Vida Ley

Seguros

Declaración Jurada de Beneficiarios

Señores: SGS DEL PERÚ S.A.C.

Ciudad: CALLAO

Ref: Declaración Jurada de Beneficiarios Ley de Consolidación de Beneficios Sociales Decreto Legislativo
Nº 688 del 05.11.91 Seguro Colectivo de Vida - Temporal Especial de empleados y obreros.

De mi consideración:

Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a las normas establecidas, formulo la presente en calidad
de Declaración Jurada, legalizando mi firma ante Notario Público, para nombrar a mis beneficiarios del Seguro de
Vida contratado sobre mi persona.

Primer Beneficiario
Cónyuge e hijos (a falta del cónyuge se puede nombrar a la persona con la cual conviva un periodo mínimo de 2 años)

Nombres y Apellidos Parentesco Domicilio

Padres y Hermanos menores de edad (a falta del primer beneficiario)

Nombres y Apellidos Parentesco Domicilio

Nombre del Trabajador: D.N.I.

Cod. 116594 (x 50) Nov. 2008

Legalización Notarial
Firma del Trabajador
 DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO
Póliza de Seguro de Vida Ley (D.Leg. N°688)

Yo,__________________________, identificado(a) con DNI N°______________, con

domicilio en ____________, distrito de___________, provincia de ____________y
departamento de_____________, mediante el presente documento, declaro bajo juramento
que, al momento en el que mi empleador está solicitando el Seguro de Vida ley (D. Leg. N°
688 y su modificatoria) a favor de mi persona, no tengo contratada ninguna Póliza de
Seguro de Vida Ley para trabajadores cesantes, en ninguna Compañía de Seguros.

En caso de falsedad o inexactitud de la Declaración Jurada descrita en el párrafo precedente,

el suscrito reconoce y acepta que, la vigencia del Contrato de Seguro de Vida Ley Cesantes
que haya contratado con posterioridad a la vigencia de la Ley N° 29549, terminará, en virtud
de lo establecido en el Artículo 18° del Decreto Legislativo N° 688, al momento en que el
nuevo empleador contraté la Póliza de Seguro Vida Ley para el suscrito.

En virtud de lo antes expuesto, el suscrito libera de toda responsabilidad a Rimac

Internacional Compañía de Seguros y Reaseguros, en caso surja alguna controversia en
cuanto a la existencia de dos o más seguros de Vida Ley a favor del suscrito. Del mismo
modo, mediante el presente documento, el suscrito declara conocer y aceptar que Rímac
Internacional Compañía de Seguros y Reaseguros, solo brindará la cobertura
correspondiente a la Póliza de Seguro de Vida Ley que haya sido contratada, siempre y
cuando esta se ajuste a lo establecido en la normatividad vigente.

Se deja constancia que la presente declaración no surte efectos en caso que el

trabajador cuente con una Póliza de Seguro Vida Ley Cesantes que haya sido
contratada antes de la vigencia de la Ley N° 29549 - Ley que modifica el Decreto
Legislativo N° 688, caso en el cual la Póliza de Seguro Vida Ley Cesantes conservará
su vigencia.

La presente declaración la realizo de manera libre, voluntaria e irrevocable; en señal de

conformidad y aceptación de lo antes expresado firmo e imprimo mi huella digital, del índice
derecho a los ___días del mes de ______del año dos mil________.

Firma: _____________________
Nombre: ___________________
D.N.I.: ____________________