Dolor muscular: mecanismos y significado clínico

RESUMEN

Introducción: el dolor muscular es común, pero la comprensión de sus causas aún es irregular.
Este artículo aborda los mecanismos de algunos tipos importantes de dolor muscular.

Métodos: Revisión selectiva de la literatura, predominantemente de datos derivados de

experimentos neuroanatómicos y electrofisiológicos en ratas anestesiadas.

Resultados: El dolor muscular es provocado por terminaciones nerviosas especializadas

(nociceptores). Los estímulos importantes para el dolor muscular son el adenosintrifosfato
(ATP) y un pH tisular bajo. La excitación de los nociceptores musculares conduce a la
hiperexcitabilidad de las neuronas sensoriales espinales (sensibilización central). La actividad
de baja frecuencia en los nociceptores musculares es suficiente para inducir la sensibilización
central.

Discusión: La sensibilización central conduce a un aumento de la excitación en la médula

espinal y a la remisión de dolor muscular. Las motoneuronas de un músculo doloroso se
inhiben centralmente. El espasmo muscular es principalmente secundario a una lesión
dolorosa en otro músculo o articulación. Se supone que el dolor de la fibromialgia se relaciona
con una disfunción del procesamiento nociceptivo central. Los factores psicosociales también
contribuyen al dolor.

El dolor muscular es un problema médico importante: en, la mayoría (60% a 85%) de la

población ha tenido dolor de espalda (no específico) de origen muscular en algún momento u
otro (prevalencia de vida). El dolor provocado por los puntos gatillo miofasciales tiene una
prevalencia puntual de aproximadamente el 30%. Más del 7% de todas las mujeres de 70 a 80
años padecen el síndrome de fibromialgia (e1). En un estudio italiano, se descubrió que el
dolor musculoesquelético era la razón más común por la que los pacientes consultaban a un
médico. Por lo tanto, los médicos tratantes deben conocer los mecanismos del dolor muscular,
en la medida en que se entiendan actualmente.

Este artículo proporciona una descripción general de los tipos más comunes de dolor muscular.
No pretende ser una guía completa de todo lo que se sabe sobre el dolor muscular, incluida la
investigación básica y los aspectos clínicos. Los factores psicosociales, en particular, no se
tratan aquí, aunque a menudo juegan un papel importante en el dolor crónico. Debido a que la
mayoría de los resultados discutidos aquí se obtuvieron en experimentos con animales, se
debe ser cauteloso al asumir que se aplican también a los seres humanos.

Sin embargo, la experiencia ha demostrado que los mecanismos del dolor revelados por la
investigación básica encajan bien con las observaciones clínicas correspondientes. Así,
trazaremos una serie de paralelismos explícitos entre los hallazgos experimentales y los
síntomas clínicos, aunque estos paralelismos no estarán completamente libres de contenido
especulativo.

Solo se puede hacer un pequeño número de recomendaciones terapéuticas sobre la base de

los datos disponibles. El objetivo principal de este artículo es profundizar el conocimiento de
los médicos sobre los procesos anatómicos y fisiológicos que subyacen al dolor muscular.
Dolor muscular versus dolor cutáneo

La comprensión científica del dolor ha cambiado. El "dolor" ya no es una entidad unitaria; más
bien, hay diferentes tipos de dolor que se producen a través de diferentes mecanismos y que,
en consecuencia, deben tratarse de diferentes maneras.

El dolor muscular difiere en muchos aspectos del dolor en la piel o las vísceras. Estas
diferencias se refieren no solo a los mecanismos subyacentes, sino también a una serie de
características subjetivas. Las principales diferencias subjetivas entre dolor muscular y dolor
cutáneo se enumeran en la tabla. Un ejemplo es que el dolor que surge en el músculo tiende a
ser dolor referido más a menudo que el dolor que surge en la piel. Las diferencias objetivas se
encuentran en todos los niveles del sistema nervioso. Por lo tanto, uno no puede asumir
simplemente que los mecanismos del dolor cutáneo son compartidos por el dolor muscular.

Mecanismos periféricos

El dolor muscular se produce por la activación de receptores específicos (los llamados

nociceptores): estos receptores están especializados en la detección de estímulos que son
objetivamente capaces de dañar el tejido y que subjetivamente se perciben como dolorosos.
Consisten en terminaciones nerviosas libres y están conectados al sistema nervioso central
(SNC) por medio de fibras amielínicas (grupo IV) o mielínicas finas (grupo III). Pueden ser
sensibilizados y activados por estímulos mecánicos fuertes, como traumatismos o sobrecargas
mecánicas, así como por mediadores inflamatorios endógenos que incluyen bradiquinina (BK),
serotonina y prostaglandina E2 (PGE2).

Dos sustancias químicas activadoras son particularmente importantes para la generación de

dolor muscular: el trifosfato de adenosina (ATP) y los protones (iones H+). Estos irritantes
químicos activan las terminaciones nerviosas al unirse a moléculas receptoras ubicadas en la
membrana de la terminación nerviosa. El ATP activa los nociceptores musculares
principalmente al unirse a la molécula receptora P2X3, H+ principalmente al unirse a las
moléculas receptoras TRPV1 (receptor de potencial transitorio vanilloid 1) y ASIC (canales
iónicos sensibles al ácido). Estas moléculas receptoras son proteínas de canal que atraviesan la
membrana de la terminación nerviosa y principalmente permiten que los iones de Na+ entren
en la neurona. Estos iones de Na+ luego inducen la excitación neural.

El ATP se encuentra en todas las células del cuerpo y se libera cada vez que se lesionan tejidos
corporales de cualquier tipo. Los nociceptores musculares de rata pueden activarse mediante
la inyección de ATP en una concentración correspondiente a la que se encuentra en las células
musculares (figura 1). Las soluciones débilmente ácidas (pH 6 a 5) también son activadores
efectivos de los nociceptores musculares. Una caída en el pH es probablemente uno de los
principales activadores de los nociceptores periféricos, ya que muchas alteraciones dolorosas
del músculo están asociadas con un pH bajo en el tejido muscular. El factor de crecimiento
nervioso (NGF) también tiene una conexión con el dolor muscular: el NGF se sintetiza en el
músculo y activa los nociceptores musculares (e2). La síntesis de NGF aumenta cuando un
músculo está inflamado (e3).

Los nociceptores musculares contienen neuropéptidos, incluida la sustancia P (SP) y el péptido

relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Estos péptidos se liberan cuando se activan las
terminaciones nerviosas e inducen edema local al dilatar los vasos sanguíneos locales y
aumentar su permeabilidad. Por tanto, un nociceptor puede alterar la microcirculación en su
vecindad inmediata mediante la liberación de neuropéptidos. Las lesiones musculares de todo
tipo liberan sustancias endógenas como las prostaglandinas BK y E2. La BK se sintetiza a partir
de proteínas plasmáticas por la acción de la enzima calicreína, mientras que las
prostaglandinas se sintetizan a partir del ácido araquidónico por la acción de la ciclooxigenasa.
Estas dos sustancias activadoras aumentan la sensibilidad de los nociceptores a los estímulos
externos (sensibilización periférica).

Significación clínica

Debido a que el ATP se libera en cualquier tipo de lesión tisular, puede considerarse una
sustancia inductora de dolor universal. El ATP se encuentra en concentraciones
particularmente altas en las células musculares; puede causar dolor en traumatismos
musculares (p. ej., un hematoma o desgarro de fibras musculares), así como en otros tipos de
cambios patológicos en el músculo (p. ej., miositis necrosante) (e4).

El pH ácido del tejido es uno de los principales factores activadores que conducen al dolor
muscular. Prácticamente todos los cambios patológicos y fisiopatológicos del músculo
esquelético van acompañados de una caída del pH, entre ellos

 estados isquémicos crónicos,

 contracciones tónicas o espasmos,
 puntos gatillo miofasciales,
 anomalías posturales (inducidas por el trabajo), y
 miositis.

Los neuropéptidos almacenados en los nociceptores musculares se liberan no solo cuando los
estímulos periféricos activan las terminaciones nerviosas, sino también cuando se comprimen
los nervios espinales. En este tipo de dolor neuropático, los potenciales de acción se generan
en el sitio de compresión y se propagan no solo centrípetamente, es decir, hacia el sistema
nervioso central, sino también centrífugamente, es decir, hacia las terminaciones nociceptivas,
donde inducen la liberación de neuropéptidos vasoactivos. De esta forma se produce la
inflamación neurogénica, caracterizada por hiperemia, edema y liberación de mediadores
inflamatorios. Los mediadores inflamatorios sensibilizan los nociceptores musculares y por lo
tanto aumentan el dolor neuropático.
La sensibilización de los nociceptores musculares por mediadores endógenos como BK y PGE2
es una de las razones por las que los pacientes con lesiones musculares sufren sensibilidad a la
presión sobre el músculo y dolor al movimiento o ejercicio. También es la razón por la que
muchos tipos de dolores musculares responden bien a la administración de antiinflamatorios
no esteroideos (AINE), que bloquean la síntesis de prostaglandinas. La sensibilización se
manifiesta clínicamente en dos fenómenos estrechamente relacionados: los estímulos que
normalmente no causan dolor se perciben como dolorosos (alodinia), mientras que los
estímulos que normalmente son dolorosos provocan un dolor más intenso que antes
(hiperalgesia). Sin embargo, se cree que el mecanismo principal de la alodinia y la hiperalgesia
se localiza en el sistema nervioso central. En general, los médicos deben ser más conscientes
de las posibles causas musculares de los síntomas que afectan el sistema musculoesquelético,
por ejemplo, dolor de espalda.

La activación de un solo nociceptor muscular por el trifosfato de adenosina (ATP). a) Se registró la

actividad de descarga de impulsos de nociceptores individuales de los filamentos del nervio ciático en
ratas anestesiadas. Se diseccionó el músculo gastrocnemio-sóleo (GS), se localizó en él la terminación
nerviosa receptiva con estímulos mecánicos y se inyectó la sustancia excitadora en la vecindad de la
terminación nerviosa. b) La terminación nociceptiva se encontró en la cabeza medial del músculo
gastrocnemio (MG; mancha negra). La inyección del solvente Tyrode (sustancia de control) no tuvo
efecto, pero la inyección de una solución 7,6 mM de ATP indujo una actividad que duró minutos
(modificado después de [5]). RF, campo receptivo.

Mecanismos nerviosos centrales

Mecanismos de cronificación

Una afluencia de impulsos nerviosos desde los nociceptores musculares hacia la médula
espinal aumenta la excitabilidad de las neuronas de la asta posterior en mayor medida que la
de los nociceptores cutáneos. La activación persistente de los nociceptores musculares en la
miositis experimental en ratas conduce en pocas horas a un aumento en el número de
neuronas que pueden ser activadas por impulsos provenientes del músculo (10) (figura 2). Esta
propagación de la excitación se debe en parte a una sobreexcitabilidad de las neuronas
sensoriales de la médula espinal que, a su vez, se produce por el efecto del glutamato sobre los
receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) y de la sustancia P sobre Receptores NK1
(neuroquinina 1) en las membranas de las neuronas espinales (sensibilización central).

Dos mecanismos principales subyacen a la sobreexcitabilidad de las neuronas nociceptivas

espinales:

Un cambio estructural de los canales iónicos, haciéndolos más permeables a Na+ y Ca2+, es el
resultado a corto plazo de una afluencia de impulsos nociceptivos en la médula espinal. Entre
otros efectos, esto hace que las sinapsis originalmente ineficaces ("silenciosas" o "inactivas")
se vuelvan efectivas. Una sinapsis silenciosa no puede generar un potencial de acción en la
neurona postsináptica; a lo sumo, la actividad sináptica en él conduce a solo un pequeño
potencial postsináptico excitatorio. Uno de los mecanismos por los que las sinapsis silenciosas
se vuelven funcionales es un desplazamiento hacia arriba en el potencial de membrana de la
célula postsináptica provocado por un flujo constante de potenciales de acción que inciden
sobre ella. Esta despolarización persistente activa enzimas intracelulares que, a su vez,
aumentan la permeabilidad de los canales iónicos. El resultado es que los potenciales
subumbrales se vuelven más grandes y superan el umbral de excitación. Este proceso puede
generar nuevas conexiones funcionales en el SNC. Debido a que el potencial de membrana de
la célula despolarizada está cerca de su umbral de excitación, la célula se sobreexcita y puede
activarse, produciendo dolor, incluso en respuesta a un estímulo débil.

Un cambio en la transcripción de genes en el núcleo neuronal, que conduce a una modificación

de los procesos sintéticos, hace que se sinteticen e incorporen nuevos canales iónicos en la
membrana de la célula nerviosa. El resultado a largo plazo de la sensibilización central es una
célula nociceptiva cuya membrana contiene una mayor densidad de canales iónicos que
también son más permeables a los iones. Esto explica la hiperexcitabilidad de la célula. Las
células gliales también, en particular la microglía, pueden contribuir a la sensibilización de las
neuronas centrales mediante la secreción de sustancias como el factor de necrosis tumoral α
(TNF-α). Alguna vez se pensó que las neuronas de la asta posterior solo podían sensibilizarse
mediante activación de alta frecuencia. Esto no es así: los potenciales de acción, o incluso los
potenciales postsinápticos subumbrales, a baja frecuencia aún pueden ser suficientes para
hacer que las células de la asta posterior se sobreexciten.

Significación clínica

Sensibilidad a la presión y dolor al movimiento o al ejercicio. La sobreexcitabilidad de las

neuronas nociceptivas del SNC se considera la principal causa de alodinia e hiperalgesia en
pacientes con dolor muscular crónico. La despolarización persistente de las células
sensibilizadas se ha convertido recientemente en el objetivo de los medicamentos que abren
los canales de potasio y, por lo tanto, eliminan la carga positiva de la célula (e5). De esta
manera, el potencial de membrana se vuelve cada vez más negativo y, por lo tanto, más
alejado del umbral excitatorio de la neurona.

El aumento de la excitabilidad de las neuronas espinales y la propagación de la excitación

dentro del SNC son los primeros pasos en el proceso de cronificación del dolor muscular. El
punto final de la cronificación consiste en procesos de remodelación estructural en el SNC que
abren nuevas vías para la información nociceptiva y hacen que el dolor persista a largo plazo.
Los pacientes con dolor muscular crónico son difíciles de tratar porque los cambios funcionales
y estructurales en el SNC necesitan tiempo para retroceder. El hecho de que no todos los
dolores musculares se vuelvan crónicos implica que la cronificación requiere no solo de los
mecanismos que acabamos de comentar, sino también de otros, por ejemplo, una
predisposición genética.

Dolor referido que surge en el músculo. Es más probable que el dolor que surge en el músculo
sea un dolor referido que un dolor que surge en la piel. El dolor referido es el dolor que se
siente no (solo) en su sitio de origen, sino en otro sitio a cierta distancia. Un posible
mecanismo del dolor referido es la extensión, dentro de la médula espinal, de la excitación
debida a la lesión muscular (figuras 2 y 3). Tan pronto como la excitación llega a las neuronas
sensoriales de la asta posterior que inervan un área más allá del sitio de la lesión muscular
original, el paciente siente un dolor referido en esa área, aunque ninguno de los nociceptores
en ella esté activado.

En la figura 3 se muestra un ejemplo: un estímulo aplicado al punto gatillo miofascial (MTrP)

en el músculo sóleo provoca solo un dolor local leve, mientras que el paciente siente un dolor
más intenso (referido) en la articulación sacroilíaca. Todavía no se dispone de respuestas
concluyentes a las preguntas de por qué es más probable que se refiera el dolor muscular que
el dolor cutáneo, por qué generalmente no se refiere tanto a sitios proximales como distales, y
por qué la remisión del dolor a menudo es discontinua. Sin embargo, existe una discontinuidad
bien conocida de la topografía espinal entre los dermatomas C4 y T2.

Cambios en el tono muscular como causa del dolor

El espasmo muscular se puede definir como una contracción muscular involuntaria y

persistente (sin incluir la espasticidad, un fenómeno de origen nervioso central). La razón
principal por la que surge el dolor en el espasmo muscular es la isquemia muscular, que
provoca una caída del pH y la liberación de sustancias que producen dolor, como bradicinina,
ATP y H+.

El concepto de círculo vicioso del espasmo muscular (el dolor muscular causa espasmo, lo que
causa más dolor, etc.) debe considerarse obsoleto. La mayoría de los estudios han demostrado
que el dolor muscular reduce la excitabilidad de las neuronas motoras α que inervan el
músculo dolorido (un modelo de "adaptación al dolor").

Significación clínica

El espasmo muscular puede ser precipitado, entre otras cosas, por dolor en otro músculo. Por
lo tanto, se ha descrito un aumento de la actividad EMG similar a un espasmo en el músculo
trapecio en respuesta a la estimulación dolorosa del músculo bíceps braquial. Otra fuente de
espasmos musculares son los cambios patológicos en una articulación vecina. Estas fuentes de
dolor deben buscarse deliberadamente.

Puntos gatillo miofasciales

Los puntos gatillo miofasciales (MTrP) son áreas punteadas palpables de endurecimiento en el
tejido muscular que son dolorosas con el movimiento y la palpación. Estudios al microscopio
óptico realizados hace muchos años ya revelaron los llamados nudos de contracción dentro de
los PGM: estos son engrosamientos locales de fibras musculares individuales provocados por la
contracción de un pequeño número de sarcómeros.

En una hipótesis muy difundida sobre el origen de los PGM, se supone que una lesión muscular
daña la placa terminal neuromuscular de forma que secreta una cantidad excesiva de
acetilcolina. La despolarización subsiguiente de la membrana de la célula muscular produce un
nudo de contracción que comprime los capilares vecinos, provocando isquemia local. La
isquemia, a su vez, conduce a la liberación de sustancias en el tejido que sensibilizan a los
nociceptores, lo que explica la sensibilidad de los PGM a la presión. Se ha encontrado que
sustancias de este tipo están presentes en los PGM de estos pacientes. Este supuesto
mecanismo deja muchas preguntas sin respuesta, pero actualmente es la única hipótesis
completa sobre el origen de los PGM.

El mecanismo de generación del dolor muscular referido. Normalmente, los segmentos L4 y L5 son el
área principal en la que el nervio GS ejerce sus efectos en la rata (GS, músculo gastrocnemio-sóleo),
caracterizados por sinapsis efectivas (triángulos grises) que excitan de forma fiable las neuronas
postsinápticas. El dolor local que surge en estos segmentos se siente en el sitio de la lesión (flechas
negras). En animales con un músculo GS inflamado, se encontró que el área de influencia del nervio GS
se expandió hacia el segmento L3, que contiene solo sinapsis ineficaces (triángulos abiertos) de fibras
aferentes GS. Estas sinapsis normalmente no inducen ningún potencial de acción en las neuronas L3. En
presencia de una lesión en el músculo, los aferentes musculares en los segmentos L4 y L5 secretan
sustancias (p. ej., SP = sustancia P, puntos negros) que se difunden al segmento L3 y convierten allí las
sinapsis ineficaces en efectivas. Por lo tanto, recientemente fue posible que los impulsos de los
nociceptores GS (flechas abiertas) excitaran las neuronas L3, lo que en última instancia dio lugar a un
dolor referido que se sintió en la distribución del nervio fibular (pantorrilla lateral y pie).

Significación clínica

Los pacientes con MTrP a menudo tienen dolor en tres lugares:

 en el sitio del PGM mismo,

 en el origen o inserción del músculo afectado, debido a la tracción de las fibras
musculares que han sido estiradas por los nudos de contracción,
 y dolor referido fuera del PGM (figura 3).

Debido a que el MTrP está cortado de su suministro de sangre por la compresión de la

microcirculación local, los AINE orales no son muy efectivos contra el dolor del PG. Las
inyecciones terapéuticas en el punto gatillo presumiblemente funcionan al diluir las sustancias
sensibilizantes que están presentes aquí (entre otros mecanismos), ya que se ha descubierto
que las inyecciones de solución salina normal son tan efectivas como las inyecciones de
anestésicos locales.

Los síntomas referidos asociados a un PGM a menudo llevan a los pacientes a localizar
incorrectamente su dolor. En tales casos, el médico debe buscar deliberadamente la fuente
real del dolor mediante la palpación del músculo y luego tratarlo en consecuencia.
Referencia del dolor desde un punto gatillo miofascial (MTrP) en el músculo sóleo a la articulación
sacroilíaca (SI). Como se muestra en la figura 2, la derivación del dolor a la articulación SI puede
explicarse de la siguiente manera: primero, los nociceptores en el punto gatillo inducen dolor local. Los
impulsos nociceptivos que surgen del punto gatillo luego se transportan a través de las neuronas de la
médula espinal que pertenecen a los segmentos L5-S1, que son las estaciones de relevo normales para
los impulsos del músculo sóleo. A medida que la excitación se propaga en la médula espinal (en este
caso, principalmente en dirección caudal), las conexiones normalmente ineficaces entre el músculo
sóleo y las neuronas de los segmentos S2-S4 se vuelven efectivas. Los impulsos de los nociceptores del
punto gatillo ahora pueden activar las neuronas en S2-S4 que, de lo contrario, proporcionan inervación
sensorial a la articulación SI. Por lo tanto, el individuo siente dolor referido a la articulación SI.

Inhibición nociceptiva descendente y síndrome de fibromialgia

Un síntoma importante del síndrome de fibromialgia (FMS) es el dolor generalizado que se

siente principalmente en la musculatura. Se han propuesto dos modelos principales para
explicar el dolor muscular generalizado:

 Una mayor afluencia de estimulación nociceptiva en los nociceptores musculares

conduce a la sensibilización de las neuronas en el sistema nervioso central y, por lo
tanto, a una hipersensibilidad generalizada al dolor. En los músculos de los pacientes
con FMS, sin embargo, solo se han encontrado cambios inespecíficos que, con toda
probabilidad, no excitan los nociceptores musculares. Sigue siendo una pregunta
abierta si los cambios en la histología muscular que se observaron en un estudio (e6)
tienen alguna relevancia para el dolor de FMS.
 Los sistemas descendentes de modulación del dolor (es decir, los sistemas inhibidores
y promotores del dolor) son disfuncionales. El más importante de ellos es el sistema de
inhibición del dolor que normalmente amortigua tónicamente la actividad de las
neuronas del tracto espinotalámico, que constituyen la vía nociceptiva espinal
principal. Las neuronas de origen de este sistema inhibidor del dolor se encuentran en
el mesencéfalo. Los impulsos neurales de este sistema viajan, a través de una estación
repetidora en la médula, a las células nociceptivas de la médula espinal, donde tiene
lugar la inhibición real. La actividad del sistema descendente está influida por
conexiones con la corteza prefrontal, el hipotálamo y el sistema límbico. El sistema
descendente emplea opioides endógenos, así como serotonina y noradrenalina como
neurotransmisores. El sistema de inhibición del dolor descendente ejerce un efecto
particularmente fuerte sobre las neuronas que median el dolor muscular (e7); por lo
tanto, se esperaría que la disfunción de este sistema causara principalmente dolor
muscular.

Significación clínica

El modelo de aumento de la actividad nociceptiva periférica que conduce a la sensibilización

central puede explicar los casos en los que un traumatismo local, por ejemplo, una lesión por
latigazo cervical en la columna cervical (e8), se convierte en un síndrome de fibromialgia
generalizada.

Muchos autores favorecen una causa primaria en el sistema nervioso central en forma de un
procesamiento disfuncional de la información nociceptiva. La disfunción puede consistir, por
ejemplo, en un grado insuficiente de actividad en las vías descendentes inhibidoras del dolor, o
en una actividad excesiva en las vías descendentes promotoras del dolor. Las conexiones con el
sistema límbico explican el hecho de que las influencias psicosociales juegan un papel
importante en el dolor de FMS. Si la inhibición descendente del dolor es insuficiente, es decir,
si las neuronas del tracto espinotalámico están desinhibidas, el dolor puede surgir incluso en
ausencia de un estímulo doloroso en la periferia.

El examen clínico revela sitios de sensibilidad excesiva a la palpación (puntos sensibles, TeP),
en los que la presión leve aplicada externamente causa dolor. Muchos de estos TeP están
ubicados en la unión miotendinosa, en lugar de cerca del vientre del músculo, donde es más
probable que se encuentren los MTrP. Estos TeP no están asociados con ningún cambio
patológico local (hasta donde se sabe), sino que son la expresión de una hipersensibilidad
generalizada al dolor. Los pacientes con FMS tienen un umbral de dolor bajo en la piel y el
tejido subcutáneo, así como en el músculo.

La disfunción del sistema descendente de inhibición del dolor se sugiere por el hecho de que el
dolor de FMS generalmente no responde a la morfina, que ejerce su efecto analgésico
principalmente activando las vías de inhibición del dolor.