FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS DEL SEGURO

DE VIDA
(Decreto Legislativo N° 688 y sus normas modificatorias, complementarias y
reglamentarias)

El/la suscrito(a), de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 6 del Decreto Legislativo N° 688,

Ley de Consolidación de Beneficios Sociales, formula la presente Declaración Jurada sobre
los beneficiarios del seguro de vida en caso de fallecimiento natural o en caso de
fallecimiento a consecuencia de un accidente.

Nombres y apellidos del trabajador(a) asegurado(a): DNI:

Nombre y apellidos o razón social del empleador:

Primeros Beneficiarios:
Cónyuge o conviviente y descendientes (*) (**)

Fecha de
Nombres y apellidos DNI Parentesco Domicilio
nacimiento

(*) A falta de cónyuge, se puede nombrar como beneficiario a la persona con la cual conviva por un periodo
mínimo de dos (2) años continuos, conforme al artículo 326 del Código Civil.
(**) En el caso de los descendientes, solo a falta de hijos puede nombrarse nietos de conformidad con lo
establecido en los artículos 816 y 817 del Código Civil.

Solo a falta de los Primeros Beneficiarios:

Ascendientes y hermanos menores de dieciocho (18) años (***)

Nombre y apellidos DNI Parentesco Fecha de Domicilio

nacimiento

(***) En el caso de los ascendientes, solo a falta de ambos padres puede nombrarse abuelos de conformidad
con lo establecido en los artículos 816 y 817 del Código Civil.

______________________________
Firma del trabajador(a) asegurado(a)
(Legalizada notarialmente, o por
Juez de Paz a falta de notario)
…..….., …… de ………………….. del …...
 Carta de autorización de descuento por Planilla

Aplica No Aplica

Lima, de de

Manpower Professional Services S.A X

Manpower Perú S.A

De mi consideración:

Mediante el presente autorizo a mi empleador me descuente el monto de S/. 10.00 soles,

que deberá de aplicarse a mi primera remuneración, dicho descuento corresponde
al costo de legalización notarial de mi declaración de beneficiarios del Seguro Vida Ley.
Asimismo, en caso de retirarme de la empresa, acepto que el saldo adeudado sea
descontado íntegramente de mi Liquidación de Beneficios Sociales.

Atentamente,

____________________________________________
Apellidos y Nombres:
N° Documento: