Declaración Jurada de Beneficiarios en caso de Fallecimiento

Seguro de Vida Ley – Decreto Legislativo N° 688

SEÑORES :
NOMBRE DEL TRABAJADOR :
DNI / CE :
DOMICILIO :

De mi consideración:

Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a lo establecido en el D.L. N° 688 – Ley de Consolidación de Beneficios
Sociales, suscribo la presente Declaración Jurada, legalizando mi firma ante Notario Público, con la finalidad de nombrar a los
beneficiarios del Seguro de Vida Ley en el cual me encuentro Asegurado.

PARTE 1. PRIMER BENEFICIARIO: Cónyuge o conviviente e hijos sin restricción de edad.

FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS DNI PARENTESCO DOMICILIO
NACIMIENTO

PARTE 2. SOLO A FALTA DE DECLARACIÓN DEL CAMPO CORRESPONDIENTE A PRIMER BENEFICIARIO: Padres y hermanos
(menores de 18 años).
FECHA DE
NOMBRES Y APELLIDOS DNI PARENTESCO DOMICILIO
NACIMIENTO

______________________________________________
FIRMA

Nombres y apellidos: CERTIFICACIÓN NOTARIAL

N° Documento:

FECHA: _____________, ____ de ______________ de 20___

Al firmar el presento documento declaro conocer:

-De acuerdo a lo establecido en el Artículo 1 del D.L. 688 únicamente se puede nombrar como beneficiaros a las personas que se
indica en la parte 1 y a falta de estos a los indicados en la parte 2.
-Se considera nula la designación como beneficiario de cualquier persona que no cumpla con lo indicado en la Parte 1 y/o en la
Parte 2 del presento documento.