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Kanter, J., Busch, A. M., & Rusch, L. C. (2011) - Activación Conductual Refuerzos Positivos Ante La Depresión
Kanter, J., Busch, A. M., & Rusch, L. C. (2011) - Activación Conductual Refuerzos Positivos Ante La Depresión
KANTER
ANDREW M. BUSCH
LAURA C. RUSCH
Activación
conductual
REFUERZOS POSITIVOS
ANTE LA DEPRESIÓN
Traducción de:
Covadonga Chaves Vélez
ALIANZA EDITORIAL
Título original:
Behavioral Activation. Distinctive Features
Traducción autorizada de la edición en inglés publicada en 2009
por Rourledge, miembro de Taylor & Francis Group
Para Zoe,
mi reforzador princzpaL
JWK
Christopher Martell,
profesor asociado del Departamento de Psiquiatría
y Ciencias del Comportamiento
y del Departamento de Psicología
de la Universidad de Washington.
Todos los terapeutas que traten depresión deberían leer esta excelente revi-
sión de la activación conductual. Los autores describen un modelo integra-
do de depresión y una cuidada aproximación paso a paso para la aplicación
de la activación conduccual. Ofrece buenos ejemplos clínicos y descripcio-
nes sobre cómo aplicar los principios en la práctica.
David Veale,
Instituto de Psiquiatría,
King's College, Londres.
ÍNDICE
PREFACIO. 17
AGRADECIMIENTOS . 21
Primera parte
CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS
DE LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL
12 ACTIVACIÓN CONDIJCTUAL
fNDICE 13
4, UNA FILOSOFÍA Y TEORÍA DISTINTAS ......................................43 13. EL ROL DEL JNSJGHT ..................... 101
Contexto y significado ...............................................................44
Un determinismo prometedor ...................................................48 14. ACTIVACIÓN Y ACEPTACIÓN........ 105
14 ACTIvAcIÓN CONDUCFUAL ÍNDICE 15
la inclusión de la AC en esta serie de características particulares de de administración de las técnicas de AC, comenzando con técni-
las terapias cognitivo-conductuales. cas rápidas, simples y potentes pasando después a intervenciones
Las cuatro versiones de la AC comparten la técnica Común de más complejas sólo cuando proceda. En este sentido, la estructura
programación de actividades —una técnica básica diseñada para aprovecha la fortaleza de la AC como una aproximación sencilla
activar a las personas deprimidas de manera que entren en contac- en las sesiones iniciales, y aprovecha después la fortaleza de la AC
to con los refuerzos positivos del entorno—. Cada versión, sin como una aproximación funcional hecha a medida para las nece-
embargo, elabora y añade elementos en modos a esta técnica bási- sidades únicas y problemas individuales en sesiones posteriores.
ca, dando como resultado técnicas relacionadas, programadas de La segunda parte perfila cada técnica en términos de aplicación
modos diferentes. funcional y apoyo empírico, de este modo proporciona al lector
Detrás de estas técnicas diferentes están los elementos comunes no sólo una revisión de las técnicas de AC, sino además una guía
de la teoría conductual y los principios del comportamiento, con funcional sobre cuándo y cómo usarlas.
cada conjunto de técnicas basadas en los diferentes aspectos de la La naturaleza flexible, accesible y escalonada de la segunda
teoría conductual. Décadas de estudios empíricos apoyan estas parte de este libro también describe una aproximación para im-
técnicas. plementar la AC que es consciente de las presiones de tiem-
La visión del vaso medio lleno de la situación es que tenemos po en el tratamiento ambulatorio. Normalmente, no se permi-
abundantes alternativas. Para los terapeutas, es interesante tener ten en el trabajo clínico más de 20 sesiones como media para el
opciones donde poder aunar las necesidades de los clientes con tratamiento de un cliente con depresión, por lo que la imple-
sus propias preferencias. Simplemente, es más fácil que los tera- mentación y progreso deben ser rápidos. Además, la mayoría de
peutas se familiaricen con las técnicas de activación con apoyo los terapeutas no suelen permitirse un tiempo para entrenarse
enipírico si varios tratamientos están disponibles y si varias perso- adecuadamente en tratamientos complejos, por lo que los trata-
nas están trabajando para difundirlos. mientos más útiles para ellos deben ser no sólo efectivos, sino
La visión del vaso medio vacío de la situación es que existe un que además deben ser fáciles de implementar. Con todas estas li-
confuso exceso de teorías de activación y de programas de trata- mitaciones, se espera que la comunidad de terapeutas pueda tra-
miento, y no existe una teoría general para guiar a los terapeutas tar los problemas complejos de los clientes. Estas consideraciones
en la selección y uso de estas técnicas específicas. Además, este con- han ido dando forma a nuestro trabajo con la idea de crear un
junto de técnicas que, en ocasiones se solapan entre sí, puede tratamiento empíricamente apoyado disponible para tantos clien-
conducirnos a esfuerzos de investigación redundantes. Sin una tes como sea posible.
teoría general que una y clarifique estas técnicas, la investigación A través de este libro, enfatizaremos qué características son dis-
sobre AC se verá afectada y su progreso se ralentizará. tintas respecto a la teoría conductual y las técnicas conductuales
La primera parte de este libro comenzará con los principios empleadas. De este modo, el libro podría verse como un compa-
conductuales básicos y la teoría construyendo un modelo cohe- ñero de los primeros manuales de tratamiento con AC. Sin em-
rente de AC que sea consistente con las versiones disponibles pero bargo, el presente libro también presentará la AC a los terapeutas
unificando y clarificando sus fortalezas y áreas más importantes. no conducruales y a los terapeutas que no estén familiarizados con
La segunda parte proporcionará una estructura específica para el los manuales más pioneros. Algunos terapeutas no conducruales se
tratamiento de AC que pretende subrayar la eficiencia y facilidad ven intimidados por la terminología conductual; este libro perfilará
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20 ACTIVACIÓN CONDUCTUAL
e
22 ACrWAcIÓN CONDUCTUAL
4_
CAPÍTULO 1
contacto con fuentes estables de refuerzo positivo (entrenamiento a través de su libro Terapia Cognitiva de la Depresión (TC; Beck,
en habilidades sociales). Rush, Shaw y Emery, 1979) y Albert Ellis, a través de su libro Rea-
Se realizaron docenas de estudios de investigación basados en son and enzotion in psychothcrapy (Terapia Conductual Racional
los principios básicos de este modelo y en las técnicas correspon- Emotiva, TCRE; Ellis, 1962), entre otras. Tanto Beck como Ellis
dientes. Pero con la revolución cognitiva bien establecida en la reconocieron el valor de las técnicas conductuales, de manera que
mitad de los años ochenta, el progreso del modelo conductista se las incorporaron en sus tratamientos. Por ejemplo, Beck introdujo
detiene. Con la excepción de unos pocos conductistas radicales, la estrategias de activación conductual en el manual original de TC
terapia conductual para la depresión comenzó a ser inadecuada y en 1979, dedicándole uno de sus dieciocho capítulos. En este ca-
mal concebida, a pesar de la falta de datos para apoyar esta visión. pítulo,.capítulo 7, se subrayan técnicas específicas para la progra-
mación de actividades que, esencialmente, duplica la programa-
ción de actividades de Lewinsohn y sugiere que estas técnicas
N El cambio hacia la terapia cognitiva deberían usarse en las primeras etapas del tratamiento, especial-
mente con pacientes gravemente deprimidos.
¿qué ocurrió? Aquí señalaremos dos hechos relevantes. En primer Lo más importante es que estas técnicas han sido usadas en el
lugar, Peter Lewinsohn y sus estudiantes desarrollaron manuales de contexto de un modelo cognitivo general de depresión. Tanto
tratamiento independientes para la programación de actividades, Beck como Ellis sugirieron que las tareas de activación conduc-
entrenamiento en habilidades sociales y reestructuración cogniti- tual para casa eran tan valiosas como las pequeñas experiencias di-
va, y compararon estos tres componentes en una condición de señadas para retar los supuestos subyacentes o creencias irraciona-
control en lista de espera (Zeiss, Lewinsohn y Muñoz, 1979). En- les. La meta general era convertir cognitivo en el opuesto de
contraron que los tres tratamientos funcionaban mejor que la con- conductuaL De este modo, mientras las técnicas conductuales se-
dición de control en lista de espera. No había diferencias, sin em- guían empleándose en la terapia cognitiva, la teoría conductual
bargo, sí las había en cuanto a la efectividad de los tres tratamientos que basaba originalmente estas técnicas estaba desapareciendo.
en relación con cada uno de ellos. Lewinsohn concluyó de este es- Como suele ser frecuente en psicología clínica, en la que los
tudio que los tres tratamientos deberían combinarse en una apro- cambios de paradigmas se prolongan más en el tiempo que la
ximación de tratamiento cognitivo-conductual integrado, que fue ciencia, el cambio de los tratamientos conductuaies a los cogniti-
publicada posteriormente en el libro de autoayuda Control your vos no se basaron en hallazgos científicos. De hecho, Cuijpers
depression [Controle su depresión] en 1978 (Lewinsohn, Muñoz, es' al. (2007) dirigieron un metaanálisis de 15 estudios que habían
Youngren y Zeiss, 1978) y en el manual de terapia The coping estado apoyados en técnicas conductuales desde los años setenta a
with depression course [Curso para el afrontamiento de la depre- los noventa, y encontraron que estas técnicas eran muy efectivas
sión] en 1984 (Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz-Breckenridge para pacientes depresivos ambulatorios en comparación con la lista
y Ten, 1984). Este hecho marca el final del enfoque puramente de espera o condición de control sin tratamiento. Cuijpers es' al.,
conductual para el tratamiento de la depresión de Lewinsohn. también encontraron que estas técnicas eran tan efectivas como la
En segundo lugar, hay que mencionar la ascendente progresión TC en varios estudios, y que esta falta de diferencias en la efectivi-
de aproximaciones cognitivas para el tratamiento de depresión, nu- dad se extendía también en los seguimientos.
tridas en sus inicios por los esfuerzos de pioneros como Aaron Beck,
cy ldi o i TC0d
w
Análisis de los componentes de la terapia cognitiva concluye que sería suficiente con simples estrategias de activación
conductual.
Este predominio del modelo cognitivo en detrimento de las téc- Puede ser interesante comparar el estudio de análisis de com-
nicas conductuales fue el punto final de una aproximación pura- ponentes de Jacobson et al (1996) con el estudio de Zeiss a aL
mente conductual para la depresión durante bastante tiempo. (1979) descrito anteriormente. Ambos estudios contrastaron va-
Fue en 1996, cuando Neil Jacobson y sus colaboradores de la rios componentes activos de tratamiento con cada uno de ellos, y
Universidad de Washington publicaron un análisis de compo- ambos encontraron que todos los componentes eran igualmente.
nentes de la TC que resucitó las técnicas conductuales. Jacobson efectivos. Mientras Lewinsohn interpreta estos resultados sugi-
y cols. examinaron el libro de TC de Beck de 1979 y explicaron riendo que las intervenciones deberían combinarse, Jacobson ar-
cómo la TC podría dividirse en tres condiciones de componentes gumenta que si todas las intervenciones son igualmente efectivas,
aditivos: ¿por qué no promocionar la más simple o la intervención más fá-
cilmente entrenable? ¿Por qué complicar innecesariamente el tra-
1. La programación de actividades (a lo que Jacobson llamó tamiento con com p onentes adicionales que, empíricamente, no
•
. Activación Conductual). mejoran los resultados?
2. Una condición de reestructuración cognitiva que incluía
programación de actividades y reestructuración de pensa-
mientos automáticos. La AC actual
. 3. El tratamiento de TC completo que incluía programación
de actividades, reestructuración cognitiva, y modificación El análisis de componentes de Jacobson y sus colaboradores
de creencias nucleares. (1996) impulsó el campo y propició varios avances. En primer lu-
gar, Jacobson y sus colaboradores, no satisfechos con la referencia
Los resultados fueron sorprendentes. Jacobson y sus colabo- al capítulo 7 del manual de TC, se propusieron desarrollar un pa-
e radores (1996) no encontraron ninguna evidencia de que el pa- quete independiente de AC, dando como resultado el libro De-
quete completo de TC ofreciera mejores resultados que la rees- pression in conten: Strategies for guided action [Depresión en con-
4$ tructuración cognitiva o las condiciones de AC, a pesar de la gran texto: Estrategias para una acción guiada] por Christopher
muestra, la excelente adherencia al tratamiento y competencia de Marteil, Michael Addis y Neil Jacobson, publicado en 2001. En
los terapeutas en todas las condiciones, y el fuerte sesgo de los te- un esfuerzo por restablecer la teoría conductual original sobre téc-
• rapeutas del estudio a favor de la TC. nicas de activación, estos autores recibieron una gran influencia c.
SI Además, la TC no fue más efectiva que la AC en prevenir la re-
caída en el seguimiento a dos años (Gortner, Gollan, Dobson y
de los escritos de C. B. Ferster (1973), que enfatizaba el papel de ¡
la evitación en depresión —no es sólo que los individuos depri-
Jacobson, 1998). Jacobson concluyó de este estudio que, como midoshan perdido sus principales fuentes de refuerzo positivo,
sino que además pueden mostrarse inactivos como consecuencia
k,
consecuencia de que la AC se mostró tan efectiva en el tratamiento
de la depresión como los otros componentes, esto podría tomarse de la evitación de situaciones aversivas—. Por ello, las técnicas de
5 como evidencia .de que la teoría cognitiva y sus intervenciones no
fueron necesarias en el tratamiento de la depresión. Por tanto,
Activación Conductual descritas por Martell y colaboradores in-
cluyen técnicas sencillas de activación conductual y técnicas para
e
5
30 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS... UNA HISTORIA PARTICULAR 31
identificar y superar la evitación. Este libro fue escrito para enfati- En primer lugar, un estudio reciente comparó la AC, la TC,
zar la aplicación flexible de las técnicas de tratamiento en lugar de un tratamiento con paroxetina y una medicación placebo (Di-
presentar un modelo altamente estructurado. midjan et a/., 2006). Todos los tratamientos funcionaron bien
En segundo lugar, Carl Lejuez y sus colaboradores Derek Hopko con clientes con depresión leve, pero la AC funcionó sorprenden-
y Sandra Hopko desarrollaron una versión diferente de AC titula- temente bien con clientes tradicionalmente difíciles de tratar,
da Tratamiento Breve de Activación Conductual para Depresión como personas con depresión entre moderada y severa, superando - - -
(TBACD; Lejuez, Hopko y Hopko, 2001, 2002). Observaron las la TC y con resultados equivalentes a la paroxetina. Además, la -
leyes coincidentes de la teoría (Herrnstein, 1970), que subraya la paroxetina evidenció una gran tasa de abandonos y problemas con
importancia de observar el contexto completo en el que ocurre la recaída y recurrencia cuando la medicación se suspendía (Dob-
la conducta, no sólo reforzadores específicos que Siguen la con- son et al., 2004). Por tanto, AC parece ser el mejor tratamiento
ducta específica. Las técnicas de tratamiento de TBACD están al- en este estudio cuando se considera todo. 1-.
tamente estructuradas y se centran en crear y completar las tareas Se han llevado otros dos estudios de AC, incluyendo un estu-
.de activación, prestando atención a los planes de los demás con el dio que apoyaba una versión en terapia de grupo de AC emplaza-
cliente para apoyar efectivamente esa activación. A diferencia de do en un servicio público de salud mental (Porter, Spates, y
la versión de Martell, sin embargo, no se ofrecen técnicas específi- Smitham, 2004) y una versión de AC adaptada para Trastorno
cas dirigidas a la evitación. de Estrés Postraumático (Jakupcak et aL, 2006; Mulick y Naugle,
Hopko, Lejuez, Ruggiero y Eifert (2003) proporcionaron una 2004). En estos momentos hay varios estudios que están en pro-
excelente discusión y comparación de la AC y la TBACD. Desta- ceso.
caban que ambos tratamientos eran mucho más idiográficos que TBACD ha sido evaluado a través de un pequeño ensayo alea-
SUS predecesores, centrándose más en cómo los individuos depri- torio en una unidad de pacientes hospitalizados (Hopko, Lejuez,
midos difieren entre sí en términos de situaciones ambientales LePage, Hopko y McNeil, 2003). En este estudio, TBACD pro-
únicas e históricas. Ambos tratamientos intentan entenderfi4ncio- dujo una reducción significativa de las puntuaciones en el Inven-
mr/mente la conducta del cliente y programan las actividades ba- tario de Depresión de Beck (BDJ) del pre-tratamiento al post-tra-
sándose en la función, en lugar de una simple programación ge- tamiento en comparación con una terapia de apoyo general.
netal de actividades placenteras. Además, ambos tratamientos
incluyen muchos más factores que tradicionalmente no se consi-
deran conductuales, como factores biológicos, genéticos y varia- El presente libro
bies cognitivas.
Esta historia breve sugiere que hay al menos cuatro versiones de
r(2OJ) AC: (1) la versión más temprana de Lewinsohn, (2) la versión in-
•Ç:u- J 1 corporada a la TC y probada por el análisis de componentes de
Apoyo empinco
Jacobson y colaboradores, (3) la AC actual de Martell y colabora-
Estas dos versiones alternativas de Activación Conductual (a las dores, y (4) TBACD de Lejuez y colaboradores. Este libro trata
que nos referiremos como AC y TBACD) han generado mucho de unificar y clarificar el conjunto diverso y superpuesto de posi-
interés y apoyo empírico. ciones teóricas y técnicas clínicas que están recogidas bajo la eti-
fOVk2f cQ. r
32 cARAaERI5TIcA5 TEÓRICAS ESPECÚICAS...
Este punto comienza en los inicios más tempranos con una simple
cuestión: ¿Qué es la conducta? La respuesta es bastante amplia
—es todo lo que la persona hace—. El conductismo suele verse
como una teoría sólo aplicable, o incluso, sólo aplicable a anima-
les, niños o adultos con discapacidad cognitiva. La teoría conduc-
tual actual sobre la que se basa la AC, sin embargo, admite el rango
completo de la experiencia humana que sea relevante pata la AC.
Tradicionalmente, el funcionamiento psicológico humano ha
Este cambio hacia una visión mis inclusiva de la conducta es fácil '. .
y sencillo e implica también un cambio de los nombres a verbos. V
Cognición se convierte en pensar, afecto se convierte en sentir y ¿,
conducta (tradicionalmente definida) se convierte en actuar. De
a acuerdo con AC, pensar, sentir y actuar son todas cosas que hacen
las personas y por ello todas pueden ser tratadas como conducta rC -
en cualquier análisis.
34 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECIFICAS... UNA DEFINICIÓN DE LA coNDucrA HUMANA 35
e
Para las personas lejanas al conductismo, la idea de que los ahora otro conjunto de análisis para entender los factores que ge-
conductistas traten experiencias privadas (pensar y sentir) como neran alta inteligencia y buena memoria. Por ello, los conductistas,
conducta es extraña ya que a estas personas Rieron instruidas en la en su lugar, intentan comprender las variables recientes e históri-
í\1t idea de que los conductistas negaban completamente la existencia cas que dirigen a los individuos a comprometerse con las conduc-
o relevancia de las experiencias privadas. De hecho, las teorías con- tas de recordar, actuar inteligentemente y pensar sobre cosas espe-
ductistas modernas tratan de explicar todo tipo de experiencias cíficas. Por último, se cree que este análisis será útil para diseñar
privadas, incluidas las de pensar, sentir, amar, soñar, desear, recor- intervenciones para ayudar a las personas a recordar con mayor
dar, e incluso experiencias del self(Kohlenberg y Tsai, 1991). La exactitud, actuar más inteligentemente, y así sucesivamente. ¡ 1:
teoría conductual moderna tiene en cuenta el rango completo de Desde la perspectiva conductual, en psicología clínica existen
experiencias humanas. La diferencia clave entre la visión conduc- abundantes ficciones explicativas propuestas como ¡as causas de la
tual y la mayoría de escuelas de pensamiento en psicología es que conducta. Los ejemplos incluyen esquemas, personalidad y auto-
estas experiencias privadas son vistas como conductas privadas, no estima. Las etiquetas diagnósticas pueden funcionar también ¡'U,
las causas de las conductas. Las conductas privadas y públicas di- como ficciones explicativas: «Ella actúa así porque tiene un Tras- >
• ••- fieren en términos de la escala y la accesibilidad, por lo que las torno Límite de Personalidad». Los diagnósticos son importantes,
conductas privadas pueden ser sutiles y sólo observables por la útiles para la comunicación con otros profesionales y, con Ere- [ -
persona a la que compromete la conducta. No obstante, las con- cuencia, útiles cuando se relacionan con técnicas de tratamiento (- <
ductas privadas pueden ser abordadas por los mismos principios con apoyo empírico, pero no suelen proporcionar información
• de aprendizaje y procesos de cambio que las conductas públicas. útil en términos de causas o etiología y, por tanto, no son relevan-
Los conductistas no niegan la existencia de conductas privadas; tes en el análisis conductual.
sin embargo, se oponen a sustituir entidades mentales por con-
ductas privadas de manera que se usen estas entidades para expli-
car las conductas. Los ejemplos sobre esto son bastante frecuen- Unidades flexibles de análisis
tes. Recordamos bien (conducta, verbo) porque tenemos buena
memoria (entidad mental, nombre). Actuamos inteligentemente Una última consideración es que la teoría conductual moderna
(conducta, verbo) porque tenemos una inteligencia alta (entidad acepta definiciones flexibles de conducta. Cualquier conducta se
mental, nombre). Pensamos de determinadas maneras (conducta, .
puede siempre compartimentar en conductas más pequeñas. Por hAc(2.r
verbo) a causa de nuestros esquemas (entidad mental, nombre). ejemplo, uno puede ir a pasear, y esa conducta puede ser definida
Los conductistas hacen referencia a tales entidades menes como como una unidad que abarca desde levantarse de la silla, moverse - -
'ficciones explicativas. Para un conductista, los conceptos de memo- hasta la puerta, abrirla, salir a la calle, dar una vuelta a la manzana
ria, inteligencia y, por último, esquemas son circulares, que no ex- y volver de nuevo. El ((paseo '> entero es la conducta de interés.
plican demasiado y obstaculizan la búsqueda de causas más útiles. Alternativamente, cada uno de esos componentes puede ser defi-
Si actuaste inteligentemente a causa de tu inteligencia, ¿qué hemos nido como la conducta de interés (p. ej., levantarse de la silla o
aprendido sobre ti, aparte de que actúas inteligentemente? Si re- abrir la puerta). E incluso en un nivel más molecular, estascon-
4».:
cuerdas algo como consecuencia de tu buena memoria, ¿qué hemos ductas pueden compartimentarse de nuevo. Abrir la puerta, por ¼ -
aprendido, aparte de que recuerdas bien las cosas? Necesitamos ejemplo, incluye el movimiento del brazo, agarrar el manillar de
cfi-y:dJ
;'t4 ,t hV- •
36 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...
Conducta operante
sonando es un estímulo discriminativo para la conducta de res- Podrían definirse otros muchos términos pero no pretendemos
ponder el teléfono. En la AC, es importante evaluar los estímulos crear una lista exhaustiva. Para ser un terapeuta de AC competen-
discriminativos de las conductas operantes positivas, para asegu- te no es necesario haber estudiado durante años la terminología
rarse de que el aviso para la conducta positiva está disponible en conductual. Con esta lista sería suficiente. Lo mis importante es— —7
el ambiente. la capacidad para pensar funcionalmente, un tema que j
abordaremos en el siguiente punto.
Extinción
Conducta respondiente
aunque algunos conductistas pueden considerarlo, sin embargo, nos comprometemos con una determinada conducta porque que-
una aproximación conductual radical o conductual-analítica. remos que ocurra una determinada consecuencia en e/futuro. Un
principio básico de Ja conducta, sin embargo, es que la función de
la conducta está determinada por las consecuencias que han se-
Contexto y significado guido a esa conducta en e/pasado. Bebemos un vaso de agua, no
porque eso resultará en saciar la sed, sino porque hacer eso resultó
Para un conductista, entender el significado de la conducta un- en saciar la sed en el pasado.
plica entender su función. Para entender su función, se deben en- Hágase esta pregunta: ¿Llenaría su vaso de agua y se lo bebería
tender las variables presentes e históricas que llevan al individuo a si, en el pasado, al hacer eso nunca resultó en saciar su sed? Por su-
e ocuparse en la conducta. Preguntamos, ¿cómo afecta la conducta puesto que no. Centrarse en las contingencias del pasado es difícil
e al entorno?, ¿al servicio de qué está la conducta?, ¿qué producirá para la mayoría de las personas porque en cierto modo es ir en con-
e la conducta (por ejemplo, refuerzo positivo) o qué suprimirá (por
ejemplo, refuerzo negativo)?
tra de la experiencia real. En el momento, estamos en contacto con
la experiencia de querer beber, y no con las contingencias pasadas
iS sobre beber que han sido reforzadas con éxito, pero eso no significa
que las contingencias pasadas no sean variables importantes y nece-
Un foco en el contexto histórico y en la función
e sarias de controlar desde una perspectiva científica de causalidad.—ü,
Con frecuencia, los conductisras describen la historia de refuerzo
ó Es fácil confundir el significado defunción en este punto, ya que la
mayoría de nosotros creemos que emprendemos una conducta por- como la suma total de contingencias pasadas que han formado una
e que queremos que ocurra cierta consecuencia. Pero elementos tales conducta y que explica por qué es probable que ocurra en el futuro.
e como los deseos, necesidades o intenciones, desde la perspectiva con-
e ductistas, son ejemplos de conductas privadas que pueden conver-
tirse fácilmente en ficciones explicativas. Para ser totalmente claros, Un foco en el contexto presente
no estamos negando que las personas se dediquen a conductas que
pueden describirse como querer, necesitar o desear, sólo sugerimos Además de entender la historia del refuerzo, debemos también
e que los deseos, necesidades o intenciones no se interpretan de una comprender el contexto presente. Esto es mucho más fácil de apre-
ciar, porque el contexto presente es, efectivamente, presente y, por
e manera útil como causas últimas, ya que aún estamos con la tarea
de identificar por qué las personas quieren o necesitan algo. Ningún tanto, más disponible para el individuo que está llevando a cabo la
padre, que después de preguntar al niño por qué se ha comportado conducta. Por ejemplo, la presencia de un vaso de agua es una figu-
de una forma determinada, y que recibe una respuesta como: «Por- ra necesaria del contexto presente para que ocurra la conducta de
'e que he querido>' , entiende la inutilidad de tal análisis. Si el objetivo
es intervenir exitosamente en la conducta de interés, un análisis que
beber un vaso de agua. Querer beber agua (o la experiencia de sed,
o más técnicamente, una historia reciente de deprivación de agua,
acaba con la identificación de un deseo o una experiencia privada aunque esto va más allá del propósito de este punto) también es
e relacionada, es un análisis que ha terminado prematuramente. importante y puede considerarse una figura necesaria adicional
del contexto presente (aunque no la causa última). Otras variables
.5 La terminología del querer, necesitar o tener la intención tam-
bién tiene el efecto de llevar el análisis hacia el futuro. Es decir, más sutiles también pueden ser importantes (p. ej., ¿está el agua del
le
46 CARACTERÍSTICAS TEÓRJCAS ESPECIFICAS... UNA FILOSOFÍA Y TEORÍA DISTINTAS 47
vaso muy turbia o tiene un aspecto poco saludable?). En resumen, mente, la manifestación de emociones, como tristeza, enfado o
estos estímulos del contexto presente que son necesarios para que entusiasmo, normalmente es respondiente (al menos parcialmente).
ocurra la conducta se denominan estímulos discriminativos. Está claro que estas emociones «básicas» tienen una base heredita-
Si avanzamos un poco más, hemos estado discutiendo sobre la ria y están suscitadas automáticamente en situaciones específicas.
conducta operante, que como hemos explicado, es la conducta También está claro que, sin embargo, la expresión adulta de estas
evocada por estímulos discriminativos en el contexto presente y emociones es una experiencia compleja y aprendida —una elabo-
que ha sido seguida de estímulos reforzadores en el contexto histó- ración de estas emociones básicas suscitadas automáticamente—.
rico. La conducta operante tiene un sentido voluntario y dirigido a Es importante para los terapeutas de AC distinguir la manifes-
una meta. La mayoría de conductas humanas complejas clínica- tación emocional respondiente de la manifestación emocional,
mente relevantes pueden conceptualizarse como conductas ope- operante. Imagine un cliente que empieza a llorar en sesión en
rantes. De hecho, el objetivo de la AC es activar una amplia clase respuesta a una pregunta como, ¿Cómo ha ido la semana? Por un
de conductas operantes que resulten del contacto con refuerzo po- lado, en el caso de que esta fuera una conducta respondiente, la
sitivo, desde conductas simples como levantarse de la cama hasta pregunta pone al cliente en contacto con algunos hechos tristes,'
conductas complejas como negociar para conseguir un aumento. que ocurrieron durante la semana y eso automáticamente suscita fl . - ->
la tristeza y las lágrimas. Pero el llanto también podría tener una
función operante, en la que el llanto haya sido reforzado positiva- i
Conducta respondiente mente en el pasado por generar en los demás, incluyendo al tera-
peuta, empatía, cuidado y amabilidad. El llanto, en definitiva,
Muchos no-conductistas han confundido la teoría de la conduc- puede hacer la función de evitación, con el cliente diciéndole al
ta 'operante con un conductismo respondiente a estímulos que se terapeuta: «Tráteme bien esta semana, no sea demasiado duro
centra completamente en el contexto presente y que ignora el conmigo». Es importante entender, sin embargo, que incluso si el
papel del refuerzo histórico. Hay un modo por el que el contexto llanto tiene tales funciones, el cliente no necesariamente lo hace
presente puede generar conducta en ausencia de una historia de con ese propósito, manipulando conscientemente. El terapeuta
refuerzo, pero no estamos hablando de conducta operante propia- puede sentirse manipulado, pero eso no significa que el cliente
mente dicha. Alguna conducta simplemente se genera automáti- esté manipulando intencionalmente. Esa es la naturaleza de la
camente por ciertos estímulos. Esto se conoce como una conducta conducta operante (Linehan, 1993). Por supuesto, es probable
respondiente. Indudablemente, algunos lectores estarán familiari- que una simple conducta presente múltiples funciones respon-
zados con los perros de Pavlov, ejemplo clásico de la conducta res- dientes y operantes. La conducta humana es compleja. ( .
pendiente. La comida proporcionada a los perros suscitaba auto-
máticamente la conducta de salivación y, con el tiempo, a través
de una respuesta condicionada (también llamada condiciona- Un foco sobre IaJitnción versus la forma
miento clásico), los estímulos apareados con la comida (p. ej., el
timbre) también suscitaron la respuesta de salivación. Una conducta definida por su función necesita ser contrastada
La conducta respondiente difiere, de la conducta operante en con una conducta definida por su forma. Conductas que parecen
ser más simple y, con frecuencia, más refleja y fisiológica. Clínica- similares pueden tener diferentes funciones. Como se mencionó
El
.-.',•-' :..i.ç.'.
57
1
48 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS EspEcíficAs...
Un determinismo prometedor
T. :
La terminología de la teoría conductual moderna tiene el poten-
cial para generar cierto optimismo. Según la teoría, si la conducta
es simplemente un producto de nuestro pasado o nuestro am-
biente, está fiera de nuestro control y no hay nada que podamos En el plinto anterior subrayamos que la conducta humana más -
hacer para cambiarla. Sin embargo, el determinismo de la teoría compleja clínicamente relevante es la operante. Para entender •.
conductual moderna es esperanzador para esos pacientes a los que completamente la conducta operante, debemos entender su fin- \
se les puede dar el poder de cambiar su ambiente, de manera que ción. Esto incluye especificar, con tanta precisión como sea posi-
puedan crear una nueva historia que con el tiempo genere con- ble, el contexto presente que evoca la conducta, la forma de la
ductas nuevas y más funcionales. La AC presenta un conjunto de conducta y el contexto histórico que ha reforzado la conducta. El
técnicas diseñadas para hacer precisamente eso. De acuerdo con la proceso de especificar estos tres componentes de la conducta ope-
AC, los problemas de los clientes, por tanto, son producto de sus rante se denomina análisis funcional o evaluación funcional. Para
historias y ambientes, pero eso no significa que no se pueda hacer simplificar el análisis funcional para los terapeutas, la teoría con-
nada para mejorar las cosas. En ese sentido, la teoría conductual ductual moderna emplea un modelo específico ABC.
moderna reduce la culpa en el cliente y le confiere poder. Esto
suele ser una postura terapéutica útil en la medida en que genera
empatía con los dientes y su esfuerzo, pero además centra al tera- El modelo ABC de Li teoría conductual
peuta en ayudar al paciente a tomar el control, incluso al hacer
frente a sus historias aparentemente abrumadoras. - En el modelo conductual ABC, «A» representa a los antecedentes
de la conducta (estímulos discriminacivos en el contexto presente
que evoca la conducta), «B» representa la conducta y «C» repre-
54
senta las consecuencias (refuerzos o castigos que han seguido a la samientos y sentimientos como antecedentes si ello hiera clínica-
conducta en el contexto histórico). Ramnera y Tórneke (2008, mente relevante. En otras palabras, en la teoría conductual la cau-
p. 48) resumen el modelo con tres cuestiones sencillas: sa última es el ambiente, pero, silos antecedentes ambientales son
::. muy distantes, confusos o inmodificables, puede ser útil clínica-
• Conducta (B): ¿Qué está haciendo la persona? ¿- mente incluir pensamientos y sentimientos. Los sentimientos son
• Antecedente (A): ¿Cuándo lo hace la persona? La cuestión - antecedentes típicos en la AC, especialmente, como vimos aquí,
• - Y cuando la disminución en esos sentimientos también sirve como
de «Cuándo?» significa en general, ¿en presencia de qué es-
tímulos la persona lo hace? los consecuentes que mantienen la conducta de evitación.
• Consecuencia (C): ¿Qué pasa inmediatamente después de .. En ambos modelos, «B» representa la variable que se elige para
que la persona lo haga? el cambio. En la teoría cognitiva, el objetivo es la creencia —en
este ejemplo, «Soy un fracasado»—. En la teoría conductual, es la
'•
La Figura 1 muestra cómo el modelo conductual ABC tiene conducta —en este ejemplo, la conducta de quedarse en casa y no
puntos en común y diferentes al modelo tradicional cognitivo -. ir a la fiesta. Los procesos cognitivos pueden ser también consi-
ABC (los más novedosos modelos cognitivos enfatizan los proce- derados como conducta en este modelo, como por ejemplo, la
sos cognitivos en mayor medida, mientras el modelo tradicional preocupación rumiativa, la crítica sobre un mismo, o los pensa-
aquí descrito enfariza el contenido cognitivo). Primero, los ante- - mientos sobre el suicidio. El foco, sin embargo, está en las conse-
cedentes son básicamente los mismos. Por ejemplo, un cliente de- cuencias de esta conducta, no en el contenido per se.
primido, Joe, es invitado a un acto social y se pone nervioso ante En ambos modelos, «C» representa las consecuencias relevan-
la expectativa de acudir. La combinación de un suceso y una ex- - tes, que serán diferentes según el modelo. La teoría cognitiva se
periencia privada pueden entenderse como los antecedentes en - • - centra en las consecuencias afectivas o conductuales potenciales
ambos modelos. Tradicionalmente, dichas experiencias privadas - que resultan de la reacción a los antecedentes con unas creencias
no se entienden como antecedentes en el modelo conductual. En específicas. Por tanto, al cliente se le enseña a ver cómo mantener
su lugar, se centra en los hechos del ambiente, aunque no habría - -. la creencia no cuestionada (<Soy un fracasado» le lleva a aumentar
nada de malo en relajar esta postura y considerar también los pen- su depresión de la misma manera que lo hace la conducta de que-
darse en casa y no ir a la fiesta. La teoría conductual se centra en
¡ :- t!I' las consecuencias que pueden tener la función de mantener y for-
talecer la conducta de no ir al acto social. En ese caso, quedarse
Teoría A B C - en casa tiene como resultado la reducción de la ansiedad que se
generó ante la expectativa de acudir al acto, fortaleciendo la con-
Antecedente Conducta Consecuencia: Función ducta y haciendo que sea más probable que se repita en una si-
(<Soy un (Más deprimido,
•
Cognitiva (Ser invitado a un tuación similar futura (refuerzo negativo). En resumen, la teoría
acto social, ansiedad) fracasado») se queda en casa) --
Antecedente Conducta Consecuencia: Función cognitiva trata de identificar las consecuencias afectivas y con-
Cognitiva (Ser invitado a un (Se queda en casa) (Reduce la ansiedad) ' - &. ductuales específicas de creencias específicas en situaciones espe-
acto social, ansiedad) cíficas, con el fin de ayudar al cliente a cambiar dichas creencias
Figura 1. Comparación de los modelos ABC según la teoría cognitiva o conduccual y así producir consecuencias diferentes. La teoría conductual trata
.., -
52 cARAaEPJ5TIcA5 TEOlucAs ESPECÍFICAS... EL PARTICULAR MODELO C0NDUCFuAL ABC 53
de identificar las relaciones Antecedente-Conducta-Consecuente do que se siente y de lo cansado que se encuentra con él (B).
problemáticas y así manipular potencialmente las tres variables. Su mujer lo escucha cuidadosamente, ofreciéndole empatía y
En este punto, puede ser útil añadir varios ejemplos sobre el apoyo, y después hace la cena y recoge la mesa, aunque ellos
modelo conductual ABC: suelen hacer eso juntos (C). Involuntariamente, e intentan-
do ser útil, la mujer de Patrick ha podido reforzar positiva-
Imaginad a Sarah, quien, al igual que Joe, está deprimida y mente la queja de Patrick, haciendo más probable que Pa-
con bastante ansiedad social pero, a diferencia de Joe, acude trick vuelva a hacerlo en el futuro. La empatía, apoyo y
finalmente al evento social (A). En el evento, Sarah perma- esfuerzo extra por ser agradable han reforzado positivamente
nece sentada, haciendo poco esfuerzo para socializarse (B). las quejas de Patrick. En este caso, la intervención debe ser
Esta conducta puede evitar el estrés de la interacción social sensible. No queremos que la AC convierta a los cónyuges
de manera temporal (C), y funcionalmente puede ser equi- en personas sin compasión, pero tenemos que alentar expre-
valente a la conducta de no ir al evento social. Tanto no ir a siones de empatía que no refuercen las conductas depresivas.
un acto social como permanecer aislado en un acto social
pueden ser categorizados como dos formas topográficamente Para terminar, una conducta o consecuencia de una contingen-
diferentes de conducta de evitación. Del mismo modo, Sarah cia puede ser un antecedente en el siguiente análisis. Los antece-
puede abandonar pronto el evento (B), y de ese modo esca- dentes, conductas y consecuentes sólo pueden fragmentarse en el
par de la experiencia de estrés (C), demostrando otra forma caso de análisis. La realidad es que hablamos de un flujo constan-
de evitación. Ambas consecuencias refuerzan negativamente re, relacionado y superpuesto de relaciones funcionales. Tomemos) .1 í
las conductas correspondientes. el ejemplo de Patrick y su mujer, mientras su mujer puede haber
Terry tiene que pagar sus impuestos; cuando es aproximada- reforzado las quejas de Patrick lavando los platos, la conducta de
mente mediados de abril, empieza a experimentar un au- queja de Patrick, por su lado, se convierte en el antecedente para
mento de ansiedad y estrés (A). En respuesta a eso, Terry se la conducta de lavar los platos de su mujer, la cual está reforzada
pasa varias horas organizando y revisando el papeleo pero no negativamente por una inmediata reducción de las quejas de Pa-
comienza a rellenar activamente los impresos (B). Tal con- trick. De lo que ni Patrick ni su mujer se dan cuenta, sin embar-
ducta puede considerarse también evitación en la medida en go, es de que ellos están entrando en un ciclo de contingenciaL4f-
que consigue con éxito reducir temporalmente el estrés aso-
ciado con rellenar los impresos, porque al fin y al cabo, la
que puede hacerse cada vez más fuerte. - 1
persona está haciendo algo (o al menos le convence de que así
es), pero también está evitando con éxito evitar la ansiedad y Cómo realizar una evaluación funcional en AC
estrés que tendría si realmente intentara rellenar los impresos
(C). De nuevo, la conducta aquí está reforzada negativamente. Para los lectores que hayan sido formados en el análisis conduc-
Imagine que Patrick, que está atravesando una depresión, tual, tenemos que hacer una distinción entre la evaluación funcio-
está esforzándose mucho con su trabajo. Un día recibe una nal empleada en AC del análisis funcional formal. Un análisis
crítita de su supervisor (A) y esa misma noche Patrick co- funcional formal, como el empleado en instituciones, colegios y
mienza a quejarse a su mujer sobre su trabajo, de lo abruma- otros ámbitos controlados, comprende la manipulación sistemáti-
54 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS... EL PARTICULAR MODELO CONDUCFUAL ABC 55
ca de consecuencias mientras se registra la frecuencia de la con- centrarnos en los antecedentes, conducta, consecuentes, o varia-
ducta de interés en un contexto específico con el fin de deter- bles múltiples. Esta evaluación va seguida de estrategias de inter-
minar con fiabilidad la función de la conducta en ese contexto vención dirigidas a objetivos específicos. Los antecedentes se am-
(Iwata, Kahng, Wallace y Lindberg, 2000). Este análisis funcional plifican a través de intervenciones de control estimular. La
formal no es posible en contextos de pacientes ambulatorios adul- conducta generalmente se trabaja a través de las tareas de activa-
tos, ya que la conducta de interés ocurre normalmente en la vida ción y el entrenamiento de habilidades. Finalmente, las conse-
cotidiana del cliente y, por tanto, las variables están fuera del con- cuencias se manipulan a través de los procedimientos del manejo
trol del terapeuta. La AC puede ser empleada en el contexto de de contingencias, tales como contratos conductuales, y a través de
pacientes ingresados donde el personal puede ser entrenado para las intervenciones de conciencia plena (mindfrmness) y de identifi-
llevar a cabo tales análisis funcionales. En el caso de pacientes am- cación de valores, que pueden activar a las personas para el afron-
bulatorios, es también importante formular hipótesis sobre las tamiento de las consecuencias que, de otra manera, acabarían con
funciones conductuales con tanta precisión como sea posible. Los la conducta.
terapeutas trabajan con el material disponible para ellos o ellas,
incluyendo los autoinformes de los dientes y observaciones de la
conducta en la sesión. Además, las parejas o familiares pueden ser
invitados a sesión para pedir información adicional. Los terapeu-
tas tratan de analizar, tan específicamente como sea posible, los
antecedentes y consecuentes relacionados con la conducta clínica-
mente relevante a través de detalladas preguntas formuladas al
cliente (y a los demás) sobre ejemplos específicos de la conducta,
manteniendo en la mente las limitaciones propias de los autoin-
formes del cliente y revisando en todo momento las hipótesis so-
bre las funciones conductuales.
En defensa de esta amplia definición de análisis funcional,
Skinner (1953) apuntaba, «cualquier proceso que ofrezca las va-
riables externas de cualquier conducta es una función, es un aná-
lisis funcional (p. 35). Además de la AC, otras muchas aproxima-
ciones de psicoterapia conductual usan dichosanálisis funcionales
indirectos, incluyendo la Terapia Conductual Dialéctica (TCD),
la Psicoterapia Analítica Funcional (PAF; Kohlenberg y Tsai,
1991), y el Sistema de Psicoterapia de Análisis Cognitivo-Con-
ductual (McCullough, 2000).
Como discutiremos en la segunda parte de este libro, la pre-
sente versión de la AC que describirnos proporciona esta estrate-
gia de análisis funcional directo para determinar cuándo debemos
ji
CAPÍTULO 6
L
58 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS... LA UBIQUIDAD DEL REFUERZO POSITIVO 59
conducta en elfisturo. El aspecto más importante de esta defini- ductista, sin embargo, es una respuesta controlada también por
ción es que cualquier cosa puede funcionar como un reforzador si reforzamiento. Al igual que todos los reforzadores, la cuestión es
eso conduce a un incremento de la tasa de respuesta de la conduc- qué cambios se producen al respirar y si pararíamos de respirar si
ta (es decir, reforzamiento definido funcionalmente) —todo lo dejaran de producirse dichos cambios. Respirar, por supuesto,
que se necesita es un cambio que siguiendo (contingentemente) a funciona para llevar a los pulmones e] oxígeno que el organismo
la conducta funcione como un refuerzo—. Este cambio puede ser necesita. Por tanto, puede decirse que el oxígeno es el refuerzo
desde recibir una alabanza o un dulce, hasta otros menos eviden- que mantiene la respiración. La relación entre la conducta de res-
tes que también son relevantes. Pongamos dos ejemplos básicos: pirar y la consecuencia del oxígeno normalmente es perfecta; en
caminar y respirar. cada inspiración tomamos efectivamente oxígeno fresco en nues-
Caminar, ¿está mantenido por refuerzo? Si el refuerzo se mira tro cuerpo. Podemos eliminar las dudas sobre este fenómeno si
sólo en términos de recompensas tales como «buen trabajo> ' o por consideramos cómo paramos rápidamente de respirar cuando no
el suministro de caramelos, es dificil entender cómo encaja aquí ci se produce esta consecuencia. Por ejemplo, cuando al respirar de-
refuerzo. Nuestros padres pudieron ofrecernos alguna recompensa jamos entrar agua, humo, o alguna otra sustancia, interrumpimos
cuando dábamos nuestros primeros pasos, pero probablemente inmediatamente nuestra respiración y tratamos de encontrar oxí-
esto no se puede tomar como algo seguro. Muy pronto incluso es- geno fresco.
tos premios dejan de producirse. Si el reforzamiento se define en En ambos casos, tanto al caminar como al respirar, no recorda-
términos generales, sin embargo, es evidente que el refuerzo fun- mos el proceso por el que el refuerzo da forma a la conducta. En
damental está en caminar, y cómo pararíamos de caminar si este el caso de caminar, el proceso de formación se producía en el
refuerzo no se diera. Consideremos los diferentes tipos de cam- tiempo, mientras que en el caso de respirar la conducta ocurría
bios ambientales inmediatos y eficaces que se producen al cami- inmediatamente e inmediatamente se producía el reforzamiento.
nar. Cada paso conduce ligeramente a un nuevo ambiente, una En ambos casos, a pesar de que los procesos de formación eran di-
nueva perspectiva, y —lo más importante— este nuevo ambiente ferentes y de que no recordemos ninguno de ellos, el papel del re-
se encuentra un paso más cerca del objetivo hacia el que estaba fuerzo está claro si tenemos en cuenta lo que sucederá con la con-
caminando. Simplemente, el refuerzo de caminar de un punto A ducta si el refuerzo dejara de producirse.
hacia un punto B es la llegada a un punto B. El refuerzo para
cada paso desde el punto A hasta el punto 8 es estar en un paso
más próximo al punto B. Los tiempos en el refuerzo
Consideremos por cuánto tiempo podríamos continuar «an-
dando» si eso no nos llevara a ninguna parte. ¿Cuánto tiempo Un aspecto fundamental del reforzamiento es que a medida que
tardaría en parar, mirar a sus pies y preguntarse algo similar a: aumenta la cercanía en tiempo y espacio del reforzador a la con-
«Qué pasa? ¿Por qué este movimiento de repente ha dejado de ducta que se pretende reforzar, aumenta la efectividad del refuer-
producir el refuerzo que se había estado produciendo durante zo. Caminar y respirar son ejemplos básicos. Son conductas fuer-
tanto tiempo?'> tes y bien establecidas, y esta fortaleza y fiabilidad son claramente
Respirar es similar. Por un lado, respirar es un proceso clara- resultados de la inmediatez del reforzamiento. El poder de la in-
mente automático y fisiológico. Esto no se discute. Para un con- mediatez del refuerzo es familiar para cualquiera que haya inten-
60 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS... LA UBIQUIDAD Da REFUERZO vosrnvo 61
tado entrenar a su mascota. Es necesario estar alerta al momento específicamente organizan estos programas fijos. Por ejemplo, pa-
exacto en ci que la mascota triunfa o fracasa al llevar el periódico. cientes hospitalizados que consiguen una ficha por cada cinco
Dejarla sola toda la tarde o mandarle a una alfombra Sucia y rega- interacciones interpersonales satisfactorias o el vendedor que con-
ñarla horas después de la conducta problemática son castigos que sigue un bono por cada 50 ventas.
sólo conseguirán convertir a la mascota en una mascota confundi- La mayoría de las conductas interesantes clínicamente están
da en lugar de una mascota entrenada. mantenidas por programas de tasa variable. Se dice que los pro-
Este tema es extremadamente importante en clínica, ya que es gramas de tasa variable ocurren cuando los reforzadores no ocu-
e frecuente que se dé el caso en que una conducta de un cliente esté rren de una manera fiable tras un número fijo de respuestas sino
controlada por consecuencias a corto plazo indeseadas (en térmi- que el número de respuestas necesarias es libre de variar —algu-
e
nos de valores y metas de vida) pero reforzantes en lugar de con- nas veces un número dado de respuestas produce el refuerzo y
e secuencias deseadas a largo plazo. El abuso de drogas es el ejem- otras veces no—. En estos ejemplos, es útil considerar la media
e plo más claro. Un adicto a la heroína o un fumador de tabaco del número de respuestas que debe ocurrir, para que se dé el re-
sabe que el consumo de drogas reduce la esperanza de vida (con- fuerzo, y este número medio puede decirse para describir cuánto
secuencias a largo plazo) pero las cualidades del consumo de dro- trabajo se requiere, de media, para producir el refuerzo bajo
gas, que actúan de manera inmediata, son positivas a corto plazo condiciones específicas. Por ejemplo, un programa de tasa varia-
e. y están basadas en un refuerzo negaiivo, son sencillamente más ble 10 indica que en el tiempo la persona está obligada a realizar
fuertes. La euforia inmediata del consumo de heroína por vía in- el doble del trabajo para producir el mismo número de refuerzos
travenosa y la calma inmediata de la nicotina dominan sobre otras que una persona con un programa de refuerzo de tasa variable
e posibles contingencias. En AC, se diseñan intervenciones específi- 5. Un ejemplo de esto podría ser que un señor muy habilidoso
ca para aumentar la relevancia y poder de las consecuencias a lar- socialmente, de media, puede acercarse a 5 mujeres en un bar
e go plazo sobre las consecuencias a corto plazo, que con frecuencia hasta conseguir un número de teléfono, mientras que otro hom-
entran en competencia al escoger la conducta. bre menos habilidoso socialmente, de media, puede necesitar
e
acercarse a 10 mujeres en un bar hasta obtener el número de te-
e léfono.
Programación del refuerzo Para ambos individuos, el programa de refuerzo es variable
e —puede no ser necesario para estas dos personas acercarse exacta-
Otro concepto importante, la programación del reforzamiento, mente a 5 o 10 mujeres respectivamente para conseguir el núme-
e también puede ilustrarse con el ejemplo de caminar y respirar. La ro, pero en términos de largo plazo esas serán las proporciones.
el mayoría del tiempo, los reforzadores que siguen a caminar y res- Para nuestro propósito, una implicación importante de los
e pirar ocurren en un programa de reforzamiento de twa fija, en el programas de tasa variable es que la ocurrencia de la conducta no
cual el refuerzo es proporcionado después de la ocurrencia de un tiene que ser reforzada continuamente para que la conducta se
e número fijo (predeterminado) de conductas. Las conductas más siga dando de manera fiable en el futuro. Lo que importa no es el
e interesantes clínicamente, sin embargo, no se mantienen por pro- a refuerzo per se, sino el programa de refuerzo —la forma de refor-
e gramas; de hecho, es difícil encontrar ejemplos de programas de zamiento que ha ocurrido con respecto a la conducta en el pasa-
'tasa fija de manera natural. En su lugar, son los humanos quienes do—. En otras palabras, no nos comprometemos con una con-
e
e
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EL SIGNIFICADO DE LA VIDA
4
1j.
66 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...
EL SIGNIFICADO DE LA VIDA 67
3
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1
EL SIGNIFICADO DE LA VIDA 69
68 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...
tiene pocas posibilidades de sobrevivir en términos de largo pla- El rol de los valores
zo a menos que otras propiedades reforzantes más estables y di-
versas tomen el Control de la relación, tales como la confianza, la Aunque no se hayan considerado tradicionalmente a través del
conexión en la intimidad, el entendimiento mutuo, los valores cristal conductual, los valores se introdujeron en la teoría conduc-
compartidos, y la acumulación de experiencias y memorias com- tual moderna a través de los escritos de Steve Hayes y sus colabo-
partidas. radores en la Terapia de la Aceptación y el Compromiso (TAC;
• Hayes, Strosahl y Wilson, 1999). Estos autores enfatizaron la
conducta verbal de expresar los valores como «las consecuencias
Elproblema del placer globales deseadas en la vida que han sido construidas verbalmen-
te» (p. 206). La conducta puede verse reforzada automáticamente
De acuerdo con la AC, la razón por la que es importante el con- si simplemente la conectamos con las consecuencias valoradas a
tacto con fuentes de refuerzo positivo diversas y estables no es largo plazo, y esto puede mantener la conducta a la hora de afron-
porque ello resultará en experiencias placenteras diversas y esta- tar la fuerte competencia de las contingencias a corto plazo. Así,
bles, sino porque resultará en repertorios de_salud psicológica di- los individuos que valoran competir en maratones pueden conti-
versos y estables, en una Conducta significativa (es decir, en línea nuar corriendo en la presencia de múltiples estímulos aversivos
con los valores morales individuales). En otras palabras, el signifi- que en otras personas extinguirían la conducta de correr. De algu-
cado de la vida, de acuerdo con la AC, no es una búsqueda hedó- na manera, para la AC, la vida es como esa maratón.
nica de placer. El refuerzo es importante en la: medida en que in- Los valores son una consideración importante para determinar
crementa la frecuencia de la conducta, así que la pregunta es: ¿qué qué repertorios conductuales serán un refuerzo estable y así incor-
teperrorios conductuales queremos que sean más frecuentes? porarlos en la AC. Mediante la expresión verbal de los valores, la
Esta distinción entre reforzamiento y placer fue advertida en relación entre conducta y las consecuencias distantes o a largo
los inicios de la historia de AC. Por ejemplo, en la programa- plazo se hace más relevante para el individuo, de manera que efec-
ción de actividades tal y como se describe en TC se necesita que tivamente las consecuencias a largo plazo influyen en la conducta
el cliente evalúe tanto el grado de destreza y placer de las activi- para afrontar la competición con las consecuencias inmediatas.
dades específicas en las que se va a comprometer. La destreza se Por ejemplo, afirmar: ((Yo valoro Ser un buen padre» es una des-
refiere a la sensación de logro al realizar una tarea, mientras que cripción en la que las conductas relacionadas con ser un buen pa-
el phcer se refiere a las emociones placenteras asociadas a la acti- dre, como pasar tiempo con un hijo, se experimentará como un
vidad (Beck a al., 1979). Ambas son importantes en la progra- refuerzo positivo en la carrera a largo plazo, incluso sí la experien-
mación de actividades y pueden ser totalmente independientes, cia inmediata no es reforzante (p. ej., que los niños no sepan apre-
en la medida en la que una actividad con dominio puede no ser ciar los esfuerzos de su padre).
placentera (p. ej., arreglar una cañería) y una actividad que ge- Los valores de uno mismo son un producto complejo de su
nera placer puede no ser vivida con sensación de logro (p. ej., historia. El truco está en identificar cuáles son esos valores y pre-
un masaje). parar el ambiente para generar conductas coherentes con esos va-
ti lores. Las contingencias deberían hacer el resto par crear una vida
rica y significativa. Así, mientras el núcleo de la AC va dirigido a
w
1
w
Los esfuerzos por evitar continúan en el tiempo porque son exito- mos. En otros casos, la evitación juega un papel importante y ne-
sos, a corto plazo. Vicky evita sentirse exhausta por salir de la.
cesita elegirse como un objetivo más. Y en otros, están implicados ; 1: -
cama y la familia de Lara no se desmorona. Pero ambas se levan1 múltiples factores y el tratamiento envuelve un conjunto de técni- L.
tarán la próxima mañana, en la misma situación, sin nuevas habi#
cas. Esta complejidad descansa en el núcleo de la AC. Desde el
lidades o estrategias para solucionar sus problemas o mejorar su
punto 21 hasta el 25 proporcionaremos detalles sobre cuándo y
vidas. Los repertorios de evitación han sido fortalecidos por las.
cómo emplear las diferentes técnicas de AC, basándose en el aná-
consecuencias del refuerzo negativo experimentadas el día ante-. lisis funcional.
rior, y sus espirales hacia una depresión más profunda continúan.,
Li
fi
CAPÍTULO 10
LI
castigo haya acabado. Es común para los clientes con depresión la depresión, el resultado final es la falta de contacto con el refuer-
crónica informar de historias de una infancia con castigos prolon- zo positivo. De esta manera, los productos conducruales operan-
gados e inevitables. Invariablemente, dichos pacientes tienen pro- tes y respondientes de la pérdida de refuerzo positivo y castigo en
blemas para obtener y mantener relaciones íntimas, como la rela- último término, en la mayoría de los casos, se solapan y se vuel-
ción íntima y necesaria para construir y mantener conductas que ven indistinguibles.
e no pueden desarrollarse y reforzarse bajo estas circunstancias. El
Dentro de la AC, por lo tanto, se consideran múltiples vías] 1 1
punto importante aquí es que, para el cliente, el castigo ya no se para perder refuerzos positivos, y el objetivo de tratamiento es fi-
produce y, de hecho, lleva sin producirse durante mucho tiempo, nalmente incrementar el contacto con el refuerzo positivo, inde-
pero sigue ejerciendo una fuerte influencia sobre la conducta. El pendientemente de cómo el cliente haya llegado a estar deprimi-
• cliente no sólo puede no haber aprendido cómo intimar, sino que
do. La naturaleza específica de las intervenciones que necesiten «-»('
además puede haberse convertido en crónicamente pasivo y pue-
• ayudar a la persona a conseguir el refuerzo positivo, sin embargo,
de mostrarse reacio a probar. El cliente puede decir: «para qué dependerá del análisis funcional de la depresión. Trabajar para
molestarse? Sé que no va a salir bien.,> El cliente puede sentirse activar al cliente con una historia de castigo crónico requiere pa-
e desesperanzado.
ciencia y sensibilidad. Una tarea de activación simple (p. ej., mvi- IA
La investigación con humanos muestra que dichas respuestas
tar aun hombre a tomar café para conocerle mejor), que va di-
no deberían ser interpretadas como falta de motivación o falta de
rigida a la falta de contacto con el reforzamiento positivo pero
voluntad (explicaciones ficticias); son una función de sus historias que no tiene en cuenta el castigo o la evitación funcionalmente,
• Tíit , 2ç 'de castigo. Por ejemplo, algunos experimentos han mostrado
podría fracasar.
•d- cómo los participantes expuestos inicialmente a un shock inevita-
ble consecuentemente fracasan en sus intentos por escapar incluso - :--
cuando el shock se vuelve evitable (Klein y Seligman, 1976), y los
• participantes a los que se les presentaban problemas irresolubles ;Y
e- fracasaban después solucionando problemas resolubles (Roth y
) c];_; /
Kubal, 1975). Seligman etiqueté esta conducta como «indefen-
e
sión aprendida» (Overmier y Seligman, 1967). •,» .o.jr: •
e Las investigaciones sobre el castigo indican que tiene un efecto
e importante además de crear indefensión y reducir la conducta
castigada. Específicamente, la persona que impone el castigo se
convierte en un estímulo aversivo, suscitando miedo y evitación,
e' y si el castigo es grave, este miedo y evitación se generalizarán.
• Esto es obvio —la niña que ha sido agredida físicamente por su
• ¡ padre puede crecer con miedo y evitará a los hombres en gene-
ral—. En tal situación, tenemos una disminución en la conducta
•
controlada por una historia de castigo, y un elemento adicional
• de evitación reforzada negativamente. Como en varias vías hacia
•
e 1 \ ç•
CAPÍTULO 11
-y
1967) enfatizaban cómo los ambientes caracterizados por castigos un buen matrimonio, ahora él se siente cada vez más deprimido y
inevitables podían conducir a depresión. Estos tres procesos - su matrimonio está empezando a tener problemas.
pérdida de reforzamiento positivo, excesivo refuerzo negativo y Es importante advertir que, mientras la mujer de Frank puede
excesivo castigo— son cruciales para una compresión conductual haberse sentido resentida ante el beneficio que su marido se ha
de la depresión. Pero una comprensión completa de la depresión ido ganando, desde nuestra perspectiva Frank no es culpable de la
requiere más que entender estos tres procesos. situación y no lo hace a propósito. Su conducta es simplemente
un producto de las contingencias actuales. Frank, de hecho, puede
irse sintiendo cada vez más culpable por los esfuerzos extra de su
Refuerzo para la conducta depresiva mujer y su incapacidad para volver a moverse de nuevo. Su culpa
y explicaciones personales sobre la situación (p . ej., la falta de
7
Un cuarto proceso es que algunas conductas deprimidas están fuerza de voluntad o debilidad personal) son producto de las con-
mantenidas por el refuerzo proporcionado por otros. Este es un tingencias pero no están ejerciendo control funcional sobre su
concepto bien conocido y los no conductistas pueden verlo como conducta. La culpa y las explicaciones personales, sin embargo,
un tema de ganancias secundarias. A menudo, un cónyuge, padre pueden contribuir en último término a su depresión, en la me-
u otro familiar de alguien deprimido puede reforzar positivamen- dida en que él puede empezar a evitar a su mujer para evitar así
te de manera involuntaria las conductas deprimidas, en forma de experiencias agudas de culpa, o evitar hablar con su mujer sobre
empatía, cuidado y preocupación, y reforzar negativamente las sus sentimientos para evitar la vergüenza suscitada por sus expli-
conductas deprimidas, haciéndose cargo de sus responsabilidades caciones personales sobre su condición.
ji
o reduciendo las cargas impuestas sobre la persona deprimida. El ejemplo de Frank demuestra cómo múltiples factores Con-[ (1»
Estas respuestas de los demás son frecuentes cuando la depre- ductuales pueden combinarse para producir depresión. Primero,
sión está comenzando. Por ejemplo, Frank acaba de perder su tra- No 1 situación comienza con una pérdida clásica de refuerzo positivo (el
bajo, y tanto él como su mujer están deprimidos. Intentando ser empleo), resultando en una reducción inmediata de conducta y
sensible con él e intentando que él se sienta mejor, su mujer le su- • [ sentimientos negativos. En el caso de Frank, sin embargo, la espi-
giere que se tome unos días para relajarse y recuperarse. La mujer ral hacia la depresión fue más un producto de cómo él y su mujer
de Frank ve esto como una manera de darle a Frank un descanso respondieron a su situación que la situación original. Aunque am-
en este tiempo tan difícil. Pero el refuerzo de la conducta depri- bos fueron actuando en el modo en el que la situación tenía senti-
mida acaba de comenzar. El problema es que después de varios do, sin querer establecieron procesos de refuerzo positivo de con-
días así, las conductas deprimidas y pasivas se fortalecen en Frank, i€+o2' ducta depresiva (el cuidado incrementado y la preocupación de su
haciéndose cada vez más frecuentes. Su mujer comienza a pensar mujer) y de refuerzo negativo de la conducta depresiva (el escape
que sus continuos esfuerzos extra para cuidar las cosas han ido del trabajo y de la responsabilidad, la evitación de la culpa en tela-
dando espacio a Frank y que él se está tomando ahora estas con- ción con la mujer de Frank y la evitación de la vergüenza re-
fkk ?:) lacionada con las explicaciones personalés de la mujer de Frank
cesiones. Ella, sin embargo, no quiere parecer insensible o dura
Con él, por lo que continúa reforzando sus conductas deprimidas ;J • sobre su depresión). Estos procesos resultaron en último término
al tiempo que está comenzando a disgustarse por esta situación. en un ambiente que se convirtió en cada vez menos reforzante con
1 el tiempo, fomentando un ciclo hacia la depresión clínica.
Mientras inicialmente Frank se sentía ligeramente deprimido y en
90 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...
UN MODELO CONDUCTUAL DE DEPRESIÓN (CASI) COMPLETO 91
1
92 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS... UN MODELO CONDUCTUAL DE DEPRESIÓN (CASI) COMPLETO 93
\rapéutica, porque para el terapéutico de AC, la depresión siempre la relación con tu mujer, mientras parece genial en la superficie,
fl, tiene sentido, que viene dado por la historia, la vida presente y la ha perdido su brillo y ambos «se siguen la corriente)).
V*
biología preexistente del cliente. La forma particular de los sínto- Es importante que algunas depresiones no tienen precipitantes
mas depresivos que presenta la persona dependerá de su historia. ambientales, sino que proceden de la melancolía. Nuestra expe-
Así, dado que cada persona deprimida tiene una historia única, riencia nos dice, sin embargo, que la depresión siempre tiene sen-
• hay tantos tipos diferentes de depresión como individuos depri- tido en el contexto de la vida de la persona deprimida. Es imposi-
midos. Por ejemplo, un cliente deprimido puede presentar una ble describir completa o exactamente las causas, ya que Ja historia -
historia Crónica de abuso infantil, mientras otro puede haber teni- está, en efecto, en el pasado y no está disponible para un análisis
do una historia de infancia perfecta pero una serie de pérdidas re- completo, pero, desde la perspectiva de la AC, la depresión siem-;
cientes, como la muerte de su pareja o el traslado de los hijos para pre tiene sentido en términos de la historia personal. --
estudiar en la universidad. Ambos clientes pueden estar deprimi-
dos actualmente, ambos pueden tratarse con AC y el modelo con-
ductual, pero los síntomas objetivos de tratamiento serán diferen-
tes para cada uno de ellos.
Para la mayoría de los casos de clientes deprimidos, las histo-
rias que conducen a depresión sori algo complejas. No es como si )t•pv-.. •:'.-
1 ¿
algo malo ocurriera. Algunas veces hay un hecho principal clara- 9;!
mente identificable —la muerte de una persona querida, el divor-
cio, la pérdida del empleo, un accidente o crisis en la salud, o e1
- traslado a una nueva ciudad—. En otras ocasiones, la pérdida de
reforzadores puede ocurrir despacio, imperceptiblemente. Tus
amigos, uno a uno, se casan y tienen hijos. Gradualmente, pasas
más tiempo en el trabajo y menos tiempo con tu familia. Tus
adorados hijos se convierten en adolescentes y tú no haces ya
nada bien y lo único que quieren es que te alejes de ellos. Tienes
problemas económicos y las deudas lentamente se empiezan a
acumular —al principio puedes permitirle los pagos mínimos con
tu tarjeta pero la deuda va creciendo hiera de tu control—.
En otras ocasiones, parece como si tu vida estuviera llena de re-
fuerzos, pero realmente no. Tienes un trabajo bien pagado y estás
bien considerado profesionalmente. Tu mujer te es fiel y tus hijos
hacen las cosas bien. Pero sientes que tu vida está vacía. Aquí ne-
cesitamos mirar detenidamente tus valores —puedes haber de-
dicado mucho tiempo a construir una carrera, que en último tér-
mino, no es significativa para ti—. Puede ser duro de admitir que
.1
w
11
CAPÍTULO 12
EL ROL DE LA COGNICIÓN
1
El título del punto anterior incluía la palabra casi para hacer hin- ¿
1 capié en un factor que aún queda por discutir en detalle: la cogni-
ción. Tradicionalmente, los modelos conductuales han sido criti-
cados por ignorar la cognición. Esta crítica simplemente es injusta: (\) 1
no ignoraban la cognición. -
1
Pensar es una conducta . •
LcÁc •
Como discutimos en el punto 2, la teoría conductista trata el
pensamiento como una conducta. En este sentido, la cognición es
importante aunque ni tenga un estatus especial como algo que 1
causa la conducta. El modelo conductista tradicional permitió
que en ocasiones una conducta (p. ej., pensar) pueda jugar un pa-
pel para evocar y suscitar otras conductas (p. ej., acciones mani-
fiestas y respuestas emocionales); tal contención es consistente
con la teoría conductista en la medida en que el análisis no acaba 1
1
1
ir
D
96 CARACTERÍStICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS... EL ROL DE LA COGNICIÓN 97
;- -1
el ccvsc.t4
V) Wells, 2004). Este enfoque centra al terapéutico en cuestiones co- ¿Por qué no reestructuración cognitiva?
mo: ¿cuando empezó Susan a pensar de esa manera?, ¿que estaba
\J haciendo Susan cuando pensaba eso?, ¿qué consecuencias tenía el Algún lector puede preguntarse, si el pensamiento influye en la
pensamiento?, ¿qué otras Cosas podría haber hecho Susan en ese conducta según el modelo conductual, entonces ¿por qué no usar
tiempo? Centrarse en esas Cuestiones flOS lleva a un importante las técnicas de reestructuración cognitiva para el cambio de con-
conjunto de observaciones. Específicamente, es frecuente el caso ducta? En verdad, la exclusión de las técnicas cognitivas de la AC
con pacientes deprimidos que una vez que empiezan a pensar so- fue tanto un producto del diseño de investigación del análisis de
bre el suceso negativo, tienen dificultades para parar de pensar componentes de Jacobson (Jacobson et al, 1996) como una con-
sobre ese hecho. Además, este pensamiento puede ser bastante sideración teórica. La AC en ese estudio se definió por la exclu-
-:'• kt improductivo. Finalmente, este pensamiento tiende a distanciar a sión de las técnicas cognitivas ya que el propósito del estudio era
'la persona de su entorno presente. La persona esencialmente está aislar los componentes cognirivos y conductuales del tratamiento
: perdida en su pensamiento rumiativo. y compararlos.
Funcionalmente, la rumiación debe ser reforzada o no conti- Las consideraciones teóricas en contra de la reestructuración, de
nuaría ocurriendo. Puede ser que estar perdido en los pensamien- hecho, son algo hipócritas. Por un lado, como ya discutimos en
tos esté reforzado negativamente para el individuo si e) entorno páginas anteriores, la cognición no debe estar tratada como una
Y » con el que uno de lo contrario debería estar en contacto es aversi- última causa. Por otro lado, la naturaleza pragmática de la teoría
y o, castigador o deprimido. También puede ser que la rumiación conductual permitiría emplear una intervención cognitiva si la
sea un medio temporalmente exitoso para reducir el dolor asocia- intervención produjera el esperado cambio conductual. En otras
do con los sucesos pasados. O puede representar un intento de es- palabras, podría ser pragmática-mente útil intervenir a nivel cogni-
tar conectado a algo que ha sido perdido, cuando otras opciones tivo incluso si las cogniciones no se vieran como una causa última.
conductuales no están disponibles por un tiempo largo. Por ejem- 1 Idealmente, nos gustaría que la terapia conductual se defina por
plo, una mujer que acaba de enviudar puede rumiar sobre el falle- sus objetivos, mas que por la forma de sus técnicas. Una terapia
cimiento de su marido ante la falta de saber qué hacer a partir de que excluye ciertas técnicas funcionalmente urdes simplemente:
ese momento. La rumiación también puede ser experimentada porque se etiquetan no-conductuales es una terapia limitada.
por el rumiador como una solución del problema o como un in- -t Nuestro argumento contra el uso de reestructuración cognitiví
tento de ganar conciencia o entendimiento sobre lo que ha pasa- en AC como una intervención que puede llevar al cambio con- —
do. Uno puede haber aprendido que estos procesos de pensa- ductual es que es simplemente incompatible con otras técnicas de e
i miento son útiles, así Ja rumiación puede ser experimentada AC. Mientras cada aproximación puede ser igualmente efectiva
como un refuerzo positivo que se fortalece con el tiempoÇ incluso cuando se evalúa independientemente, la reestructuración cogni-
si el rumiador eventualmente se queda atascado en la rumiación y tiva es simplemente inconsistente con el modelo de AC general
realmente le bloquea la solución efectiva al problema para dar un presentado a los clientes, el cual se centra en tomar la acción para
paso hacia delante. superar la depresión, incluso en la presencia de pensamientos y ¡h..
sentimientos negativos.
1?' Finalmente, esto es una cuestión empírica. La investigación
hasta la fecha apoya la visión de que no se requiere el cambio de huç •
1*dz j&1:
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h Lt4j. U-'
1
100 CARACrERJSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...
/ tremadamente importante para la teoría conductual moderna. terapéuticas del mundo —así, ¡la terapia ha ayudado potencial-
Así, en la AC es importante entender la historia del cliente y los mente a reducir el contacto con importantes refuerzos positi-
factores que han formado al Cliente en quien es ahora. Estas histo- vos!—.
rias proporcionan pistas importantes sobre las relaciones funcio- Finalmente, en AC es importante considerar Ja función del
nales que pueden ser el foco del tratamiento. Además, los clientes diálogo sobre el pasado en terapia. Consideremos a Elaine, que
esperan contar sus historias, y escuchar empáticamente es impor- comenzó con psicoanálisis, cuatro días a la semana, después de
tante para construir una relación terapéutica sólida y para enten- que empezara a tener una aventura con otro hombre. La terapia
der al cliente. no se centró en cómo parar esa aventura o en los problemas ac-
Cuando un terapeuta de AC escucha la historia del paciente, tuales en su matrimonio. En su lugar, se centró en su pasado dis-
sin embargo, también es sensible a tos caprichos de la memoria, a tante y en identificar los conflictos intrapsíquicos. Elaine, sin em-
las imprecisiones de los informes de uno mismo y a los sesgos que bargo, creyó con firmeza que asistiendo a terapia estaba
convierten en hechos cuando las memorias evolucionan con el intentando solucionar el problema de su matrimonio activamen-
tiempo. Las variables históricas, que deberíamos entender para te. En este caso, la terapia puede haber funcionado involuntaria-
el análisis funcional, pueden ser muy diferentes de las variables mente para Elaine como una forma de rumiación;un estilo de
identificadas por el cliente. El diálogo del paciente, después de seudosolución de problema que alivia la culpa asociada por no
todo, es sólo una conducta, controlada por el contexto histórico y hacer nada sobre su conducta, pero que en último término tam-
presente. Así, los cambios en el contexto presente pueden resultar poco hace nada para ayudar al cambio de conducta de Elaine.
en diferentes versiones de la historia de vida del paciente. Desde la perspectiva de la AC, ir a terapia era una forma de evita-
Por supuesto, todos los terapeutas son sensibles a la naturale- ción para Elaine.
za de los informes de uno mismo y los terapéuticos de AC no son
particularmente únicos en este aspecto. Sin embargo, la AC toma
esta sospecha sobre el insight un paso más allá que la mayoría de
las terapias. Específicamente, el insight corno proceso terapéutico,
con las excepciones anotadas previamente, no sólo es inútil sino
que realmente puede ser problemático en términos de su función
y consecuencias. Como los terapeutas de AC, hemos escuchado
numerosas historias de clientes sobre sus experiencias terapéuticas
previas que se extendieron años y años, con el propósito expreso
de «averiguar por qué soy de la manera que soy». Al final de estas
experiencias, los clientes obtienen un insight considerable y un
gran vocabulario «terapéutico» para hablar sobre ellos mismos y
sus experiencias psicológicas, pero sus problemas interpersonales
aún continúan. De hecho, clientes expertos en terapia pueden ha- t
ber tenido dificultades en la relación con sus iguales porque han
empezado a ver el mundo a través del psicoanálisis y otras visiones
CAPÍTULO 14
ACTIVACIÓN Y ACEPTACIÓN
cama. Y mientras usted está ahí, sus problemas sólo mos diciendo que es difícil controlar una reacción respondiente
irán a peor. específica en una situación específica sin crear primero una nue-
va historia relevante. Hasta que el nuevo aprendizaje ocurre, en
En AC, esta reacción inicial ante la idea de activación es bas- cualquier momento particular la reacción puede ocurrir o no y es
tante normal, de hecho, es esperable. El cliente cree que sus expe- incontrolable.
riencias privadas, fatiga, tristeza y dolor, deben cambiar para em- La conducta operante es algo diferente. Que se produzca una
pezar a estar más activo. La reacción del Cliente y la respuesta del conducta operante es más una cuestión de probabilidades —la
terapeuta subrayan cómo la AC presenta una postura particular interacción de variables, presentes e históricas, múltiples, compe-
sobre cómo —y cuándo— las experiencias privadas asociadas con tentes y con frecuencia sutiles (incluyendo las evaluaciones verba-
depresión deberían cambiarse en el curso de la terapia. les que se realizan sobre la marcha)—. Así, la conducta operante
Para entender esta postura, aquí va un pequeño recordatorio es inherentemente más flexible y susceptible de cambiar en el mo-
sobre la teoría conductual moderna sobre depresión. Hemos des- mento presente. Por ejemplo, la reacción respondiente de sonro-
crito la depresión incluyendo tanto las reacciones conductuales jarse puede ser imposible de controlar durante una presentación
operantes y respondientes, controladas por el contexto actual e pública, pero la tendencia operante relacionada de acortar el dis-
histórico. Discutimos cómo las conductas operantes complejas se curso puede controlarse, aunque con alguna dificultad. La perso-
sienten como voluntarias, mientras las conductas respondientes, na puede terminar la presentación sonrojada y queriendo huir y
como las reacciones emocionales, se sienten como automáticas. esconderse. Conductualmente, la experiencia de querer es la expe-
Las reacciones emocionales tienen un sentido más automático riencia de una tendencia operante —el sentido de probabilidad
porque son, en esencia, suscitadas automática y fehacientemente de conducta debido a la relevancia de las variables presentes e his-
- por el entorno, incluso si el individuo está intentando no tener tóricas— pero no tenemos por qué hacer lo que queremos, e, in-
estas reacciones o no quiere esas reacciones. Así, una persona pue-
de empezar a sudar o sonrojarse ante una presentación pública a
versamente, podemos hacer todo tipo de cosas que no queremos.
Quizás más que nada, la AC pregunta a los clientes para hacer
fl
pesar de que eso puede generar valuaciones negativas de los de- lo que no quieren hacer o sentir cómo si lo hicieran en ese mo-
más, y un paciente en el despacho del médico puede desmayarse mento, para aproximarse activamente y conscientemente a las re-
ante una extracción de sangre a pesar de intentar mantenerse sere- acciones emocionales no deseadas. Así, la AC se centra en activar
no y calmado. Estas reacciones emocionales son incontrolables, las conductas operantes en el contexto de aceptación —mejor que
automáticas y completamente naturales. intentar directamente el cambio— en las reacciones respondientes
Esto no quiere decir que la frecuencia y fortaleza de las reac- en curso. Coloquialmente, la AC aproxima la cuestión de cambiar
ciones emocionales no puedan modificarse con el tiempo. La te- las emociones «de afuera hacia adentro» mejor que «de adentro
rapia de exposición, de hecho, reduce bastante bien la frecuencia hacia fuera» (Martel a al., 2001; p63). Cambiar de afuera hacia
y fortaleza de las reacciones emocionales condicionadas (Foa, adentro requiere aceptación de o que está «dentro» y actuar de
Hembree y Rothbaum, 2007), a través de la habituación repi- acuerdo con el plan, objetivo o valor predefinido mientras se sien-
tiendo la presentación del estímulo suscitador (asegurando, por te cualquier reacción emocional que pueda ocurrir. Así, cierto ni-
supuesto, que estos estímulos condicionados no están asocia- vel de aceptación está implícito incluso en las tareas más simples
dos con estímulos aversivos incondicionados). Más bien, esta- de activación.
r y
1.
La AC no abandona completamente un programa de cambio
emocional (por ejemplo, sentirse mejor de vez en cuando), al
igual que lo hacen otras aproximaciones de aceptación como la
TAC. En otras palabras, la AC ve necesaria la aceptación a corto
SEGUNDA PARTE
plazo de estados emocionales para la activación. Sin embargo, esta
activación está explícitamente dirigida a favorecer el contacto con
Rientes estables y diversas de refuerzo positivo al servicio de dis-
minuir las reacciones respondientes aversivas a largo plazo. A pe- CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS
sar de esta advertencia, el foco en la conciencia plena y aceptación ESPECÍFICAS DE LA ACTIVACIÓN
caracteriza a la AC como un grupo relativamente nuevo de apro-
ximaciones psicoterapéuticas, todas con base en la teoría y princi- CONDUCTUAL
pios conductuales establecidos, etiquetadas como psicoterapias de
((tercera generación» (Hayes, Follerte y Lineham, 2004), incluyen-
'do ACT y TCD. Cada vez encontramos más apoyo empírico a la
idea de que las intervenciones de aceptación llevan a una mayor
1. tolerancia de las reacciones emocionales aversivas y un mayor de-
seo de comprometerse con la exposición a estímulos aversivos que
i.
los esfuerzo directos de parar estas reacciones emocionales (Hayes,
Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006). En otras palabras, paradó-
jicamente, la aceptación de las reacciones emocionales aversivas
puede ser la mejor estrategia para reducirlas.
i.
í
CAPÍTULO 15
empleo. La activación simple funcionó —Helen rápidamente co- La estructura de una sesión deAC
menzó a activarse después de su primera semana con tareas de
activación, bailando (que ya le gustaba), en su casa diariamente La sesión típica de AC se estructura para centrar al terapeuta y al
para hacer ejercicio, llamar a sus antiguos amigos, y hacer contac- cliente en concretar el cambio conductual funcional. En varios
tos locales con un propósito tanto social como de búsqueda de sentidos es similar a las típicas sesiones de terapia cognitivo-con-
empleo—. Aunque no hizo nuevos amigos ni encontró trabajo de ductual (p. ej., encuadre del programa para la sesión, tareas para
manera inmediata (le costó varias semanas más), inmediatamente casa y revisión, pedir al cliente un resumen de los puntos clave,
empezó a sentirse mejor y se dio cuenta de cómo su inactividad le pedir al cliente un feedback de la sesión). Las sesiones de AC típi-
causaba una espiral hacia una depresión cada vez más profunda. camente comienzan con una revisión de los síntomas de depre-
Sin embargo, la activación simple no será suficiente para otros sión del cliente (p. ej., con el Inventario de Depresión de Beck;
clientes. Así, el punto 21 describe cómo la evaluación funcional Beck, Steer y Brown, 1996). También recomendamos a los tera-
del fracaso de los esfuerzos por la activación simple durante las peutas revisar la Escala de Activación Conductual para Depresión
primeras semanas puede conducir a intervenciones conductuales (Kanter, Mulick, Busch, Berlin y Marteli, 2007; Kanter, Rusch,
adicionales cuando se necesiten, basadas en el modelo conductual Busch y Sediv)ç en prensa), la cual se desarrolló para medir el gra-
ABC. Específicamente, las intervenciones de control estimular do en el que un cliente se activa en el curso de la AC. La mayor
(capítulo 22) tienen como objetivo los problemas asociados con parte del tiempo, en una sesión de AC se dedica a revisar las tareas
los antecedentes para la conducta, las intervenciones para el en- para casa de la semana anterior, elaborando nuevas tareas y a la
trenamiento en habilidades (capítulo 23) tienen como objetivo solución de problemas que pueda ser barreras potenciales para lle-
los problemas asociados con el repertorio conductual y el manejo var a cabo nuevas tareas para casa (capítulo 20). La revisión de las
de contingencias (capítulo 24) y la activación valorada con con- tareas para casa específica y concreta es, en esencia, el camino en
ciencia plena (capítulo 25) intervenciones que van dirigidas a los el que los terapeutas de AC aprenden sobre sus clientes y sus vi-
problemas con las consecuencias (p. ej., excesivo refuerzo positivo das. La naturaleza específica de las tareas revisadas y asignadas de-
o negativo para la conducta deprimida). Las intervenciones del pende, por supuesto, de dónde el cliente está en tratamiento y de
manejo de contingencias se centran en las consecuencias del am- la evaluación funcional. La sesión termina generalmente con una
biente externo (p. ej., una pareja involuntariamente castiga a la revisión breve de la sesión y en ese momento el terapeuta puede
persona deprimida en sus intentos de activarse), mientras las inter- pedir al cliente un feedback sobre lo que ha sido más o menos útil
venciones de activación valorada con conciencia plena se centran de la sesión.
en las consecuencias privadas e internas (p. ej., reducciones en an-
siedad que refuerzan negativamente las conductas de evitación).
Estas intervenciones de AC más funcionales y flexibles pueden
aplicarse a lo largó del tratamiento hasta que los problemas más
manejables tratados por ellas muestren mejoras. Finalmente,
nuestra aproximación a AC termina con estrategias de prevención t
de recaídas (capítulo 26).
CAPÍTULO 16
menudo los Clientes lo . completarán cada noche o justo antes de la hora, entre sesiones. A menudo, se pueden registrar también otras
sesión, retrospectivamente. Cualquier información recogida debe variables relacionadas con la depresión, como estado de ánimo,
ser valorada por el terapeuta como útil. grado de maestría o placer durante cada actividad, usando una
simple escala de O a 10. Alternativamente, el terapeuta puede pe-
dir al cliente que anote qué estado de ánimo tiene durante la acti-
¿Por qué asignar monitorización de actividades? vidad, en el cual se puede ajustar el grado de complejidad según el
cliente (p. ej., feliz, enfadado, triste, ansioso). La monitorización
La monitorización de actividades proporciona una información inicial puede llevar a otras conductas que monitorizar más especí-
relativamente precisa sobre el funcionamiento de la línea base del ficas, como dormir, el uso de cafeína o alcohol, tiempo viendo la
cliente y de su nivel de actividad. Establecer el funcionamiento de televisión o jugando con videojuegos, tiempo que se pasa solo, o
línea de base es importante tanto como comparación con el fun- cualquier otra variable relevante.
cionamiento posterior en el tratamiento como para que el tera- La presentación de una tarea genérica de monitorización de ac-
peuta pueda asignar tareas para casa gradualmente que sean sus- tividad puede ser como la siguiente:
ceptibles de llevarse a cabo exitosamente. La monitorización de
actividad puede también incrementar la conciencia del terapeuta Con el fin de estimar su nivel actual de actividad y obtener algunas
sobre su actual nivel de actividad. ideas sobre por qué usted está deprimido, me gustaría pedirle que
rellene esta tabla. Como no sé muy bien cómo serán estos días para
Lo mis importante es que la monitorización de actividad pro-
usted, me gustaría pedirle que intente registrar todo lo posible de su
porciona una información importante para la conceptualización
día. Registre incluso aquellas actividades que podrían parecer mun-
de caso y lleva a tareas de activación específicas. Por ejemplo, si danas o insignificantes. Una cosa que me gustaría averiguar es cómo
C una cliente indicara en la primera sesión que a menudo duerme su estado de ánimo varía a lo largo de las situaciones y actividades di-
largas siestas durante el día que interfieren con sus responsabilida- ferentes, por lo que me gustaría tener una tasa de su estado de ánimo
des diarias, el terapeuta podría pedirle a la cliente que presente también. Podría registrar su estado de ánimo en una escala de O a
atención especial a los sucesos y emociones que ocurren cerca de 10, donde O representa bajo estado de ánimo y 10 representa alto es-
sus siestas. La cliente puede volver a la tabla de actividad y ver que tado de ánimo, para cada actividad que usted registre?
normalmente duerme la siesta durante el día cuando está sola en
casa y se está sintiendo sola y aburrida. Esta información sugeriría
que para esta cliente dormir la siesta sirve de evitación o escape de Obstáculos a la monitorización de actividades
su soledad o aburrimiento y se podría asignar tareas alternativas
para reducir el aburrimiento en este tiempo. No es raro que los clientes vean la monitorización de actividad
como algo infantil. Esta respuesta puede mitigarse implicando al
cliente en decidir qué se puede registrar y en qué formato. Tam-
¿Qué debería monitorjzar el cliente? bién puede ser útil recordar que la monitorización de actividad
sólo ocurrirá durante unas semanas, y que la información es muy
Las tareas de monitorización iniciales con frecuencia simplemente útil para que el terapeuta obtenga una evaluación de la línea base
piden al cliente hacer seguimiento de todas las conductas, hora a de actividad tan precisa como sea posible.
122 CARACTERÍSTICAS PRACTICAS ESPECÍFICAS...
Y M0NIT0RIZAcIÓN DE ACTIVIDADES 123
1.
e tacto visual? ¿Habla con entonación o habla lento y monótono?
1. ¿Evita los temas de conversación difi'ciles? ¿Parece que se va a dor-
e mir o tiene dificultades para mantener un tema de conversación?
¿Reacciona con pasividad ante las tareas asignadas? Estas observa-
.5 ciones pueden incorporarse a la monirorización de actividad es- CAPÍTULO 18
tándar y la evaluación de valores para dar forma a la jerarquía de
actividad y tareas de activación.
EVALUACIÓN DE LOS VALORES
1•
i.
e
e
e
e
e El objetivo de la AC es producir contacto con fuentes estables
y diversas de refuerzo positivo y crear una vida con significado y
5 propósito. Este objetivo constructivista no es la antítesis de la re-
ducción de síntomas, ya que los síntomas depresivos deben redu-
st cirse a través del contacto con refuerzo positivo. Sin embargo,
está en relación con la reducción de síntomas, ya que nuestra teo-
15 ría mantiene que la reducción de síntomas se consigue mejor a
través de la voluntad de experimentar los mismos síntomas que
esperamos reducir y porque el individuo se activa en áreas de la
e vida que aumentan de dificultad. Por tanto, el objetivo de AC no
SI es reducir síntomas, sino activar conductas alternativas. En este
punto trataremos la evaluación de valores como un método para
determinar estas conductas alternativas y guiar las tareas de activa-
e ción.
5 & La importancia de evaluar los valores de los clientes como una
guía para las tareas de activación ha sido reconocida por varios
autores de AC (p. ej., Gaynor y Harris, 2008; Lejuez, Hopko y
EvALuAcIÓN DE LOS VALORES 127
126 CARACTERÍSTICAS PRÁCTI C AS ESPECIFICAS...
Hopko, 2001; Martell a aL, 2001; Veale, 2008). Steve Hayes y que eche un vistazo al listado y empiece a pensar sobre las áreas de
sus colaboradores fueron los primeros en proponer los valores importancia para él o ella. En las siguientes sesiones, el terapeuta y
como una importante herramienta de terapia conductual y pro- el cliente trabajan en colaboración para clarificar estos valores y vol-
porcionaron una discusión completa de cómo trabajar con valores ver a ellos para concretar los objetivos conductuales. Las siguien-
como una parte de la TAC (Hayes a al., 1999). Lejuez y colabo- tes preguntas pueden ser de ayuda para clarificar estos valores:
radores (2001) proporcionaron un protocolo simple que tomó
prestado una gran parte de la evaluación de valores de la TAC. 1. ¿Cómo han sido sus acciones de consistentes con este va-
Las sugerencias que aportamos aquí están basadas en el protocolo lor en la última semana?
de Lejuez y colaboradores y en la TAC, con algunas elaboraciones 2. ¿Qué tipo de persona le gastaría ser en esta área?
y ajustes menores. 3. ¿Qué objetivos inmediatos concretos podrían definirse en
Muchos clientes encuentran que hablar de valores y enmarcar relación con esta área?
las tareas de activación en términos de aquellos, dignifica el pro-
ceso de activación haciéndolo más significativo. El protocolo es A través de estas cuestiones, el terapeuta junto con el cliente
simple y comienza con un listado de áreas vitales significativas. pueden definir tareas de activación específicas relacionadas con
Aunque las áreas de vida específicas listadas pueden cambiarse los valores y objetivos del cliente. Se puede volver a este punto
como sea apropiado por el terapeuta o el cliente, abajo presentamos cuando sea necesario a lo largo de la terapia.
una lista que hemos empleado, basada en el Cuestionario de Vida El CVV (Wilson a al. > 2010) incorpora también un proceso
Significativa (CVV) que fue diseñado por la TAC (Wilson a a!, que nos parece útil para AC. Específicamente, se pide a los clien-
2008). Este listado es: tes que puntúen cómo de importante es cada valor para ellos en
una escala de 1 a 10, y que, además, valoren cómo de consistentes
• Matrimonio, parejas, relaciones íntimas. han sido sus acciones con cada valor en la última semana (la ante-
• Crianza de hijos. rior cuestión 1) en una escala de 1 a 10. Observar discrepancias y
• Otras relaciones familiares. consistencias entre las puntuaciones de importancia y las puntua-
• Amistad, relaciones sociales. ciones de consistencias pueden ser útiles para los clientes a la hora
• Empleo, trabajo significativo. de estructurar las tareas de activación.
• Educación, formación, aprendizajes a lo largo de la vida. Varias consideraciones pueden ser útiles en maximizar el éxito
* Ocio, aficiones, creatividad y expresión artística. de este proceso. En primer lugar, es importante definir valores
• Espiritualidad. como un modo de dirigir las tareas de activación. Como afirma-
• Ciudadanía, comunidad, activismo, altruismo. ban Hayes y colaboradores (1999), los valores son ideales y nunca
• Bienestar físico, salud, nutrición, autocuidado. pueden conseguirse completamente o satisfacerse totalmente. Una
• Organizacióti de la vida, manejo del tiempo, disciplina, fi- metáfora relevante podría ser el moverse en una dirección; uno
nanzas, otros. puede dirigirse hacia el Oeste pero no llegar nunca allí. Así, los
valores más útiles son aquellos que están formulados de manera
En la Sesión 1, el terapeuta puede presentar este listado al clien- que indican dirección; especialmente dirección para las tareas de
te, como una tarea para casa. El terapeuta puede sugerirle al cliente activación. Los valores también son útiles cuando están formula-
128 CARACTERÍSTICAS PRACTICAS ESPECÍFICAS... EVALUACIÓN DE LOS VALORES 129
dos en términos de conducta del cliente, no en términos de con- afirmaba: «Yo valoro estar bien rodeada de personas», y BilI afir-
secuencias de la conducta del cliente. Por ejemplo, «Valoro ser un maba: ((Yo valoro ser auténtico». En el caso de Christine, el tera-
buen padre» mejor que <(Valoro que mis hijos me quieran» porque peuta sugirió que el listado de dominios de valoración de la vida
el primero está formulado en términos de la conducta del cliente era un modo para Christine de pensar sobre cómo ella se sentía
y así lleva a objetivos y tareas más concretas. Puede ser útil para bien rodeada. En el caso de BilI, el terapeuta sugirió que cada do-
ver la ((valoración)> como conducta —algo que uno hace— para minio de valoración era como un contexto en el que BilI podía tra-
facilitar la traducción de los valores en objetivos conductuales bajar para activar más conductas auténticas. Así, como siempre en
concretos. Así, se le puede preguntar al cliente, ¿cómo valoraste AC, la habilidad del terapeuta está en moverse desde lo abstracto
esta semana ser un buen padre? a lo concreto en maneras que mantienen el significado y propósito
También es importante anotar que la reducción de síntomas profundo que los clientes desean de las experiencias terapéuticas.
(<(Valoro no estar deprimido») no es un valor aceptable dentro del
marco de AC, ni se puede lograr ningún estado afectivo particular
(Valoro ser feliz» o «Valoro estar relajado/a»). El problema con el Dificultades en la evaluación de valores
foco en estados afectivos, como ya hemos tratado, es que vienen y
van y son en gran medida incontrolables. Los clientes que formu- Algunos clientes deprimidos pueden informar de no tener valores.
lan este tipo de valores necesitarán ser dirigidos amablemente ha- Para estos clientes los procedimientos de evaluación funcional
cia valores conductuales constructivistas. Por ejemplo, el terapeuta (capítulo 21) deberían ser útiles para identificarla fuente del pro-
puede decir: blema. Algunos pueden simplemente no haber pensado nunca so-
bre los valores (esto podría ser un problema de control estimular,
Me gustaría también que estuviera menos deprimido y esperamos ver capítulo 22). Otros pueden insistir decididamente en la inuti-
que nuestro tratamiento produzca eso. Pero hemos aprendido que el lidad de los valores, Para estos clientes es fácil que la valoración,
mejor camino de hacerlo es pensar sobre cómo vería su vida si no tu-
como conducta, haya sido castigada y extinguida. Años de proble-
viera depresión. ¿Qué estaría haciendo con su familia, sus hijos, su
carrera? Entonces, voy a ayudarle a ponerse en movimiento en estas mas y fracasos pueden haber resultado en desesperanza por lo que
áreas sin esperar a que su depresión desaparezca. Sé que suena difícil, una posible discusión sobre valores, esperanzas y sueños podría
quizás incluso imposible, pero le prometo que no lo es. Ahora el ser un doloroso recordatorio que será activado y evitado persisten-
paso está en retirar el foco de estos sentimientos y mirar hacia lo que temente. Para otros, posiblemente para los clientes más jóvenes,
realmente quiere de la vida. las interacciones negativas con las presiones de los padres pueden
haber resultado en una evitación activa de los valores y objetivos
En tercer lugar, el listado de valores potenciales que hemos facili- como una forma de lucha o una reacción contra las contingencias
tado es bastante específico. En realidad, podrían emplearse varias que establecieron que las conductas valoradas eran algo que se
formas alternativas de definir los valores. El listado presente fue debe hacer para los padres, en lugar de algo que puede hacerse
creado con el objetivo último de concretar las tareas de activación. para uno mismo.
Así, se eligieron dominios de valoración que representaban áreas de En cualquier caso, el trabajo con valores no será fácil. Obvia-
la vida concretas. Los clientes, sin embatgó, pueden hablar de va- mente, se requerirá paciencia y el trabajo deberá dividirse en par-
lores en diferentes niveles de abstracción. Por ejemplo, Christine tes manejables. Por ejemplo, si un cliente se siente abrumado por
'U
130 CARACTERÍSTICAS PRAcncAs ESPECÍFICAS...
e En consonancia con este razonamiento, este libro presenta un qué tenga más sentido y las preferencias del cliente. Por ejemplo,
protocolo que focaliza en una programación de actividad relativa- algunas actividades que deben hacerse diariamente pueden sugerir
mente poco elaborada, que llamamos activación simple, y que un sistema de notas más detallado, mientras que otras simple-
sólo es un escalón para intervenciones más complejas, como cen- mente pueden ser anotadas con la fecha en que fue asignada y
trarse en la evitación, si la activación simple falta. Lo que llama- completada, un «sí» o una simple marca de comprobación. Una
mos activación simple es consistente con Marteli y colaboradores columna final para «dificultades reales» permite al cliente evaluar
(2001) pero sigue ampliamente a Lejuez y colaboradores (2001), cómo la dificultad de las tareas puede cambiar con el tiempo.
quiénes recogen la programación individualizada de actividades
basándose en la evaluación de valores y la monitorizacián de ac-
tividad en curso sin más técnicas elaboradas. Esencialmente, el te- Actividad Dificultad Asignada Completada 1 Dfwufrad real
anticipada
rapeuta integra los objetivos de activación generados en la monito-
Levantarme de la
rización de actividades con los objetivos de activación generados cama a las 9 a. m. Sí 44411
en la evaluación de valores para crear una jerarquía de activación
Lavar los platos
Esta jerarquía funciona como lo hace una jerarquía de exposición (1 / día) 1 08103/08 09/03108
en tratamientos de exposición para trastornos de ansiedad (p. ej., Paseo de 20 mm 2 Sí Sí
Franklin y Foa, 2008) pero ordenando las actividades en términos
Llamar a nu
de dificultad. El objetivo es generar un conjunto diverso de activi- mejor amiga 3 15103108 III
dades a lo largo del espectro completo de nivel de dificultad, de
Asistir a yoga
manera que el cliente puede progresar gradual y ascendentemen- (1 /semana)
te en la jerarquía completando actividades cada vez más difíciles. Apuntarme
Además de la activación simple estando informado de la monito- a clases de piano 4 1 Sí 1 Sí
rización de actividades y evaluación de valores, ci terapeuta debe Pedir ayuda a mi
poner en duda las actividades básicas que el cliente haya podido compañero de
trabajo para una
parar de hacer (p. ej., la colada, la higiene) e integrar estas activi-
tarea (1/semana)
dades en el listado si fuera necesario.
Ir a una fiesta y
La figura 3 presenta un ejemplo de jerarquía de actividad, con hablar sólo con la
ítems completados después de las dos primeras semanas de terapia gente que conoces
(una jerarquía completa debería incluir filas en blanco al final de Iniciar una
la hija, para permitir que actividades adicionales se anoten cuan- conversación con
2 muj eres en
do la terapia avance). Además de listar las actividades, la jerarquía una fiesta
también contiene una columna para el cliente para listar las difi-
Iniciar Una
cultades anticipadas de la actividad, permitiendo que el cliente y conversación con
el terapeuta puedan escalonarlas de forma graduada: Se incluyen 2 hombres en
columnas para anotar sí y cuando la actividad fue asignada y com-
pletada. Estas pueden usarse con flexibilidad, dependiendo de
1 una fiesta
Los ítems en una jerarquía de actividad y su orden se determi- que haría el ejercicio por Ja mañana, a las 10, para que también le
nan en colaboración con el cliente, y el terapeuta mantiene la sen- sirva para levantarse de la cama y le proporcione más energía
sibilidad de qué es más probable tener éxito para el cliente, y pro- durante el día. Comentaron si Michael tenía equipo para correr y
mover la diversidad y estabilidad, como tratamos en el punto 7. Michael afirmó que sí. También trataron una ruta específica don-
Por ejemplo, Michael, un chico de 20 años que vivió en casa con de Michael pueda correr que pueda resultar agradable.
su madre, reveló a través de la monitorización de actividad que La hoja de activación también puede usarse para predecir y
pasaba casi todo su tiempo en casa y de hecho raramente abando- preparar un suceso inesperado. Por ejemplo, basándose en el valor
naba su habitación durante el día. Al preguntar sobre este tema, de ser buena madre, a Cheryl le gustaría responder con menos ira
Michael reveló que no tenía permiso de conducir y que dependía cuando sus dos hijos estén peleándose entre ellas. Esta actividad
de su madre para el transporte. Su evaluación de valores mostró no podría programarse porque requeriría que sus hijos se pelea-
que él valoraba las relaciones de intimidad, propósito en la vida y ran, lo cual es impredecible. Así, el terapeuta y Cheryl decidieron
salud física, lo cual dirigió los objetivos de tratamiento para en- incluir en la columna de q / q / d / e, «cualquier momento en el
contrar una relación íntima, encontrar un trabajo y su propio si- que los niños peleen y en la columna de actividad incluyeron
tio para vivir y comprometerse a realizar más actividad física. Es- «atender las necesidades de ambos niños por igual».
taba claro para Michael y su terapeuta que la falta de permiso de
conducir restringía su habilidad para alcanzar alguno de sus va-
lores, pero Michael sentía que podría ser extremadamente difi- Tareas ara casa de actividad
cultoso estudiar el examen de conducir. Por ello, su jerarquía de
Obstáculos Soluciones para
actividad comenzó con un ejercicio simple (correr) para mejorar Actividad j q/q/d/c Resultados
previsibles 1 los obstáculos
su fondo físico. Esta asignación también sacaba a Michael de casa
regularmente. Las asignaciones iniciales también incluían ir a la
autoescuela para conseguir los materiales para el estudio para el
examen de conducir, pero sin empezar a estudiar todavía. Final-
mente, las tareas iniciales incluían ir a ver una película y tocar su
guitarra. Figura 4. Un ejemplo de hoja de activación.
Además de la jerarquía de actividad, recomendamos la hoja de
activación para guiar la programación de las actividades específi-
cas (Figura 4). Cada tarea de activación simple debería detallar Activación simple en la relación terapéutica
explícitamente el quién /qué/ dónde, y cuándo de activación (lista-
do en el papel cómo q /q Id/e). Por ejemplo, Michael y su tera- El terapeuta de AC debería estar constantemente observando opor-
peuta determinaron que correr 20 minutos al día, tres veces en tunidades para desarrollar tareas de activación simple dentro de la
semana podría ser suficiente para la primera semana. Michael ini- sesión. El beneficio de las tareas en vivo es que el terapeuta está
cialmente había propuesto correr todas las mañanas pero después fr presente para controlar las consecuencias que siguen mejorando la
de discutirlo con el terapeuta, redujo su objetivo para la semana de conducta del cliente. Por ejemplo, Anna continuamente mira ha-
inicio para ir incrementando según el éxito. También decidieron cia el suelo, habla en un tono muy bajo y lento y aparenta desin-
y
1S terés en la sesión. El terapeuta puede decir: «Me gustaría que in- Mí, nuestro protocolo comienza con activación simple, aprove-
tentara activarse un poco en este momento y actuara de una ma- chando el poder de esta técnica simple, maximizando la posibili-
nera menos deprimida». Si Anna lo consiguiera exitosamente (al dad de una recuperación rápida, y proporcionando también los
t. menos, parcialmente), el feedback del terapeuta Sería determinante,
Como: <(Mucho mejor —así puedo entenderla mejor y usted pue-
datos necesarios para la evaluación funciona] de los problemas de
activación que guiarán el tratamiento para aquellos en los que fa-
de disfrutar más de su alrededor»—. Más importante, sin embar- lle la activación simple. Reconocemos que algunos terapeutas pue-
e go, es que la sesión comience a ser realmente más productiva y
que Anna experimente esta mejora en la sesión como resultado de
den observar déficits funcionales en los clientes que sugieren in-
mediatamente que la activación funcional va a fallar y preferir en
un cambio en su conducta. su lugar ir directamente a técnicas más complejas como la activa-
ción valorada con conciencia plena, la cual es más consistente con
{.
e ¿& suficiente ¡a activación simple?
la A.0 de Marteil. Estos terapeutas pueden estar accrtados en tal
evaluación pero sigue habiendo una cuestión empírica, por eso
preferimos comenzar con técnicas más simples.
La activación simple es, en efecto, simple y el lector puede pre-
guntarse si es posible que una técnica tan simple sea capaz de ha-
cer frente completamente a un problema tan complejo como la
depresión. Nuestra respuesta es: depende. Hemos visto el éxito y
el fracaso de la activación simple. Cuando tiene éxito, general-
lo mente es porque, después de algunos éxitos iniciales con activida-
des asignadas, el cliente comienza a ser más activo en un sentido
mucho más amplio, comprometiéndose en una multitud de acti-
vidades adicionales que no han sido programadas específicamente
como tareas de activación. En otras palabras, el cliente responde
positivamente a la lógica general y a las asignaciones, aprendiendo
rápidamente que la activación puede ser útil, y esto se generaliza
en múltiples dominios de la vida del paciente como refuerzo na-
tural para las conductas activas que mantiene. Para estos clientes,
sólo se requerirán unas cuantas sesiones, de manera que las sesio-
nes posteriores pueden acortarse a breves repasos de las tareas de
casa.
Con otros clientes, la activación simple no tendrá éxito, pero
esto no significa que no dcba inventarse. La lección que se apren-
de del fracaso de la activación simple se convierte en el factor cla-
ve para determinar cómo individualizar el tratamiento con el re-
sultado de los obstáculos que bloquearon la activación simple.
1
CAPÍTULO 20
el mundo real. Así, cuando se practica AC, no se puede dedicar Para maximizar la probabilidad de éxito, es esencial que el te-
demasiado tiempo a las tareas para casa. En general, las tareas rapeuta de AC evalúe los obstáculos a la realización de las tareas
para casa físicamente toman la forma de la jerarquía de actividad para casa. Para algunos clientes, esta evaluación puede ser tan sim-
y la hoja de activación presentada en el punto anterior. ple como preguntar: «Qué podría pararle de hacer X esta sema-
En general, es importante desarrollar asignaciones de tareas na?» o «Cuáles son las razones por las que no sería capaz de hacer
estas tareas?». Es importante que el terapeuta no ignore los obs-
para casa que tengan una alta probabilidad de éxito y sean signifi-
táculos más simples, tales como simples olvidos, o estar demasiado
cativas para el cliente. Por ejemplo, si una cliente sugiere limpiar
cansado, que suelen ser temas centrales en los clientes.
la casa entera entre sesiones y el terapeuta lo considera como de-
Casi siempre hay obstáculos y el terapeuta debería ser escéptico
masiado ambicioso y susceptible de fracasar, el terapeuta de AC
ante un cliente que no refiere ninguno; esto normalmente es el re-
deberá sugerir una tarea de activación más razonable, como lim-
sultado de que el cliente no ha pensado sobre la tarea más que la
piar una habitación específica. Es importante, específicamente al
principio del tratamiento, crear clientes exitosos. Hacer cuestiones no existencia de barreras. Por ejemplo, consideremos que Amy
está de acuerdo con la tarea de activación de asistir al evento de-
como: «Le parece razonable esta tarea para completarla en la pró-
portivo de su instituto y que informa de no prever ninguna barre-
xima semana?» o «Se ve capaz de completar esta tarea antes de la
ra en el camino para su realización. Revisando con Amy los pasos
próxima sesión?» puede ayudar a situar al cliente hacia el éxito.
necesarios para realizar la tarea, sin embargo, revela varios obstá-
Particularmente las tareas para casa útiles pueden emanar di-
rectamente de las tareas de activación realizadas en sesión. Por culos potenciales, como averiguar dónde y cuándo es el próximo
juego, comprar la entrada y encontrar la manera de desplazarse
ejemplo, a Arma, que tratamos en el punto anterior, se le puede
hasta allí.
asignar una tarea para casa para continuar intentando parecer me-
Una vez se han identificado las barreras, se deben solucionar
nos deprimida y más alerta en las interacciones personales y se le
los problemas para cada una de ellas en la sesión. Por ejemplo,
puede pedir que observe cómo los demás responden de manera
Amy y su terapeuta programan un tiempo en el cuadro de activi-
diferente. Estas tareas para casa son beneficiosas desde clientes
dad para investigar el horario y comprar una entrada. El terapeuta
que ya han experimentado al menos una consecuencia positiva
hasta las conductas asignadas en sesión con el terapeuta. Así, éste pide también a Ainy llamar durante la sesión al colegio para con-
sabe que el cliente es competente en la conducta y tiene algún seguir el programa del equipo. El terapeuta también podría traba-
jar con Amy para generar un listado de opciones de transporte y,
sentido sobre cómo los demás puedan responder, basándose en la
evaluación del terapeuta sobre su propia respuesta natural. si es necesario, dirigir estos temas en la sesión también (p. ej., com-
probar los horarios de los autobuses durante la sesión).
Puede ser útil enmarcar el sentirse mal o sentirse peor al prepa-
rar o seguir una tarea como una barrera a su realización. Conside-
Obstáculos para completarlas tareas
remos que Jeremy que estaba de acuerdo con una tarea que impli-
Una consideración inicial es que el término «tarea para casa>' pue- caba tener una discusión difícil con su esposa, a la cual había
de ser provocativo para algunos clientes, y el terapeuta debería b
estado evitando. El terapeuta y Jeremy predijeron correctamente
sentirse libre de usar cualquier término que le sea útil, como que él se sentiría nervioso antes de comenzar la discusión e intensas
«práctica Riera de la sesión» o «experimentos>'. emociones durante la misma. El nerviosismo previo a la discusión y
1
142 CARACTERÍSTiCAS PRÁCTiCAs ESPECIFICAS...
a
go, normalmente no están contentos con su actuación en estas si-
tuaciones, principalmente porque comparan sus actuaciones ac- El foco en las tareas para casa también destaca un tema relaciona-
tuales con las de otros o con lo que ellos hacían antes de estar do en AC —la importancia de ser concreto—. Mantener este
deprimidos. Puede ser útil para el terapeuta subrayar que la com- foco requiere monitorización continua sobre cómo se habla de la
paración más relevante es el nivel de actividad del cliente justo conducta y las tareas para casa en la sesión de terapia. Considere-
antes de las tareas, y no otros criterios. Para él es fácil pensar en mos la siguiente interacción:
344 cARAcTERIflICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS... LA IMPORTANCIA DE LAS TAREAS PARA CASA 145
Cliente. La semana pasada fue una mala semana. Estuve en la comenzar a activarle de nuevo. ¿Podría dedicar unos
cama todo el tiempo y no hice mis tareas. minutos esta semana en esto?
Terapeuta. Parece que ha estado realmente deprimido esta sema- Cliente: Seguro.
na. Necesitamos averiguar cómo sacarle de la cama y Terapeuta: Perfecto. Primero, dijo usted que estaba en la cama
Comenzar a activarle de nuevo. toda la semana, pero debe salir de la cama en algu-
Cliente: Lo sé. Sólo que es tan difícil —siento como si todo nos momentos, incluyendo venir a la sesión. Háble-
mi cuerpo estuviera gritándome para quedarme en la me sobre eso.
cama—. Estoy tan abatido, que siento que no tendré Cliente: Bueno, me levanto más temprano los martes y he
nunca más una vida. hecho lo mismo esta mañana.
Terapeuta: Es realmente difícil activarse cuando se está sintien- Terapeuta: Claro, está aquí ahora y estoy realmente encantado
do así. Pero tengo confianza en que si usted se activa, de que así sea. ¿Cómo lo consiguió?
comenzará a construir la vida que quiere. Cliente: Simplemente, me obligué, supongo.
Terapeuta: Bien, averigüemos esto. ¿A qué hora se levantó?
Por un lado, esta interacción suena a AC. El cliente está centra- ¿Cuánto tiempo permaneció en la cama después de
do en su inactividad, y el terapeuta enfatiza la activación. El tera- que sonara la alarma? ¿Consideró cancelar la cita?
peuta también es empático y valida su experiencia al tiempo que
le anima a la actividad. En esta alternativa, el terapeuta primero ha identificado un ejem-
Pero la conversación es bastante abstracta. Están discutiendo plo específico de conducta y, entonces, ha empezado una línea de
sobre quedarse en la cama y activación, pero están discutiéndolo cuestionamiento para entender la función de esa conducta en de-
en términos muy amplios. No tenemos aún una idea de la fun- talle. Tal análisis concreto y detallado de las tareas para casa, y su
ción de la conducta del cliente ni tenemos ejemplos concretos de éxito o fracaso, son el núcleo de la AC, ya que llevará a interven-
Ja conducta. Si la conversación permaneciera en este nivel de abs- ciones más específicas y localizadas.
tracción, sería hablar sobre AC pero no sería AC. Este hablar sobre
AC es muy apropiado al inicio del tratamiento y más adelante, ya
que es necesario tratar la lógica general del tratamiento y de tareas
específicas del tratamiento con el cliente, y para que el cliente en-
tienda y esté de acuerdo con esta lógica (Addis y Carpenter,
1999). La mayor parte del trabajo de AC, sin embargo, es mucho
más concreta y específica que todo esto.
Consideremos una alterativa a la interacción anterior:
CAPÍTULO 21
EVALUACIÓN FUNCIONAL
1e
de la evaluación funcional. Marte!l y colaboradores (2001) propu- evaluación simple, a medida de los pacientes ambulatorios de de-
E. sieron la evaluación funcional como una estrategia y, específica-
mente, sugirieron que era importante enseñar a los clientes a diri-
presión, que pudiera aprenderse rápidamente y aplicarse en un
marco ambulatorio.
gir su propia evaluación funcional, pero esta evaluación fue Este punto trata de organizar las intervenciones AC en catego-
ampliamente limitada a los repertorios de evitación y no evaluaba rías funcionales de acuerdo con el modelo conductual ABC y
el rango completo de problemas relacionados con depresión. proporciona un método simple de evaluación funcional que guía
Algunas sugerencias para la evaluación funcional de adultos la elección de la intervención. La clave es que la terapia comienza
ambulatorios han sido facilitadas por la PAF (Kanter, Weeks, Bo- con activación simple y, entonces, si la activación simple no tiene
now, Landes, Callaghan y Follette, 2009). Estas sugerencias se cen- éxito, el terapeuta emplea esta evaluación funcional para entender
tran en cómo el terapeuta puede observar y evaluar la conducta por qué la activación simple no funcionó. Así, la evaluación fun-
del cliente cuando ocurre en la relación terapéutica, para ayudar a cional debe incorporarse a la revisión de tareas para casa cuando
desarrollar hipótesis sobre las conductas similares que ocurren las asignaciones no se completaron y sugiere cuál, o qué combi-
fuera de la terapia. nación, de las intervenciones disponibles en AC debe emplearse.
Como discutiremos más adelante, la evaluación de AC se cen- Este protocolo secuenciado, por tanto, da a la activación simple,
tra más bien en la conducta que ocurre hiera de sesión, pero un la cual requiere de menos entrenamiento terapéutico y compren-
buen terapeuta de AC debería ser sensible a las conductas que sión funcional, la oportunidad de tener éxito y sólo procede a in-
ocurren dentro de la sesión y cómo se relaciona con los problemas tervenciones más complejas si es necesario. Dicho de otra mane-
que suceden Riera de la sesión. Una evaluación funcional comple- ra, la activación simple escoge los clientes menos complicados
ta integra lo que el terapeuta observa en vivo con lo que el cliente que se beneficiarán de la activación simple y entonces la evalua-
informa sobre su conducta del exterior. ción funcional permitirá ajustar el tratamiento a las característi-
Posiblemente, el mejor ejemplo de evaluación funcional para cas únicas del cliente en aquellos clientes que requieran dicha in-
adultos ambulatorios proviene de la TCD (Linchan, 1993), dise- dividualización.
ñada para clientes multiproblema con Trastorno Límite de Perso- Nuestra estrategia de evaluación funcional se centra en proble-
nalidad y otros trastornos de regulación emocional. Animamos a mas con los antecedentes (vinculado a las intervenciones de con-
que los terapeutas aprendan TCD. Sin embargo, TCD es bastante trol estimular), déficits de repertorios conduetuales (vinculado
complicada y requiere muchas horas de práctica y supervisión para con el entrenamiento en habilidades sociales) y consecuencias.
lograr competencia. Aunque necesario para las complejas presen- Las consecuencias están divididas en consecuencias que pueden
taciones para las que se diseñó, puede ser más de lo necesario para ser manipuladas en su entorno (vinculado con intervenciones de
la mayoría de los Clientes deprimidos. manejo de contingencias) y consecuencias que se experimentan
La versión de la TCD sobre evaluación funcional se denomina como sucesos privados (vinculado a las intervenciones valoradas
análisis de secuencias o análisis conductual, y requiere que el tera- conscientemente). Estas consecuencias típicamente privadas resul-
peuta pregunte al cliente en detalle sobre la cadena de sucesos que tan en refuerzos negativos para las conductas de evitación, las cua-
rodean la conducta de interés. La versión presente de evaluación les pueden tomar varias formas incluyendo déficits (p. ej., quedar-
funcional descrita aquí tiene una deuda considerable con la ver- se en la cama, no contestar el teléfono) y excesos (p. ej., Comprar,
sión de Linchan. El objetivo aquí fue crear un procedimiento de estar en Internet largos periodos, comer, masturbación). En este
150 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS... EVALUACIÓN FUNCIONAL 151
sentido, el amplio rango de problemas conductuales funcionales blema de competencia en las contingencias (consecuencias). Las
se capturan mediante el proceso de evaluación y el arsenal com- intervenciones de control estimular se revisan en el capítulo 22.
pleto de técnicas de AC puede emplearse estratégicamente. Aun- Las cuestiones a preguntar son:
que esto suena bastante complejo, en realidad es relativamente
simple y puede aprenderse rápidamente en este punto y en los ca- • ¿Decidió no hacer las tareas o simplemente las olvidó?
pítulos 22 o 25. Cada categoría funcional se resumirá aquí, inclu- ¿Cuántas veces a lo largo de la semana pensaste sobre com-
yendo muestras de cuestiones de evaluación funcional. Las inter- pletar la tarea?
venciones para hacer frente a estas categorías se explorarán con ¿Recordaste hacer la tarea en algún momento en el que po-
mayor profundidad en los próximos cuatro puntos. drías haberla hecho o la recordaste en otros momentos?
¿Hiciste algo concreto que te ayudara a recordar la tarea? Si
es así, ¿qué hiciste? ¿Por qué no funcionó?
1. (Antecedentes): déficit en el control €k estímulos ¿Qué cosas de lo que hiciste funcionaron y cuáles no?
• ¿Has realizado estas actividades de manera exitosa anterior- fácil para el terapeuta sobrestimar una habilidad del cliente en esa
mente o, en realidad, es algo nuevo para ti? situación. Tales conductas interpersonales complejas son relativa-
• ¿Sabías qué necesitabas hacer antes de empezar? mente fáciles y naturales para el terapeuta, sin embargo, pueden
• ¿Qué tipo de cosas hiciste para planear o preparar la tarea? ser sorprendentemente difíciles para un cliente deprimido. Algunas
• ¿Conseguiste empezar la tarea y luego te atascaste? Si es así, cuestiones a preguntar son:
¿en qué?
e • ¿Sintió que sabía qué decir en la interacción?
• ¿Sintió que los demás oían o entendían lo que decía?
Una amplia habilidad no social que puede necesitar atención
del terapeuta es la solución de problemas. Por ejemplo, algunos • ¿Se sintió seguro/a cuando hablaba con él/ella? ¿Mantuvo el
clientes, especialmente aquellos clientes con menos recursos, se contacto ocular?
ven abrumados por una larga lista de demandas que entran en • ¿Cómo se sentó?
competencia con las tareas de activación, como las obligaciones • ¿Podría decirme sobre qué hablaron, exactamente que dijo
E. usted y que dijo él/ella, y cómo su reaccionó su pareja / com-
del cuidado de los hijos, hijos o padres mayores con necesidades
especiales, citas médicas, programa de gobierno y asegurarse de pañero de trabajo/ amigo, para estimar qué ocurrió?
pagar las cuentas para que la electricidad siga funcionando y no
desconecten el teléfono. Se puede ayudar a estos clientes median- Cuando se evalúan los déficits en repertorios, el terapeuta no
te el aprendizaje de habilidades de organización, planificación, debe confundir una posible rumiación (p. ej., <(Pensé que toda la
programación y solución de problemas. Las cuestiones a pregun- semana sobre cuál podría ser la mejor situación para acercarme y
tar son: usar las mejores palabras, pero nunca terminé haciendo nada») o
í. • ¿Fue incapaz de completar las tareas a causa de otras obliga-
evitación emocional (p. ej., «Iba a hablar con mi jefe pero no po-
día pensar cómo hacerlo para que no se me notara que estaba
ciones? nervioso/a ") con una falta de habilidad. Además, es más impor-
• ¿Cómo se organizó su día a día? ¿Tiene un programa o plan tante advertir que en algunos casos un cliente puede haber sido
e del día? extremadamente habilidoso y no conseguir el objetivo deseado, a
• ¿Hubo momentos en los que simplemente no sabía qué ha- pesar de todo. Por ejemplo, Lisa puede haber pedido asertiva y
cer o cómo priorizar todo? apropiadamente un permiso en el trabajo y su jefe no habérselo
• Cuando sabe que va a estar muy ocupado, ¿qué tipo de cosas concedido por otras variables (p. ej., la fecha límite se aproxima
hace para organizarse? y no se va a dar ningún permiso a ningún empleado). Así, es im-
• ¿Encuentra las demandas de intentar realizar las tareas poco portante distinguir entre déficit de repertorios y variables
realistas dada la cantidad de tiempo que pasa en sus respon- ambientales incontrolables que sean la causa de que las tareas de
sabilidades del día a día? activación den resultados indeseados. El entrenamiento en habi-
lidades para corregir los déficits en los repertorios se revisan en el
e Más complicado es evaluar las habilidades sociales, como tener capítulo 23.
una conversación con el marido, decir que no a la petición de un
amigo, responder a una hija sin ira, o pedir al jefe un aumento. Es
II
Y
EVALUACIÓN FUNCIONAL 155
154 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
3. (Consecuencias): consecuencias ambientales internas (p. ej., pensamientos o sentimientos aversivos)—. Por
ejemplo, un cliente puede evitar hacer ejercicio porque le causa
Con frecuencia, el fracaso de la activación está causado (al menos malestar físico (p. ej., dificultad para respirar) o un estudiante
en parte) por las reacciones de los demás a los individuos depri- puede evitar hablar con un profesor sobre una clase perdida por-
midos. Especialmente, la familia y amigos del cliente con frecuen- que ello le trae pensamientos aversivos de ser un estudiante inade-
cia apoyan las conductas deprimidas inintencionadamente. Que- cuado. Mientras la evitación de la experiencia y escape es bastante
darse en la cama y llorar pueden evocar gestos de empatía y natural, lleva a complicar las tareas de activación simple cuando
atención prolongada de los demás (proporcionando refuerzo posi- presenta en alguna ocasión una contingencia que entra en compe-
tivo) yio puede facilitar que los demás alivien las responsabilida- tición con la activación.
des del cliente (proporcionando refuerzo negativo). El castigo También puede darse el caso de que un cliente sea incapaz de
puede tener también un rol a la hora de mantener la conducta de- especificar porque no ha realizado la tarea, y en esta situación
primida. Por ejemplo, sacar al cliente de la cama puede estar casti- también sospecharíamos que la evitación de la experiencia pudo
gado por un cónyuge muy crítico. Este ambiente apoya la con- jugar un papel. Por ejemplo, se le pidió a Elena que dedique el día
ducta deprimida (p. ej., quedarse en la cama) e interfiere con la a limpiar su apartamento, pero en su lugar se pasó el día durmien-
realización de las tareas de activación no deprimidas (p. ej., salir do. Cuando se le preguntó qué pasó, ella respondió: ((En realidad
de la cama antes del mediodía). no Jo sé, el despertador sonó y recordé que tenía que levantarme y
Las preguntas para evaluar las consecuencias se centran en limpiar pero simplemente, no pude —entraba y salta del sueño
comprender las reacciones de los demás. Los ejemplos se centran y en realidad no me desperté»—. Para Elena, las consecuencias de
en el cónyuge pero pueden modificarse para cualquier interacción levantarse eran aversivas en comparación con quedarse en la cama;
de pareja. Las preguntas son: así, quedarse en la cama estaba reforzado negativamente por la
evitación exitosa de cómo se sentiría si saliera de la cama. De he-
• ¿Cómo reaccionó su cónyuge cuando hizo usted esto? ¿Es cho, Elena tenía poca conciencia de este proceso de refuerzo nega-
una reacción típica en ¿1/ella? tivo y, por tanto, no podía informar de ¿1 Con precisión, lo que
• ¿Es normal que su cónyuge reaccione de esa manera con hacía que el terapeuta tuviera más problemas para discernir.
otras personas? Es importante tener en mente cuando se evalúan consecuen-
• Si tuviera que hacer esta tarea, ¿cómo cree que respondería cias privadas que el cliente puede haber evitado exitosamente la
su cónyuge? experiencia privada que se intenta evaluar. Por ejemplo, el tera-
peuta de Elena preguntó: «Se sintió nerviosa por levantarse o por
hacer las tareas de casa?» y Elena respondió: <(No, no sentía nada>).
4. (Consecuencias): consecuencias privadas Elena no está mintiendo y no está ((fuera de contacto» de sus
emociones. En realidad, sugeriríamos que Elena ha evitado con
Una de las contribuciones de la AC de Martell y colaboradores éxito la experiencia de ansiedad quedándose en la cama. La evita-
ción funciona! Así, una pregunta mejor para Elena sería: «Piense
(2001) es su reconocimiento a la importancia del refuerzo negativo
de la conducta de evitación. La evitación a menudo es interperso- ' en levantarse y salir de la cama, vestirse y bajar las escaleras para
empezar las tareas de casa. ¿Cómo se siente?» En esta situación, el
nal —eso es, el estímulo que se está evitando son las experiencias
156 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS... EVALUACIÓN FUNCIONAL 157
terapeuta ha presentado las señales de ansiedad que Elena puede • ¿Piensa que evitó la actividad porque la idea era demasiado
haber estado evitando, de manera que pueda obtener una respues- estresante o algo similar?
ta de Elena que le ayude a decidir si la ansiedad es relevante para • ¿Cómo se sintió cuando pensó sobre o intentó la actividad?
la situación. Las intervenciones de activación valoradas con con- • ¿Qué tipo de pensamientos o emociones tuvo sobre la activi-
ciencia plena dirigidas a las consecuencias privadas se revisan en e1 dad?
capítulo 25. • ¿Qué pasó por su cuerpo en ese momento (ansiedad, dolor,
A menudo, los problemas con la evitación de la experiencia y etc.)?
los déficits en habilidades van de la mano. Un cliente que es poco • ¿Pensó sobre hacer la actividad y, entonces, de repente co-
habilidoso con una tarea asignada experimentará más ansiedad menzó a pensar sobre algo no relacionado?
con ella y será más probable que la evite tanto por la falta de habi- • ¿Consideró completar la tarea, pero entonces comenzó a ha-
lidad como por la ansiedad. Así, tanto el entrenamiento en habili- cer otras menos importantes (p. ej., ver la televisión) hasta
dades como las intervenciones valoradas con conciencia plena que finalmente se quedó sin tiempo para empezar la tarea?
pueden ser necesarios. Por ejemplo, consideremos a JilI, una • ¿Cómo se sentiría si se le pidiera dejar a un lado por un
cliente con pocos recursos económicos y abrumada por las de- tiempo las cosas que necesitan hacerse AHORA para realizar
mandas diarias de supervivencia, que puede beneficiarse del en- cosas que sólo le ayudarán en un futuro próximo?
trenamiento en habilidades de organización y planificación. A pe- • ¿Qué no habría hecho la próxima semana si hubiera hecho la
sar de todo, no importa cómo de organizada o de habilidosa sea tarea? ¿Cómo se habría sentido si no la hubiera hecho?
ahora resolviendo problemas, los problemas graves relacionados
con los pocos recursos económicos permanecerán.
En esta situación, Jill nunca completará las tareas de activación Consideraciones generales
a menos que aprenda a enfrentarse a las dificultades emocionales
cuando dirige sus energías a objetivos a largo plazo (p. ej., permi- Nuestra delimitación en categorías funcionales se diseñó para su-
tirse sentir el estrés que viene de NO estar siempre centrada en la brayar los aspectos más relevantes de la conducta definidos funcio-
supervivencia inmediata). A menudo, la activación requiere que nalmente, que si se tratan debería resultar en una activación con
los individuos se centren en tareas que sólo se traducirán en ga- éxito. Así, los problemas antecedentes se determinan idealmente
nancias a largo plazo ) y JilI podrá sentir varias consecuencias pri- cuando una manipulación exitosa de los estímulos discriminati-
vadas negativas al dedicar un tiempo a las tareas de activación vos ambientales sea suficiente para producir la conducta objetivo
porque le impiden centrarse en la supervivencia diaria. de activación en la ausencia de cambios en el repertorio conduc-
Las cuestiones que guían al terapeuta hacia esta categoría se tual o de reforzador. Los problemas de repertorios se determinan
centran en la presencia de reacciones emocionales fuertes, tales idealmente cuando una intervención de entrenamiento en habili-
como sentirse exhausto, abrumado o ansioso. Las cuestiones in- dades con éxito sea suficiente para producir la conducta objetivo
cluyen: de activación en la ausencia de estímulos discriminativos o de
.1 • ¿Dejó de hacer la actividad porque se sentía frustrado, enfa-
cambios en el reforzador. Asimismo, los problemas en las conse-
cuencias ambientales idealmente se determinan cuando la manipu-
dado, estresado o algo similar? lación de los reforzadores ambientales a través de las intervencio-
1.
158 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
lizan con frecuencia ya que son baratas, fáciles de llevar y pueden ble en unos pocos días e imperceptible antes de que acabe la se-
colocarse de la manera más ventajosa. Además, se le puede pedir a mana. Segundo, este aviso no está ligado a la conducta en ningún
un miembro de la familia que proporcione recordatorios verbales, caso, porque el cliente no tiene por qué mirar su mano con mayor
o el terapeuta puede llamarle voluntariamente para recordárselo. frecuencia durante las oportunidades de realizarla tarea.
Si un terapeuta sospecha que el diente podría no seguir adelante Nos centramos en los procedimientos de control estimular
con la creación de un aviso, se puede producir en sesión, hacien- como respuesta a los fracasos iniciales de activación, pero debe
do que el cliente grabe un recordatorio en su buzón de voz. Otro puntualizarse que de algún modo las intervenciones de control es-
estímulo creativo y específico de actividad puede también funcio- timular están construidas en tareas de activación básica. Por ejem-
nar como un aviso poderoso. Por ejemplo, si a un cliente se le plo, simplemente escribir una tarea en un cuadro de actividad y
asigna caminar con el perro al volver del trabajo (quizás para pre- debatir después dónde podrá dejar el cuadro el cliente es en sí
venir que el cliente encienda inmediatamente la televisión), el tera- misma una intervención de control estimular. Asimismo, los ca-
peuta podría pedir al cliente que ate la correa del perro hiera de lendarios o planificadores de día se sitúan en un lugar común y
su puerta de entrada como un aviso. son útiles si el cliente ya ha establecido la rutina de usarlos efecti-
La localización de aviso (p. ej., dónde poner Ja nota) es impor- vamente. Si no, puede plantearse aprender esta habilidad como
tante. ¿Debería ir en el frigorífico, en la mesilla de noche, en el es- un problema de repertorio (capítulo 23). Como tarea inicial, pue-
pejo del baño, en el volante del coche, en la cartera o en el móvil? de ser útil comprar un planificador.
No todas las localizaciones se crean igual. El objetivo es preparar Una consideración final en relación con los procedimientos de
el ambiente del cliente para señalar la conducta correcta en el mo- control estimular es si son medidas temporales que pueden reti-
mento correcto. Si el objetivo del diente es llamar a un amigo, la rarse después de que el cliente está de nuevo en marcha o cambios
nota puede situarse en su teléfono. Si la tarea es vestirse todos los permanentes que pueden ayudar al cliente a construir una rutina
días (para evitar ir en pijama todo el día) podría situarse una nota no deprimida a largo plazo. Algunas intervenciones específicas
en la puerta de la habitación. La importancia de la localización mencionadas anteriormente son claramente temporales (p. ej., los
también se aplica a los avisos no escritos. Por ejemplo, si una recordatorios verbales de los amigos) mientras otras podrían ser
cliente tiende su ropa del gimnasio, la ropa debería situarse en un más permanentes con carga mínima (p. ej., mantener el calenda-
lugar donde pueda verse inmediatamente al despertarse. Conside- rio). Los clientes pueden sentir que las intervenciones de control
raciones similares deberían hacerse respecto a los avisos que con- estimular son infantiles, sugerir que ellos necesitan entrenamiento
sisten en recordatorios proporcionados por los demás. Es impor- terapéutico, o sugerir que ellos simplemente no tienen fuerza de
tante considerar cuándo, y qué situaciones serían más útiles para voluntad, por lo que es importante explicar al cliente que los avi-
el cliente que recibe un recordatorio verbal para sus tareas. sos son necesarios para todo el mundo cuando se quieren evocar
Es importante la colaboración con el cliente para determinar nuevas conductas. Aunque no recomendamos una casa cubierta
tanto la forma como el contexto en que el aviso se presenta, ya de notas post-it, en general como conductistas apreciamos la im-
que los clientes a menudo sugieren ideas pobres de control esti- portancia de que se creen señales regulares como una rutina per-
mular. Por ejemplo, algunos clientes jóvenes podrían escribir en manente.
su mano la tarea «realizarlo todas las mañanas de esta semana'>.
Este aviso es pobre por dos motivos. Primero, lo escrito será ilegi-
1
CAPÍTULO 23
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
sensibilidad del terapeuta a aspectos de modelado y refuerzo de descripción y ejemplo del entrenamiento de habilidades sociales aquí
aproximaciones SUCeSiVaS al nivel deseado de la habilidad es im- y animaremos a leer más sobre este aspecto. Particularmente, esta-
portante, y proporcionar esta lógica al cliente será útil. Una ana- mos impresionados con los procedimientos de entrenamiento de
logía a una habilidad bien conocida, como tocar el piano o es- habilidades de la TCD (Linchan, 1993), los cuales se diseñaron
quiar, especialmente una que el cliente haya desarrollado, que originalmente para los clientes multiproblema con Trastornos
claramente requiera paciencia, práctica y secuencia de mejoras Límite de Personalidad, pero pueden adaptarse a clientes depresivos.
para obtenerla puede ser útil en fijar el escenario para una inter- Según Sergin (2003), el entrenamiento en habilidades sociales
lo vención prolongada de entrenamiento en habilidades. puede dividirse en cuatro componentes:
nuevas habilidades con los demás, menos intimidado con las figu- pondió: «Odio hacer role-playing y me gustaría no hacer nada de
ras de autoridad de su vida ante el momento de pedir a su jefe un esto». El terapeuta en ese momento puede elegir entre continuar
insistiendo en el role-playing o escuchar a Jeremy. Es de vital im-
tiempo de vacaciones.
portancia aquí que la afirmación de Jeremy sobre no querer repre-
sentar la asertividad en realidad es una afirmación muy asertiva.
Entrenamiento en habilidades sociales en la relación terapéutica Así, el terapeuta puede elegir no seguir animando al role-playing
en esta situación, en un esfuerzo por proporcionar refuerzos natu-
Hemos hecho hincapié en las oportunidades terapéuticas pata rales a la conducta asertiva de Jeremy. En general, aquí se aplica
una regla algo paradójica para el terapeuta: cuando él no quiere
observar y moldear conductas más sanas y activas como ocurre en
la vida, en la relación terapéutica, según la PAF. Los déficits de re- ceder ante la petición de un cliente poco asertivo, la experiencia
misma de no querer ceder a la petición puede ser un indicador de
pertorios son ejemplos primarios de esto, porque si a un cliente le
que el cliente está iniciando una conducta asertiva y que la peti-
falta o está débil en una serie de habilidades interpersonales, con
ción debería ser atendida. Este es un movimiento terapéutico de-
frecuencia esto será detectado por el terapeuta en la interacción
licado. Se proporcionan más consideracionesen los textos sobre
con ci cliente. La relación terapéutica es un marco útil para mol-
PAF de Kohlenberg y Tsai (1991), y Tsai et al. (2008).
dear y construir tales habilidades porque el terapeuta puede ser
más sensible a mejoras parciales que el resto de las personas de la
vida del cliente. Por ejemplo, consideremos una cliente que tiene
una gran dificultad para hablar sobre cómo se siente. Un intento
inicial vacilante o torpe puede ser un gran avance para la cliente,
pero esta torpeza puede resultar en un castigo por parte de los de-
más o al menos una respuesta no muy positiva. El terapeuta, que
es sensible al moldeamiento por aproximaciones sucesivas a la con-
ducta ideal, puede emocionarse ante ese intento inicial algo torpe
y responder en consecuencia. Puede también decir a la cliente que
aunque ella haya respondido bien será necesario practicar más en
sesión hasta que esté preparada para intentarlo con los demás.
Centrarse en las oportunidades de la vida para moldear las ha-
bilidades interpersonales, sin embargo, puede en ocasiones sugerir
intervenciones opuestas a los procedimientos de entrenamiento en
habilidades sociales estándar. Consideremos de nuevo a Jeremy
como un ejemplo de cliente con dificultades para ser asertivo. El
terapeuta, de hecho, puede representar una figura de autoridad
quien, específicamente, funciona como un antecedente para la
conducta pasiva no asertiva. Cuando el terapeuta sugiere a Jeremy
representar una interacción más asertiva con su jefe, Jeremy res-
T
CAPÍTULO 24
MANEJO DE CONTINGENCIAS
ir
MANEJO DE CONTINGENCIAS 171
170 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
procedimientos desarrollados por Lejuez eral. (2001) y se centran Sirve está haciendo claramente lo mejor para apoyar a su hijo, ella
en acordar con las personas significativas para la vida del cliente la en realidad está reforzando la conducta deprimida de Steve (p. ej.,
interacción con el cliente de manera que sirva para incrementar quedarse en la cama y no hacer las tareas de casa). De hecho, real-
la conducta no deprimida. Si se aplica con éxito, acordar con los mente le está impidiendo a Steve el contacto con las consecuen-
otros significativos proporciona la manera más natural e inmedia- cias de su conducta inactiva.
ta de moldear la conducta no deprimida; sin embargo, también Idealmente, la madre de Sirve podría venir a la sesión para de-
requiere que un individuo adecuado esté disponible y dispuesto, batir cómo ella podría reaccionar de manera diferente con Steve.
tenga la habilidad de cumplir el contrato y tenga ci control sobre El terapeuta puede entonces presentar la lógica de la AC y expli-
las contingencias relevantes. Así, en muchas situaciones donde las car por qué estas conductas en realidad pueden no ayudar a Steve
consecuencias ambientales son un asunto a tener en cuenta, in- a estar menos deprimido. Es importante ser sensible a la reacción
cluyendo cuando hay pocos reforzadores naturales (interpersona- de los otros significativos porque su empatía, sus respuestas de ca-
les o de otra manera) disponibles o la acción inmediata es necesa- riño pueden no siempre funcionar como la respuesta que ayudará
ria, no es una intervención inmediata. Otros procedimientos a los clientes. En el ejemplo anterior, la madre de Sirve veía su
temporales de manejo de contingencias pueden aplicarse en estas conducta como una conducta de amor y cuidado y a menudo es
situaciones y vamos a verlos ' a continuación. difícil que los familiares no se comporten de esa manera. Si tanto
el cliente como los otros están en consonancia con la lógica, el
terapeuta puede presentarles posibles respuestas alternativas a las
Contrato con los otros importantes conductas del cliente. Por ejemplo, se le podía pedir a la madre de
Sirve que no limpiara a menos que Steve estuviera despierto, fue-
Sencillamente, los contratos con los otros en AC consisten en es- ra de la cama y ayudara a limpiar. Si él la ayuda, ella podría acor-
pecificar que los otros significativos en la vida del cliente cambia- dar hacer algo en lo que su hijo disfrute con ella. Dada la comple-
rán su manera de reaccionar a la conducta deprimida del cliente jidad, a menudo es útil escribir un contrato específico que pueda
(p. ej., quedarse en la cama) y no deprimida (p. ej., levantarse de ser firmado y después referenciado por ambas partes. Los contra-
la cama) de tal manera que dejen de reforzar la conducta deprimi- tos deberían ser muy específicos. Cada parte debería saber qué
da y comiencen a reforzar la conducta no deprimida. Los otros acuerdan y las consecuencias que le siguen o no.
significativos a menudo ayudan a mantener la depresión a través Los contratos pueden ser efectivamente aplicados en una varie-
de sus respuestas de amor y bien intencionadas hacia los indivi- dad de situaciones por lo que necesitan no ser complejos. Por
duos deprimidos. Estas respuestas problemáticas pueden tomar la ejemplo, un compañero de habitación podría comprometerse a
forma de hacer tareas extra, justificar conductas que no se justifi- no ridiculizar los intentos iniciales del cliente de un programa de
can normalmente, o no hacer peticiones que se realizan normal- entrenamiento, una esposa podría acordar hacer la cena si el
mente. Por ejemplo, consideremos a Steve que ha perdido recien- cliente pasa un tiempo extra cumplimentando solicitudes de tra-
temente su trabajo y actualmente está atravesando un divorcio. bajo o un amigo podría estar de acuerdo en pasar más tiempo con
Steve se queda en la cama todo el día y no ha buscado un nuevo un cliente si durante ese tiempo no va a estar solo en el aparta-
empleo. Como consecuencia de esto, la madre de Steve va a su mento del cliente.
apartamento y le limpia la casa cada semana. Aunque la madre de
tW
Otras intervenciones & manejo de contingencias Es importante advertir que las contingencias artificiales, inclu-
yendo los contratos, pueden prepararse entre el cliente y el tera-
Hay momentos en la terapia en los que se necesita la manipulación peuta cuando los reforzadores naturales no están disponibles.
de contingencias arbitrarias para volver al ambiente a su línea base, Consideremos una cliente que disfruta teniendo discusiones y
que fue interrumpida por la conducta deprimida prolongada o apo- contando al terapeuta historias que no están relacionadas especí-
yar tareas de activación temporales pero importantes. Considere- ficamente con temas terapéuticos. Esta cliente también tiene que
mos la rutinaria pero necesaria tarea de hacer la colada. Un paciente esforzarse para completar sus tareas de asignación con el fin de
deprimido puede haber dejado de hacer la colada durante varias se- comprometerse a realizar sus ejercicios de rehabilitación física tras
manas, dejando una tremenda pila de ropa sucia que puede llevar una lesión reciente. Aunque ella recuerda y conoce cómo hacer-
todo el día lavarla, secarla, plancharla y colocarla. Completar esta los, informa de que ((no encuentra motivación)' . Aquí, el terapeu-
tarea probablemente no producirá ningún refuerzo significativo ta puede preparar la siguiente contingencia: si la cliente completa
puede ser dificil de vincular a valores relevantes. Así, el terapeuta de sus ejercicios como se le asignaron, puede pasar 10 minutos en la
AC puede introducir una contingencia que no ocurre de manera siguiente sesión debatiendo lo que ella elija». Si la cliente falla al
natural para devolver a la tarea un tamaño manejable que pueda in- completar sus ejercicios como le fueron asignados no se dejará
tegrarse más satisfactoriamente en una rutina (p. ej., poner una car- ningún tiempo para discutir y el terapeuta dedicará tiempo a la
ga cada domingo). Por ejemplo, el cliente podría posponer ver la evaluación funcional de por qué la asignación no se ha completado
televisión a haber acabado la colada y entonces permitirse ver la te- (experimentado por la mayoría de clientes como un castigo mode-
levisión como un refuerzo, o podría cenar fuera después de comple- rado). Mientras la contingencia específica aquí es arbitraria, esta
tar la colada. Esta autoadministración de refuerzos puede también intervención toma ventaja para el terapeuta como reforzador como
escribirse como un contrato y firmarse por el cliente. recomienda la PAF. En el capítulo 28 se explica más sobre el uso
Si este cliente ve la televisión a menudo, la primera asignación de la relación terapéutica para moldear la conducta del cliente.
de todas sería sacar provecho de lo que se conoce como Princi- El terapeuta de AC puede también encontrar maneras creativas
pio de Premack —donde una conducta de alta frecuencia puede de implicarse en el manejo de contingencias para la conducta del
emplearse como un reforzador al llevar a cabo una conducta de baja diente, incluso cuando no tienen control sobre un reforzador po-
frecuencia—. Dicho de manera menos técnica, se ofrece un «rega- deroso. Consideremos un cliente que debe completar totalmente
lo» por hacer algo más difícil. En general, los terapeutas de AC son una tarea antes de la siguiente sesión, como la cumplimentación
lo cautelosos con este principio (u otros «regalos» como una cena de unos trámites administrativos. En esta situación el terapeuta
fuera de casa), porque los reforzadores son arbitrarios y normal- podría intentar manipular contingencias diciendo lo siguiente:
mente no se generalizan bien. En este ejemplo se sugiere cuándo
i• estas intervenciones pueden ser necesarias —cuando la conducta
es importante y es poco probable que ocurra sin un movimiento
Parece que necesita imperiosamente realizar esta tarea. ¿Qué tal si in-
tentamos algo para darle un poco más de incentivo? ¿Qué tal si firma
arbitrario—. En estos casos, puede ayudar en su inicio un plan de un cheque en estos momentos para su partido político menos favori-
activación a largo plazo. En este caso, después de lavar parte de la to? Si viene la semana que viene sin hacer la tarea, mandaré el che-
colada acumulada, podría programarse poner una lavadora en un que. Si completa la tarea, lo romperemos.
1 momento específico cada semana como una tarea de activación.
1
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r
7
174 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
definida amplia y funcionalmente, una dimensión psicopatológica para proporcionar una justificación general, la cual es una modifi-
que es transversal a varias categorías diagnósticas, y desarrollaron cación del trabajo de M.artell y colaboradores (2001). Moviéndonos
varios procedimientos de la TAC para abordar estos problemas. en la dirección de las agujas de reloj, desde arriba a la izquierda, el
David Barlow y sus colaboradores (2004) han sugerido de igual primer círculo representa los sucesos vitales y el segundo círculo
modo que prevenir la evitación emocional es uno de los tres com- representa los síntomas depresivos que son respuestas naturales a
ponentes terapéuticos necesarios para el tratamiento de los tras- estos desencadenantes. Por ejemplo, la muerte del cónyuge o la
tornos emocionales (depresión y ansiedad). Asimismo, la versión pérdida del trabajo (suceso vital negativo) puede funcionar para
de AC de Marteli y colaboradores (2001) abordó en primer lugar provocar algún síntoma de depresión (p. ej., lloros, tristeza, afecto
tales formas de evitación con una variedad de técnicas de trata- plano), así como otras respuestas afectivas (p. ej., ansiedad). Cuan-
miento. Nosotros llamaremos a este conjunto de técnicas activa- do usamos el diagrama, recomendamos que el terapeuta y el clien-
ción valorada conscientemente 1, para subrayar los roles que jue- te primero elaboren conjuntamente una lista de sucesos vitales en
gan la conciencia plena y los valores cuando activamos de cara a el círculo, que el terapeuta etiquetará entonces como sucesos vitales,
contingencias experienciales competitivas. después harán lo mismo con los síntomas, donde el terapeuta di-
Nuestro debate en este tema es ampliamente coherente con Mar- bujará una flecha desde los sucesos vitales a los síntomas para su-
tell y sus colaboradores (2001), con la sugerencia de que la activa- brayar esta relación. El terapeuta debería destacar que la relación
ción valorada conscientemente ocurre sólo cuando, tras realizar la entre sucesos vitales negativos y los síntomas depresivos es natural,
evaluación funcional, sugiere que las consecuencias privadas son un normal y ocurre en todos los humanos. Esta es la clave para ad-
obstáculo primario a la activación y la activación simple ha fraca- vertir a los clientes que estos síntomas de depresión y los síntomas
sado. Aunque otras intervenciones ya descritas (control estimular, relacionados tienen sentido dado el contexto individual —dadoS
entrenamiento de habilidades y manejo de contingencias) pueden el contexto, el individuo debería sentir lo que siente—. Experimen-
ocurrir conjuntamente con la activación simple, la activación valo- tar estos síntomas de depresión no significa que uno esté loco, sig-
rada conscientemente representa un paso por encima de la activa- nifica que estos difíciles sucesos vitales negativos han ocurrido y el
ción simple en términos de complejidad y dificultad (tanto para el individuo reacciona a ellos como cualquier ser humano.
terapeuta como para el cliente). En otras palabras, la activación valo- El terapeuta de AC entonces pide al cliente debatir sobre cómo
rada conscientemente representa un cambio en cómo la activación él o ella ha estado respondiendo a estas respuestas. Específicamente, el
ocurre. Ya que nuestro objetivo a lo largo de este libro fue describir terapeuta subrayará que cuando un individuo experimenta estos
nuestra versión simple, oportuna y eficaz de AC, sugerimos que las síntomas aversivos es natural querer evitarlos de cualquier manera
técnicas descritas a continuación se usen sólo cuando sea necesario. posible, y pedirá al cliente que piense sobre las maneras en que él o
ella pueden haber estado evitándolos. Los clientes normalmente
proporcionan respuestas precisas aquí, incluyendo quedarme en la
Discutir Li evitación con el cliente en AC cama, beber alcohol o tomar drogas, evitar ir al trabajo, evitar co-
ger el teléfono, intentar no pensar sobre ciertas cosas, etc. Estas res-
Cuando tratamos evitación de la experiencia con los clientes, en-
puestas a menudo incluyen alguno de los síntomas conducruales de
contramos útil usar el «diagrama de los tres círculos» (Figura 5)
la depresión tales como comer en exceso, hipersomnia y quedarse
En inglés, nindfid va/ucd activation (N. de la T). en la cama. El terapeuta puede etiquetar estas respuestas como evi-
e
tación y dibujar una flecha desde el círculo de los síntomas hasta el La figura 5 también sugiere cómo el diagrama de los tres círcu-
círculo de la evitación para sugerir la relación entre estos dos. los puede usarse para ilustrar ejemplos específicos de evitación,
Los clientes generalmente pueden ver en este punto adónde les usando el acrónimo TRAP 2 , donde la Trepresenta al Trigger o de-
lleva esta discusión —aunque la respuesta de evitación tiene senti- sencadenante (ejemplo específico de suceso vital), la R representa
do dado el contexto, realmente la situación va a peor a largo pla- la Respuesta (ejemplo específico de síntomas) y la AP representa al
zo, contribuyendo con más sucesos vitales negativos—. Específi- Avoidance Pattern o Patrón de Evitación (ejemplo específico de
camente, la evitación puede llevar a disminuciones en las evitación). Consideremos a Jim, a quien se le asigna buscar en los
experiencias privadas aversivas a corto plazo pero, como resulta- anuncios de empleos e identificar tres puestos de trabajo que pue-
do, a largo plazo los sucesos negativos que causaron el problema da buscar la próxima semana. Aunque él se sentó en el tiempo
inicialmente no se resolverán y nuevos sucesos negativos pueden programado con el periódico y empezó a mirar (el desencade-
irse acumulando. El terapeuta entonces sugiere que es necesario nante), Jim cuenta que, tan pronto como comenzó, le asaltaron
subir al círculo de la evitación con alternativas a esta cuando nos pensamientos negativos (p. ej., ¿Por qué lo estoy intentando?
enfrentamos a tales síntomas para romper este círculo. Nunca conseguirá un empleo) y ansiedad a nivel fisiológico
(p. ej., peso en el pecho). Estas fueron las respuestas esnecíficas
Jm informa que rápidamente abandonó su búsqueda yetumbó
en la cama (patrón de evitación). Además, Jim cuenta que los pen-
samientos negativos y la ansiedad disminuyeron rápidamente una
SUCESOS VITALES SÍNTOMAS
vez que paró de mirar, pero él se sintió bastante incompetente por
/ Pérdida del trabajo
Llorar, tristeza no haber hecho, una semana más, ningún progreso.
Una tarea inicial para Jim podría ser identificar esto como un
Desencadenante especílico:) Respuesta específica:
Mirar los anuncios
Pensamientos negativos. TRAP e identificar otros TRAP que estén contribuyendo a su de-
de empleo ansiedad presión. La identificación de TRAP es una simple manera de in-
crementar en el diente la conciencia de las respuestas provocadas
relevantes para dificultar las tareas de activación y también sirve
como un aviso para engancharse a conductas de Afrontamiento Al-
ternativo. En otras palabras, queremos que Jim «salga de la trampa
y se ponga de nuevo en marcha>) [get out of the trap md get back
Quedarse en la cama on tra[c]k], (Trigger, Response, Alternate Coping; Martell et al.,
Patrón de evitación
2001; p. 102); en este caso, la aproximación con conciencia plena
específico: a los pensamientos negativos y ansiedad continuando con el com-
Volver a la cama promiso de la búsqueda de empleo en su presencia, como discuti-
mos a continuación.
EVITACIÓN
Conciencia plena (mindjiilness) ción atenta por el momento (p. ej., enganchándose con el conte-
nido del pensamiento).
Las intervenciones de conciencia plena han sido propuestas por Las intervenciones con conciencia plena pueden centrarse en
una gran variedad de autores y de hecho, se han convertido en una cualquier experiencia sensorial. Por ejemplo, uno puede centrarse
de las características definitorias de una ((tercera generación '> de en las sensaciones auditivas y hacer presente los ruidos sutiles que
las aproximaciones psicoterapéuticas que incluye la AC (Hayes están continuamente presentes en el ambiente, tales como el
et aL, 2004). Esta tercera generación de autores despoja Ja inter- zumbido del aire acondicionado, el ruido del tráfico distante y el
vención de cualquier connotación espiritual y se centra en las ca- sonido de la respiración de uno mismo. Igualmente, uno puede
racterísticas nucleares. Por ejemplo, Dimidjian y Linehan (2003, prestar atención plena a una experiencia multisensorial, como la
p. 229) definen la conciencia plena así: experiencia completa de comer una galleta con pepitas de choco-
late —el sabor y las texturas y cómo cambian con el tiempo—.
Conciencia plena se entiende simplemente como la conciencia de Respecto al cómo, Linchan (1993) advierte que la conciencia
qué es, al nivel de experiencia directa e inmediata, independiente-
plena no juzga —cualquier experiencia, sin importar cómo sea de
mente de conceptos, categorías y expectativas. Es una manera de vi-
vir despierto, con los ojos muy abiertos. Conciencia plena como aversiva potencialmente, puede aproximarse con conciencia plena
práctica es el acto de dirigir repetidamente la atención sólo a una y sin juicio—. Un paciente con cáncer puede practicar interven-
cosa. Y esa única cosa es el momento único en que estás vivo —per- ciones con conciencia plena en relación con el dolor de un tu-
mitiendo e1 momento, por decirlo así...—. Así, conciencia plena es la mor. Un amputado puede abordar con conciencia plena el dolor
práctica de la voluntad de estar vivo en ci momento y la aceptación de un miembro fantasma. Una persona que sufre de pánico puede
radical de la totalidad del momento. tomar conciencia plena de un latido de corazón rápido. Una per-
sona con trastorno de ansiedad generalizada puede tomar con-
Linchan (1993) distingue el «qué» de la conciencia plena del ciencia plena de su constante flujo de preocupaciones idiosincrá-
((cómo" de la conciencia plena, y nos parece una distinción útil. sicas que ocupan su mente. Un bombero puede experimentar
Respecto al «qué», Linehan (p. 111) enfatiza un proceso de obser- miedo de manera muy consciente cuando entra en un edificio ar-
vación o que puede ser visto simplemente como atención focaliza- diendo y un soldado cuando se acerca al campo de batalla. Tal
da, durante el cual se observa la corriente continua de la experien- conciencia plena es una habilidad conductual y necesita práctica
cia de uno mismo sin quedar atrapados en esa corriente. A lo que como cualquier conducta. Los monjes budistas practican durante
uno presta atención es libre de variar, siempre y cuando ocurra en años para conseguir estados de conciencia plena que la mayoría
el momento presente. Por ejemplo, un ejercicio simple de con- de nosotros nunca conseguiremos, permitiendo la aceptación no
ciencia plena puede consistir en centrar la atención en la respira- crítica de la experiencia aversiva incluso en actos extremos de ma-
ción de uno mismo, prestando atención a cómo el pecho sube y nera, tales como las famosas quemas en protesta durante la guerra
baja así como a la sensación y el calor del aire al entrar y salir del de Vietnam.
cuerpo. Alternativamente, uno puede tener conciencia plena de Para el propósito de la AC, la conciencia plena puede enmar-
sus pensamientos, notando cómo van y vienen, contemplándolos carse como cualquier asignación simple de focalizar la atención o
y advirtiendo cómo uno puede engancharse rápidamente en un permanecer consciente del momento presente cuando se sienten
pensamiento y entrar en él completamente, perdiendo la observa- experiencias aversivas privadas, tales como rumiación depresiva,
4
17r
que limitan la activación. Para algunos dientes, se requerirán in- le pidió revisar su evaluación de valores y discutió con él con qué
tervenciones adicionales. Para las personas que se inician en este fuerza valora él de hecho el trabajo significativo. ¿Cómo pueden
campo, recomendamos las pautas proporcionadas por Dimidjian los valores de Jim convenirse en suficientemente relevantes para
y Linehan (2003) que incluyen instrucciones didácticas, práctica él, tanto como para mantener la conducta en el afrontamiento
en sesión yfeedbac/e correctivo, pero advertimos que los procedi- continuado y con consecuencias aversivas inmediatas?
mientos de TAC y TDC que implican en mayor medida la con- Consideremos a Vic, un hombre de mediana edad, deprimido,
ciencia plena son consistentes con AC. Estas aproximaciones ofre- con exceso de peso y dolor crónico en la espalda. Sus médicos le
cen múltiples ejercicios ingeniosos para dentro y fuera de la sesión han dicho que necesita bajar de peso y ejercitarse más, y que si lo
que proporcionan y moldean la conciencia plena. Por ello, reco- hace, con el tiempo el dolor de espalda podría reducirse. El marco
mendamos que los terapeutas aprendan estas técnicas más avanza- de tiempo implicado, sin embargo, es a largo plazo, de manera
das para usarlas con clientes complicados o reacios al tratamiento. que puede llevarle a Vic años de esfuerzo para tener algún impac-
En general, el punto importante para el terapeuta de AC es que to significativo en el dolor de espalda. Además, las consecuencias
el objetivo es alterar la manera en que el cliente responde a sus inmediatas de intentar reducir la ingesta de comida calórica e in-
propios pensamientos, sentimientos y otras sensaciones corporales crementar el ejercicio puede ser bastante aversiva —aumento del
que evocan evitación. A través de la conciencia plena a estos estí- hambre, aumento del dolor y agujetas— favorecen fuertemente la
mulos, las propiedades de los estímulos evocadas por la evitación inactividad.
pueden de hecho debilitarse, permitiendo que ocurra una con- Por último, una vez que Jim y Vic han identificado sus valores,
ducta alternativa de aproximación. Esta paradoja —que la acepta- incorporándolos para evocar y mantener la conducta son un
ción con conciencia plena de las experiencias privada reduce la re- asunto de control estimular. Específicamente, Jim y Vic necesitan
levancia de experiencias privadas— ha obtenido un considerable claves específicas en sus ambientes para disparar la conducta mo-
apoyo empírico (p. ej., Ciofri y Holloway, 1993; Masedo y Este~ tivada por un valor —quizás una nota en el espejo del baño afir-
ve, 2007; Wegner y Zanakos, 1994). mando: ((Recuerda que es importante>' , fotografías de sus hijos o
nietos en la cartera o algo más que ellos sientan que podrá servir-
les como recordatorios personales y significativos—. Algunos
Incorporar valores a la activación con conciencia plena clientes han encontrado esto como útil para programar el tiempo
personal por las mañanas como dar un paseo para tener la opor-
Además de ser fundamental para la creación de jerarquías de acti- tunidad de reflexionar sobre el día y centrarse en sus valores. El
vidad en AC, los valores tienen un rol adicional respecto a la apro- objetivo para Jim y Vic de levantarse cada mañana y volver a
ximación de la experiencia consciente. Consideremos de nuevo a comprometerse con la conducta valiosa, sabiendo absolutamente
Jim: está afrontando de nuevo la aversiva tarea de buscar trabajo, bien que el día puede ser aversivo. Al final de cada día, queremos
a pesar del hecho de que puede necesitar varios meses hasta que la que Jim y Vic en esencia reflexionen sobre su día y se digan a sí
tarea produzca la consecuencia deseada. Además de trabajar con mismos: «Mis problemas permanecen pero hoy fue un buen día».
Jim para permitirse asimismo experimentar con conciencia plena La próxima mañana esperamos de ellos que hagan de nuevo lo
los pensamientos negativos y ansiedad que naturalmente ocurren MISMO.
en respuesta a mirar los anuncios de empleos, el terapeuta de Jim
184 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS... ACTIVAcIÓN VALORADA CONSCIENTEMENTE 185
Activación valorada conscientemente en la relación terapéutica tar no sentir genera distancia entre ellos y hace más difícil al tera-
peuta entender al cliente. En contraste, si el cliente engancha con
Ya que 'os estímulos que evocan la evitación de la experiencia son éxito en la conciencia plena y expresión de la emoción no desea-
las experiencias privadas del cliente, este traerá potencialmente ta- da, el terapeuta puede proporcionar feedback al cliente ya que tal
les estímulos con él o ella a la Consulta de terapia. Esto es bastante contacto mejora la hora terapéutica, haciéndola más significativa,
importante porque, como afirmábamos anteriormente, la con- y hace al terapeuta sentirse más cercano al cliente (por supuesto,
ciencia plena es una habilidad que puede moldearse mucho más el terapeuta debe sentir todo esto genuinamente). El objetivo últi-
rápidamente a través de la práctica en vivo yfeedbacle que a través mo es que la hora terapéutica sea un marco donde el cliente pue-
de simples instrucciones. Así, la observación del terapeuta de la de practicar estar consciente y centrado en la acción valiosa, para
evitación de la experiencia del cliente durante la hora de terapia conseguir lo mejor de la hora de terapia y la relación terapéutica,
presenta una excelente oportunidad para moldear la activación como un terreno de entrenamiento para otras relaciones persona-
valorada conscientemente (Tsai et aL, 2008). Para los dientes con les valiosas.
problemas relacionados con la evitación de la experiencia, el obje-
tivo es contactar con plena conciencia con las experiencias que
quieren evitar. Esto es semejante a la exposición interoceptiva del
tratamiento para Trastorno de Pánico (Barlow, 2002), pero mien-
tras la exposición interoceptiva está diseñada para reducir las sen-
saciones de pánico, la conciencia plena en sesión está diseñada
para facilitar la activación valorada.
La pregunta «qué está sintiendo en este momento?)) puede ser
suficiente disparador en tales sesiones de trabajo. Para un cliente
que responda que está experimentando, o intentando no experi-
mentar, una emoción indeseada, ala intervención terapéutica con
conciencia plena puede ser:
Veo que está luchando con sus emociones en este punto. Me gustaría
pedirle que amablemente se centre en la experiencia en lugar de lu-
char contra ella y, sin juicio, dígame qué siente. ¿Dónde lo nota? ¿En
el pecho? ¿Detrás de los ojos? ¿En los hombros? Tómese su tiempo
con esto y explore con atención plena estos sentimientos si es capaz.
Estaré aquí para usted y estoy receptivo a cualquier cosa que usted
pueda experimentar.
FINALIZAR LA TERAPIA
les proporciona las señales relevantes para las conductas no depri- consin-Milwaukee, esta guía ha incluido listas simples de (1) ma-
midas, cales como vestirse, abandonar la casa, tener una conversa- neras en que el cliente reconocerá si han comenzado a estar depri-
ción y engancharse a las tareas de activación. Los clientes pueden mido o inactivo de nuevo (para evocar la autoactivación lo antes
esforzarse extremadamente para complacer a sus terapeutas y es posible), (2) actividades que el cliente disfruta cuando no está de-
importante considerar el rol del terapeuta como proveedor de las primido (para proporcionar recordatorios de los objetivos de acti-
consecuencias relevantes clínicamente. vación simple), (3) actividades que están en línea con los valores
Así, incluso si la AC logra sus objetivos de activar nuevas con- del cliente aunque no tengan ganas de hacerlas, (4) obstáculos a la
ductas no deprimidas, es posible que estas conductas no estén hora de comprometerse en los puntos 2 y 3 y planes para supera
mantenidas por refuerzos naturales del exterior y estén bajo el con- esos obstáculos y (5) sucesos futuros esperados que pueden ser di-
trol de las contingencias relacionadas con la terapia. Así, la tran- fíciles de manejar para el cliente (vacaciones, aniversarios, cam-
sición de control de las conductas no deprimidas desde los re- bios de estación o cosas específicas que la pareja del cliente puede
forzadores arbitrarios y relacionados con la terapia a reforzadores o no puede hacer), y planes para responder a estos hechos. Estas
naturales disponibles en el día a día del cliente debería ser un foco listas u otras individualizadas al cliente pueden desarrollarse en
de la AC como aproximación a la finalización. Una estrategia pri- colaboración con el mismo alrededor de las últimas sesiones y se
maria implementada en AC es incrementar el tiempo intersesio- dan al cliente para que se las lleve a casa para referencias futuras.
nes como una manera de desvanecimiento desde la programación La guía también puede incluir el teléfono del terapeuta o de la clí-
arbitraria de una sesión semanal a una programación de no tera- nica y la invitación a reiniciar la terapia o a tener sesiones de re-
pia. Por ejemplo, un terapeuta podría pasar de una sesión semanal fuerzo si la cosas van a peor.
a sesiones quincenales, a sesiones quincenales telefónicas y a segui- Terminamos este punto con dos ejemplos breves sobre cómo se
mientos telefónicos informales ocasionales. puede emplear esta guía. María está preocupada porque en sep-
Otra implicación de la filosofía contextual de AC es que el tiembre, cuando su hija debería empezar el colegio, el aumento
ambiente que el cliente está viviendo al final del tratamiento ine- de soledad y de falta de dirección puede volverla a deprimir. Su
vitablemente cambiará. Ocurrirán sucesos vitales eventuales que terapeuta y ella discutieron maneras en que ella puede dirigir pro-
restarán al cliente fuentes de refuerzo positivo. Así, cuando el tra- activamente esta situación, tales como ser voluntaria en el colegio
tamiento termina, los terapeutas de AC tratan de conciliar los cam- de su hija durante el día. Además, como la mayoría de las activida-
bios ambientales con la provisión de habilidades para responder des agradables en las que María estaba enganchada al terminar la
de la manera más eficaz a los futuros cambios en las contingencias terapia incluían a su hija (p. ej., organizar días de juego con otras fa-
reforzantes, los sucesos vitales negativos y los principales cambios milias, ver partidos de béisbol infantil), se generó una lista de acti-
WI
vitales. Estas habilidades pueden ser bastante diferentes de las ha- vidades potencialmente agradables que no incluían a su hija (p. ej.,
bilidades tratadas por el entrenamiento de habilidades en que nos ir a tomar café con amigas, programar tiempo para la pintura).
1 centramos durante la construcción de repertorios. Estas habilida- Cuando se trató la finalización con su terapeuta, Jeff era con-
des se centran en el conocimiento del ambiente de uno mismo, la ciente de que su compañía reduciría la plantilla pronto y que po-
autoevaluación y la autoactivación. dría perder su empleo. Jeff y su terapeuta identificaron esto como
Por ejemplo, se puede proporcionar al cliente una Guía para un potencial suceso futuro que probablemente afectaría a su estado
Permanecer Activo. En nuestro trabajo en la Universidad de Wis- de ánimo. Jeff escribió en su guía que podría engancharse mme-
E.
190 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
Manejar el suicidio en AC
t;
1 punto 4, deberían considerarse las funciones respondientes y ope- la AC ya con medicación. Como siempre, animamos al terapeuta
rantes de las crisis suicidas. Para clientes suicidas agudos que no a pensar funcionalmente. En primer lugar, cuando la medicación
tienen historias de crisis suicidas, puede ser que la crisis suicida se funciona, parece que realmente se trabaja más rápidamente por lo
precipite por una abrumadora reacción respondiente aversiva en general que con psicoterapia. Así, la medicación que está activan-
la que el cliente simplemente no sabe cómo solucionar ese proble- do puede ser útil al principio de la terapia para impulsar el proce-
ma. En tales casos, puede estar indicada la hospitalización tempo- so de activación para clientes que están particularmente inactivos.
ral para dar tiempo al cliente para volver a regular sus emociones Como discutía en Martell a al. (2001) y Leventhal y Martell
y desarrollar soluciones. (2006), con estos clientes el terapeuta debe proporcionar la justi-
Para los clientes con tendencia suicida crónica que han repeti- ficación de que la medicación puede ayudar en la activación y los
do hospitalizaciones, sin embargo, la hospitalización adicional procesos de solución de problemas. El terapeuta puede sugerir
puede ser una función operante y la conducta suicida puede ser que, por supuesto, la medicación afecta al cerebro, pero el foco de
parcialmente mantenida por las consecuencias de la hospitaliza- la terapia debería ser la activación, una mejora de la vida del
ción, ya que produce un escape de la responsabilidad, un incre- cliente y no esperar a que la medicación «dé en la diana» antes de
mentoen la empatía y preocupación, etc. Para estos clientes, pue- que la activación pueda ocurrir.
de indicarse clínicamente, asumiendo un riesgo calculado por no Cuando el cliente mejora, es importante que el terapeuta mol-
hospitalizar, conceptualizar la conducta como evitación e imple- dee las atribuciones del cliente sobre los cambios positivos, tales
mentar los procedimientos de activación para la evitación. Para como que ellos puedan atribuir al esfuerzo del cliente y no a la me-
estos clientes, el terapeuta debe aprender a tolerar cierto nivel de dicación. Finalmente, cuando la activación se mantiene, el tera-
1 ideación suicida crónica. Recomendamos los procedimientos de la peuta debería animar al cliente a trabajar con su fármaco-terapeu-
• TDC para estos clientes (Linchan, 1993). ta para retirar la medicación con el tiempo. Un fármaco-terapeuta
típico puede ser reacio a hacer esto, por lo que el terapeuta puede
hablar directamente con él sobre este asunto. Recomendamos que
Medicación yAC el terapeuta se fortalezca con datos sobre este tema resumidos su-
cintamente en Hollon eral. (2005).
La investigación deja claro que la medicación es útil en el trata- En segundo lugar, para varios clientes, tomar la medicación
miento de depresión y más claro aún es que la combinación de funciona como una conducta de evitación de la experiencia, don-
medicación y los procedimientos psicoterapéuticos para depresión de el propósito explícito de tomar la medicación es la reducción
con apoyo empírico producen los mejores resultados en términos inmediata y rápida de los síntomas aversivos (ver Hayes cf aL,
de número total de individuos tratados en remisión (Hollon 1996 para una discusión significativa del abuso de drogas como
cf al., 2005). Al mismo tiempo, está claro para nosotros que la evitación de la experiencia). Tomar medicación es relativamente
medicación antidepresiva se prescribe en exceso y que algunos ca- fácil y no requiere mucha activación. Para estos clientes, tomar
sos de depresión pueden tratarse con éxito a través de AC sin usar medicación es, de hecho, la antítesis de la AC en la medida que
la medicación antidepresiva. bloquea la activación. Estos clientes pueden estar muy asustados
La cuestión, entonces, es cuándo sugerir medicación para los de parar o incluso reducir su medicación y nuestra experiencia
clientes de AC y qué hacer con un cliente que comienza el curso de nos dice que los intentos de convencer a estos clientes de hacerlo
194 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
respuestas pueden ser vistas como un refuerzo a las múltiples con- ambulatorios para observar su conducta directamente y una ob-
ductas que se dan en terapia. Estas respuestas reforzantes no espe- servación cuidada debería llevar a hipótesis con relación a cómo
cíficas del terapeuta generalmente se ven como facilitadoras, pero es en realidad la conducta del cliente fuera de la sesión. Por ejem-
separadas del mecanismo de acción de AC. plo, un terapeuta puede notar que BilI se encierra en sí mismo
Esto no tiene por qué ser así. Cuando se discute ampliamente durante la sesión y se vuelve bastante pasivo tras el feedback ligera-
en otros sitios (Busch, Manos, Rusch, Bowe y Kanter, 2009; Kan- mente negativo del terapeuta (p. ej., el terapeuta le expresa frustra-
ter, Manos, Busch y Rusch, 2008) y a través de este libro, muchos ción porque haya llegado tarde). Aquí el terapeuta podría decir:
procedimientos de AC pueden llevarse a cabo en vivo en la sesión
de terapia e incorporar los procedimientos de refuerzo. Así, el te- Hemos estado intentando averiguar 'os factores importantes que
rapeuta de AC puede emplear la teoría conducrual directamente contribuyen a por qué no habla tanto como le gustaría con su mujer.
en la conducta del cliente en sesión mediante la aplicación de téc- En esta sesión, he notado que ha parado de hablar después de que
hayamos tratado el tema de llegar tarde a la sesión. ¿Ocurre algo si-
nicas de la PAF, la cual fine desarrollada específicamente para in-
milar con ella o cuando recibe algún tipo de feedback negativo?
crementar el tratamiento como AC. Aquí proporcionamos infor-
mación adicional general a modo de apéndice del material dado A través de este tipo de cuestiones el terapeuta puede ser capaz de
en puntos anteriores. crear una conceptualización más precisa del caso de Bilil que iden-
tificaría el feedback interpersonal negativo como un antecedente
de la conducta de evitación pasiva.
Identificar los objetivos AC en la relación terapéutica En segundo lugar, la conciencia de las conductas problema que
ocurren en la sesión proporciona un escenario para la asignación
Los objetivos AC a menudo ocurren en la relación terapéutica. Los de actividades antidepresivas que van en línea de los objetivos de
clientes que tienen problemas con estabilizar rutinas en su vida dia- tratamiento de AC. La ocurrencia de los problemas conductuales
ria a menudo muestran asistencia y finalización de tareas inconsis- en vivo son oportunidades primarias para servir amablemente de
tentes, cambios en las horas de la cita, llegan tarde a la sesión y no señal al cliente y lograr la activación en el momento, mejor que
anotan sus citas frituras en la agenda. Los clientes con problemas simplemente hablar de activación esperando que ocurra después.
friera de la terapia relacionados con la evitación pueden evitar los te-
Por ejemplo, a un cliente pasivo se le puede dar la señal de tomar
mas difíciles en la sesión, empezar a mostrar alguna emoción pero en- más control en la sesión de terapia y a un cliente evitativo se le
lo tonces hacer alguna broma o cambiar de tema. Los dientes pasivos
puede dar la señal de mantener un tema difícil. De esa manera, la
pueden estar de acuerdo con todas las sugerencias y consejos del tera- relación terapéutica se convierte en un laboratorio natural para
peuta pero no demostrar entusiasmo real o pensamientos consistentes. practicar y desarrollar conductas alternativas de activación.
Los terapeutas de AC deberían estar vigilantes de estos proble-
Por ejemplo, una conducta de activación para Bul podría ser
mas que ocurren en la relación terapéutica al menos por dos razones.
continuar una conversación en lugar de sentirse despreciado.
En primer lugar, el terapeuta con conciencia de los objetivos AC Aquí el terapeuta podrá sugerir:
durante la sesión le proporciona acceso de primera ruano a las va-
riables relevantes para la evaluación funcional de la conducta del Para el resto de la sesión me gustaría pedirle que continúe participan-
cliente. Esta es la única oportunidad del terapeuta con pacientes do conmigo incluso cuando le surjan algunos sentimientos.
e
LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN AC 199
198 CARACTERÍSTICAS PRACTICAS ESPECÍFICAS...
Las mismas consideraciones de AC para las asignaciones de la te a menudo incluye una amplificación de las reacciones privadas,
vida diaria pueden ser útiles aquí. Específicamente, la dificultad incluyendo mostrar cuidado, contándole al cliente cómo se siente
sobre él o ella en ese momento, y muestras no verbales de cone-
de las tareas debería graduarse y los obstáculos a su realización de-
xión interpersonal.
berían discutirse y solucionarse.
Consideremos de nuevo a BilI. Después de darle la asignación,
BilI participa efectivamente con el terapeuta en una discusión ho-
nesta sobre cómo se siente cuando le critica. El terapeuta recono-
Reforzar los objetivos AC en la relación terapéutica ce eso como una mejora importante para Bill:
La clave de AC no es sólo incitar conductas no deprimidas sino
Verdaderamente, siento haber sido insensible con usted. También
que sean reforzadas por el ambiente natural de tal manera que las
tengo que señalar lo dril que es para mí oírle decir directamente que
conductas se fortalezcan y mantengan en el tiempo. Cuando los se siente herido. Cuando usted se abre a ¡nf, me ayuda a entenderle
objetivos de AC se dan en la sesión, el terapeuta se convierte en el mejor y le hace más humano. ¿Cómo cree que su mujer respondería
proveedor de tales refuerzos. La clave de reforzar los objetivos de si usted se abriera más a ella también?
AC que ocurren en la relación terapéutica está en reconocer que
la mejor manera de reforzar es ser lo más natural posible, de tal Notad como el terapeuta completa el paralelismo con la mujer de
manera que la naturaleza del refuerzo que ocurre en la sesión será BilI y sugiere una tarea de activación en que la conducta de BilI
similar a lo que esperamos que ocurra fuera de la sesión. Algunos completada con éxito en la sesión se prueba ahora con su mujer.
intentos de reforzar, como decir «buen trabajo» o proporcionar Cuando esto ocurre en AC, la relación terapéutica puede conver-
halagos en algún otro sentido, no son naturales y por esta razón se tirse en un vehículo para los cambios interpersonales significativos
desaconsejan como respuesta a la conducta intrasesión. que serían difíciles de lograr sin un foco en la relación terapéutica
¿Qué es reforzar de manera natural? Esto por supuesto variará y el límite de qué es posible en AC se expande gratamente.
dependiendo del objetivo. La asertividad está naturalmente refor-
zada por Ja conformidad a una petición asertiva. Esto puede ser
engañosamente difícil. Por ejemplo, responder a un cliente poco
asertivo que pide abrir la ventana es fácil —abrir la ventana—.
¿Cuándo centrarse en la relación terapéutica?
Responder al mismo cliente cuando pide un tiempo extra de tera-
Creemos que el foco en la relación terapéutica como hemos dis-
pia puede ser más complicado. En general, el objetivo es dar al
cutido aquí debería hacer la AC más efectiva y más significativa
cliente lo que quiere, dentro de los límites de una relación tera-
para los clientes. El foco, sin embargo, puede ser particularmente
péutica curativa y ética. útil para clientes con depresión comórbida y trastornos de perso-
A menudo, el tipo de problemas de los clientes que muestran
nalidad y para clientes cuyo perfil depresivo esté caracterizado por
en la relación terapéutica se refieren a la evitación interpersonal.
problemas interpersonales generalmente. Puede ser también útil
En estos casos, muestras de vulnerabilidad y revelación emocional
para depresión en el contexto de malestar marital, particularmen-
en la sesión pueden verse como objetivos de activación que debe-
te cuando el miembro no deprimido de la pareja no puede o no
rían ser reforzados por una intimidad y conexión incrementadas
quiere participar en el proceso terapéutico. Señalamos, sin embargo,
en la relación terapéutica. Así, la mejor respuesta clínica reforzan-
200 cARACFERISTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
machismo (los hombres son los proveedores, protectores y de- relacionadas con la fe. Así, las tareas de activación pueden dirigirse
fienden a la familia, son honorables y respetados por tener esta directamente a esto, animando a volver a comprometerse con la
responsabilidad; Santiago-Rivera, Arredondo y Gallardo-Cooper, iglesia y discusiones con pastores u otros líderes religiosos.
2002). Advertid que todos estos valores tienden a centrar la im- De hecho, varios afroamericanos buscan la iglesia antes que a
portancia en la familia y mantenimiento de una estructura jerár- los especialistas en salud mental para pedir ayuda con los proble-
quica dentro de la familia con una autoridad dada a maridos y mas de salud mental. Así, es importante considerar en qué medi-
padres. Simplemente, lo importante del asunto para AC es que la da las estrategias y técnicas de AC son coherentes con las reco-
depresión debería entenderse en el contexto de estos valores, y las mendaciones religiosas y pastorales. En la medida en que un
tareas de activación deberían set sensibles a ellas y no contrade- pastor recomienda a un individuo deprimido que él o ella debería
cirlas (a menos que hacerlo vaya en la línea de los objetivos del rezar o tener fe en Dios para tener ayuda, y no ofrece otras reco-
cliente). mendaciones, AC no es coherente con estas pautas. Sin embargo,
en la medida en que, además de animar a rezar o tener fe, el pas-
tor recomienda también que el individuo busque apoyo social, in-
Afroamericanos deprimidos tente reconectarse con su familia, se vuelva más activo o se com-
prometa con el trabajo, etc., AC será bastante coherente. Así, se
De manera similar a los latinos, hay factores de riesgo relevantes tendría que profundizar en este importante camino para la inves-
para la depresión en afroamericanos. Estos factores de riesgo con- tigación futura, para explorar cómo se trabajaría con las comuni-
textuales incluyen bajo estatus socioeconómico (Riolo et al., dades de fe afroamericanas para ver si los consejos pastorales pue-
2005), apoyo social en decremento (Kimbrough, Molock y Wal- den mejorarse con estrategias de AC.
ton, 1996; Lincoln, Chatters y Taylor, 2005), salud pobre (Jonas
y Mussolino, 2000; Miller et al., 2004) y experiencias de racismo
(Clark, Anderson, Clark y Williams, 1999; Fernando, 1984). Consideraciones generales
Aunque se han dado menos trabajos para modificar la AC para
afroamericanos, sugerimos que AC puede ser buena para ajustarse Merecería la pena advertir un aspecto complicado de la activación
a la depresión en esta población también, ya que se dirige directa- con minorías étnicas u otro tipo de minorías. Concretamente, se
mente a los factores de riesgo contextuales con un sistema estruc- necesita sensibilidad para determinar si una activación específica
turado de activación y empoderamiento. es realmente factible. Por ejemplo, consideremos a una chica latina
Además, AC puede ajustarse bien en términos de una única sin papeles y que está trabajando con jefe racista. Puede ser muy
presentación clínica de los afroamericanos con depresión. Especí- perjudicial sugerir una tarea de activación que la enfrente con su
ficamente, los afroamericanos comparados con los caucásicos ex- jefe sobre su racismo. Si una activación deseable de confrontación
perimentan sintomatología somática incrementada relacionada no es factible, ¿qué alternativas de activación pueden sugerirse?
con los patrones de sueño y comida (Brown, Schulberg y Mado- En general, enfatizamos y validamos la experiencia de una ira pro-
nia, 1996) lo que puede tratarse directamente con AC. Además, porcionada en nuestros clientes y les damos poder. Puede usarse la
la fe religiosa es muy importante para la mayoría afroamericana, acción política como estrategia de activación general más que en-
y la depresión puede coincidir con un decremento en las actividades frentarse con individuos específicos.
-i
más lo necesiten. Al mismo tiempo, la experiencia terapéutica del Simplemente, supongamos que no es culpa del cliente empezar a
Cliente es rica, Centrada en los valores, propósitos y significados y estar deprimido. No es un producto de su pereza, falta de motiva-
la relación terapéutica puede Ser íntima e intensa, independiente- ción o incapacidad de tirar de uno mismo ante los obstáculos. El
mente de si el tratamiento es corto o prolongado. cliente no quiere estar deprimido, y de hecho responde a su am-
En resumen, la simplicidad del enfoque destaca la fortaleza de biente de manera predecible y comprensible. Además, aunque los
la AC como un entrenamiento fácil y extensible y la eficacia de la cambios biológicos ocurren en depresión, la depresión no es un
aproximación puede ser especialmente importante dentro del con- producto de un desequilibrio bioquímico, algo que va mal en
texto del manejo de la atención de hoy. Un terapeuta en tal contex- nuestro cerebro o una genética defectuosa. La depresión tiene
to fácilmente puede añadir las técnicas de AC a su repertorio ac- sentido dentro del ambiente presente e histórico de uno mismo.
tual sin mucha perturbación. Al mismo tiempo, el modelo puede En este sentido, el modelo de AC no es culpabilizador y poten-
elaborarse para presentaciones más complejas, incluyendo los tras- cialmente desestigm atiza nte para una condición que, después de
tornos de personalidad, y puede adaptarse relativamente fácil para todo, mucha gente preferiría no revelar a otros e incluso admitirlo
clientes con diversidad cultural. Aunque actualmente estamos en delante de los demás. Lo más importante, es una condición para la
el proceso de evaluar este enfoque específico de AC, como hemos que mucha gente no solicita tratamiento y el modelo conductual
advertido a lo largo de este libro, las técnicas básicas de AC, tanto puede llevarles a un aumento en la búsqueda del mismo (Rusch
individualmente como en combinaciones varias, tenemos un apo- et al., en prensa). Esta visión es una función del contexto que
yo empírico muy rico que le aportan credibilidad. también genera gran empatía, pero es una empatía activa, centra-
Ampliamente hablando, la AC ofrece un conjunto de técnicas da en dar poder a los individuos para el cambio en sus vidas y ha-
para dar poder al individuo para que su ambiente cambie con el cer del mundo un lugar un poco mejor y menos deprimente. Esto
fin de apoyar la conducta saludable, conducir a una activación mantiene a los terapeutas de AC tanto como a los clientes de AC.
mantenida y valorada y una vida con significado y propósito. Este Este mensaje socia] no es único de AC, y de hecho data de los
foco en el contexto y en los cambios contextuales positivos no es escritos originales de B. E Skinner (1953), que proporcionó el es-
único de AC, ya que AC comparte esta visión con varias psicote- timulante germen inicial que se convirtió en la teoría conductual.
rapias de tercera generación, en particular la TAC. Con esto en El objetivo de Skinner, desde el principio, fue el cambio social
mente, también somos optimistas de que el modelo de AC y sus constructivo y positivo y su desarrollo de la teoría conductista ra-
técnicas, como aquellas de la TAC, puedan aplicarse a una varie- dical fue un intento explícito de diseñar una filosofía de ciencia
dad de trastornos además de depresión, funcionalmente vincula- que llevara a esfuerzos clínicos y científicos productivos para lograr
dos a la AC por el tema común de que los contextos históricos y dicho cambio. AC es parte de este linaje y este esfuerzo social. Es-
presentes han creado repertorios de conducta problemática que peramos que las clarificaciones, unificaciones y distinciones ofre-
se pueden cambiar a través del enfoque de afuera hacia adentro de cidas en el presente libro resulten en una contribución pequeña
laAC. pero significativa.
Una promesa final de AC es su potencial para cambiar actitu-
des sobre qué es la depresión a un nivel fundamental. AC afirma
que la depresión está mejor conceptuaiizada no como una enfer-
medad sino en términos del contexto de la vida de los clientes.
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47, 427-439. Angel!, M,, 194
Anronuccio, D. O., 26 Dimidjian, 5., 21, 131, 180, 182
Arredondo, P., 204 Dobson, K. 5., 17, 21, 28-29, 31, 87
99-100, 131
Barlow, D., 176,184
Barnes-Holmes, D., 96 Eifert, G., 30, 113
u; Baruch, D. E., 22, 67,96 Ellis, A. 27
Beck, A. T., 17, 26-27, 68, 115, 163 Emery, G., 17, 27, 68,163
Berlin, 1K., 135 Esteve, M., 182
Boliing, M. Y., 200
Bond, F., 108 Fernando, 5., 204
Bongar,B., 191 Fersrcr, C., 25, 29, 77, 87
Bonow,JT., i48 Foa, E. 106,132
Bowe, W. M., 22, 196 Follecte, V. 108, 167, 184, 175
1 Brondino, M. J . , 209 Folletre, W. C., 148
Brown, C., 204 Franklin, M., 132
Brown, G. K., 22, 115
Brownstein, A., 96 Gallardo-Cooper, M., 204
Buscb, A. M., 67, 75, 97, 313, 115, Garfleld, S. L., 100
123,196 Gaynor, S. T., 96, 125
Gifford, E., 43, 175
Callaghan, G. M., 148, 167, 184 Gollan, J. 1K., 17, 23, 28-29, 31, 87,
Carpenrer, KM., 144 99-100, 131
Caurilli, J . D., 67 Gortner, E. T., 28, 100
220 ACTIVACIÓN CONDUCTUAL ÍNDICE ONOMÁSTICO 221
Gótcstajyi,K., 169 Lewinsohn, P. M., 17, 21, 25-27, 29, Roche, B., 96 Thase,M., 192-193
Grcden, J . F., 204 31,75,87 Roth, S., 84, Tórneke, N., 50
Lillis, J . , 108 Rothbaum, B., 106 Trivedi, M., 192-193
Harris, A., 125 Lincoln, K. U., 204 Ruggiero, K., 30, 113 Truax, P., 17, 28-29, 31, 99-100, 131
Hayes, S. C., 22, 43, 69, 96, 108, 126- l..indberg,J., 54 Rusch, L. C., 115, 123, 196, 209 Tsai, M., 22, 34, 54, 123, 167, 184,
127, 175, 180, 193 Linchan, M., 22, 47, 148, 163, 165, Rush, A. J . , 17, 27, 68, 163, 192-193 200
Heiclt,j. M., 119 180-182, 191-192
Hembree, E., 106 Longrnore, It., 100 Sandoz, E. K., 126-127 Valenstein, E. 5., 194
Herrnstein, R. J . , 30 Luoma,J., 108 Santiago-Rivera, A., 202, 204 Van Straren, A., 27, 131
Hollon, S. U., 192-193 Sarbin, T. It., 43
Holioway, J . , 182 McCullough, J. P., 54 Schnialing, K. B., 31, 131 Walceficld, J . C., 74
Hopko, U. R., 17, 21, 30,-31, 111, McNeiI, D. W., 31 Schulberg, H., 204 Wallance, M., 54
113,125 Madonia, M., 204 Sedivy,S. K., 115 Walton, K., 204
Hokpo,S. U., 17,30-31, 111, 126 Malmsrrom, T., 204 Seligman, M., 84, 87 Warmerdam, L., 27, 131
Horwitz, A., 74 Manos, R. C., 123, 196 Sergio, C., 164-165 Weeks, C. E., 22, 75, 97, 148
Martell, C. It, 17, 21, 29-31, 77, 87, Shaw, B. P., 17, 27, 68, 163 Wegner, U., 182
Iwata, B., 54 111, 115, 126, 131-132, 137, 148, Simons, A. U., 100 Wells, A., 98
154, 163, 176-177, 179, 191, 193, Skinner, B. F., 25, 43, 54, 209 Williams, D. It., 204
Jacobson, N. S., 17, 21, 28-29, 31, 87 202 Smirham, 5., 31 Wilson, K., 69, 126-127, 175, 193
99-100, 131 Maix,B.P., 119 Spaes, C., 31 Wo] insky, F., 204
Jakupcak,M.,31 Masedo,A., 182 Spitzer, R. L., 74 Woods, U. W., 96
Jarrer, R., 192-193 Melin, L., 169 Sreer,R,A., 115 Worrell, M., 100
Jonas, B., 204 Miller, D., 204 Sreinmerz-Breckenridge, J . , 26
Joshi, 5., 204 Molodc, 5., 204 Srrosahl, 1<., 69, 175 Youngren, M. A., 26
Morley,J., 204
Kahng, 5., 54 Mulick, E'., 31,115 Taylor, R. J . , 204 Zanakos, 5.1., 182
Kancer, J . , 67, 75, 96-97, 113, 115, Muñoz, It., 17,26 Ten, L., 26 Zeiss, A., 17,26,29,100
123, 148, 167, 184, 200, 209 Murphy, G. E., 100
Kesaler, R. C., 74 Mussolino, M., 204
Kimbrough, R., 204
King. C. A., 204 Naugle, A., 31
Kitchens, J., 126-127 Nguyen, T., 204
Klein, U., Nierenberg, A., 192-193
Koerner, K., 17, 28-29, 31, 99-100,
131 Overmier, J . , 84, 87
lCohlcnberg, 8., 22, 34, 54, 113, 123,
167, 184, 200 Parker, C. R., 200
Kohlenberg, R. J . , 167, 184 Pavlov, 1., 46
ICubal, L., 84 Perri,M.G., 164
Poner, J., 31
Landes, S. J., 75, 97, 113, 148
Lejuez,C.W., 17, 21,30-31,111, 113, Rarnneró, 3 . , 50
125-126, 132, 147, 170 Reese, H. W., 43
LePage, J . P., 31 Piolo, S. A., 204
Leventhal,A., 193 Roberts, M. E., 126-127
INDICE ANALÍ11CO 223
medicación, 29-30, 192-194 fuerza de], 62; tiempos de, 59-60; ver ALVIN E. HOIJSE
memoria, 34-35 refuerzo natural, refuerzo negativo, DSM-IV El diagnóstico en la edad escolar
modelo ABC, 49-53, 78, 111, 114, refuerzo positivo
149, 158 relación terapéutica, 102, 122-123, UTA FRITH
modelo diátesis-estrés para la depresión, 135, 142, 148, 166, 173, 184-185,
75 187, 195-200, 208
Autismo. Hacia una explicación del enigma
2 .s EDICIÓN
nionitorización de actividad: pan reco- revolución cognitiva, 26
pilar información, 119-120 rumiación, 97-98
obstáculos en la, 121-122 JORGE CASTELLÓ
revisión en la sesión, 123 Sistema de Psicoterapia de Análisis Dependencia emocional
en la relación terapéutica, 123-124 Cognirivo-Conducrual, 54
qué monitorizar, 120-121 suicidio, 191 BENSON SCHAEFFER, ARLNE RAPHAEL
Y GEORGE KOLLINLAS
PAF ver Psicoterapia Analítica Funcional TAC, ver Terapia de Aceptación y Habla signada para alumnos no verbales
pensar: como una conducta, 95-96 Compromiso,
influencia sobre la conducta, 96-97 tareas para 27, 139-140 PETER E. NATHAN, JACK M. GORMAN
pragmatismo, 36 obstáculos para su realización, 140- Y NEIL 1. SALKIND
principio de Premack, 172 142 Tratamiento de trastornos mentales
programación de actividades, ver activa- revisión, 142-143, 149-150
ción simple, TBACD, ver Tratamiento Breve de Ac- FRANCESCA HAPPÉ
programación de sucesos agradables tivación Conducrual para Depresión
ver programación de actividades: re- TCD, ver Terapia Conductual Dialéc- Introducción al autismo
fuerzo positivo, 38-39, 52-53, 57- tica
63 teoría cognitiva de depresión, 28, 50-51 MARTA PARELLADA ICO0RDI
Psicoterapia Analítica Funcional: eva- (libro Terapia cognitiva & la depre- TDAH. Trastorno por déficit de atención
luación, 21, 54-55, 147-148 sión, 27) e hiperactividad
manejo de contingencias, 172- -174 teoría de la depresión: teoría de Ferster,
activación valorada con concie ncia 29-30 LORRAINE BELL Y JENNY RUSI-IFORD
plena, 184-185 teoría origina] de Lewinsohn, 25 Superar una imagen corporal distorsionada.
entrenamiento de habilidades, 166- Teoría de Marco Relacional, 96 Un programa para personas con trastornos
167 Terapia Cognitiva, 17,26-28,97 alimentarios
y la relación terapéutica, 195-200 Terapia Conducrual Dialéctica, 21, 54,
108, 148, 165 MARY ROBERTSON Y ANDREA cAVANNA
/?eason and emotion in psychotherapy, Terapia de Aceptación y Compromiso, El síndrome de Tourette
27 21, 69, 96, 108, 126, 176. 182. 208 2_a EDICIÓN
recompensa, 57-58 terapia de exposición, 106
reestructuración cogniriva, 26, 28, 99 terapia grupal: versión de la AC, 54
refuerzo natural, 25-26. 29, 38, 62, Trastorno de Estrés Posttaumftico: AC, SIMÓN BARON-COHEN
154, 172, 187-188, 198 31 Autismo y Síndrome de Asperger
refuerzo negativo, 38, 51, 77-81, 154- Tratamiento Breve de Activación Con-
156 ductual para Depresión, 30-31, 111, AMPARO BELIOcK, ELENA CABEDO
refuerzo: de la conducta deprimida, 87- 119 Y CARMEN CARRIÓ
89, 154, 170-171 tratamiento para pacientes ingresados: TOC. Obsesiones y compulsiones,
programas de, 60-61,72 la AC como aproximación para, 31 Tratamiento cognitivo
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