MAESTRO

DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS

SEGURO VIDA LEY
Señores:
SODIMAC PERU ORIENTE SAC
Presente.-
De mi consideración:
Me es grato poner en su conocimiento que en cumplimiento de lo dispuesto en el D.S. N º 003-2011-TR Ley N º 29549, formulo la presente
en calidad de Declaración Jurada, legalizando mi firma ante el Notario Público para nombrar a mis beneficiarios del seguro de vida
contratado sobre mi persona:
PRIMER BENEFICIARIO: CÓNYUGE E HIJOS ( A FALTA DEL CÓNYUGE SE PUEDE NOMBRAR A LA PERSONA CON
LA CUAL CONVIVA UN PERIODO MÍNIMO DE DOS AÑOS (*) )

NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO DNI FECHA NACIMIENTO DOMICILIO

A FALTA DEL PRIMER BENEFICIARIO: PADRES Y HERMANOS MENORES DE 18 AÑOS

NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO DNI FECHA NACIMIENTO DOMICILIO

MANTIENE ACTUALMENTE ALGUN SEGURO DE VIDA LEY (ANTERIOR EMPLEADOR)

SI ( ) NO ( ) INDICAR LA ASEGURADORA

FIRMA DEL ASESOR

Nombre Apellidos: ____________________
y
DNINº _________
(*) Concubino solo con Resolución notarial / Judicial de Unión de Hecho
NOTA: Debe actualizar esta declaración las veces que sea necesario
La firma del asegurado debe ser certificada notarialmente