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DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS PARA EL SEGURO DE VIDA LEY

El suscrito, en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley de Consolidación de Beneficios Sociales D. L. 688, Ley 29549 y su Reglamento, efectúa su
declaración de beneficiarios:

PRIMER BENEFICIARIO: CÓNYUGE O CONVIVIENTE (*) E HIJOS:


Nombres y apellidos Parentesco Tipo N° de Fecha de Dirección
Doc. Documento nacimiento

(*) Declarado notarial o judicialmente

SOLO DE NO CONTAR CON EL PRIMER BENEFICIARIO, INDICAR: PADRES Y/0 HERMANOS MENORES DE 18 AÑOS:
Nombres y apellidos Parentesco Tipo N° de Fecha de Dirección
Do. Documento nacimiento

De producirse alguna modificación en el contenido de la presente Declaración Jurada, será de mi completa responsabilidad el comunicarle a la
empresa

DATOS DEL COLABORADOR:


Nombres y apellidos DNI Firma Huella

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