DECLARACION JURADA

(Factores de Riesgo a la Enfermedad de Coronavirus – COVID 19)

Ante el Decreto Supremo N° 083-2020-PCM, que declara Estado de Emergencia Nacional por las
graves circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del brote del COVID – 19, y la
Resolución Ministerial N° 283-2020-MINSA, donde se modifica el documento técnico
“Lineamientos para la Vigilancia, Prevención y Control de la Salud de los Trabajadores con Riesgo a
Exposición a COVID – 19”, asimismo el Protocolo para la Prevención, Atención y Control de
Coronavirus COVID-
19) en el Ministerio Publico y la Resolución de la Fiscalía de la Nación N° 626-2020-MP-FN que
aprueba el “Retorno Progresivo a las Actividades Laborales, Trabajo Remoto y Medidas Sanitarias
en el Ministerio Público – Fiscalía de la Nación – al término del Estado de Emergencia Nacional
decretada a consecuencia del COVID 19”.
Yo, identificado con DNI: ,
con dirección domiciliaria en_ Distrito de
Provincia de Departamento de _; ejerciendo el cargo de
de la Dependencia , en calidad
de trabajador (a) del Ministerio Público del Distrito Fiscal de Ayacucho, DECLARO BAJO
JURAMENTO, lo siguiente:
1. ( ) NO tener factores de riesgo para COVID-19
2. ( ) SI tener factores de riesgo para COVID-19, por las siguientes condiciones*:

✓ Edad mayor de 65 años ( )

✓ Hipertensión Arterial no controlada ( )
✓ Enfermedades cardiovasculares graves ( )
✓ Cáncer ( )
✓ Diabetes Mellitus ( )
✓ Asma moderada o grave ( )
✓ Enfermedad Pulmonar crónica ( )
✓ Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis ( )
✓ Enfermedad o tratamiento Inmunosupresor ( )
✓ Obesidad con IMC de 40 a más (ver anexo N° 01) ( )
✓ Gestante** ( )
✓ Discapacidad*** ( )
o tipo de discapacidad
oinscripción en CONADIS: SI ( ) NO ( )
Ayacucho, de del 2020

Firma
N° de celular:
(*) De considerarlo puede mantener en reserva la precisión del factor de riesgo, pero deberá estar en condiciones de
acreditarlo cuando se le requiere oportunamente.
(**) R.M. 245-2020-MINSA, en proceso de evaluación.
(***)Decreto Legislativo N° 1468
"En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411°
del Código Penal, concordante con el artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General".
 ANEXO N°01

(*) De considerarlo puede mantener en reserva la precisión del factor de riesgo, pero deberá estar en condiciones de
acreditarlo cuando se le requiere oportunamente.
(**) R.M. 245-2020-MINSA, en proceso de evaluación.
(***)Decreto Legislativo N° 1468
"En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411°
del Código Penal, concordante con el artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General".
(*) De considerarlo puede mantener en reserva la precisión del factor de riesgo, pero deberá estar en condiciones de
acreditarlo cuando se le requiere oportunamente.
(**) R.M. 245-2020-MINSA, en proceso de evaluación.
(***)Decreto Legislativo N° 1468
"En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411°
del Código Penal, concordante con el artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General".