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DECLARACION JURADA
El suscrito en cumplimiento de lo dispuesto en el art. 6to del Decreto Legislativo N° 688, efectúa
su declaración de beneficiarios.
Primer Beneficiario: Cónyuge e Hijos (a falta del cónyuge, se puede nombrar a la persona con
la cual convive un periodo mínimo de dos años)
FECHA DE DIRECCION
NOMBRE PARENTESCO DNI
NACIMIENTO
A falta del Primer Beneficiario: Padres, hermanos solteros y hermanos menores de edad.
FECHA DE DIRECCION
NOMBRE PARENTESCO DNI
NACIMIENTO
DNI/C. EXT.:
FIRMA