DECLARACION DE BENEFICIARIOS PARA SEGURO DE VIDA OBLIGATORIO

PARA PERSONAL EMPLEADO / OBRERO

DECLARACIÓN JURADA
El suscrito en cumplimiento de lo dispuesto en el Artículo 6° del Decreto Legislativo No.688, efectúa su declaración
de beneficiarios:

PRIMER BENEFICIARIO: Cónyuge e Hijos (A falta del cónyuge se puede nombrar a la persona con la
cual convivo un período mínimo de dos años)
Nombres y Apellidos DNI Parentesco Fecha de Domicilio
Nac.

A FALTA DEL PRIMER BENEFICIARIO: Padres y Hermanos menores de 18 años

Nombres y Apellidos DNI Parentesco Fecha de Domicilio

Nac.

No declara Beneficiarios

Lima, ...........................................................

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NOMBRE Y APELLIDOS DEL ASEGURADO FIRMA DEL ASEGURADO

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DNI No.

NOTA: La firma del asegurado debe ser certificada notarialmente.