Declaración Jurada de Beneficiarios en caso de Fallecimiento

Seguro de Vida Ley – Decreto Legislativo N° 688

N° POLIZA :
NOMBRES Y APELLIDOS :
DNI / CE :
DOMICILIO :
TELÉFONO :

De mi consideración:

Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a lo establecido en el D.L. N° 688 – Ley de Consolidación de
Beneficios Sociales, suscribo la presente Declaración Jurada, legalizando mi firma ante Notario Público, con la finalidad
de nombrar a los beneficiarios del Seguro de Vida Ley en el cual me encuentro Asegurado.

PARTE 1. PRIMER BENEFICIARIO: Cónyuge o conviviente e hijos sin restricción de edad.

FECHA DE
DNI NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO DOMICILIO
NACIMIENTO

PARTE 2. SOLO A FALTA DE DECLARACIÓN DEL CAMPO CORRESPONDIENTE A PRIMER BENEFICIARIO:

Padres y hermanos (menores de 18 años).

FECHA DE
DNI NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO DOMICILIO
NACIMIENTO

______________________________________________
FIRMA

Nombres y apellidos: CERTIFICACIÓN NOTARIAL

N° Documento:

Ciudad de _____________, ____ de ______________ de 20___

Al firmar el presente documento declaro conocer:

- De acuerdo con lo establecido en el Artículo 1 del D.L. 688 únicamente se puede nombrar como beneficiarios a las
personas que se indican en la parte 1 y a falta de éstos a los indicados en la parte 2.
-Se considera nula la designación como beneficiario de cualquier persona que no cumpla con lo indicado en la Parte 1
y/o en la Parte 2 del presente documento.