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Declaración de Beneficiarios para el Seguro de Vida Obligatorio del Personal Empleados

DECLARACION JURADA

El suscrito en cumplimiento de lo dispuesto en el art. 6to del Decreto Legislativo N° 688, efectúa
su declaración de beneficiarios.

Primer Beneficiario: Cónyuge e Hijos (a falta del cónyuge, se puede nombrar a la persona con
la cual convive un periodo mínimo de dos años)

FECHA DE DIRECCION
NOMBRE PARENTESCO DNI
NACIMIENTO

A falta del Primer Beneficiario: Padres, hermanos solteros y hermanos menores de edad.

FECHA DE DIRECCION
NOMBRE PARENTESCO DNI
NACIMIENTO

Apellidos y Nombres del Asegurado.

DNI/C. EXT.:

FIRMA

Nota: La firma del asegurado debe ser certificada notarialmente.

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