Test factores de riesgo COVID-19

Nombre: JESUS LOPEZ YESAN Celular: 933950370 Fima:

Área IT Puesto de trabajo TECNICO INFRAESTRUCTURA Dirección actual OSCAR R BENAVIDES 3046 CERCADO DE LIMA

Peso 78 Talla 1.7 IMC Fecha nacimiento 02/11/1193 Edad 28

Grupo de riesgo (Marcar en caso presentar uno o más factores)

Nota: Si marca algún factor Edad mayor de 65 años ( ) Diabetes mellitus ( ) Enfermedad pulmonar crónica ( )
Enfermedad o tratamiento
Reportarlo inmediatamente. Hipertención arterial no controlada ( ) Obesidad con IMC 40+ ( ) inmunosupresor ( )
Insuficiencia renal crónica en
Enfermedades cardiovasculares graves ( ) Asma moderado o grave ( ) tratamiento o hemodialisis ( )

Cáncer ( )

No tengo factores de riesgo ( X )

Firma:
Persona de contacto___________________________________________
YENY LOPEZ YESAN Parentesco HERMANA

Celular de persona de contacto 989 881 452

Instrucciones Fecha: 1/09/2022

Este documento tiene el valor de una declaración jurada, firmo

dando conformidad de que todo lo que figure aquí es verídico. Así
mismo, autorizo a mi empresa a hacer uso de esta información para
los fines de prevención y control de la COVID-19.