinente (atencin selectiva y
controlada)
Tiempo de respuesta (que informa sobre la velocidad de procesamiento de
la informacin)
Variabilidad del tiempo de respuesta (que refleja la capacidad de mantener
la atencin en el tiempo)
Respuestas anticipadas (indicadores de impulsividad).

Atencin dividida.
Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) (Gronwall, 1977):
-

Es una tarea de adiciones seriales que evalan memoria de trabajo, atencin


dividida y velocidad de procesamiento.
La prueba PASAT fue desarrollada por Gronwall (1977). Consiste en la
presentacin auditiva (en una grabacin) de una serie de 61 dgitos de 1 al 9
ordenados al azar y el sujeto deber ir sumando los nmeros en pares, de manera
que cada nmero sea sumado al inmediatamente anterior, sin ir acumulando las
sumas. Esto es, el segundo nmero es sumado al primero, el tercero al segundo y
as sucesivamente.

Cuando el tiempo inter-estmulo es bajo (por ej. cuatro segundos) la tarea suele
ser fcil para los sujetos cognitivamente normales. Cuando la velocidad es
aumentada a un dgito cada dos segundos los sujetos comienzan a cometer
errores por que se excede su capacidad de procesamiento.
Para la calificacin se toman en cuenta el total de respuestas correctas; para que
una respuesta sea considerada como correcta el sujeto debe responder antes de
la presentacin del siguiente estmulo.
Prueba de Rastreo o de trazo (Trail Making Test) (Reitan & Wolfson, 1985):
-

Se considera que la parte A mide habilidades motoras, viso-espaciales de


bsqueda visual y atencin sostenida; en tanto que la parte B implica, adems,
flexibilidad mental y atencin dividida.
La prueba de Rastreo o de Trazo o el Trail Making Test (TMT) es una prueba de
lpiz y papel, creada por Partington & Leiter (1949) y posteriormente se incorpor
a la Batera Neuropsicolgica de Halsted Reitan (Reitan & Wolfson, 1985). La
efectividad de esta prueba para discriminar sujetos con dao cerebral del resto de
la poblacin ha sido reportada en varios trabajos por lo que paso a ser una de las
herramientas ms utilizadas por los neuropsiclogos.
Esta prueba consta de 2 partes: parte A consiste en una hoja de tamao carta en
la cual se encuentran distribuidos al azar los nmero del 1 al 25. El sujeto debe
unir los nmeros con una lnea recta en orden consecutivo creciente (de menor a
mayor) lo mas rpidamente posible.
La parte B se asemeja a la forma A, pero con mayor demanda cognitiva. En esta
segunda parte, hay distribuidos al azar los nmeros (del 1 al 13) y letras (de A a L)
y el sujeto debe unir los estmulos alternando entre nmeros y letras, respetando
el orden numrico ascendente y el alfabtico. La secuencia que debe seguir, es 1A-2-B-3-C, etc., lo cual exige flexibilidad para la alternancia continua.
Ambas partes poseen una hoja de prctica. Se comienza a cronometrar
inmediatamente luego de finalizar la consigna. Si el sujeto comete algn error, se
le interrumpe marcndole el error, y se le hace continuar desde el ltimo elemento
completado correctamente. No debe detenerse el cronmetro durante la
correccin.
Una vez finalizada la prueba se registra el tiempo empleado en segundos. La
cantidad de errores se anota, pero para el puntaje slo se considera el tiempo
utilizado (que ser mayor obviamente, si el sujeto ha cometido errores, debido al
tiempo que demanda la correccin).

Alteraciones o trastornos de la Atencin.


Entre los principales desrdenes atencionales se encuentran los Estados Confusionales,
los Sndromes Atencionales Parciales, el Sndrome de Heminegligencia, el Sndrome de
Balint, la Simultagnosia, el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad y el
Sndrome de Mutismo Acintico.

Sndrome Confusional
El sndrome confusional es un trastorno orgnico cerebral de presentacin sbita,
curso fluctuante y duracin generalmente breve, que se produce como
consecuencia de la claudicacin mental del enfermo. Tambin recibe otras
denominaciones como sndrome confusional agudo, psicosis orgnica, o reaccin
cerebral aguda. Una variante del sndrome confusional es el delirium el cual es un
cambio global en el estado mental en donde el principal dficit cognitivo es una
alteracin en el tono atencional. sntomas asociados pueden incluir pensamiento
incoherente, distractibilidad, alteraciones preceptales, incoordinacin, juicio
alterado, reduccin de la reflexin as como agitacin. Algunas de estas
alteraciones pueden presentarse junto con el dficit atencional, pero otros, pueden
presentarse de manera independiente.

Sndrome Atencional Parcial


El deterioro atencional puede tambin estar presente de forma ms focal, como
sndromes atencionales. Esos sndromes no estn bien definidos debido a que el
deterioro atencional tiende a no estar presente como un sndrome definido aislado,
sino que se manifiestan como una ejecucin reducida en uno o ms dominios
cognitivos.

Negligencia Atencional
Una de las anormalidades ms comunes de la orientacin es una alteracin lateral
en la cual los pacientes tienen dificultad para responder u orientarse hacia un
estmulo que se encuentra presente justo en el lado contrario a la lesin cerebral.
Esta condicin excluye aquellas condiciones donde se encuentra comprometida la
funcin motora o sensorial. La negligencia, es un dficit multimodal y puede
afectar uno o varios sistemas sensoriales, as como representaciones internas de
memorias.

Sndrome de Balint
De un vistazo, el ser humano es capaz de percibir sutilezas y una imagen
detallada del mundo. Sin embargo, un dao cerebral puede destruir esta ilusin.
Esto es exactamente lo que sucede en el Sndrome de Balint. El mundo visual se
percibe errneamente, como una serie de objetos individuales.
El Sndrome de Balint fue descrito en 1909 por el mdico Hngaro Rezzo Balint.
Este sndrome est caracterizado por la presencia de una constriccin de la
atencin visual, resultando una incapacidad para percibir ms de un objeto a la
vez; la llamada parlisis psquica de la mirada caracterizada por una incapacidad

de dirigir voluntariamente la mirada a un objeto, descartando incapacidad de la


movilidad ocular; y la "ataxia ptica" o incapacidad de alcanzar un objeto con
precisin.

Simultagnosia
Los pacientes con simultagnosia, presentan una fijacin en la atencin sobre un
solo objeto o detalle de una escena, ignorando todos los dems estmulos, con
excepcin del que estn mirando.

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad


El TDAH es un desorden prevalente del desarrollo que de acuerdo a los criterios
diagnsticos del DSM-IV (Amercian Psychiatric Association, 1994), est
caracterizado por un patrn persistente de sntomas conductuales de inatencin,
hiperactividad e impulsividad. El TDAH es uno de los problemas ms comunes en
la infancia. Su incidencia aproximada es de 5 a 7% para los nios y 2 a 4 % para
las nias. El TDAH aparece a edad muy temprana, antes de los 7 aos. Estos
problemas no se resuelven siempre durante la adolescencia, y persisten en el
adulto en 30 a 50% de los casos, por lo que representan un importante problema
de salud pblica (Barkley, Fischer, Edelbrock & Smallisch, 1990).

Mutismo Acintico
Como seala Portellano (2005), el mutismo acintico es un severo trastorno
atencional que fue descrito para definir una grave alteracin del estado de vigilia
que se acompaa por una profunda apata, falta de iniciativa psquica, motora o
verbal e indiferencia frente a todo tipo de estmulos. Los pacientes carecen de
movimientos espontneos y no responden a rdenes, preguntas o estmulos,
permaneciendo en silencio de forma permanente.

Consideraciones y conclusin.
Como hemos visto anteriormente la atencin exige que su evaluacin sea realizada de
manera integral y de forma sistematica. Ello significa que las pruebas utilizadas deben
entregar informacin confiable acerca de las capacidades atencionales de cada sujeto
sometido a ellas. A modo de consideracin debemos recordar que para que la informacin
sea lo ms objetiva y fidedigna posible hay ciertos aspectos que se deben tener presentes
al realizar una evaluacin neuropsicolgica como tambin, a la hora de analizar los
resultados con el objetivo de establecer el perfil atencional de la persona evaluada, tales
como:

Como base, la atencin no debe ser evaluada de manera aislada. Siempre


debemos analizarla en conjunto con otras tareas que incluyan otra funcin
cognitiva.
Los test de evaluacin de la atencin siempre abarcarn diversos aspectos de
esta misma, ya que paralelamente siempre estaremos evaluando ms de una
funcin.
De todas las funciones cognitivas, la atencin es la funcin que vara en mayor
medida. Siendo afectada por diversos factores, tanto intrnsecos como
extrnsecos.
Y por ltimo siempre considerar que en el rendimiento del sujeto en un test de
atencin, muchas veces el desempeo absoluto (puntaje) no es tan informativo
como lo es la variabilidad del sujeto en la prueba.

Referencias.
Ardila, A., Ostrosky, F. (2012). Gua para el diagnstico Neuropsicolgico. Miami, Florida,
EE.UU: Florida International University,. Mxico, D.F., Mxico: Universidad Nacional
Autnoma de Mxico.

Burin , I. D., Drake, A. M., Harris, P. (2007) . Evaluacin Neuropsicolgica en Adultos.


Paidos I.S.B.N Ediciones.

Estvez-Gonzlez, A., Garca-Snchez , C. , Junqu, C. La atencin una compleja funcin


Cerebral.
Ginarte, A, Yurelis. La evaluacin Neuropsicolgica de la atencin.