Resumen del Proceso de Evaluación / Formulación de Caso en ACT

Jason Luoma,
ACT Portland,
basado en el trabajo de
Steve C. Hayes y Kirk D. Stroshal.

Traducción: Lic. Juan Alberto González

Revisión técnica: Lic. Ariel R. Farroni
Formación ACT
Equipo ECCO

Este resumen provee la información necesaria para completar el “Formulario Inicial de

Conceptualización de Caso en ACT”.

Gran parte del proceso de abajo es tomado literal del capítulo 3 de la guía práctica para
la aceptación y el compromiso de la terapia (2004), editado por S. Hayes y K. strosahl. Por
favor referirse a dicho el capítulo para obtener información más detallada.

El principio más importante en la conceptualización de caso en ACT es no evaluar un

síntoma particular con una topografía particular; intentamos comprender el impacto
funcional de la preocupación que presenta el paciente. Ese intento de comprender la
función de la conducta del cliente involucra un foco en la historia de aprendizaje del cliente
así como en el contexto actual en el cual los eventos ocurren. Este contexto involucra tanto
a los eventos de la vida del cliente como a los contextos verbales en los cuales el cliente
experimenta esos eventos. La manera en que su contexto histórico y actual está
funcionalmente organizado alterará la forma en que el cliente interactúa con las variables
situacionales de un modo que promueve o se opone a los principales intereses del cliente.
El objetivo de una Conceptualización de caso ACT es conducir un análisis funcional que
capture éstas importante variables con el propósito de guiar de manera más adecuada el
tratamiento.

1) Comienza tu evaluación con un análisis del problema presentado (motivo de

consulta) tal como lo formula el cliente. Toma aquello que el cliente pudiese decir “es su
problema” y vuelve a formularlo en términos consistentes con ACT (si fuese necesario). Por
ejemplo, frecuentemente los clientes identificarán un conjunto de eventos privados
negativos (sentimientos negativos, pensamientos, memorias, sensaciones, síntomas físicos,
etc) como el “problema”. En lugar de “eliminar la ansiedad para poder comenzar a vivir (el
punto de vista del cliente acerca del problema presentado), puedes reformular “el problema”
de otra manera (e.j. “en guerra con la ansiedad” o más específicamente “no meterse en el
asunto de vivir mientras estoy en guerra con la ansiedad innecesariamente”). A un nivel más
profundo, esas reformulaciones deben ser consistentes con los verdaderos objetivos y
valores del cliente.
Evita “comprar” o desafiar e invalidar la formulación inicial presentada por el cliente.
Toma una postura de apertura en la toma y recolección de datos, en la cual evalúes la
historia de aprendizaje del cliente, los disparadores situacionales actuales, los dominios de
los eventos privados evitados y los patrones de conducta evitativa. Presta atención a la
función de esas conductas en la vida del cliente, tanto las “positivas” como las “negativas”.

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 Desde un modelo ACT las dos preguntas más importantes en la conceptualización inicial
del caso son:

2) ¿Qué experiencias privadas está intentando evitar el cliente? Evalúa cuales son y
hacen un resúmen de ellas en el espacio provisto.

3) ¿Qué conductas evitativas está usando el cliente y cuán extendidas y

generalizadas están?

 Nivel de conductas evitativas públicas mostradas (e.j. de qué partes de su vida el

paciente se ha alejado; ¿qué actividades/propósitos no están ocurriendo y podrían ocurrir si
el problema estuviese resuelto? Pista: pregunta “si un milagro ocurriera y todos tus
problemas estuviesen resueltos, cómo sería tu vida entonces?”)

 Nivel de estrategias de control emocional internas (e.j. distracción negativa,

autoinstrucciones negativas, excesivo automonitoreo, disociación)

 Nivel de estrategias de control emocional enfocadas en la conducta (e.j.: beber

alcohol, uso de drogas, fumar, automutilación, intentos de suicidio,
sobreactuación/sobrerreacción.

 Nivel de conductas evitativas o conductas de control emocional en sesión (e.j.:

cambios bruscos de tema, confrontación (counterpliance), agresividad, riesgo de abandono)
- Mientras que las barreras dentro de la sesión pueden no ser evidentes desde el comienzo
de la terapia, puede ser posible predecir qué podría llegar a aparecer posteriormente, y
avanzar algunos pasos de manera proactiva para abordar esas dificultades. Por ejemplo,
puedes descubrir que el cliente tiene la tendencia a escapar de las relaciones cuando
comienza a sentirse amenazado por el nivel de intimidad. Así, podrías tener una
conversación al inicio de la terapia acerca de lo que el cliente podría hacer, en lugar de
dejar terapia, en el caso de que sienta que se está acercando demasiado al terapeuta

4) Considera los factores de la motivación al cambio:

 Está el costo de la conducta evitativa contactado en términos de funcionamiento

diario (e.j. falta de dirección en la vida, sin amigos, pérdida de objetivos importantes, la
persona adicta pasa todo el día consiguiendo una “dosis”, etc. Si esto es contactado por
debajo de lo esperado o no adecuadamente contactado, considera ejercicios de paradoja,
de exposición, ejercicios evocativos antes de trabajar que asumen una significativa
motivació personal).

 Experiencia de la unworkability de los esfuerzos inadecuadamente enfocados en el

cambio (si es bajo, ve a la evaluación diaria de los problemas con la workability de las
dificultades, o los experimentos diseñados para poner esto a prueba).

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  La claridad y la importancia de las finalidades valiosas que no están siendo
alcanzadas debido a las conductas objetivo (conductas a disminuir) y el lugar que ocupan
esas finalidades u objetivos en el conjunto más amplio de los valores del paciente (si esto
está bajo, y a menudo lo está, considera la clarificación de valores). Si esto es necesario
para el proceso de tratamiento en sí mismo, considera ubicar la clarificación de valores más
pronto en la secuencia de tratamiento. Considera conectar el trabajo (terapéutico) que
requiriese una motivación significativa con las actividades y relaciones interpersonales que
ya son actualmente valoradas por el paciente.

 Fortaleza e importancia de la relación terapéutica (si no es positiva, intenta

desarrollarla, por ejemplo, a través del uso de autodevelaciones; si es positiva, considera la
inclusión e integración de los pasos ACT para el cambio con apoyo y feedback directos en
sesión).

 Creencias acerca de las consecuencias de enfrentar eventos temidos (explora los

miedos del cliente y considera la enseñanza de habilidades de defusión y willingness, ajusta
los ejercicios de exposición/willingness a un nivel que el cliente pueda completarlos de
manera exitosa.

5) ¿Qué factores ambientales podrían constituirse en barreras o limitaciones para

el cambio del cliente? Por ejemplo, un cliente puede estar motivado a no mejorar con el
objetivo de mantener los beneficios (secundarios) de su discapacidad o problema actual. E.
j: Una esposa puede no apoyar el cambio porque es desafiante para ella; un grupo de
amigos puede alentar en consumo de drogas.

6) Considera otros factores que contribuyen a la inflexibilidad psicológica:

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 Maraña Chequea la fusión con pensamientos juiciosos y categorías
cognitiva / Fusión conceptuales (e.j. domancia de pensamientos “correcto o
incorrecto” incluso cuando esto es nocivo; niveles altos de “reason
giving”; uso excesivo de “insight” y “comprensión”, autodesprecio,
comparaciones o actitudes críticas para con otros).

¿Está el cliente excesivamente apegado a creencias,

expectativas, o juicios “correcto-incorrecto”, “bueno-malo” acerca
de la experiencia? ¿Confunde el cliente estos juicios y
evaluaciones con la propia experiencia?

Desconectado ¿Muestra el cliente un tracking continuo y fluído con la

del Momento experiencia inmediata? ¿Encuentra el cliente formas de “salirse” o
Presente “abandonar” su cabeza? ¿Parece el cliente demasiado preocupado
por el pasado o el futuro, o se involucra en relatos sin contenido o
contacto con su vida?

Fusionado con ¿Puede el cliente ver la diferencia entre el contenido evocativo

el yo-contenido y/o provocativo y el self? ¿Está la identidad del cliente definida en
términos simplistas y juiciosos (aunque sean positivos), por
contenidos problemáticos o por una historia de vida muy particular?

Desconectado ¿Puede el cliente describir sus valores personales

de los Valores

Capacidad
para elaborar
patrones de
acción
comprometida

7) Considera los focos e implicancias específicos del tratamiento basados en los

patrones de conducta particulares del cliente, e. j. :

 El cliente tiene una fuerte tendencia hacia el seguimiento de reglas y el

comportamiento correcto
 Considera confrontar el reason giving a través de estrategias de defusión; enfrenta el
“ser correcto” versus los costos en vitalidad.

 Alto nivel de convicción o behavioral entanglement con estrategias unworkable

 Esto es usualmente visto como una insistencia en hacer las mismas cosas aunque el
cliente admita que eso no parece funcionar. Si esto es un problema, considera la necesidad
de socavar la agenda de cambio inaceduatabamente fijada y dirigida, usando intervenciones
de desesperanza creativa.

 Creencia de que el cambio no es posible, combinada con un fuerte apego a una

historia que promueve dicha conclusión
 Esto es visto usualmente en pacientes que padecen distrés crónico o en clientes con
historia de trauma repetido. Si esto es un problema, considera utilizar estrategias de

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defusión, especialmente atacando el apego a la historia; vuelve a recordarle al cliente del
costo de no intentar avanzar en términos de una vida basada en objetivos valiosos; organiza
experimentos conductuales para poner a prueba si pueden ocurrir al menos cambios
pequeños.

 Miedo a las consecuencias del cambio

 Esto es visto usualmente en cliente que se ocultan en relaciones o trabajos
insatisfactorios por miedo a lo desconocido. Si este es un problema, considera trabajar en
clarificación de valores y enseñar las cualidades de la acción comprometida, la elección y la
decisión; trabaja en la aceptación de la experiencias temidas bajo las condiciones de
cambio.

 Dominancia de una identidad del self rígida, enfocada en el contenido en la cual el

cambio podría introducir una amenaza a un conjunto de creencias muy arraigadas acerca
de sí mismo (self).
 Esto es visto usualmente en pacientes “informados sobre las terapias” o clientes con
una historia de tratamientos fallidos. Si este es un problema, considera socavar esa historia
usando varias estrategias de defusión tales como la reescritura de la autobiografía;
considera el trabajo con valores para llevar al cliente a hacer contacto con el “costo” de
sostener esa historia.

 Dominancia del pasado o del futuro conceptualizados

 Esto es visto usualmente en clientes que se quejan de excesiva preocupación,
remordimiento, culpa, o miedo anticipatorio que funciona para bloquear la conducta efectiva.
Si esto es un problema, considera el trabajo con yo-proceso y yo-contexto, incluyendo
intervenciones de “sólo notar”, y ejercicios experienciales para ayudar a hacer contacto con
el momento presente. Vincula esto al trabajo con defusión de manera que eso
pensamientos “temporales” (pasado-futuro) puedan ser capturados y observados sin
involucrar creencias o desacuerdos (juicios).

 El efecto a corto plazo de las “ultimately unworkable” estrategias de cambio es

evaluado como positivo
 Esto es visto usualmente en conductas adictivas, suicidabilidad crónica, o en dolor
crónico. Si esto es un problema, un trabajo temprano en clarificación de valores y
desesperanza creativa ligado a: ¿qué has intentando, cómo ha funcionado, cuánto te ha
costado?

 Apoyo social a la evitación y la fusión

 Esto es visto usualmente en vícitmas de trauma, clientes “discapacitados” de todo
tipo, y puede involucrar reforzamiento ligado a relaciones personales, familiares, financieras
o institucionales. Si esto es un problema, el trabajo temprano en clarificación de valores
puede ser usado para resaltar el costo de no cambiar.

8) Considera los factores que contribuyen a la flexibilidad psicológica (e.j. las

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fortalezas del cliente). Si el cliente ha tenido en el pasado experiencia en involucrarse en
los problemas de la vida de formas consistentes con ACT, estas experiencias pueden, a
veces, ser aprovechadas para permitir al terapeuta moverse más rápidamente a través del
protocolo (ACT). El trabajo actual en terapia puede ser relacionado a esas experiencias
pasadas, permitiendo que esas experiencias servir de modelo para las acciones actuales.

 Las experiencias positivas previas con conciencia plena (mindfulness), las prácticas
espituruales o los conceptos acerca del potencial humano (si son positivos y seguros desde
una perpectiva ACT, considera relacionar esas experiencias al trabajo terapéutico; si son
débiles o inseguros - tal como una espiritualidad confusa y dogmática - considera el
entrenamiento en habilidades de conciencia plena (mindfulness) y yo-contexto).

 Los episodios de la vida en los cuales “soltar” urgencias, necesidades, pensamientos

de autoboicot, sentimientos incontrolables llevaron a una mayor eficacia personal (e.j.
Alcohólicos Anóminos, cesación tabáquica, atravesamiento y resolución de duelos).

 Momentos en la vida cuando el cliente se haya sentido intensamente presente y en

contacto con la vida, incluso de la experiencia involucró un afecto negativo.

 Experiencias previas en las cuales reirse de sí mismo, ver las situaciones con ironía
o humor parecieron disminuir la gravedad asociada con ellas.

 Momentos en el pasado en los cuales el cliente haya elegido un curso de acción que
doloroso pero consistente con sus valores.

 Experiencias previas en las que el cliente haya fijado objetivos personales, actuando
paso a paso para alcanzarlos.

 Experiencias previas en las cuales en cliente haya comenzado a actuar en una

dirección y para finalizar yendo en otra dirección, más positiva.

9) En esta sección, describe procedimientos específicos de tratamiento para este

cliente en particular. Considera seguir un manual de tratamiento específico y relevante que
tenga evidencia de su efectividad. Considera utilizar mediciones relevantes acerca de los
procesos y resultados ACT. Considera hacer modificaciones al proceso de tratamiento
general y descripto paso-a-paso en el libro principal de ACT de 1999 (y en su segunda
edición) (Hayes, Stroshal, Wilson). Considera las fortalezas del cliente en esta
conceptualización y cómo pueden ser aprovechadas potencialmente para moverse a través
del proceso de tratamiento más rápidamente. Considera los recursos sociales, financieros y
vocacionales disponibles para ser utilizados durante el tratamiento. Considera el uso de
otras técnicas y teorías compatibles que puedan ser relevantes pero no directamente
teorizadas en ACT (e.j. manejo de contingencias, entrenamiento en habilidades). Apunta
directamente los déficits en habilidades para la vida (si esto es una problema, considera que
esos déficits pueden necesitar ser abordados a través de tratamientos y técnicas de primer

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orden, a saber, relajación, habilidades sociales, manejo del tiempo, estrategias de
resolución de problemas).

Dadas las funciones que han sido identificadas en esta evaluación, considera las
contribuciones relevantes de:

1. Generar desesperanza creativa (el cliente no ha enfrentado la naturaleza

“unworkable” de su agenda actual)
2. Comprender que el control de las emociones es el problema (el cliente no
comprende experiencialmente los efectos paradojales del control).
3. Desarrollar “willingness” (el cliente siente miedo de cambiar su conductua por las
creencias acerca de las consecuencias de los efectos temidos).
4. La exposición experiencial a la naturaleza no-tóxica de los eventos privados a través
de la aceptación y la defusión (el cliente siente miedo de cambiar su conductua por las
creencias acerca de las consecuencias de los efectos temidos).
5. Generar experiencias de yo-contexto para facilitar la experimentación de los eventos
temidos en el momento presente (el cliente no es capaz de separar el self de las recciones,
memorias, pensamientos displacenteros; el cliente necesita un lugar seguro desde el cual
comprometerse e involucrase en las experiencias de exposición).
6. Tomar contacto con el momento presente/conciencia plena (mindfulness) (el cliente
vive en el futuro conceptualizado, e.j. preocupación; el cliente no entra en contacto con el
reforzamiento ya presente en el ambiente).
7. Explorar los Valores (el cliente no tiene un conjunto sustancial de valores
establecidos o está desconectado de sus valores).
8. Involucrarse en acción comprometida basadas en valores elegidos (el cliente
necesita ayuda para redescubrir un camino o modo de vida basado en valores; la conducta
del cliente no es productiva ni está correctamente direccionada y el cliente podría
aprovechar la ayuda para mantener un rumbo de vida consistente; el cliente tiene poca
motivación para involucrarse en experiencias de exposición).