I-ECTOSCOPIA: 1. Estado de gravedad aparente: No Grave. 2. Edad aparente: 14años 3.

Signo (s) destacado (s): Retardo en el crecimiento

ANAMNESIS Datos de filiación
• • • • • • • • • • • • Nombre: J B P H Edad:1 9 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado civil: Soltera Ocupación: Su casa Lugar de nacimiento: Piura Procedencia: Chiclayo Grado de instrucción: Primaria Incompleta Religión : Católica Domicilio: ****** ** **** Fecha de Ingreso:26/03/10

MOTIVO DE CONSULTA CONVULSIONES .

. Síntomas principales: Convulsiones. Curso de enfermedad: Insidioso.ENFERMADAD ACTUAL Tiempo de enfermedad:13 años Forma de inicio: Brusco.

30 minutos. A partir de los14 años nota que las Convulsiones se hacen más próximas . por lo que acude a su centro de salud donde es referida a Chiclayo para ser tratada en el hospital Naylamp. 1 minuto. Desde los6 años hasta los14 años recibe tratamiento solamente cuando se presentan los síntomas en el centro de salud más cercano. las convulsiones se presentan aprox. recuperándose totalmente al transcurrir aprox. estas duran aprox. cada6 a 8 meses. acompañado finalmente de dificultad para respirar y salivación excesiva . pero solo cuando de presentan los síntomas. En este hospital se le da como diagnóstico ³EPILEPSIA´ y desde la fecha realiza su atención en dicho hospital.Descripción cronológica y evolución Madre del paciente refiere que a la edad de6 años : Durante el sueño presenta ³contracciones bruscas de los músculos´ a lo que denomina convulsiones. ahora cada 3-4 meses . seguido de esto se comienza a ³relajar´. .

• Hace 3 días : Paciente presenta • convulsiones cada20 minutos durante el sueño por lo cual es derivada y hospitalizada en HNAAA para su tratamiento . a más de • 1al mes.Posterior a esto nota que la frecuencia de • las convulsiones se acorta aprox. progresando hasta convulsionar • cada20 minutos siempre durante el sueño.

Enfermedades eruptivas: Niega • Inmunizaciones: Completas Enfermedades anteriores : No refiere Enfermedades venéreas: No refiere Traumatismos: No refiere • Intervenciones Quirúrgicas : No refiere • Hospitalizaciones previas: No refiere .

Sin alteraciones presentes.No refiere. .

Hábitos nocivos: No cigarro . No drogas No alcohol • • • • • . Numero de personas que la habitan: 5 Servicios con los que cuenta: Luz. • • • Vestimenta: Con bata de hospital. Alimentación: Desayuno: Avena + pan/jamón Almuerzo: Arroz + pescado Cena: Sopa de verduras Cantidad: Porciones grandes Procedencia: Mercado de la Zona Dieta: Abundante en carbohidratos. Desagüe. Agua no potable .HISTORIA SOCIAL • • • • • • GENERALES Residencia anterior: Vivió en Piura hace 5 años Aspecto Socioeconómico: Grado de instrucción : Primaria Ocupaciones: Su casa Vivienda: Casa independiente.

3 veces al día .• • • • • • Apetito: Normal Deposición : Semisólidad1 vez al día Sed : Normal Sueño : Normal despueés de recibir medicación Orina: Normal.

mucosas húmedas Estado mental : LOTEP Grado de colaboración : Buena .EXAMEN FISICO.6ºC Peso Usual : 30 Kg Peso Actual : 32Kg Apreciación general Estado general : No grave Facies : No típica Tipo constitucional: Ectomorfo Actitud : Indiferente Estado de nutrición : Mal estado de nutrición Estado de hidratación: Signo del pliegue negativo . • • • • • • • • • • Control de signos vitales Presión arterial:1 0 0 / 7 0 Frecuencia del pulso : 80 Frecuencia respiratoria1 4 Temperatura : 35.

• Piel y faneras • Piel: No alteraciones • Tejido celular subcutáneo • Cantidad : Regular .EXAMEN FISICO. fuerza : Normal . distribución: Regular • • • • • • Sistema linfático No se palpan adenopatías Aparato locomotor Columna vertebral: Posición normal Extremidades: No luxaciones Músculos: Desarrollo : Normal. tono : Normal.

P. Fondo de ojo normal.  Conjuntivas: Rojas  Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz  Cuello: Movilidad conservada. sin presencia de adenopatías . orientada en las tres esferas (T.)  Cabeza: Normocefálica. Paciente consciente.E.  Párpados: Presencia de um nódulo no movible de aprox1com de diâmetro em párpado supero derecho. Cabello de implantación normal.  Esclerótica: Blancas.

• • • • • • • Tórax y pulmones: Inspección: Respiración costal. Percusión: Sonoridad normal. Auscultación: MV normal .EXAMEN FISICO. frecuencia 14xmin Palpación: Amplexación normales . No frémito. no soplos . VV normales .

EXAMEN FISICO. No choque de punta. • • • • • • • • Cardiovascular: Región del cuello: latidos normales Región precordial: Inspección: No deformación del tórax. Percusión: Límites normales. Palpación: No se palapa choque de punta. Auscultación: No Soplo .

bazo y riñones. Palpación:Tensión Normal . no se palpa hígado .EXAMEN FISICO. no dolor puntos dolorosos . • • • • • • • • Abdomen Inspección: Plano . Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales . no cicatrices. Percusión: Sonoridad normal.

• Genito-urinario: • Puntos reno-uretales. Memoria : Preservada Marcha : Norma .) • Percusión lumbar.) h) Recto y ano: No evaluado i) Sistema nervioso: • Facies : No típica Actitud : Indiferente Estado de sensorial : No parestesias • Orientación : Lenguaje : entrecortado. ( .EXAMEN FISICO. ( .

• • • • • • • • • V±DIAGNOSTICO a) Diagnóstico Sindrómico : Síndrome Epiléptico b) DiagnósticoTopográfico : Encéfalo c) Diagnóstico Gnoseológico Epilepsia generalizadas tónico-clónicas d) Diagnóstico Diferencial Epilepsia focal compleja Crisis psicógena • e) Diagnóstico etiológico • Idiopática .

DIAGNOSTICO SINDROMICO. .

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