29,2 mm

Agüera • Martín • Sánchez

Psiquiatría
geriátrica
3. a Luis Fernando Agüera Ortiz
Manuel Martín Carrasco

Psiquiatría geriátrica
edición Manel Sánchez Pérez

El éxito de las ediciones previas de Psiquiatría geriátrica ha permitido conti-

nuar apostando por un texto que sustenta una asistencia psicogeriátrica de
calidad, ofreciendo respuestas a los retos diagnósticos, terapéuticos y asis-
tenciales que la creciente población mayor plantea a los profesionales de la
salud implicados en su cuidado. Un equipo multidisciplinar de expertos psi-
quiatras, geriatras, neurólogos, farmacólogos y psicólogos ha actualizado la
obra para recoger las novedades acontecidas en este ámbito desde su conoci-
miento científico y su experiencia, buscando siempre que el contenido tenga
un apoyo firme en la realidad clínica.

Características principales

Psiquiatría
• Abordaje de los diversos trastornos mentales, como los neurocognitivos,
psicóticos, afectivos, por ansiedad, del sueño, adaptativos y por duelo, y del
arsenal terapéutico más actual, tanto farmacológico como no farmacoló-
gico y psicoterapéutico.
• Inclusión de los avances más recientes en las ciencias básicas que dan apoyo

geriátrica
a la psicogeriatría, así como en las técnicas de examen y exploración que
ofrecen la neuropsicología y la neuroimagen.
• Nuevo capítulo sobre asistencia psicogeriátrica al final de la vida.
• Renovada nómina de colaboradores, con la incorporación de autores lati-
noamericanos, para sumar nuevas experiencias científicas, clínicas y acadé-
micas, que hace de esta obra la principal referencia en español de la materia.

3. a 3. a Luis Fernando Agüera Ortiz

Manuel Martín Carrasco
edición
edición Manel Sánchez Pérez
ISBN 978-84-9113-148-9

9 788491 131489

Agüera 9788491131489.indd 1 18/1/21 9:41

 Psiquiatría geriátrica
3.ª edición

nta
ve
y
Luis Fernando Agüera Ortiz ón
od ier

Jefe de sección, Servicio de Psiquiatría, Hospital

ci
Universitario 12 de Octubre, Madrid. Profesor
pr v
uc

asociado de Psiquiatría, Facultad de Medicina,

re lse

Universidad Complutense de Madrid. Expresidente

su E

de la Sociedad Española de Psicogeriatría

a de

Manuel Martín Carrasco

ib ad
oh ied

Director médico, Clínica Psiquiátrica Padre Menni,

Pamplona. Expresidente de la Sociedad Española
id
Pr op

de Psicogeriatría
Pr

Manel Sánchez Pérez

Subdirector médico, Hospital Sagrat Cor, Martorell,
Barcelona. Profesor asociado, Departamento
de Psiquiatría y Medicina Legal, Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Barcelona. Vicepresidente
de la Sociedad Española de Psicogeriatría

C0220.indd I 02/02/21 9:18 AM

 Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España

Psiquiatría geriátrica, 3.ª ed., de Luis Fernando Agüera Ortiz, Manuel Martín Carrasco y Manel Sánchez Pérez
© 2021 Elsevier España, S.L.U., 2006, 2001
ISBN: 978-84-9113-148-9
eISBN: 978-84-9113-329-2

Todos los derechos reservados.

a
Reserva de derechos de libros

nt
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra

ve
solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a
CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento

y
de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70/93 272 04 45).
ón
od ier
ci
Advertencia
pr v
uc
re lse

La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad
estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá
su E

que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los
a de

lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar
la dosis recomendada, la vía y la duración de la administración, y las contraindicaciones. Es responsabilidad
ib ad

ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente en función
oh ied

de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen
responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia
id
Pr op

del contenido de esta obra.

Pr

Servicios editoriales: Gea Consultoría Editorial, S.L.

Depósito legal: B. 2.057-2021
Impreso en Polonia

C0225.indd I 02/02/21 11:28 AM

 Índice de capítulos

Prólogo
Prefacio
VI
VII
II
Colaboradores IX Evaluación en psiquiatría
geriátrica
Capítulo 6

a
I

nt
Entrevista clínica y exploración
psicopatológica 69

ve
Ciencias básicas Luis Fernando Agüera Ortiz

y
y psicogeriatría ón Capítulo 7
od ier

Instrumentos de evaluación 100

Capítulo 1
ci
Manuel Ángel Franco Martín, Juan Luis Muñoz Sánchez,
pr v
uc

Envejecimiento y neurociencias 2
re lse

Esther Parra Vidales, Henriette G. van der Roest

Dámaso Crespo Santiago, Carlos Fernández Viadero
su E

Capítulo 8
Capítulo 2
a de

Evaluación somática 127

Aspectos psicológicos
Pedro Gil Gregorio
del envejecimiento normal 17
ib ad

Francesca Amores Guevara

Capítulo 9
oh ied

Neuroimagen, neurofisiología
Capítulo 3
id
Pr op

y pruebas de laboratorio 141

Sociología del envejecimiento poblacional
Víctor Pereira Sánchez, Felipe Ortuño Sánchez-Pedreño
y la demencia 30
Pr

Beatriz León Salas

Capítulo 4
Neuropsicología y psicogeriatría 44
III
Ana Isabel Domínguez Panchón, Nora Ibarra Gandiaga Trastornos neurocognitivos
Capítulo 5 Capítulo 10
Nosología y sistemas de diagnóstico 60 Trastornos cognitivos menores 158
Rafael Patrocinio Alarcón Velandia Carmelo Pelegrín Valero

C0230.indd III 02/02/21 11:38 AM

 IV Índice de capítulos

Capítulo 11 Capítulo 19
Trastorno neurocognitivo mayor: Trastorno bipolar 339
enfermedad de Alzheimer 185 Manel Sánchez Pérez, Manuel Martín Carrasco
Manuel Martín Carrasco
Capítulo 20
Suicidio 350
Capítulo 12
Otros trastornos neurocognitivos Luis Fernando Agüera Ortiz, Mercedes Navío Acosta
mayores 206
Manuel Martín Carrasco
VI
Capítulo 13 Otros trastornos psiquiátricos
Síntomas psicológicos y conductuales
de las demencias 223 Capítulo 21
Jorge López Álvarez, Luis Fernando Agüera Ortiz Trastornos de ansiedad 369
Pilar de Azpiazu Artigas, Joaquín Pujol Domènech
Capítulo 14

a
Capítulo 22

nt
Delirium 236
Trastornos adaptativos y duelo 388

ve
Luisa Fernanda Goez Sudupe, Luis Fernando Agüera Ortiz
M.ª Dolores Franco Fernández, Rosario Antequera Jurado

y
Capítulo 23
IV ón
od ier

Trastornos somatomorfos
ci
y otras manifestaciones somáticas
Trastornos psicóticos
pr v
uc

de trastornos psiquiátricos 408

re lse

Celso Iglesias García

Capítulo 15
su E

Esquizofrenia de inicio juvenil en la edad

Capítulo 24
a de

avanzada 254
Trastornos del sueño 418
Luis Fernando Agüera Ortiz
ib ad

Bernardo Ng, Nancy Colimon

Capítulo 16
oh ied

Capítulo 25
Esquizofrenia de inicio tardío
id

Sexualidad geriátrica:
Pr op

y muy tardío 273 desde la normalidad a la disfunción 439

Luis Fernando Agüera Ortiz
Pr

Ángel Moríñigo Domínguez

Capítulo 17 Capítulo 26
Otros trastornos psicóticos 298 Trastornos de personalidad 447
Enrique de Portugal Fernández del Rivero, Manuel Martín Carrasco
Jorge Cervilla Ballesteros
Capítulo 27
Trastornos por uso de alcohol
V y otras sustancias
Luis San Molina, Belén Arranz Martí, José M.ª Otín Grasa
460

Trastornos afectivos
Capítulo 28
Capítulo 18 Complicaciones psiquiátricas en el curso
Depresión 322 de enfermedades médicas 485
Jorge Pla Vidal Javier Olivera Pueyo, Carmelo Pelegrín Valero

C0230.indd IV 02/02/21 11:38 AM

 Índice de capítulos V

VII Capítulo 37
Psicoterapia psicodinámica
Terapias biológicas y terapia interpersonal 623
Blanca Reneses Prieto
Capítulo 29
Principios de psicofarmacología Capítulo 38
geriátrica 497 Terapia cognitivo-conductual 636
M.ª de los Remedios Moreno Brea, Juan Antonio Micó Segura Lola Riesco Miranda, Jorge A. Cervilla Ballesteros

Capítulo 30 Capítulo 39
Antipsicóticos 514 Terapias no farmacológicas
Luis Fernando Agüera Ortiz, Jorge López Álvarez, en la demencia 644
Laura Patricia del Nido Varo Javier Olazarán Rodríguez, Ruben Muñiz Schwochert

Capítulo 31
Antidepresivos 535 IX

a
Jorge Pla Vidal
Aspectos asistenciales

nt
ve
Capítulo 32
Ansiolíticos e hipnóticos 553 Capítulo 40

y
Pilar de Azpiazu Artigas Asistencia psicogeriátrica en contextos
ón no psiquiátricos: hospital general,
od ier

Capítulo 33 atención primaria y residencias 661

ci
Eutimizantes 568 Javier Olivera Pueyo
pr v
uc
re lse

Marta Marín Mayor, Jorge López Álvarez, Manel Sánchez Pérez

Capítulo 41
su E

Capítulo 34 La sobrecarga del cuidador 680

a de

Antidemenciales 583 Eduardo González Fraile

Jorge Téllez Vargas, Carlos E. Rodríguez Angarita
ib ad

Capítulo 42
Capítulo 35 Asistencia psicogeriátrica al final
oh ied

Terapias biológicas no farmacológicas 600 de la vida 691

id
Pr op

Isabel Ramos García Santiago Bernades Teixidó

Pr

Capítulo 43
VIII Aspectos legales y éticos
Carmen Sánchez Castellano, María Castellano Arroyo
707

Psicoterapias
Índice alfabético 719
Capítulo 36
Principios de psicoterapia geriátrica 612
Blanca Reneses Prieto, Luis Fernando Agüera Ortiz

C0230.indd V 02/02/21 11:38 AM


Me siento honrado por la invitación a escribir un
prólogo para este magnífico texto, cuya publicación
confirma fehacientemente, si prueba alguna más se
necesitaba, que la psicogeriatría ha alcanzado plena
madurez en España. Aquellos que pertenecemos al
grupo de las personas mayores debemos agradecer
a los coordinadores y los autores de este libro por el
esfuerzo que han invertido en el desarrollo de la
tercera edición de esta obra.
La tercera edad ha devenido una fuerza social y
política importante en el presente destino de las
ón
naciones. El rápido crecimiento de esta población,
od ier
ci
sin embargo, parece ser que comienza a suscitar
pr v
uc
ambivalencias sociales interesantes. El respeto mile-
re lse
nario por el anciano, característico de la cultura
su E
occidental y cristiana, dependió tanto de la imagen
a de
bíblica del viejo (como alguien sabio y prudente)
como del hecho de que en cada momento histórico
ib ad
el número de ancianos nunca ha sido alto.
Este marcado incremento poblacional podría
oh ied
explicar, por lo menos parcialmente, la aparición de
id
Pr op
actitudes negativas en la atareada y ansiosa sociedad
contemporánea. Por ejemplo, se sugiere que los
Pr
ancianos consumen ya más de la parte justa de
los siempre limitados servicios de salud y sociales
disponibles. Esta desazón se manifiesta por ahora en
dudas acerca de hasta qué punto se debe continuar
con los beneficios conferidos a la edad geriátri-
ca (como pensiones o ayudas sociales de diversa
índole), en planes más bien teóricos para cambiar
la edad de jubilación y en la definición misma de
ancianidad (haciendo que comience a los 70 o
75 años). Asimismo, las huchas de pensiones, que
hasta hace algunos años eran consideradas como
sagradas, comienzan a ser amenazadas por Gobier-
nos necesitados de fondos rápidos.
C0235.indd VI
Prólogo
Está claro que estos son los primeros síntomas
de un malestar social que todavía no es declarado
por lo que realmente es. Felizmente, los rechazos
iniciales están siendo amortiguados o postergados
por la utilidad que los abuelos parecen tener en
tiempos de crisis social y económica. En tiempos
a
de desempleo, los mayores están siendo de esencial
nt
ayuda tanto en áreas prácticas (cuidado de los nie-
ve
tos) como en la oferta de alojamiento a miembros
de la familia que pueden carecer de él.
y
En general, pareciera ser que, por lo menos en
el primer mundo, la constante crisis económica,
política y moral que afecta a la sociedad contem-
poránea no ha permitido que se reflexione lo
suficiente acerca de la función que se espera del
anciano en el mundo del futuro. Las opciones
van desde su rechazo total a su incorporación
plena en el tejido social. En algunos países las
clases políticas comienzan a darse cuenta del
poder electoral que una tercera edad organizada
puede suponer. Entre tanto, los mayores esperan
pacientemente a que la sociedad tome las corres-
pondientes decisiones.
En este paisaje social incierto, el papel de la
geriatría y la psicogeriatría está claro. Nuestra
función es la de cuidar de la salud física y mental de
las personas mayores y prepararlas para el futuro,
es decir, luchar para que la enfermedad no menos-
cabe aún más este gran capital humano. Tal tarea
requiere el desarrollo de una medicina distinta y
compleja. Textos como este nos preparan para tal
empeño.
Profesor G. E. Berrios
University of Cambridge
Reino Unido
02/02/21 11:44 AM

Decíamos ayer —y de esto han pasado veinte
años—, al hilo de la presentación de la primera edi-
ción de este libro, que los avances experimentados
en la atención a los problemas mentales de las per-
sonas mayores requerían de un texto de referencia
en español que supliera la ausencia de uno hasta
ese momento. La buena acogida de esa primera
edición facilitó la aparición de una segunda, que
gozó de un similar éxito, lo que nos ha animado a
llevar a cabo esta tercera, superando las múltiples
dificultades que una tarea como la presente con-
ón
lleva. La longevidad de esta obra llena de satis-
od ier
ci
facción a sus autores y también de agradecimiento
pr v
uc
hacia las personas que la han encontrado útil para
re lse
su práctica asistencial.
su E
Necesidades editoriales han requerido algunas
a de
modificaciones respecto a ediciones anteriores.
Así, el número total de páginas se ha visto algo
ib ad
reducido, se han eliminado algunos capítulos y
concentrado otros, y se han añadido capítulos
oh ied
nuevos, como el referido a la asistencia psicogeriá-
id
Pr op
trica al final de la vida. La reducción del número
total de páginas se ha hecho a expensas de las cues-
Pr
tiones más generales, muchas de las cuales siguen
vigentes como aparecían en la edición anterior,
de la que les aconsejamos no se desprendan. La
obra, más que revisada, ha sido prácticamente rees-
crita para reflejar los cambios acontecidos desde la
segunda edición. Asimismo, uno de los directores
ha cambiado, y se ha renovado en parte la nómina
de autores. En este sentido, hemos querido incor-
porar por primera vez a autores de América Latina,
donde la psiquiatría geriátrica comienza a estar en
expansión; además, el uso del idioma castellano
como lengua común supone un estímulo más que jus-
tificado. Pero la filosofía de este nuevo libro que
ahora ponemos en sus manos no ha cambiado en
absoluto respecto a los planteamientos iniciales.
C0240.indd VII
Prefacio
En primer lugar, los diferentes capítulos han sido
también redactados por personas que aúnan la
excelencia científica y académica con una amplia
experiencia asistencial en la atención a las personas
mayores. Queremos que lo que se afirma en el libro
esté refrendado por la realidad clínica y no se aleje
a
nunca de ella, recogiendo en el texto tanto ciencia
nt
como experiencia. El libro continúa llamándose
ve
Psiquiatría geriátrica, porque es precisamente eso:
un texto médico dedicado a esa especialidad. Pero
y
podría llamarse igualmente Psicogeriatría o Salud
mental de las personas mayores, porque la vocación
sigue siendo claramente multidisciplinar, y ese es
otro de los pilares alrededor de los cuales hemos
construido el edificio. Ello se refleja en el listado de
sus autores, donde encontrarán médicos psiquia-
tras, geriatras, neurólogos, farmacólogos y de otras
especialidades. También encontrarán psicólogos,
neuropsicólogos y otros profesionales del campo
de la salud mental. Así, el libro no solo está des-
tinado a los psiquiatras, sino que esperamos que
pueda ser de gran utilidad para profesionales de
otras disciplinas tanto médicas como no médicas.
La pregunta de cuáles son los aspectos que han
cambiado más sustancialmente en el campo de los
trastornos mentales de los ancianos respecto a la
edición anterior del libro es difícil de contestar. Se
han dado, sin duda, algunos avances en las cien-
cias básicas de apoyo a la psicogeriatría que vienen
reflejadas en el texto, así como en las técnicas de
examen y exploración, donde los avances funda-
mentales han venido de la mano de la neuroimagen.
El conocimiento respecto a las demencias, ahora
denominadas trastornos neurocognitivos, ha sido
muy notable, aunque desafortunadamente no se
ha visto secundado con novedades terapéuticas,
que apenas han cambiado desde la edición anterior.
La atención procurada a los síntomas psicológicos
02/02/21 1:19 PM
 VIII Prefacio
y conductuales de las demencias por parte de los
diferentes profesionales involucrados se ha incre-
mentado notablemente, lo cual es motivo de satis-
facción desde la óptica de la psiquiatría geriátrica,
pese a que el área de los tratamientos tampoco haya
evolucionado como hubiera sido deseable. Todas
las novedades en las clásicas enfermedades afectivas,
psicóticas, por ansiedad y de adaptación son recogi-
das en el texto. Aunque cumple decir que el campo
avanza lentamente, no puede afirmarse lo mis-
mo de la sensibilización de todos los profesionales
—psiquiatras o no— hacia estos trastornos y de su
interés por su detección y abordaje terapéutico. En
todos estos años, nuevos agentes farmacológicos y
no farmacológicos con aplicación en la patología
mental de las personas mayores se han introducido
en el arsenal terapéutico, y de todos ellos se hace una
revisión crítica en el texto. Cabe destacar la publi-
cación de los importantes documentos de consenso
sobre antipsicóticos y sobre depresión geriátrica aus-
ón
piciados por la Sociedad Española de Psicogeriatría,
od ier
de los que se hace eco nuestro libro incorporando
ci
pr v
sus conclusiones y recomendaciones más relevantes.
uc
re lse
La psicogeriatría avanza a nivel nacional e inter-
nacional. Las sociedades de psicogeriatría, como
su E
la internacional, la estadounidense y la europea,
a de
se han consolidado y ejercen su liderazgo en sus
respectivos ámbitos geográficos de actuación. Así
ib ad
ha ocurrido también con la Sociedad Española de
oh ied
Psicogeriatría, que ha experimentado una profun-
id
da renovación de su funcionamiento y una mayor
Pr op
ambición en su alcance, logrando un sustancial
Pr
incremento en el número de sus socios y en el
de sus actividades, como refleja su página web
(www.sepg.es). Las revistas internacionales de con-
tenido exclusivamente psicogeriátrico incrementan
su presencia y nivel de impacto dentro del complejo
mundo editorial científico, y cabe también reseñar
que la revista española Psicogeriatría, creada con
posterioridad a la segunda edición de este libro, ha
resultado el medio de expresión de estas inquietu-
des en nuestro entorno y es el repositorio de intere-
santes artículos y documentos en lengua castellana.
Sin embargo, la asistencia psicogeriátrica especia-
lizada ha experimentado pocos avances en España
en los últimos años. El número de unidades especí-
ficas es aún testimonial en la mayoría de los casos.
La atención psicogeriátrica diferencial se realiza sim-
C0240.indd VIII
plemente en torno a profesionales especialmente
formados y motivados, cuyo número aún debe
crecer, pero sin el apoyo de una estructura asis-
tencial adecuada. Aunque los programas MIR de
Psiquiatría contemplan una formación en psicoge-
riatría como parte del currículum, la posibilidad de
una subespecialización independiente reconocida
no aparece en el horizonte cercano.
Terminamos este prefacio con dos reflexiones.
Las actitudes de rechazo hacia las personas mayo-
res, prevalentes tanto en la sociedad en general
como en los propios entornos sanitarios, persisten.
En el ámbito que nos ocupa, estas conductas se
expresan a través de la frecuente atribución al pro-
pio proceso de envejecimiento de la causa de las
enfermedades mentales de las personas mayores,
a
nt
considerándolas como una consecuencia inevitable
de la edad y, por tanto, de mal pronóstico e irre-
ve
versibles. El resultado de ello es la aparición de
y
actitudes nihilistas, tanto en el diagnóstico como
en la terapéutica, que se han de combatir. Si a ello
sumamos que la población anciana se caracteriza
por una baja utilización de los servicios médicos
especializados, en general, y de los psiquiátricos,
en particular, es fácil entender que la atención a los
problemas psicogeriátricos está lejos de ser óptima.
Nuestra segunda reflexión, complementaria de la
anterior, viene de la mano de la realidad epide-
miológica del incremento de la longevidad y, por
tanto, del número de personas de edad avanzada
en nuestra sociedad. Estas personas se hacen espe-
cialmente presentes en el ámbito médico, incluido
el psiquiátrico. Es decir, que el número de mayores
que consultan al psiquiatra es cada vez más eleva-
do, por lo que todos los psiquiatras —también los
psicólogos, sin duda— de adultos han de ser, en
mayor o menor medida, psicogeriatras.
Este texto es la contribución de todos sus autores
a procurar una asistencia psicogeriátrica de cali-
dad, dando respuesta a todos los retos diagnós-
ticos, terapéuticos y asistenciales que las personas
mayores plantean, con el denominador común de
hacerlo devolviéndoles la dignidad que merecen.
Para ello, entregamos a los lectores toda la ciencia
y la experiencia que hemos podido reunir con el fin
de ayudar a hacerlo posible entre todos.
Los Directores
02/02/21 1:19 PM
 Colaboradores

Luis Fernando Agüera Ortiz Pilar de Azpiazu Artigas

Psiquiatra, Jefe de sección, Servicio de Psiquiatría, Hospital
Universitario 12 de Octubre, Madrid
Profesor asociado de Psiquiatría, Facultad de Medicina,
Universidad Complutense de Madrid
Expresidente de la Sociedad Española de Psicogeriatría
Rafael Patrocinio Alarcón Velandia
Psiquiatra, Coordinadora de Servicios Comunitarios, Área
de Psicogeriatría, Hospital Benito Menni-CASM, Sant Boi
de Llobregat, Barcelona
Enrique de Portugal Fernández del Rivero
Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Hospital General Universitario
Gregorio Marañón, Madrid

a
Psiquiatra, Profesor titular, Facultad de Ciencias de la Salud, Profesor asociado de Psiquiatría, Facultad de Medicina,

nt
Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Colombia Universidad Complutense de Madrid

ve
Francesca Amores Guevara Laura Patricia del Nido Varo
Neuropsicóloga, Área Sociosanitaria de la Unidad Diagnóstica Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario

y
de Demencias, Hospital Sagrat Cor, Martorell, Barcelona 12 de Octubre, Madrid
ón
od ier

Rosario Antequera Jurado Ana Isabel Domínguez Panchón

ci
Profesora titular, Departamento de Personalidad, Evaluación Psicóloga clínica, Hospital Aita Menni, Arrasate-Mondragón,
pr v
uc

y Tratamiento Psicológicos, Facultad de Psicología, Universidad Gipuzkoa

re lse

de Sevilla
Carlos Fernández Viadero
su E

Belén Arranz Martí Geriatra, Servicio de Geriatría, Hospital Universitario Marqués

a de

Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Parc Sanitari Sant Joan de Valdecilla, Santander

de Déu-CIBERSAM, Barcelona
M.ª Dolores Franco Fernández
ib ad

Santiago Bernades Teixidó Profesora titular, Departamento de Psiquiatría, Facultad

Geriatra, Coordinador de área, Área Sociosanitaria, Hospital Sagrat de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla
oh ied

Cor, Martorell, Barcelona

Manuel Ángel Franco Martín
id
Pr op

María Castellano Arroyo Psiquiatra, Jefe de servicio, Servicio de Psiquiatría y Salud Mental,
Catedrática extraordinaria de Medicina Legal y Forense, Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid y del Servicio
Pr

Departamento de Medicina Legal, Universidad de Alcalá de Psiquiatría y Salud Mental, Complejo Asistencial de Zamora
de Henares, Madrid Profesor asociado doctor, Departamento de Psiquiatría, Facultad
Académica de número, Real Academia Nacional de Medicina de Medicina, Universidad de Salamanca
de España Presidente de la Sociedad Española de Psicogeriatría

Jorge A. Cervilla Ballesteros Pedro Gil Gregorio

Psiquiatra, Director, Servicio de Psiquiatría, Unidad de Salud Mental Geriatra, Jefe de servicio, Servicio de Geriatría, Hospital Clínico
de los Hospitales Universitarios de Granada San Carlos, Madrid
Catedrático, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Profesor titular, Facultad de Medicina, Universidad Complutense
Universidad de Granada de Madrid, Madrid

Nancy Colimon Luisa Fernanda Goez Sudupe

Psiquiatra, Directora científica, Renovarse-Centro para la Atención Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Hospital General Mateu Orfila,
de Adultos Mayores con Demencia o Trastorno Mental, Bogotá, Mahón, Islas Baleares
Colombia
Expresidenta, Asociación Colombiana de Psiquiatría Biológica Eduardo González Fraile
Profesor, Departamento de Psicología, Universidad Internacional
Dámaso Crespo Santiago de la Rioja, Logroño
Catedrático, Departamento de Anatomía y Biología Celular, Instituto de Investigaciones Psiquiátricas-Fundación M.ª Josefa
Facultad de Medicina, Universidad de Cantabria, Santander Recio, Bilbao

C0245.indd IX 02/02/21 1:32 PM

 X Colaboradores

Nora Ibarra Gandiaga Javier Olivera Pueyo

Psicóloga clínica, Coordinadora de la Residencia y Centro de Día Psiquiatra, Programa de Psicogeriatría, Hospital San Jorge, Huesca
Joxe Miel Barandiaran, Servicios Sociales Aita Menni, Durango, Profesor asociado, Departamento de Psiquiatría, Universidad
Bizkaia de Zaragoza

Celso Iglesias García Felipe Ortuño Sánchez-Pedreño

Psiquiatra, Director, AGC Salud Mental, Hospital Valle del Nalón, Psiquiatra, consultor clínico, codirector, Servicio de Psiquiatría
Langreo, Asturias y Psicología Médica, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona
Profesor asociado, Departamento de Psiquiatría, Universidad Profesor titular, Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica,
de Oviedo Facultad de Medicina, Universidad de Navarra, Pamplona
Beatriz León Salas José M.ª Otín Grasa
Socióloga, Investigadora, Gabinete Técnico, Gerencia de Atención Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Parc Sanitari Sant Joan de Déu,
Primaria, Palma de Mallorca Barcelona
Jorge López Álvarez Esther Parra Vidales
Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Neuropsicóloga, Unidad de Psicogerontología y Psicogeriatría,
12 de Octubre, Madrid Instituto Ibérico de Psicociencias, Fundación Intras, Zamora
Marta Marín Mayor Carmelo Pelegrín Valero
Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario

a
Psiquiatra, Jefe de servicio, Servicio de Psiquiatría, Hospital

nt
12 de Octubre, Madrid San Jorge, Huesca

ve
Manuel Martín Carrasco Profesor asociado, Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte
Director médico, Clínica Psiquiátrica Padre Menni, Pamplona de Huesca, Universidad de Zaragoza, Zaragoza

y
Expresidente de la Sociedad Española de Psicogeriatría
Víctor Pereira Sánchez
Juan Antonio Micó Segura
ón Médico interno residente, Servicio de Psiquiatría y Psicología
od ier

Médica, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona

ci
Catedrático, Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina,
pr v

Universidad de Cádiz
uc

Jorge Pla Vidal

re lse

M.ª de los Remedios Moreno Brea Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Clínica Universidad de Navarra,
Pamplona
su E

Catedrática, Escuela Universitaria de Farmacología, Facultad

de Medicina, Universidad de Cádiz Profesor asociado, Departamento de Psiquiatría, Facultad
a de

de Medicina, Universidad de Navarra, Pamplona

Ángel Moríñigo Domínguez
Joaquín Pujol Domènech
ib ad

Psiquiatra, Director médico, Estudio de Psiquiatría, Sevilla

Psiquiatra, Exjefe de servicio, Servicio de Psiquiatría, Hospital
Ruben Muñiz Schwochert
oh ied

Clínic, Barcelona
Director, Fundación Maria Wolff, Madrid
id

Isabel Ramos García

Pr op

Juan Luis Muñoz Sánchez Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico San Carlos,
Psiquiatra, Coordinador, Unidad Funcional de Psicogeriatría, Madrid
Pr

Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Río Hortega,

Valladolid
Mercedes Navío Acosta
Psiquiatra, Directora, Oficina Regional de Coordinación de Salud
Mental, Consejería de Sanidad, Madrid
Profesora asociada de Psiquiatría, Facultad de Medicina,
Universidad Complutense de Madrid
Bernardo Ng
Director médico, Servicio de Psiquiatría, Sun Valley Medical Center
Imperial, California, EE. UU.
Presidente, American Society of Hispanic Psychiatry
Blanca Reneses Prieto
Psiquiatra, Jefa de servicio, Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico
San Carlos, Madrid
Profesora asociada de Psiquiatría, Facultad de Medicina,
Universidad Complutense de Madrid
Lola Riesco Miranda
Psicóloga clínica, Osona Salut Mental, Consorci Hospitalari de Vic,
Vic, Barcelona
Profesora asociada, Departamento de Psicología, Facultad
de Educación, Traducción y Ciencias Humanas, Universidad
de Vic-Universidad Central de Cataluña, Vic, Barcelona

Javier Olazarán Rodríguez Carlos E. Rodríguez Angarita

Neurólogo, Servicio de Neurología, Hospital Universitario Gregorio Profesor titular, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud,
Marañón, Madrid Facultad de Medicina, Universidad de Bogotá, Bogotá, Colombia

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 Colaboradores XI

Henriette G. van der Roest Manel Sánchez Pérez

Psicóloga social, VU Medisch Centrum, EMGO+ Instituut, Afdeling Psiquiatra, Subdirector médico, Hospital Sagrat Cor, Martorell,
Huisartsgeneeskunde & Ouderengeneeskunde, Ámsterdam, Barcelona
Países Bajos Profesor asociado, Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal,
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona
Luis San Molina Vicepresidente, Sociedad Española de Psicogeriatría
Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Parc Sanitari Sant Joan de Déu,
Barcelona Jorge Téllez Vargas
Profesor titular, Departamento de Psiquiatría y Psicología, Facultad
Carmen Sánchez Castellano de Medicina, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia
Geriatra, Servicio de Geriatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal,
Madrid

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nta
Trastornos afectivos
V

01/02/21 7:25 PM

Ideas clave
■ La enfermedad depresiva en personas de edad
avanzada afecta al 10-15% de este grupo de edad.
■ Los mecanismos fisiopatológicos en la depresión
a esta edad dan especial importancia a factores
vasculares, la edad de inicio y la neurodegeneración.
■ La clínica es similar a la de otras edades, con menor
intensidad y más síntomas somáticos, pero puede
implicar síntomas de especial importancia como
los cognitivos, la ansiedad y el insomnio.
ón
En el tratamiento de la depresión a esta edad la remisión
od ier
■
ci
es el objetivo. Deben valorarse la polifarmacia
pr v
uc
y sus interacciones antes de elegir el fármaco que debe
re lse
utilizarse.
■ Las tasas de suicidio en este grupo poblacional
su E
son las más elevadas, y en la mayoría de los
a de
casos está motivado por enfermedad depresiva.
ib ad
oh ied
Introducción
id
Pr op
Vivimos en un mundo en el que el porcentaje de
Pr
las personas de la tercera edad, los mayores de 65
años, está en aumento. Se espera que este grupo
sea un tercio de toda la población para 2050, con
una parte creciente, los mayores de 80 años, que
supondrán el 10% del total (OMS, 2015; Pla-Vidal
y Pla-Ruiz, 2012). La depresión constituye una de
las enfermedades psiquiátricas más frecuentes en
este momento de la vida (Sánchez-Pérez, 2014),
pero no forma parte del proceso normal de enve-
jecimiento, como a veces puede creerse, lo que
constituiría un «edaísmo» (ageism). Tampoco la
presencia de síntomas depresivos es normal en el
proceso de envejecimiento, aunque la gran canti-
dad de acontecimientos vitales de pérdida puede
suponer un factor para que la tristeza reactiva a
© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
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Capítulo 18
Depresión
Jorge Pla Vidal
los mismos esté más presente en este momento
de la vida.
No solo la enfermedad depresiva sino también
los síntomas depresivos, que no llegan a conformar
a
esta entidad clínica, son muy prevalentes y tienen
nt
gran relevancia a nivel clínico y en la calidad de vida
ve
de estas personas. Su importancia, además de la fre-
cuencia y el sufrimiento que genera en los pacientes
y
y sus allegados, tiene que ver con ser la primera
causa de suicidio a esta edad, la comorbilidad con
otras enfermedades, el mayor riesgo para desa-
rrollar trastornos cognitivos y, en general, el alto
coste económico y de sobrecarga que supone esta
enfermedad para el paciente, su familia y el sistema
sanitario (Miller et al., 2013; Valiengo et al., 2016).
En este capítulo se van a exponer los aspectos
relacionados con la depresión en personas de edad
avanzada (DEPEA) atendiendo a los datos más rele-
vantes y actuales que hay disponibles. Habitualmente
se hablará de depresión unipolar, puesto que hay otro
capítulo dedicado al trastorno bipolar (v. capítulo 19).
Concepto y clasificación
El bagaje conceptual de la depresión pasa necesa-
riamente por el histórico acrónimo de melancolía.
Hacia 1820, una serie de cambios conceptuales
depuraron el hasta entonces heterogéneo concepto
de melancolía, que desde esta fecha deja de usarse
por los autores psiquiátricos para referirse a un sub-
tipo de manía, un trastorno intelectual primario o
un trastorno irreversible (Berrios, 1996). Así pues,
la melancolía pasó a considerarse desde entonces
un trastorno primario de las emociones relacionado
con aspectos como pérdida, inhibición, reducción
01/02/21 7:25 PM
 18. Depresión 323

o declive (Berrios, 1996). El término depresión era
exclusivamente usado por la medicina cardiovascular
hasta que, a mediados del siglo XIX, se introdujo el
entonces novedoso acuño de depresión mental para
denominar a los citados estados melancólicos. Ya a
finales del siglo XIX, estos pasarían a llamarse depre-
sión, término que ha subsistido hasta nuestros días.
La depresión, vista desde un punto de vista clínico,
hace referencia a un estado que esencialmente se
identifica con la tristeza, la falta de capacidad para
disfrutar, el estado de ánimo bajo y la falta de ener-
gía, que padece una persona en un momento de su
vida y que se prolonga en el tiempo hasta interferir
en su vida ordinaria. En la edad avanzada, muy fre-
cuentemente se asocia un deterioro cognitivo que
tiene que ver con la reducción del horizonte vital.
mantiene como categoría diagnóstica principal
el trastorno depresivo mayor, episodio único o
recurrente, en el que se hace especial hincapié en
la gravedad de la enfermedad depresiva (medida
por la presencia de síntomas y su repercusión en la
vida diaria del paciente), la presencia de caracterís-
ticas psicóticas y el estado de remisión. También
se incluye en este capítulo el trastorno depresivo
persistente (distimia). El capítulo se completa con
el trastorno de desregulación disruptiva del estado
de ánimo, más propio de la población infanto-
juvenil; el trastorno disfórico premenstrual, que
afecta a mujeres en edad fértil con menstruación;
otro trastorno depresivo especificado (en el que se
señalan la depresión breve recurrente, el episodio
depresivo de corta duración y el episodio depre-

a
nt
En las principales clasificaciones diagnósticas sivo con síntomas insuficientes), y otro trastorno
vigentes al redactar este capítulo —es decir, la 10.ª edi- depresivo no especificado. Por último, se incluyen

ve
ción de la Clasificación Internacional de Enferme- también el trastorno depresivo inducido por una

y
dades (CIE-10) y el 5.ª edición del Manual diagnós- sustancia/medicamento y el trastorno depresivo
ón
tico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5)—, debido a otra afección médica (tabla 18-1), que
od ier

no existe un apartado específico para la depresión

ci
pr v

geriátrica. El informe del consenso sobre depre-

uc
re lse

sión en el anciano de la Sociedad Española de Psico- Tabla 18-1. Sustancias, medicamentos y enfermedades
que pueden cursar con depresión
geriatría (SEPG), en su 2.ª edición, actualmente en
su E

prensa, refleja el acuerdo absoluto de los expertos Sustancias/medicamentos Enfermedad(es)

a de

consultados sobre la necesidad de que existan crite- Estimulantes Infarto cerebral, demencia
rios para este grupo de edad, puesto que las clasifi- vascular
ib ad

caciones en uso no son suficientes (SEPG, 2018). La Esteroides, tamoxifeno, Enfermedad de Huntington,

oh ied

anticonceptivos orales, agonistas enfermedad de Parkinson,

CIE, auspiciada por la Organización Mundial de la
de la hormona liberadora de enfermedad de Alzheimer,
id

Salud (OMS) y cuya décima revisión se ha publicado

Pr op

gonadotropinas esclerosis múltiple, lupus

en 1992, trata de las enfermedades mentales en el eritematoso sistémico
Pr

capítulo V, «Trastornos mentales y del comporta- L-dopa, amantadina Fractura de cadera

miento», y la depresión se incluye en el apartado de Antibióticos y antivirales Traumatismo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

los trastornos afectivos, que corresponden al código (efavirenz) craneoencefálico

alfanumérico F3 (WHO, 1992). Clasifica los dis- Antipsicóticos, anticonvulsivos, Enfermedad de Cushing,
tintos tipos de depresión: los episodios bipolares, antimigrañosos hipotiroidismo, hipercalcemia,
anemia perniciosa
los episodios únicos, las formas recurrentes y los sín-
Derivados del ácido retinoico Enfermedad cardiovascular
dromes cronificados (ciclotimia y distimia). También
isquémica
puede diagnosticarse a un paciente de edad avanzada
Fármacos quimioterápicos Enfermedad pulmonar
con depresión, siguiendo la CIE-10, de trastorno obstructiva crónica
mixto ansioso-depresivo o de trastorno adaptativo. Interferón Degeneración macular
Actualmente, se está trabajando en la elaboración de
Clonidina, metildopa, guanetidina, Enfermedad oncológica:
la revisión número 11. reserpina, digoxina, β-bloqueantes páncreas, pulmón, cerebral
La clasificación más reciente, la DSM-5, publi- Vareniclina Neurosífilis, brucelosis,
cada en inglés en 2013 y en español en 2014 neurocisticercosis, sida,
(APA, 2014), habla de esta enfermedad en el capí- encefalomielitis
tulo denominado «Trastornos depresivos», que APA, 2014; Baldwin, 2014.

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 324 V. Trastornos afectivos
pueden tener una consideración especial a esta edad
ante la polifarmacia y la comorbilidad que tantas
veces acompañan a los pacientes de edad avanzada.
Epidemiología
La enfermedad depresiva es, probablemente, la
enfermedad psiquiátrica más prevalente entre
las personas mayores de 65 años ( Sánchez-
Pérez, 2014; Burroughs et al., 2006). Sin embargo,
las cifras varían en los distintos estudios, porque
los criterios de evaluación son distintos, según se
incluyan todos los síndromes depresivos o alguno
de ellos, y porque las escalas o entrevistas de des-
pistaje son diferentes.
La DEPEA afecta al 10-15% de la población. En
Europa, la prevalencia media es del 12,3% (14,1%
entre las mujeres y 8,6% entre los hombres) (Coppe-
land et al., 1999). En todo el mundo, la prevalencia
ón
media es del 13,5% (Baldwin et al., 2002), y del
od ier
10-15% para las personas de edad avanzada que viven
ci
pr v
uc
en la comunidad y que padecen alguna forma de
re lse
sintomatología depresiva (Ames et al., 2010). Estas
cifras aumentan en el caso de personas en el ámbito
su E
médico, hospitalario o que están institucionalizadas.
a de
También presentan mayor frecuencia las personas
de edad avanzada que padecen alguna enfermedad
ib ad
médica. La recurrencia en estos pacientes es fre-
oh ied
cuente (50-90% en 3 años) (Miller et al., 2013).
id
Las formas de mayor intensidad de los síntomas
Pr op
afectan al 12,7%, las moderadas, al 51,9%, y las leves,
Pr
al 35,3% (Valiengo et al., 2016). En otro orden de
cosas, a esta edad puede verse cualquier forma de
enfermedad depresiva, tanto unipolar como bipolar.
La DEPEA afecta al 3-4,5% de los mayores de
65 años en Estados Unidos (Wang y Blazer, 2015),
o a 1 de cada 10 personas mayores de 65 años
(Burroughs et al., 2006). En el caso de la depre-
sión mayor, las cifras de prevalencia en pacientes de
edad avanzada sanos son menores que en edades
más jóvenes, situándose en torno al 1-4% entre las
personas que residen en la comunidad (Coppeland
et al., 1999; Ames et al., 2010; Espinoza y Kauf-
man, 2014). Pero las tasas de depresión mayor se
hacen más altas en pacientes con patología médica
comórbida que acuden a atención primaria (6-9%),
aquellos con algún tipo de discapacidad o los que
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están en el medio hospitalario (10%) o residencial
(12-15%), y se llega a cifras por encima del 30%
en el caso de presentación de síntomas depresivos
(Ames et al., 2010; Lavretsky et al., 2013; Tsang
et al., 2017). En un estudio publicado por Chou et al.
(2011) sobre una muestra de 8.012 mayores
de 60 años residentes en la comunidad, se describe
que la aparición de nuevos casos de enfermedad
psiquiátrica en la ancianidad no es tan infrecuente.
En este estudio, la incidencia de depresión mayor
referida a los 3 años del estudio fue del 3,28%
(2,35% entre los hombres y 4,04% entre las muje-
res) (Chou et al., 2011).
A esta edad, es más frecuente la presencia de
formas subsindrómicas, que también se conocen
como depresión menor (Baldwin, 2014; Espinoza
a
nt
y Kaufman, 2014), y que se estima que tienen una
prevalencia media del 9,8% (Lavretsky et al., 2013).
ve
También estas formas subsindrómicas tienen distin-
y
ta prevalencia según el medio en el que se evalúen.
En un trabajo de Meeks et al., se dan datos de esta
prevalencia según afecte a personas que residen en la
comunidad (10%), que acuden a atención primaria
(25%), hospitalizados (30%) e institucionalizados
(45-50%), siendo entre dos y tres veces más preva-
lente que la depresión mayor en cualquier medio
(Meeks et al., 2011). La distimia se ha incluido en
algunos estudios en las formas subsindrómicas, pero
los distintos trabajos no coinciden en las tasas de
prevalencia, y se establece un rango de entre el 0,7
y el 8,1% (Lavretsky et al., 2013).
Las formas resistentes no han sido bien estudia-
das a esta edad, pero parece que podrían afectar
al 30-40% de los pacientes si no se consigue un
tratamiento eficaz (Cooper et al., 2011; Espinoza y
Kaufman, 2014; Valiengo et al., 2016). Los pacien-
tes de inicio tardío y aquellos más frágiles por su
condición médica, con mayor comorbilidad médica
o psiquiátrica, y que no consiguen una remisión
completa de los síntomas parecen tener mayor ries-
go de padecer estas formas resistentes (Espinoza y
Kaufman, 2014).
Fisiopatología
La utilización de distintas técnicas y su interpre-
tación en la investigación, la incorporación a la
01/02/21 7:25 PM
 18. Depresión 325

clínica de alguna de las pruebas de neuroimagen, Cuadro 18-1

el mejor conocimiento de los datos de laboratorio
Factores de riesgo de depresión
y el estudio de distintos paradigmas permiten en
en personas de edad avanzada
nuestros días establecer hipótesis fisiopatológicas
(DEPEA)
para las distintas enfermedades psiquiátricas. Este es
el caso de la enfermedad depresiva en el paciente de Factores biológicos
edad avanzada. Conocer mejor la etiología de esta Vascular cerebral
enfermedad y su fisiopatología debería permitirnos Sexo femenino
conseguir mejores tratamientos y estrategias de Hipoacusia, reducción de la agudeza visual
prevención. Dolor
Por otra parte, como sucede en otros momen- Enfermedad médica crónica, estados de fra-
tos de la vida, la enfermedad depresiva en la edad gilidad
avanzada no tiene una causa única, sino que suelen Mala salud
superponerse distintas etiologías. El predominio de Discapacidad
una u otra y el mecanismo fisiopatológico principal Factores psicológicos
nos permiten establecer una comprensión más con-

a
Neuroticismo

nt
creta de la enfermedad que padezca el paciente, y Alteración cognitiva
deberían ayudarnos a conseguir tratamientos cada

ve
Personalidad evitativa y dependiente
vez más eficaces. Inseguridad

y
También el manejo de grandes poblaciones y
ón Antecedentes de enfermedad psiquiátrica,
de técnicas estadísticas, y de la epidemiología y sobre todo depresión
od ier

la salud pública permiten reconocer factores de

ci
Trastornos del sueño
pr v

riesgo (cuadro 18-1) o protectores (cuadro 18-2)

uc

Revelación del diagnóstico de demencia

re lse

relacionados con la enfermedad depresiva, que nos

permiten establecer planes de prevención. Factores sociales
su E

Las investigaciones en la fisiopatología de la Soledad

a de

enfermedad depresiva del anciano se han orienta- Falta de apoyo

do desde distintos paradigmas que han permitido Acontecimientos vitales: pérdidas, criminalidad
ib ad

avanzar en su conocimiento: Bajo nivel educativo

oh ied

• La edad de inicio del primer episodio depresivo. Viudedad, divorcio, soltería

id

• La llamada depresión vascular. Pobreza

Pr op

• La disfunción ejecutiva presente en los pacientes Pla-Vidal y Pla-Ruiz, 2012; Espinoza y Kaufman, 2014;

Pr

Baldwin, 2014; Meeks et al., 2011; SEPG, 2018.

mayores con depresión.
• Los factores inflamatorios.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Además de todo esto, el estudio de la demencia
y la relación con la enfermedad depresiva de la
edad avanzada, los niveles de neurotransmisores,
la neuroendocrinología y el conocimiento de la
convivencia con otras enfermedades han sido tam-
bién medios de progreso.
Neuroanatomía
La disfunción, de causa estructural o funcional,
de uno o varios circuitos cerebrales se relaciona
con las distintas formas de DEPEA. La alteración
puede situarse a distintos niveles de la vía implicada:
cortical, sustancia blanca o núcleos de la base. En
el caso de lesiones corticales, suele estar afectada
una sola vía, en tanto que las lesiones subcorticales
pueden afectar a distintas vías, aunque solo sea por-
que a este nivel están estrechamente relacionadas
en menor espacio.
Los circuitos en los que están implicados la cor-
teza orbitofrontal, la prefrontal dorsolateral o el
cingulado anterior son las que más probablemente
den lugar a sintomatología depresiva (Naismith
et al., 2012). Cada una de estas áreas tiene una
función concreta (tabla 18-2), aunque las conexio-
nes que establecen con otras áreas cerebrales y el
tipo de alteraciones que puedan establecerse con-
tribuyen también a la plasticidad de los síntomas.

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 326 V. Trastornos afectivos

Cuadro 18-2 como la acetilcolina, el ácido gamma-aminobutírico

(GABA) y el glutamato. Estos dos últimos se com-
Factores protectores
portan como mediadores de la respuesta al estrés a
en la depresión en personas
nivel cerebral (Frisardi et al., 2011).
de edad avanzada (DEPEA)
En los pacientes de edad avanzada, fruto del
Factores biológicos envejecimiento, se observan cambios en la neuro-
Dieta mediterránea transmisión, tanto por el proceso atrófico gene-
Ejercicio físico regular ralizado que produce reducción de la cantidad
Factores psicológicos de neurotransmisores disponibles como por los
Proactividad y estilos positivos de afronta- cambios en la expresión de receptores. También
miento con el envejecimiento se produce un cambio en la
Resiliencia actividad enzimática implicada en la metabolización
Aumento del bienestar subjetivo de estas sustancias (Ayuso-Gutiérrez, 2012).
Reducción de afectos negativos
Factores sociales Factores genéticos

a
Pertenencia a un grupo

nt
Alto nivel de apoyo percibido La genética y los aspectos familiares parecen tener

ve
Acontecimientos vitales positivos una menor carga etiológica en la depresión de la
persona mayor respecto a edades anteriores, sobre

y
Religiosidad
ón
Baldwin, 2014; Sánchez-Villegas et al., 2015; Snowden todo en aquellas formas de inicio tardío. Los prin-
cipales hallazgos a este nivel se refieren a los poli-
od ier

et al., 2015; Haigh et al., 2018.

ci
morfismos en el gen de la proteína transportadora
pr v
uc

de serotonina o la asociación con el alelo met del

re lse

Neurotransmisión factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF)

su E

(Tsang et al., 2017). En cuanto a los genes rela-

a de

Cuando nos referimos a las hipótesis aminérgicas de cionados con factores de riesgo cerebrovascular,
la enfermedad depresiva, incluimos habitualmente los resultados son variables, con autores que no
ib ad

las alteraciones en la vía serotoninérgica, noradre- han encontrado asociación en sus trabajos (Cervilla
nérgica o dopaminérgica. Hoy en día, el enfoque se et al., 2004) y otros que la han descrito (Valien-
oh ied

dirige a la alteración de distintos neurotransmiso- go et al., 2016).

id
Pr op

res, que incluyen estas aminas biógenas, pero que En un reciente estudio de metaanálisis (Tsang
tienen también en cuenta otros neurotransmisores, et al., 2017) se informa de una asociación positiva
Pr

Tabla 18-2. Estructuras cerebrales: función y síntomas relacionados

Estructura cerebral
Corteza orbitofrontal
Corteza prefrontal
dorsolateral
Cingulado anterior
Ganglios de la base:
caudado y putamen
ventrales
Basada en Naismith et al., 2012.
Circuito principal
Paralímbico cortical
Conexión con el cingulado
anterior, la amígdala y el
núcleo caudado dorsolateral
Red dorsal
(cognitivo-ejecutiva) y ventral
(afectiva/emocional)
Circuitos límbico y paralímbico
Función
Integración de las emociones, conducta
y algún proceso sensorial
Control y regulación de la función cognitiva,
áreas de abstracción, organización
y representación de imágenes
Dorsal: funciones ejecutivas y regulación
cognitiva de la respuesta emocional
Ventral: evalúa los estímulos afectivos,
y regula y elabora la respuesta emocional
Integración de la conducta emocional,
cognitiva y motora
Disfunción
Disfunción ejecutiva, desinhibición
y discapacidad funcional
Disfunción ejecutiva, aprendizaje
implícito y discapacidad funcional
Disfunción ejecutiva y apatía
Reducción de la velocidad
de procesamiento, anhedonia,
cambios psicomotores

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para la vulnerabilidad de padecer la enfermedad
en la edad avanzada y algunos alelos: en concreto,
con los portadores del alelo APOE-ε-4, y los ya
referidos del BDNF y del alelo S de la proteína
transportadora de serotonina. Se da la circuns-
tancia, como reflejan estos investigadores en su
trabajo de metaanálisis, de que los tres genes tienen
un papel importante en la regulación de la plas-
ticidad sináptica del hipocampo, en tanto que los
dos últimos tienen también parte en la regulación
del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HHA).
Por último, alguno de los genes relacionados con
el metabolismo de la homocisteína, en concreto
algún polimorfismo del gen MTHFR, codifica una
enzima de este proceso que utiliza la vitamina B12
y el ácido fólico como cofactores, y que influye en
el riesgo cerebrovascular (Naismith et al., 2012).
Edad de inicio
ón
Uno de los paradigmas estudiados más profunda-
od ier
ci
mente es el de la edad de inicio, que establece que
pr v
uc
los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad
re lse
depresiva que se inicia en edades tempranas de la
su E
vida y la que lo hace por primera vez después de
a de
los 50-60 años son diferentes. Cuando se establece
el diagnóstico de depresión en la edad avanzada,
ib ad
se aprecia que puede tratarse de una enfermedad
que se padece desde edades tempranas, lo que se
oh ied
llamaría de inicio temprano (early-onset), o una
id
Pr op
enfermedad que se manifiesta por primera vez en
esta etapa de la vida, conocida como de inicio tar-
Pr
dío (late-onset). Generalmente, el punto de corte
del primer episodio para considerar una u otra se
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sitúa en torno a los 50-60 años, sin que exista un
criterio uniforme (Naismith et al., 2012; Ismail
et al., 2013; Miller et al., 2013).
En las formas de inicio temprano, los factores
de tipo genético y familiar están más presentes,
y los efectos que los distintos episodios pudieran
ocasionar a través de la cascada corticoidea y su
acción sobre determinadas áreas cerebrales (p. ej.,
hipocampo) se consideran uno de los mecanismos
subyacentes para el deterioro cognitivo; igualmen-
te, el bajo nivel crónico de BDNF contribuye a
disminuir la neurogénesis. En la llamada depresión
de inicio tardío, una de las características en cuanto
a la fisiopatología es que hay más comorbilidad y se
C0090.indd 327
18. Depresión 327
relaciona más con patología vascular, neurodegene-
rativa o inflamatoria. Hay más hiperintensidades en
la sustancia blanca cerebral, con una mayor rapidez
del daño hipocámpico y alteraciones a nivel fron-
tosubcortical (Naismith et al., 2012; Espinoza y
Kaufman, 2014).
Depresión vascular
La implicación de los factores cerebrovasculares
en algunas manifestaciones depresivas es conocida
desde hace tiempo. Pero en 1997, el concepto de
depresión vascular fue propuesto como elemen-
to de investigación y nueva consideración en las
publicaciones de distintos grupos de investigado-
a
res: Alexopoulos et al. (1997) y Krishnan et al.
nt
(1997). Esta denominación ha tenido importantes
ve
implicaciones en el conocimiento de la fisiopato-
logía de la enfermedad depresiva en las personas
y
mayores, aunque también ha generado interesantes
controversias. Alexopoulos basa más su definición
en los aspectos clínicos de tipo cognitivo, el enlen-
tecimiento psicomotor y la discapacidad despropor-
cionada que genera, en tanto que Krishnan basa su
descripción en las alteraciones radiológicas, sobre
todo la presencia de hiperintensidades (Taylor
et al., 2013).
En términos generales, esta hipótesis establece
que los factores cerebrovasculares tienen un impor-
tante papel en el síndrome depresivo en las personas
de edad avanzada, sea como predisponentes, desen-
cadenantes o perpetuantes de esta enfermedad
(Alexopoulos et al., 1997). De la misma manera,
las alteraciones vasculares cerebrales, bien porque
afectan a localizaciones o circuitos implicados en las
vías afectivas, o bien porque generan alteraciones
estructurales cerebrales, se han relacionado con
algunas formas de la depresión en esta edad (Haigh
et al., 2018). La manifestación más característica
de esta forma de enfermedad serían las hiperinten-
sidades (fig. 18-1) de la sustancia blanca (white
matter hyperintensities), que deben su nombre a
que, en determinadas proyecciones (T2 y FLAIR)
de la resonancia magnética (RM) cerebral, aparecen
como zonas destacadas en blanco sobre el fondo.
Pueden afectar a la sustancia blanca profunda o
situarse a nivel periventricular, y no son específi-
cas de la enfermedad depresiva. Ni siquiera son
01/02/21 7:25 PM
 328 V. Trastornos afectivos
T2
Figura 18-1. Hiperintensidades en una RM cerebral: sustancia blanca profunda en T2 y periventriculares en FLAIR.
equivalentes a padecer una u otra enfermedad,
ón
porque son frecuentes en personas mayores que
od ier
no padecen ninguna alteración. Se han asociado
ci
pr v
con empobrecimiento en la función ejecutiva, la
uc
re lse
atención y la velocidad motora; con la resistencia
al tratamiento; con mayor riesgo de recaída; con
su E
factores de riesgo cerebrovascular y con síntomas
a de
como la apatía, el enlentecimiento psicomotor y
la anhedonia (Pla-Vidal y Pla-Ruiz, 2012). Tam-
ib ad
bién son más frecuentes y graves en pacientes con
oh ied
depresión de inicio tardío. Sin embargo, otros
id
estudios publican que las hiperintensidades no se
Pr op
correlacionan con el mayor riesgo de desarrollo de
Pr
enfermedad depresiva en el paciente mayor (Verluis
et al., 2006).
Aunque la etiología de estas lesiones es des-
conocida, su fisiopatología parece tener un impor-
tante componente vascular de origen isquémico
que produce alteraciones en la mielina (Thomas
et al., 2003). La mayor cantidad de hiperintensi-
dades supone un mayor riesgo para la integridad
de los circuitos implicados en las vías afectivas y,
lo que parece más importante aún, es la manifes-
tación de procesos vasculares subyacentes que
afectan a las citadas vías cerebrales y suponen una
mayor vulnerabilidad para desarrollar la enferme-
dad depresiva (Taylor et al., 2013; van Agtmaal
et al., 2017). Según las hipótesis que se manejan,
la depresión aparecería por estos daños vasculares
C0090.indd 328
FLAIR
a
nt
ve
y
a las vías frontoestriatales y frontolímbicas (fas-
cículo uncinado, fascículo longitudinal superior y
cíngulo), que conectan lo afectivo y lo cognitivo
(Taylor et al., 2013; Valiengo et al., 2016).
Disfunción ejecutiva
Otra de las vías de estudio elegidas ha sido la dis-
función ejecutiva. Esta es la alteración cognitiva
más característica de la enfermedad depresiva en
el paciente mayor, y ha sido considerada como
central en algunas de las formas depresivas a esta
edad por autores como Alexopoulos (fig. 18-2), al
hablar de depresión disejecutiva. Este autor indica
que esta depresión está producida por cambios
en la transmisión frontoestriatal y que da lugar a
enlentecimiento psicomotor, apatía, discapacidad
desproporcionada, síntomas vegetativos menos
pronunciados, escasos sentimientos de culpa y
pobre capacidad de introspección. La respuesta
a los antidepresivos es peor y más lenta, y la dis-
función cognitiva se convierte habitualmente en un
síntoma residual (Alexopoulos, 2002; Alexopoulos
et al., 2002).
Las funciones ejecutivas son mecanismos cere-
brales de control para planificar y modular aspectos
emocionales y cognitivos. Su alteración en el pacien-
te depresivo se asocia a una evolución peor en estos
01/02/21 7:25 PM
 18. Depresión 329

Síntomas residuales:
cognitivos

Hipometabolismo
cingulado anterior Recaída temprana
Recurrencia

Respuesta al tratamiento:
• Peor Función ejecutiva: alteración frontoestriatal
• Más lenta

HSB
Retraso psicomotor La alteración frontoestriatal
Aumento de latencia P300 forma parte de los mecanismos
implicados en la perpetuación
Cronicidad de la DEPEA

a
Figura. 18-2. Disfunción ejecutiva y depresión en personas de edad avanzada (DEPEA).

nt
HSB: hiperintensidades en la sustancia blanca.

ve
Alexopoulos, 2002.

y
ón
pacientes (Morimoto et al., 2015). Estas alteracio- El resultado de este estado proinflamatorio es que
od ier

nes tienen relación con la disfunción de las cone- se reducen las sustancias neurotróficas, y se produce
ci
pr v

xiones frontolímbicas y frontoestriatales (Morimoto alteración a nivel de los neurotransmisores cerebrales

uc
re lse

et al., 2015). Hasta el 40% de los pacientes ancianos y daño celular. También se observa alteración del sis-
no demenciados con depresión mayor presentan tema inmune, con aumento de la actividad periférica
su E

disfunción ejecutiva, lo que supone una realización del mismo, que contribuye al estado proinflamato-
a de

defectuosa de las pruebas psicodiagnósticas (fluencia rio y que, a nivel cerebral, produce una reacción
verbal, test de Wisconsin, test de la Torre de Lon- aumentada y discordante (Taylor et al., 2013; Mar-
ib ad

dres o Stroop) (Morimoto et al., 2015). tínez-Cengotitabengoa et al., 2016). La alteración

oh ied

de la neurotransmisión afecta de manera especial a

id

estructuras límbicas como la amígdala, el hipocampo

Pr op

Factores inflamatorios y el núcleo accumbens, lo que produce alteración en

Pr

y neuroendocrinos la regulación emocional.

El BDNF es otra de las sustancias cerebrales más
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La edad contribuye a cambios en los niveles circu-
lantes de cortisol, los cuales aumentan al aumentar
aquella. La alteración de la regulación del eje HHA
asociada a la edad se ha propuesto como predictor
de un mayor riesgo de suicidio en los pacientes con
DEPEA (Valiengo et al., 2016).
En la DEPEA, al igual que en otras épocas de la
vida, la enfermedad se asocia con una regulación al
alza de las citoquinas inflamatorias (IL-6, IL-1-β,
IL-8 y factor de necrosis tumoral α) durante el
episodio, que suelen normalizarse al desaparecer el
síndrome clínico, y con reducción de otras aminas
antiinflamatorias (Taylor et al., 2013; Valiengo
et al., 2016).
estudiadas y parece tener una gran importancia
para el normal funcionamiento cerebral: influye
en el trofismo y la proliferación neuronal, en la
plasticidad y la reorganización sináptica, y ejerce
influencia protectora ante situaciones de isquemia
cerebral (Taylor et al., 2007). En la enfermedad
depresiva, este factor está reducido, y se ve también
una disminución de la neurogénesis. El descenso de
BDNF se ha puesto en relación con la disfunción
hipocámpica asociada a la edad, las alteraciones de
la memoria y el riesgo de padecer depresión, en
tanto que el aumento del BDNF que se consigue
con el ejercicio físico regular mejora estos aspectos
(Erickson et al., 2012).

C0090.indd 329 01/02/21 7:26 PM

 330 V. Trastornos afectivos
También se han puesto en relación con el riesgo
para desarrollar DEPEA y sus mecanismos fisio-
patológicos otras sustancias y factores de trofismo
cerebral, relacionados con las células de la glía o
con el crecimiento vascular (Valiengo et al., 2016).
Estudios de neuroimagen
Tanto los estudios de tipo estructural como los
funcionales han supuesto un claro avance en el
conocimiento de la depresión. También en la edad
avanzada los resultados publicados han sido nume-
rosos. En el primero de los casos, lo que suelen des-
cribir los distintos estudios es asimetría y reducción
del volumen de sustancia gris a nivel de la corteza
prefrontal ventromedial, dorsolateral y orbital. Se
destacan también las hiperintensidades en la sus-
tancia blanca profunda, y alteraciones a nivel de la
rodilla y el esplenio del cuerpo calloso, el núcleo
caudado derecho y el putamen, y a nivel hipocám-
ón
pico, de la amígdala y de otras estructuras límbicas
od ier
ci
(Naismith et al., 2012; Espinoza y Kaufman, 2014;
pr v
uc
Valiengo et al., 2016).
re lse
En los pacientes con enfermedad de inicio tem-
su E
prano, se observa asociación entre la alteración
a de
de la memoria episódica y la pérdida de volumen
hipocámpica (Delaloye et al., 2010). Los pacientes
ib ad
con enfermedad de inicio tardío muestran peor
conectividad en estudios de RM ( Blumberger
oh ied
et al., 2008).
id
Pr op
En los estudios estructurales, es importante la
presencia de las hiperintensidades que, como ya
Pr
se ha indicado anteriormente en este capítulo, se
relacionan con el concepto de depresión vascular.
Algunas técnicas, como la DTI (diffusion tension
imaging), permiten detectar daño en la sustancia
blanca cerebral antes de que se detecten las hiperin-
tensidades o los propios síntomas de la enfermedad
(Lamar et al., 2010; Naismith et al., 2012).
A nivel funcional, lo que se observa es hipo-
metabolismo en las áreas neocorticales dorsales
y el cingulado anterior, junto a hipermetabolis-
mo a nivel de las áreas límbicas ventrales y fallo
en la desactivación de las redes neuronales por
defecto ante actividades de tipo afectivo o cogni-
tivo (Espinoza y Kaufman, 2014). También se ha
detectado alteración en la función serotoninérgica
en diferentes áreas en estudios de tomografía por
C0090.indd 330
emisión de positrones (PET) con ligandos (Nais-
mith et al., 2012), y alteraciones por el recluta-
miento de circuitos frontales adicionales al realizar
tareas cognitivas de memoria o función ejecutiva,
en pacientes mayores al compararlos con pacientes
más jóvenes (Smith et al., 2007).
Neurodegeneración:
de la depresión a la demencia
Este epígrafe daría para escribir un capítulo com-
pleto, pero es necesario hacer aquí referencia a los
mecanismos que parecen compartir depresión y
demencia en la edad avanzada. Así, parece que
hay un grupo de pacientes en los que la depresión
a
podría ser un síntoma precoz, un factor de ries-
nt
go o un pródromo de la enfermedad demencial
ve
(Kumar et al., 2008; Steffens et al., 2017; Haigh
et al., 2018).
y
De los pacientes con DEPEA, casi el 50% presen-
tan alteración cognitiva (Bhalla et al., 2009). Tener
depresión dobla el riesgo de padecer demencia del
tipo enfermedad de Alzheimer (EA); en aquellos
pacientes ancianos con depresión y alteración cog-
nitiva reversible, el riesgo de evolucionar a demen-
cia es casi cinco veces mayor que en aquellos sin
deterioro cognitivo, y los pacientes con EA tienen
alta prevalencia de depresión (10-50%) (Butters
et al., 2008b). Se ha publicado también que, entre
los pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL),
tener depresión aumenta la tasa de progresión a
demencia. Estos pacientes tienen también peor
funcionalidad y calidad de vida, y la prevalencia
de depresión en los pacientes con DCL es del 32%
(Ismail et al., 2017).
Aunque hay diferentes posibilidades etiopatogé-
nicas, parece que al menos un grupo de pacientes
con DEPEA tiene un mecanismo fisiopatológico
común con la demencia de tipo Alzheimer, y la
depresión sería un pródromo de esta enfermedad
demencial, lo que en algunas publicaciones se
ha llamado depresión amiloide (Sun et al., 2008;
Butters et al., 2008b). Los pacientes que tienen
DEPEA, como ya se ha dicho anteriormente, tie-
nen con frecuencia síntomas cognitivos y presentan un
riesgo elevado del desarrollo no solo de EA, sino de
cualquier tipo de demencia. En este caso, aunque
quizás exista un mecanismo fisiopatológico común,
01/02/21 7:26 PM

la DEPEA no sería una forma prodrómica de la
enfermedad demencial, sino un factor de riesgo, y
el estado depresivo, con sus propios mecanismos
fisiopatológicos de neuroinflamación o de tipo vas-
cular y las alteraciones en los factores neurotróficos,
actuaría como elemento de neurotoxicidad (Butters
et al., 2008b; Irie et al., 2008; Bogner et al., 2009;
Sheline, 2011).
Clínica
La enfermedad depresiva se presenta con similar
sintomatología a lo largo de todo el ciclo vital,
aunque cada edad tiene alguna característica propia.
Es lo que sucede en el caso de la DEPEA (Kok
y Reynolds, 2017). Como en otras épocas de la
vida, la enfermedad depresiva puede ser unipolar
o bipolar. En las personas mayores puede haber
menor expresión de tristeza, menores intensidad
ón
de los síntomas y variación circadiana, y más quejas
od ier
de tipo somático y síntomas cognitivos (Espinoza y
ci
pr v
Kaufman, 2014; Baldwin, 2014; Haigh et al., 2018;
uc
re lse
SEPG, 2018). Los síntomas suelen ser fluctuantes,
y tiene especial interés para el clínico la presencia
su E
de apatía, las alteraciones cognitivas, los síntomas
a de
motores, la ansiedad, los trastornos del sueño y las
quejas somáticas (Hegeman et al., 2012).
ib ad
Acudiendo al paradigma ya referido del inicio
oh ied
temprano o tardío de la enfermedad, se ve que,
id
en las formas de inicio tardío, los pacientes tienen
Pr op
menos ideación y conducta suicida, conservan
Pr
un mejor apoyo social y los síntomas son menos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Velocidad
de procesamiento
Edad
de la información
HDRS
Atrofia cerebral
Educación
Figura 18-3. Perfil de alteración cognitiva en el paciente con depresión en personas de edad avanzada (DEPEA).
HDRS: Hamilton Depression Rating Scale.
Butters et al., 2004.
C0090.indd 331
18. Depresión 331
intensos, pero tienen un riesgo más alto de recaer
y de tener más síntomas residuales, con peor recu-
peración funcional (Espinoza y Kaufman, 2014;
Valiengo et al., 2016). Tienen menos anteceden-
tes familiares de enfermedad depresiva y mayor
número de hiperintensidades en las secuencias
pertinentes de la RM cerebral (Miller et al., 2013).
La alteración cognitiva en los pacientes mayores
que padecen depresión está presente en el 50%
de los casos (Bhalla et al., 2009). Además, este
síntoma puede perdurar después de mejorar el cua-
dro depresivo, y se considera entonces un síntoma
residual. La presencia y persistencia del deterioro
cognitivo asociado a la depresión en esta edad aña-
de un importante valor pronóstico. En las formas
de inicio tardío, se ve el deterioro cognitivo con
a
nt
más frecuencia, y genera mayor alteración que en
las de inicio temprano (APA, 2014; Espinoza y
ve
Kaufman, 2014). La alteración cognitiva afecta a
y
la función ejecutiva, la velocidad de procesamiento
de los datos, la memoria y la capacidad visuoes-
pacial (fig. 18-3) (Butters et al., 2004; Morimoto
et al., 2015).
La disfunción ejecutiva se traduce clínicamente
en una tendencia a atender a información irrelevan-
te, alteración en la concentración, desorganización,
dificultad para cambios en la atención, persevera-
ción e incapacidad para desentenderse de conductas
anteriores (Morimoto et al., 2015).
La conocida como depresión vascular se ve más
en aquellos pacientes con factores de riesgo para
esta patología cerebral. Se caracteriza por mayor
probabilidad de presentar enlentecimiento motor,
Disfunción
ejecutiva
Memoria
Capacidad
visuoespacial
Lenguaje
01/02/21 7:26 PM
 332 V. Trastornos afectivos
apatía, mayor discapacidad, síndrome disejecutivo
y aumento del riesgo de evolución a demencia (vas-
cular o de tipo Alzheimer) (Miller et al., 2013).
Estos pacientes responden más lentamente al
tratamiento habitual, y pueden hacerlo mejor a
los fármacos con acción dopaminérgica, como el
bupropión.
Las formas de depresión con síntomas psicóticos
a esta edad confieren un mayor riesgo de suicidio y
de evolución a demencia (SEPG, 2018).
Las formas incompletas de enfermedad (depre-
sión menor o subumbral) constituyen un elemen-
to importante en cuanto a la atención requerida,
porque pueden asociarse a mayor discapacidad,
mayor consumo de psicofármacos, peor percepción
de la propia salud y mayor riesgo de conversión a
depresión mayor y de suicidio (Espinoza y Kauf-
man, 2014).
Diagnóstico ón
od ier
ci
pr v
La enfermedad depresiva en estos pacientes puede
uc
re lse
quedar sin diagnosticar hasta en el 50% de los casos
(Valiengo et al., 2016; Lavretsky et al., 2013). El
su E
estigma que la enfermedad mental supone a esta
a de
edad y la alta comorbilidad pueden hacer que sea
difícil detectarla (Miller et al., 2013). Los expertos
ib ad
consideran que, en el momento actual, la detección
oh ied
de la enfermedad está por debajo de los niveles
id
óptimos que serían deseables (SEPG, 2018).
Pr op
Como en cualquier otra edad y especialidad
Pr
médica, la base para establecer el diagnóstico es la
historia clínica. Siempre que el estado del pacien-
te lo permita, la historia debe hacerse al propio
paciente, favoreciendo que haya algún momento
en el que se le pueda entrevistar a solas, y contando
con un informador que conozca al paciente y su
entorno y nos pueda dar una visión externa de los
síntomas que padece el enfermo, sobre todo si se
detecta alteración cognitiva.
En la historia clínica debe hacerse especial hinca-
pié en los síntomas centrales que refiera el paciente,
pero buscando también aquellos que puedan estar
«enmascarados» o los que aportan un especial
valor pronóstico, como los síntomas cognitivos, la
ansiedad y los trastornos del sueño, o los síntomas
psicóticos (culpa, ruina e hipocondríacos). Tam-
C0090.indd 332
bién debe prestarse especial atención a los síntomas
relacionados con las ideas autolíticas, y hacer una
exploración completa que vaya desde las ganas
de vivir del paciente y los pensamientos sobre la
muerte hasta las ideas propiamente suicidas, con
los planes concretos, si los hubiera. En la historia
clínica deben recogerse con especial cuidado los
antecedentes médicos y psiquiátricos del paciente,
las enfermedades que padece y los tratamientos
que pueda estar recibiendo. Es necesario también
recoger la información sobre la repercusión que
la enfermedad está produciendo en el paciente y
su entorno y el grado de discapacidad que pueda
suponer.
En una primera consulta, se deberían tomar las
constantes vitales del paciente (presión arterial,
a
nt
peso, frecuencia cardíaca y temperatura) y realizar
una exploración física general que incluya los prin-
ve
cipales datos de la exploración neurológica (pares
y
craneales, fuerza, coordinación motora, estática
y marcha) y pruebas de laboratorio (hemograma
completo, perfil tiroideo, glucemia, función renal,
vitamina B12 y ácido fólico). Si se dispone de ella
y se ve oportuno, puede resultar de interés una
prueba de neuroimagen cerebral estructural (tomo-
grafía computarizada [TC] o RM) (SEPG, 2018).
Resulta de especial importancia la detección
en atención primaria, a la que el paciente puede
acudir con quejas entre las que no figura la tris-
teza y que consisten más bien en fatiga, pérdida
de peso, dolor y múltiples síntomas somáticos
de difícil filiación; quejas de alteración cognitiva;
referencias al aislamiento social; rechazo a comer,
a beber o al uso de medicación; deterioro del auto-
cuidado; y abuso de ansiolíticos o inicio en el uso
de alcohol. En pacientes de especial complejidad
(fragilidad, comorbilidad, polimedicación), debería
realizarse una valoración geriátrica integral (Kok y
Reynolds, 2017).
Para la detección del enfermo depresivo de
edad avanzada se han validado algunas escalas.
Las más usadas son la Geriatric Depression Scale
(GDS) de Yesavage en sus distintas versiones de
30 o 15 ítems, la Patient Health Questionnarie-9
(PHQ-9), la escala de Cornell para la depresión en
pacientes con demencia y la escala Center for Epi-
demiological Studies-Depression (CES-D) (Espinoza
y Kaufman, 2014; Kok y Reynolds, 2017). El uso
01/02/21 7:26 PM

de estas u otras escalas que miden la intensidad
de la enfermedad depresiva puede ser útil en el
seguimiento del paciente y la valoración de la res-
puesta al tratamiento. En este sentido, la escala
de Montgomery-Asberg o la escala de Hamilton
para la depresión son las más utilizadas. Para la
valoración cognitiva, la escala más ampliamente
utilizada es el Mini-Mental State Examination en
su versión de 30 o 35 ítems. En atención primaria,
servicios de teleasistencia y medios residenciales,
debería establecerse algún sistema de despistaje
de esta enfermedad para todos los pacientes de
edad avanzada, según la opinión de los expertos
(SEPG, 2018).
El diagnóstico diferencial debe establecerse con
distintas enfermedades de origen somático para las
que se realizarán las pruebas analíticas y de neuroi-
magen pertinentes. Respecto a otras enfermedades
psiquiátricas, debe valorarse, en primer lugar, la
existencia de episodios maníacos previos y de aque-
ón
llas en las que se da una alta comorbilidad (tras-
od ier
tornos por ansiedad, distintas formas de demencia,
ci
pr v
acontecimientos de pérdida sin enfermedad en los
uc
re lse
que aparece la reacción de duelo, y el abuso de
alcohol u otras drogas). Y debe considerarse tam-
su E
bién la posibilidad de que la depresión tenga su
a de
origen en un efecto secundario de algún fármaco
que el paciente haya tomado.
ib ad
En el caso de los pacientes con depresión y con
oh ied
importante alteración cognitiva, la diferencia
id
con la demencia se muestra en la tabla 18-3.
Pr op
Pr
Tratamiento
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El tratamiento farmacológico de la enfermedad
depresiva en el paciente de edad avanzada, tal como
Tabla 18-3. Diferencias entre depresión y demencia
Depresión
Alteración cognitiva Parcial, aguda, quejas frecuentes
Síntomas afectivos Tristeza, culpa, anhedonia
Variación circadiana Mejor al anochecer
Sueño Despertar precoz, insomnio o hipersomnia
Respuesta a antidepresivos Mejora
Dominio cognitivo Disfunción ejecutiva
C0090.indd 333
18. Depresión 333
sucede en otras edades, se basa en los antidepresi-
vos, a los que se hará referencia en el capítulo 31.
También otros fármacos pueden utilizarse como
potenciadores de la acción antidepresiva y se verán
en el citado capítulo. Aquí vamos a establecer algu-
nas estrategias generales atendiendo al grupo de
pacientes mayores.
En el tratamiento de los pacientes de edad avan-
zada con depresión, el objetivo debe ser que los
pacientes alcancen la remisión y, solo si no fuera
posible conseguirla, deberíamos conformarnos
con la mejoría. Los tratamientos disponibles son
fármacos, psicoterapia o tratamientos de otro tipo
como la terapia electroconvulsiva (TEC). En gene-
ral, los consensos de expertos para el tratamiento
de esta enfermedad dan como mejor estrategia la
a
nt
combinación de fármaco y psicoterapia (Morimo-
to et al., 2015). En cualquier caso, es necesario
ve
considerar las interacciones y los efectos secun-
y
darios que los nuevos tratamientos antidepresivos
pueden suponer para un paciente muchas veces
polimedicado.
En todos los casos, sobre todo en los pacientes
con deterioro cognitivo, es de gran importancia
contar con el cuidador principal para el aspecto del
tratamiento, sea este farmacológico, psicoterapéu-
tico o de otro tipo.
La intensidad de los síntomas y del propio cuadro
depresivo influyen en la elección del tratamiento.
Así, en los casos más leves, establecer un plan de
seguimiento y la psicoterapia sería el tratamiento
más adecuado (Espinoza y Kaufman, 2014), en
tanto que, para los casos más graves, la elección de
un antidepresivo o la TEC son la norma. En los
casos de depresión con síntomas psicóticos, a los tra-
tamientos anteriores puede añadirse un antipsi-
cótico hasta que este grupo de síntomas remita,
Demencia
Global, gradual, confabulación
Apatía, aplanamiento afectivo
Peor al anochecer
Normal o alteraciones del ritmo
No hay respuesta o empeora
Memoria
01/02/21 7:26 PM
 334 V. Trastornos afectivos
o indicar la TEC, sobre todo en aquellos casos en
los que haya riesgo para la vida del paciente (Kok
y Reynolds, 2017; SEPG, 2018).
Todos los fármacos parecen tener una eficacia
similar en los estudios. Es, por lo tanto, el perfil
de efectos secundarios, y la seguridad y la tolera-
bilidad del fármaco lo que debe guiar la elección
de uno u otro. Una vez decidido el fármaco, el
acuerdo general es que el tratamiento antidepre-
sivo debe mantenerse un mínimo de entre 6-9
meses y 1 año tras la remisión, en el paciente de
edad avanzada con un episodio agudo de depre-
sión mayor. Si el paciente presenta un segundo
episodio, se recomienda mantener el tratamiento
2 años. Si se trata de un paciente complejo, el
tratamiento debe prolongarse en el tiempo, y si ha
habido varias recurrencias (sobre todo si han sido
tres o más episodios), debe mantenerse indefinida-
mente (Miller et al., 2013; Kok y Reynolds, 2017;
SEPG, 2018).
ón
Es conocido que al instaurar un tratamiento
od ier
antidepresivo se produce un tiempo de latencia de
ci
pr v
unas 2 semanas desde que se toma la primera dosis
uc
re lse
hasta que aparecen los efectos antidepresivos. En el
caso del paciente mayor, este tiempo puede estar
su E
aumentado y se recomienda esperar 4-6 semanas
a de
antes de decidir que el fármaco está siendo ineficaz.
En el caso de pacientes que consiguen una res-
ib ad
puesta parcial a las 6 semanas, el mero hecho de
oh ied
esperar hasta las 12 semanas puede hacer que se
id
alcance la remisión. En cualquier caso, en estos
Pr op
pacientes debe intentarse, como primera estrate-
Pr
gia de optimización del tratamiento, la subida de
dosis o el cambio a un antidepresivo del mismo u
otro grupo. No se recomienda de entrada asociar
un segundo antidepresivo, porque no se mejora
mucho la eficacia y, sin embargo, se empeora el
perfil de efectos secundarios.
La psicoterapia tiene su indicación para el trata-
miento de estos pacientes, tanto individual como
en grupo (Espinoza y Kaufman, 2014). Las formas
de psicoterapia que han demostrado eficacia en el
tratamiento de los pacientes de edad avanzada con
depresión son la cognitivo-conductual, la inter-
personal y la de solución de problemas, algunas
de las cuales tienen adaptada la técnica para aque-
llos pacientes con deterioro cognitivo (Morimoto
et al., 2015; Kok y Reynolds, 2017).
C0090.indd 334
Tanto los antidepresivos como la psicoterapia
han demostrado eficacia en el tratamiento de man-
tenimiento para la prevención de las recurrencias
(Miller et al., 2013).
Los síntomas residuales, sobre todo los de tipo
cognitivo, merecen una atención especial en el
paciente con DEPEA, porque pueden marcar su
evolución a demencia (Naismith et al., 2012). En
estos pacientes, al igual que en los pacientes con
ansiedad de inicio o los que tienen trastornos del
sueño, el tratamiento debe ser especialmente cui-
dadoso y enérgico para conseguir la remisión o, al
menos, una respuesta suficiente, puesto que son los
pacientes con una peor respuesta al tratamiento y
un componente pronóstico más sombrío.
El ejercicio físico no parece tener un efecto
a
nt
terapéutico directo, aunque sí mejora el estado
somático y cognitivo (Erickson et al., 2013; Kok
ve
y Reynolds, 2017). En el reciente consenso sobre
y
la depresión en el anciano, los expertos han consi-
derado el ejercicio físico como un factor protector
significativo (SEPG, 2018). El uso de ácidos grasos
ω-3 o dietas ricas en estas sustancias, como la dieta
mediterránea, aunque necesita de más evidencias,
parece que aporta beneficio en el tratamiento de
estos pacientes, tanto para la parte depresiva como
para la cognitiva de la enfermedad (Sánchez-Ville-
gas et al., 2015).
En el caso de la enfermedad depresiva resis-
tente al tratamiento, que puede suponer hasta un
tercio de los pacientes (Miller et al., 2013), el uso
conjunto de la farmacoterapia y la psicoterapia
consigue mejores resultados. También la TEC y
otras terapias de las llamadas neuromoduladoras
(estimulación cerebral profunda, estimulación mag-
nética transcraneal de repetición, estimulación del
nervio vago) pueden tener su aplicación a esta edad
(Miller et al., 2013; Espinoza y Kaufman, 2014;
Kok y Reynolds, 2017). En estos pacientes, deben
considerarse también las estrategias de potenciación
de la acción antidepresiva: litio, hormona tiroidea,
estimulantes, antipsicóticos atípicos, bloqueantes
de los canales del calcio, ácidos grasos ω-3, anti-
convulsivantes o β-bloqueantes.
En todos los pacientes, pero de manera especial
en aquellos en los que no se obtenga la respuesta
adecuada, debe valorarse una pobre adherencia al
tratamiento pautado. Contar, como ya se ha dicho,
01/02/21 7:26 PM

con la ayuda de un cuidador puede mejorar el cum-
plimiento (Kok y Reynolds, 2017).
Pronóstico
La tasa de respuesta al tratamiento utilizado en esta
franja de edad es similar a la que se ve en pacientes
más jóvenes y puede situarse en torno al 80%, pero
en los pacientes mayores hay una mayor tendencia
a la recurrencia (Miller et al., 2013). Los pacientes
con DEPEA a menudo no reciben tratamiento,
o reciben dosis por debajo de las que necesitan o
por un tiempo más corto del recomendable (Kok
y Reynolds, 2017).
Los pacientes con una enfermedad depresiva más
intensa y que sufren un primer episodio depresivo
tienen mejores tasas de respuesta al tratamiento que
aquellos con una evolución más larga de la enferme-
dad y de mayor edad (Espinoza y Kaufman, 2014).
ón
Habitualmente, los pacientes con depresión en la
od ier
edad avanzada, cuando esta es de inicio tardío, res-
ci
pr v
ponden peor a los tratamientos y tienen más riesgo
uc
re lse
de presentar formas crónicas o resistentes (Espi-
noza y Kaufman, 2014; Valiengo et al., 2016). La
su E
presencia en estos pacientes de hiperintensidades
a de
abundantes se asocia con mayor riesgo de evolución
a formas de deterioro cognitivo de tipo demencia
ib ad
(Blumberger et al., 2008; Naismith et al., 2012).
oh ied
La pérdida de apoyo social; la presencia de síntomas
id
de ansiedad, insomnio, cognitivos, apatía y deses-
Pr op
peranza; y la concomitancia con una enfermedad
Pr
médica empeoran la respuesta al tratamiento anti-
depresivo.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Una de las formas más importantes y graves de
comorbilidad de la DEPEA es la que sucede con la
demencia. Ya se ha hecho referencia anteriormente
a los mecanismos fisiopatológicos compartidos por
estas dos enfermedades. Además del tratamiento
antidepresivo adecuado, las estrategias de estimu-
lación a todos los niveles que permiten al paciente
recuperar la funcionalidad y atender a sus activida-
des básicas e instrumentales serían las indicadas para
hacer una buena prevención: la estimulación cogni-
tiva basada en ejercicios o en técnicas concretas de
psicoterapia, el ejercicio físico regular y el control
de los factores de riesgo cerebrovascular, mantener
y fomentar las relaciones sociales y favorecer una
C0090.indd 335
18. Depresión 335
visión optimista y satisfactoria de la vida vivida. Se
estima que, si se consiguiera eliminar la depresión
de la población anciana, se reduciría una media de
un 10,3% el número de casos nuevos de demencia
en los siguientes 7 años (Ritchie et al., 2010).
Otra comorbilidad importante es la que sucede
con la enfermedad cardiovascular. Los factores
de riesgo cardiovasculares pueden dar lugar a la
aparición de algunos síntomas depresivos, pero la
relación es bidireccional, y también la depresión se
ha establecido como un factor de riesgo para esta
enfermedad, sobre todo para la enfermedad coro-
naria y el infarto de miocardio, y más frecuente-
mente en el caso de los varones. Parece que en esta
asociación pudiera haber algún mecanismo común,
y se postulan el metabolismo de la homocisteína,
a
nt
disfunciones endoteliales y el estado proinflamato-
rio (Naismith et al., 2012). La propia enfermedad
ve
depresiva empeora el curso de la hipertensión
y
arterial y de la diabetes (Kok y Reynolds, 2017).
Prevención
La depresión constituye un importante factor de
riesgo para la calidad de vida y la menor funcionali-
dad en los ancianos, y se ha detectado hasta cuatro
veces más probabilidad de desarrollar discapacidad
para las actividades de la vida diaria en los que tienen
depresión mayor en el estudio ECA. La discapacidad
se refiere sobre todo a los problemas para llevar a
cabo las actividades básicas de la vida diaria, las ins-
trumentales o la movilidad y refleja la dificultad para
mantener la independencia. Además, la discapacidad,
por sí misma, constituye un factor de riesgo para la
depresión en este grupo de edad (Bruce, 2001). La
OMS pronostica que esta enfermedad, que ahora
ya constituye la cuarta causa de sobrecarga por la
discapacidad (disability-adjusted life years [DALY],
años de vida ajustados a discapacidad), a nivel mun-
dial será la segunda causa en 2020.
El riesgo de suicidio constituye otro motivo
principal para la prevención de la DEPEA. Las
tasas de suicidio en este grupo poblacional son las
más elevadas, y en más de tres cuartas partes de los
casos existe sintomatología depresiva claramente
establecida como principal factor de riesgo para la
conducta suicida. También son importantes fac-
01/02/21 7:26 PM
 336 V. Trastornos afectivos
tores de riesgo padecer una enfermedad crónica o
dolorosa, o bien la exclusión social y el aislamiento.
La prevención, tal como la entendemos hoy en
día, debe establecerse tanto a nivel primario —lo
que incluiría tanto la promoción de la salud como
la prevención de la enfermedad depresiva (global,
selectiva e indicada)— como a nivel secundario
—que se traduce en un diagnóstico precoz y un tra-
tamiento eficaz— y terciario —que se interesa por
las secuelas de la enfermedad y se concreta en una
terapia de mantenimiento y de rehabilitación—. En
este sentido, se ha visto que la prevención global,
dirigida a toda la población, no es asumible, por-
que no existe una diana sobre la que actuar con la
eficacia necesaria. Por lo tanto, los esfuerzos deben
dirigirse a las personas que tienen algún factor de
riesgo (prevención selectiva) o algún síntoma de la
enfermedad (prevención indicada), pero en los que
no se puede establecer un diagnóstico completo
(Beekman et al., 2010). En el reciente consenso
ón
sobre la depresión en el anciano de la SEPG, se
od ier
establece que las intervenciones dirigidas a reducir
ci
pr v
el aislamiento social son una estrategia eficaz en
uc
re lse
la prevención de esta enfermedad (SEPG, 2018).
En el caso de la prevención secundaria, es nece-
su E
sario insistir en la importancia de establecer un
a de
diagnóstico temprano de la enfermedad depresiva
en las personas de edad avanzada, sobre todo en el
ib ad
nivel de atención primaria, para el que puede uti-
oh ied
lizarse alguna de las escalas de detección ya citadas
id
anteriormente o, simplemente, tener más presente
Pr op
el síndrome depresivo ante síntomas somáticos o
Pr
psíquicos que no tienen una causa evidente o que
generan consultas frecuentes. Y sería también una
buena prevención secundaria indicar desde el inicio
un tratamiento antidepresivo en dosis suficientes y
durante el tiempo necesario para evitar las recaídas.
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