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  • Caso Clínico 3 - Neurologia

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    Stephanie Gonzales
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    La paciente de 33 años acude a la consulta por cefalea intensa en la región occipital desde hace 2 semanas. Presenta hipertensión arterial sin control. En el examen físico se aprecia presión arterial elevada y el resto de exámenes neurológicos son normales.

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    Caso Clínico 3_neurologia

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    HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

    ECTOSCOPÍA:
    • Estado de gravedad aparente: Grave
    • Edad aparente: 37
    • Signo(s) destacado(s): Cefalea intensa

    ANAMNESIS

    FILIACIÓN:
    • Nombre: M.T.CH
    • DNI: 46336965
    • Edad: 33 años
    • Sexo: Femenino
    • Estado civil: Casada
    • Ocupación: (ocupaciones anteriores) / tiempo: Ama de casa
    • Grado de Instrucción: Secundaria completa
    • Procedencia: Chiclayo/Lambayeque
    • Grupo sanguíneo: O+
    • Seguro: CIS
    • Fecha de ingreso: 3 octubre de 2022
    • Hora de ingreso: 2:40 am

    ENFERMEDAD ACTUAL
    • Motivo de consulta: Sueño alterado por cefalea intensa región occipital
    • Tiempo de enfermedad: 2 semanas
    • Inicio: Brusco
    • Curso: Progresivo
    • Síntomas principales: Cefalea intensa

    FUNCIONES BIOLÓGICAS:
    Sueño: Alterado con dolor de cabeza

    ANTECEDENTES PERSONALES
    NO PATOLÓGICOS:
    PATOLÓGICOS:
    Hipertensión arterial, no cuenta
    con ningún apoyo para controlar la
    presión arterial
    EXAMEN FISICO
    SIGNOS VITALES:
    PA: 143/84 mmHg
    FR: 22xmin
    FC: 98xmin
    PAM: 101

    • Apreciación general: LOTEP

    APARATO CARDIOVASCULAR:

    • AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos

    NEUROLÓGICO:

    • Conciencia y Funciones cerebrales superiores: LOTEP


    • Pares craneales: Conservados, no disautonomía
    • Motilidad: Conservada
    • Glasgow: 15
    • Función sensitiva: Conservada
    • Signos meníngeos: No signos de Babinski
    • Pupilas: Focoreactivas
    • Reflejo corneal: Conservado

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