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  • HISTORIA CLINICA Geriatrico

    Cargado por

    Brillith Jara Palacios
    11 vistas12 páginas
    Este documento presenta la historia clínica ginecológica de un paciente masculino de 70 años llamado Donato Valdez Torres. Incluye sus datos personales, quejas actuales sobre dolores constantes en los huesos, exámen físico que muestra signos vitales normales y una evaluación inicial. También contiene secciones para la evolución médica, hoja terapéutica, exámenes auxiliares, balance hídrico, interconsulta, anotaciones de enfermería, informe de alta y epicrisis.

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    Título original

    HISTORIA CLINICA geriatrico (1)

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    Este documento presenta la historia clínica ginecológica de un paciente masculino de 70 años llamado Donato Valdez Torres. Incluye sus datos personales, quejas actuales sobre dolores constantes en los huesos, exámen físico que muestra signos vitales normales y una evaluación inicial. También contiene secciones para la evolución médica, hoja terapéutica, exámenes auxiliares, balance hídrico, interconsulta, anotaciones de enfermería, informe de alta y epicrisis.

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    de 12

    INSTITUTO SAN PABLO

    • NOMBRE: Brillith Ysmena


    • APELLIDOS: Jara Palacios
    • CURSO: Doc. En salud
    • AULA: 3 A
    HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA
    Datos de filiación

    • Nombre: Donato Valdez Torres


    • Edad: 70 años
    • Sexo: Masculino
    • DNI: 18292382
    • Raza: Mestizo

    • Religión: Católico

    • Nacionalidad: peruano
    • Nivel de Instrucción: Secundaria Completa
    • Ocupación: Agricultor

    • Estado Civil: Conviviente

    • Domicilio: Los Manzanos de Copacabana, MZ-B, LT-22, Puente Piedra

    • Nombre del cuidador: Christopher Valencia Torres (Sobrino)

    • Número de Teléfono: 972 975 518

    PADECIMIENTO ACTUAL

    “Se queja de dolores constantes en los huesos e intensos”


    Estado Mental:
    • Estado cognitivo:
    • Estado de depresión:

    ESCALAS DE MEDICION Y EVALUACION DE GERIATRIA:


    Valoración Social:
    • Estado socioeconómico:
    • Riesgo Social: Abuso ( )

    EXAMEN FISICO

    • TALLA: 1.65 M
    • PESO: 63 KG

    • IMC: 23,1 IMC (NORMAL)

    Signos Vitales:
    Frecuencia cardíaca: 77 lpm
    Frecuencia respiratoria: 16 rpm
    SaO2: 94%
    Tensión arterial: 121/96 mmHg
    Temperatura: 38
    Peso: 65 kg

    ▪ PIEL: NO ULCERAS
    ▪ CABEZA: Tx
    ▪ OJOS: Gerontoxon ( ) FO ( ) Presbiopía ( )
    ▪ OIDOS:
    ▪ BOCA: Prótesis ( )
    ▪ CUELLO: IY ( ) Tiroides ( ) Soplos ( )
    ▪ TORAX:
    ▪ ARTICULACIONES:
    ▪ ABDOMEN:
    ▪ TR:
    ▪ SNC: Marcha, reflejos
    ▪ TEST UP AND GO
    EVOLUCION MEDICA
    HOJA TERAPEUTICA
    EXAMENES
    AUXILIARES
    FORMATO BALANCE
    HIDRICO
    INTERCONSULTA
    ANOTACIONES DE
    ENFERMERIA
    INFORME DE ALTA
    EPICRISIS
    KARDEX (VA APARTE)

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