HISTORIA CLÍNICA TIPO

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre completo del paciente: José Quintano Jiménez
Fecha: 01-04-2020
Edad: 58 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Religión: católica
Documento de identidad: 3264587 CI
Grado de instrucción: termino la universidad
Ocupación o profesión: administrador de empresas
Origen: Cochabamba-Bolivia
Procedencia y dirección: Cochabamba, cercado calle santa fe entre calle 6
Informante: Paciente
Confiabilidad: Seguro

2. ANAMNESIS

Motivo de consulta
Doctor: Dígame señor, ¿Cuál es motivo por el que está consultando?
Paciente: Doctor, tengo dificultad respiratoria
Enfermedad actual
Doctor/a: ¿cunado y de cómo empezó la dificultad para respirar?
Paciente: hace 5 años me viene una tos doctor y se empeora en épocas de invierno y este
ultimo ya hasta al subir escaleras o caminar rápido a casa siento una dificultad para
respirar
Doctor/a: junto con la tos expulsas moco o es seco
Paciente: si me viene con moco.
Doctor/a: ¿la tos ha ido empeorando al pasar los años?
Paciente: si doctor, y mas me molesta en los inviernos
Doctor/a: ¿en esos 5 años alguna vez fuiste al médico?
Paciente: no le di importancia por que pensé que era por no hacer ejercicio

Antecedentes personales
Antecedentes patológicos:
Doctor/a: ¿se le diagnostico con anterioridad alguna enfermedad?
Paciente: si doctor me diagnosticaron gota
Doctor/a: ¿Qué tratamiento está recibiendo?
Paciente: AINE colchicina
Doctor/a: ¿Ha tenido antes alguna intervención quirúrgica?
Paciente: no doctor.
Antecedentes no patológicos:
Doctor/a: ¿Usted señora fuma o bebe frecuentemente?
Paciente: fumo desde que era joven mas o menos unas 3 cajas y media por mes y bebo
solo los fines de semana
Doctor/a: ¿usted realiza ejercicio?
Paciente: como trabajo en oficina no me da el tiempo y me la paso todo el tiempo sentado.
Antecedentes familiares:
Doctor/a: ¿Alguno de sus familiares, como su madre o padre tuvieron estas mismas
manifestaciones?
Paciente: no, soy hijo único y mis padres murieron por la edad.
Antecedentes gineco-obstetras:
Doctor/a: ¿usted nació por cesaría o parto normal?
Paciente: parto normal.
Doctor/a: ¿A consultado antes por ese motivo? ¿cuándo fue?
Paciente: no le di importancia a la tos porque pensé que se me pasaría.

3. EXAMEN FISICO
Constitución Asténico

General:
 Signos Vitales:
o Presión Arterial: 130/75mmHg
o Frecuencia Cardiaca:76
o Frecuencia Respiratoria: 18
o Pulso: 76
o Temperatura: 36 °C
 Datos Antropométricos:
o Peso: 64
o Talla: 1.65 m
o IMC: 23,5
o Actitud: asténico
o Nivel de Conciencia: Alerta.
o Orientación: Persona, espacio y tiempo normal.
o Facies: Normal.
o Biotipo: Mesomorfo
o Estado Nutricional: Bueno.
o Estado de Hidratación: Bueno.
o Edad Aparente: Adulto mayor
o Estado de Salud Aparente: Saludable-regular
Regional:
 Cabeza: Nada significativo
 Cara: Región Frontal: Nada significativo
o Ojos y Párpados: Nada significativo
o Nariz y Senos Maxilares: Nada significativo
o Oídos y Mastoides: Nada significativo
o Boca y Labios: sequedad en labios
 Cuello, Ganglios y Tiroides: Nada significativo
  Tórax Anterior: tonos puros rítmicos sin soplos.
 Tórax Posterior: Eupneico, disminución del murmullo vesicular sin ruidos añadidos,
MRC1
 Abdomen Posterior: Nada significativo
 Abdomen Anterior: sin organomegalias
 Región Inguino Pélvica: Nada significativo
 Extremidades Superior e Inferior: nada significativo

4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 EPOC
 NEUMONIA

Pruebas de laboratorio
Hemograma, bioquímica básica incluyendo pruebas hepáticas
Tanto el acido úrico dentro de los valores normales.
RX de tórax
Signos de insuflación pulmonar y radio transparencia
Pruebas funcionales respiratorias.
Informa de in patrón ventilatorio obstructivo de grado ligero, con prueba broncodilatadora
negativa.
FEV 3.960(80%)
FEV1 2450(67%)
Índice FEV1/FVC 61,8%

Diagnóstico definitivo
EPOC

5. TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacológico
Dejar el habito de fumar y realizar de apoco ejercicio.
Tratamiento farmacológico
Indacaterol.