DECLARACION DE BENEFICIARIOS

Arequipa,…. de …………………del ….……

Señores:
RECOLSA S.A.

Ref.: Declaración Jurada de Beneficiarios

Decreto Legislativo N° 688 del 05.11.91
Seguro Colectivo de Vida para Empleados y Obreros

De mi consideración:

Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a las normas establecidas, formulo la presente
en calidad de DECLARACION JURADA, legalizando mi firma ante Notario Público, para nombrar a
mis beneficiarios del Seguro de Vida contratado sobre mi persona:

PRIMER BENEFICIARIO - Cónyuge e Hijos (a falta del Cónyuge puede nombrar a la persona con la cual conviva un
período mínimo de 2 años, siempre y cuando no haya estado casado anteriormente, ya que en ese caso es necesario
que acredite haberse divorciado de esa persona, para poder nombrar a su conviviente).

NOMBRES Y APELLIDOS DNI FECHA NAC PARENTESCO DOMICILIO

A FALTA DEL PRIMER BENEFICIARIO: Padres y hermanos (Menores de 18 años)

NOMBRES Y APELLIDOS DNI FECHA NAC PARENTESCO DOMICILIO

Nombre del trabajador: …………………………………………………..….

Firma del Trabajador Legalización Notarial