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DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS DEL SEGURO VIDA LEY

Dec. Legislativo N° 688 – Ley 29549 y Reglamento D.S. 009-2020-TR

Lima, __de____________del 202__

Sres.

MOTA ENGIL PERÚ S.A.


Presente.-

El Suscrito en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo N° 6 del D. Leg. N° 688 – Ley de


Consolidación de Beneficios Sociales, declaro bajo juramento que las siguientes personas son
beneficiarias legales del Seguro de Vida en el cual me encuentro asegurado:

PRIMER BENEFICIARIO: Cónyuge o concubina y descendientes sin restricción de edad

Fecha de
Apellidos y Nombres DNI Parentesco Domicilio
Nacimiento

SOLO A FALTA DEL PRIMER BENEFICIARIO: Padres y hermanos (menores de 18 años)

Fecha de
Apellidos y Nombres DNI Parentesco Domicilio
Nacimiento

Nombre del Trabajador: ________________________________________DNI:________________

Firma del Trabajador Legalización Notarial

NOTA: LA FIRMA DEL ASEGURADO DEBE SER CERTIFICADA POR UN NOTARIO.

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