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CÁNCER DE MAMA 

INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama (CM) es uno de los tumores más importantes en el mundo occidental, ya que es uno de los más frecuentes y es causa tanto de mortalidad como de morbilidad entre las mujeres afectadas. Las consecuencias físicas, psicológicas y sociales de esta enfermedad superan a las estrictamente sanitarias. En los últimos años se han adquirido nuevos conocimientos acerca de esta enfermedad que han permitido el diagnóstico y tratamientos más precoces, llevando consecuentemente a una disminución de la morbimortalidad. También se han descubierto algunos genes de susceptibilidad genética que permiten el seguimiento específico de aquellas mujeres con mayor riesgo e incluso la realización de mastectomías profilácticas en esta población. Las tumorectomías y las nuevas técnicas del ganglio centinela han reducido la extensión de las resecciones loco-regionales, permitiendo una mejor adaptación psicológica a la enfermed d con a menores mortalidad. Por último, el mejor conocimiento de los factores de riesgo ha permitido selecciona r poblaciones de alto riesgo de padecer CM en las cuales se pueden poner en marcha programas de quimioprevención de la enfermedad cuyos resultados son todavía preliminares, pero prometedores. secuelas físicas. Los tratamientos adyuvantes con quimioterapia, hormonoterapia y radioterapia han contribuido globalmente a la reducción de la

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OBJETIVOS y y
Conocer y comprender la embriología, histología y anatomía de la mama. Recordar y comprender la fisiología de la glándula mamaria, y resaltar los aspectos más importantes de la ginecomastia.

y y

Conocer las patologías mamarias benignas más importantes conocer cuáles son los exámenes de ayuda diag nostica frente a esta patología y cuál es su uso dependiendo de la gravedad del cuadro

y

Conocer la epidemiología del cáncer de mama en Latinoamérica y, específicamente en el Perú Conocer la importancia de la exploración física y la autoevaluación de la mama , en la detección precoz del cáncer.

y

1. EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
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1.1.

Embriología

La Mama es una glándula anexa del tejido cutáneo. Presenta un origen embriológico ectodérmico, capa en la cual para la séptima semana, se pueden evidenciar las yemas primitivas de la glándula mamaria, que aparecen como dos engrosamientos entre las extremidades superiores e inferiores. La localización de este vestigio de la glándula mamaria es muy importante para explicar la mayor parte de las alteraciones en el desarrollo. Como ya hemos mencionado, se encuentra entre las yemas de las extremidades superiores e inferiores, en la zona que corresponde a la axila y la ingle. Progresivamente se produce la elongación del tronco del embrión, produciendo la separación del primordio mamario a lo largo de las llamadas líneas lácteas. A las 4 semanas aparecende 8 a 10 pares de pequeñas estructuras nodulares a lo largo de las líneas lácteas, la confluencia de estas estructuras produce un reborde mamario que por la involución posterior desaparece, y hacia la semana 10 solo persiste un par de ellas hacia la región axilar. En la mayor parte de las especies animales, los primordios mamarios persisten en mayor o menos cantidad, lo que explica la variabilidad en el número de mamas entre las diferentes especies de mamíferos. En los humanos, es posible que algunos de estos vestigios mamarios no involucionen, dando lugar a las mamas supernumerarias y tejido ectópico a cualquier nivel de las líneas lácteas. Los primordios mamarios mantienen este patrón de desarrollo hasta la semana 20 aproximadamente cuando a partir de a epidermis comienzan a desarrollarse entre l 14 y 24 cordones, que crecen en profundidad hacia el mesodermo, conservando una estructura sólida, que próximo al nacimiento es sustituido por un patrón tubular y muy ramificado. En su incursión hacia el mesodermo, el tejido mamario (ectodermo), queda ³infiltrado´ y recubierto por el tejido mesodérmico del cual se originan la dermis, el estroma glandular y la aponeurosis superficial. Las primeras etapas del desarrollo mamario no dependen de la estimulación hormonal, pero hacia la semana 15 comienza un proceso de sensibilización a la testosterona, que finalmente culmina por producir los cambios necesarios para que aparezca el tejido mamario que luego crece hacia el mesodermo como se explico anteriormente. En los embriones masculinos, la estimulación por testosterona continua, por lo que el esbozo mamario con todas sus partes formadas solo crece en tamaño sin presentan mayor desarrollo glandular. En las mujeres, la falta de una constante estimulación con testosterona permite un proceso de canalización de los conductos epiteliales hacia la semana 20 -24, hasta la aparición de los conductos galactóforos, y ya entre las semanas 32 y 40 se puede evidenciar un sistema tubular
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totalmente desarrollado, que pudiera presentar un aspecto histológico secretor por la estimulación con la prolactina y los estrógenos maternos o placentarios. En la última semana de gestación e incluso en los primeros momentos de vida, la parte terminal de los túbulos mamarios comienza a desarrollar suestructura alveolar como consecuencia de la intensa estimulación hormonal transplacentaria. Sin embargo luego del nacimiento, el cese brusco de dicha estimulación produce en primer lugar actividad secretoria capaz de manifestarse por el pezón (leche de br jas), u para luego involucionar y adoptar nuevamente su estructura tubular en fondo ciego, típica de la infancia. Durante el desarrollo embrionario de la mama, en el área correspondiente al pezón se forma una excavación denominada fóvea mamaria que persistehasta el momento del nacimiento, de tal forma que en el recién nacido, el pezón se encuentra deprimido e incluso se palpa una zona reblandecida por detrás de él. En los primeros meses después del nacimiento, se produce una acelerada proliferación del tejido conectivo, aumenta la pigmentación de la piel de la areola y se desarrollan las fibras de músculo liso a partir de las células mesenquimatosas vecinas. 1.2. Histología La unidad funcional de la glándula mamaria se denomina (Unidad ducto alveolar terminal), y esta formada por el lobulillo y su conducto terminal. Este último esta dividido en dos segmentos diferentes, uno intralobulillar que recibe directamente los conductillos acinares, y otro extralobulillar. Los conductos terminales extralobulillares confluyen en los conductos segmentarios y estos se unen progresivamente hasta llegar al conducto principal o galactóforo que desemboca en la punta del pezón. En su parte terminal, muy cerca del pezón, el conducto galactóforo presenta una dilatación sacular (seno galactóforo) que facilita la salida de leche materna durante la succión. De esta forma el lóbulo mamario puede definirse como la confluencia de múltiples lobulillos hacia el mismo sistema excretor. Cada lóbulo mamario representa una estructura funcional y desemboca en el pezón mediante un orificio independiente. Los acinos y el lobulillo mamario Los acinos representan la unidad secretora de la glándula mamaria, se trata de pequeñas estructuras saculares de forma esférica que se encuentran reves tidas por un epitelio cúbico simple. Las células acinares en reposo se observan como fondos de sacos, revestidos por el epitelio cúbico simple con núcleo ovalado y citoplasma claro. Por debajo de la capa de células cúbicas o cilíndricas se encuentran numerosas células aplanadas que contienen miofilamentos y que reciben el nombre de células mioepiteliales. Estas células por efecto reflejo durante la lactancia son
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estimuladas por la oxitocina y al contraerse favorecen la eyección del contenido hacia los conductos excretores. Por debajo de la capa de células mioepiteliales se encuentra una membrana basal formada por un conglomerado de fibras colágenas y elásticas en proporciones variables. La membrana basal separa el epitelio glandular y la capa de células mioepiteliales del estroma circundante, y representa una prioridad para los patólogos, ya que la disrupción de esta capa en cualquier neoplasia representa la posibilidad de infiltración, mientras que la indemnidad de la membrana basal caracteriza al carcinoma ductal in situ, con un pronóstico y comportamiento biológico totalmente distinto. Cada acino se continúa con un pequeño conducto de estructura histológica similar, revestido por el mismo epitelio cúbico y células mioepiteliales separadas del estroma por una membrana basal. A partir de este conductillo las células mioepiteliales son menos ramificadas y comienzan a presentar una orientación longitudinal. Todos los conductillos alveolares de un lobulillo confluyen hacia un conducto terminal. El conducto terminal tiene el mismo revestimiento epitelial que el acino, y como en el conductillo las células mioepiteliales son menos ramificadas y tienen orientación longitudinal. Conductos excretores El sistema excretor de la mama se encuentra constituido por múltiples conductos de tamaño creciente que confluyen en diferentes niveles hasta formar el conducto excretor principal. Los conductos terminales de cada lobulillo desembocan en los conductos subsegmentarios, estos confluyen en los conductos segmentari os (intralobulares) y finalmente hacia el conducto galactóforo. El revestimiento epitelial de estos conductos experimenta una sucesiva transformación desde un epitelio cúbico simple hacia uno cilíndrico simple, y finalmente en el galactóforo se hace estratficado. i El revestimiento del conducto excretor principal (Galactóforo) es un epitelio de dos capas, una superficial de células cilíndricas y otra basal de células cúbicas, y cerca del pezón, aproximadamente en los senos galactóforos se transforma en un e pitelio plano estratificado sin queratina. Los primeros conductos del sistema excretor presentan células mioepiteliales cada vez más escasas y con una estructura poco ramificada.

Estroma mamario Esta estructura es un reforzamiento fibroso de los tejidos circundantes, que sirve de sostén al crecimiento y desarrollo del epitelio glandular.
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Los espacios entre los acinos del lobulillo están ocupados por el estroma intralobulillar, constituido por tejido conectivo laxo con abundantes fibras d colágeno, e un infiltrado linfocitario muy característico y una rica red capilares sanguínea y linfática. Los espacios entre los lobulillos se encuentran ocupados por el estroma interlobulillar, que si bien no se delimita claramente del intralobulillar, esa constituido por tejido t conectivo denso, rico en fibras de colágeno y elásticas que le confieren un aspecto diferente en las tinciones histológicas. Otra característica diferencial entre el estroma mamario, es que el intralobulillar presenta una gran ca pacidad de responder a estímulos hormonales, mientras que el interlobulillar carece de esta propiedad. El tejido estromal que une los lóbulos entre si se denomina interlobular, y es importante ya que de él se proyectan fibras hacia la piel llamadas crestasde Duret y ligamentos de Cooper. El tejido adiposo representa otro importante componente de la mama. Aumenta su proporción con la edad, y puede variar con los cambios en el peso corporal de la paciente, siendo responsable en gran parte del aumento de tam año mamario durante la pubertad y la madurez. En el estroma mamario se encuentra gran cantidad de vasos sanguíneos y linfáticos, nervios y una gran variedad celular como linfocitos, histiocitos, fibroblastos y células plasmáticas. Pezón, Areola y piel El Pezón y la Areola están revestidos por un epitelio estratificado con queratina (escamoso), fuertemente pigmentado por lo que se diferencia fácilmente de la piel del resto de la mama. En la areola se pueden evidenciar numerosas glándulas que reciben el nombre de tubérculos areolares de Montgomery. El embarazo hipertrofia estas glándulas que persisten aumentadas de tamaño en forma constante, incluso después de finalizar la lactancia. El pezón tiene fibras musculares lisas distribuidas en forma longitudinal y circular, que producen la erección refleja durante la lactancia y la estimulación sexual. Además la areola y el pezón presentan una rica red sensitiva responsable de la estimulación táctil que activa los reflejos de erección, así como aumenta la liberación de prolactina y oxitocina, permitiendo que la succión sea el principal estímulo para la producción y liberación de leche materna. El resto de la piel de la mama no presenta ninguna distinción particular con respecto al resto del cuerpo, es un epitelio plano estratificado queratinizado, y contiene glándulas sudoríparas, sebáceas y folículos pilosos en cantidades variables. 1.3. Anatomía
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Las mamas son anexos cutáneos situados en la cara anterior del tórax, una a cada lado del esternón. Se extienden aproximadamente desde la segunda a la sexta costilla y desde la línea paraesternal hasta la axilar anterior. Su tamaño y morfología es muy variable, generalmente presentan una forma ovalada con diferentes grados de inclinación según la edad y constitución física de la mujer. En la parte más anterior de la mama, se localiza un área de hiperpigmentación cutánea en la cual suelen encontrar numerosa glándulas sebáceas que ayudan en la s lubricación durante la lactancia (tubérculos de Morgagni), así como hacia la periferia delimitando el área correspondiente a la areola, se pueden encontrar algunas prominencias de folículos pilosos y glándulas sudorípa denominadas tubérculos de ras Montgomery. En el centro de la areola se encuentra una prominencia eréctil denominada pezón, en el cual desembocan los conductos galactóforos en orificios independientes. Se pueden identificar tantos orificios como lóbulos mam arios existan. El complejo areola pezón tiene un papel fundamental en la lactancia materna y como órgano sexual secundario, por su abundante inervación y fibras musculares que lo convierten en un punto erógeno muy importante. Los senos lactíferos son dila taciones de los conductos galactóforos que se encuentran por debajo del pezón, y que representan depósitos de leche materna que son vaciados por la succión del pezón. El resto de la piel que recubre la mama es delgada y desliza suavemente sobre los tejidos profundos, puede tener folículos pilosos muy pequeños que producen un vello muy fino y de color claro. Por lo demás no se diferencia en nada del resto de la piel. El tamaño de la mama es muy variable, aproximadamente en el 80% de las mujeres las mamas tienen un volumen entre 200 y 450ml. Además, al igual que otros tejidos femeninos como el endometrio, la mama varia su tamaño según la etapa del ciclo menstrual. A pesar de las variaciones en el tamaño de la glándula, el surco submamario se mantiene a la misma altura, por lo que su profundidad varia ampliamente según el nivel de descenso mamario. Todo el tejido mamario se encuentra contenido dentro de una ³bolsa´ muy delgada de tejido conectivo denominada fascia superficial. A partir de esta fascia se proyectan unas crestas de tejido fibroso denominadas crestas de Duret, las cuales a su vez se proyectan mediante delgados tabiques que transcurren paralelos ente si hasta unirse a la piel. Estos tabiques se denominan ligamentos de Cooper, hacen las veces de estructuras de sostén y dividen la grasa subcutánea constituyendo fosas adiposas de gran importancia clínica y diagnóstica, ya que son claramente visibles en las mamografías y el ultrasonido mamario.
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Hacia la parte posterior se encuentra una estructura serosa denominada bolsa serosa de Chassaignac, que separa la mama de la pared del tórax y representa un punto de deslizamiento con la fascia del pectoral mayor. Para su estudio clínico, la mama se divid en cuadrantes, mediante el trazo e imaginario de dos líneas perpendiculares. Una horizontal y otra vertical que cruzan a nivel del pezón, formando cuatro cuadrantes que se denominan de la siguiente manera: 1) Supero-externo, 2) Supero-interno, 3) Infero-externo, e 4) Infero-interno. La distribución del tejido mamario en estos cuadrantes es irregular, ya que generalmente la mayor proporción se encuentra en el cuadrante supero -externo (CSE), donde constituye una prolongación en dirección a la axila denominadacola de Spence. Esta es la razón anatómica por la cual se presentan lesiones mamarias con mayor frecuencia en este cuadrante. Irrigación de la mama Las arterias responsables de la irrigación de la mama son las siguientes: 1) mamaria interna: Esta arteria se origina de la subclavia, desciende por la cara posterior de los cartílagos costales hasta el 6 o 7mo espacio intercostal. En su trayecto, la mamaria interna da ramas intercostales anteriores, que transcurren por los espacios intercostales uniéndose con las intercostales posteriores que vienen directamente de la aorta. Son responsables aproximadamente del 50% de la irrigación arterial, nutriendo el músculo pectoral, los cuadrantes internos, la piel y el complejo areola pezón, alrededor del cual constituy una red periareolar. en 2) Torácica Lateral: También denominada torácica inferior, nace hacia el final de la subclavia aun por detrás del pectoral menor o bien directamente de la arteria axilar. Con un trayecto descendente, da múltiples ramas que atraviesa el pectoral al cual n irrigan, hasta penetrar la glándula mamaria. La torácica lateral es denominada por algunos autores, arteria mamaria externa. 3) Arterias intercostales posteriores: Estas arterias son ramas directas de la aorta, transcurren desde atrás a lo largo de los espacios intercostales, emitiendo numerosas ramas perforantes para irrigar la pared del tórax. Algunas ramas penetran el pectoral y el serrato y llegan a la glándula mamaria. 4) Arteria Acromio-Torácica: Es una rama de la axilar, que da una colateral hacia la articulación acromio-clavicular y otras descendente hacia la región interpectoral. Transcurre entre ambos músculos dando varias ramas hacia la cara posterior de la mama.

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5) Arteria subescapular y torácica superior: Se trata de otras ramas de la subclavia y axilar, que en su trayecto emite múltiples ramas hacia la cara anterior del tórax. El mayor aporte esta representadora por la mamaria interna, la torácica lateral y las intercostales posteriores. Drenaje venoso de la mama El retorno venoso de la glándula mamaria, presenta características muy particulares, ya que su distribución no siempre es paralela a la irrigación arterial. Existe una red venosa superficial que se inicia por debajo del pezón y la areola, localización donde recibe el nombre de plexo venoso de Haller. De este plexo nacen numerosas ramas que en todas direcciones, discurren por el celular subcutáneo hasta desembocar en la vena mamaria interna y torácica lateral (mamario externa). Algunas ramas discurren hacia arriba y desembocan en las venas superficiales del cuello. Los troncos venosos de la mamaria interna y la torácica inferior van paralelos a las arterias y llegan a la vena axilar y subclavia respectivamente. Por el contrario la red venosa profu nda presenta una distribución similar a la irrigación arterial, la mayor parte de estas venas se dirigen en dirección a la pared torácica, penetran los espacios intercostales para drenar hacia las venas intercostales y la mamaria interna. Desde aquí la san gre procedente de la mama pasa a la subclavia o bien hacia las venas vertebrales y de allí a la acigos. Drenaje linfático de la mama Los vasos linfáticos de la mama son subcutáneos o glandulares. Los más numerosos son aquellos que drenan los cuadrantes externos, y se dirigen fundamentalmente hacia la axila. Los que drenan los cuadrantes internos se dirigen hacia la vía de la mamaria interna, mientras que los de la areola y el pezón, drenan hacia ambos lados. Así se pueden diferenciar dos vías principalesde drenaje linfático: La vía axilar que claramente reviste mayor importancia y la vía mamaria interna. Los estudios con radioisótopos han logrado identificar claramente que el 75% del drenaje linfático de la mama sigue la vía axilar, mientras que cerca de 22% sigue la l vía mamaria interna. El 3% restante se dirige directamente a través de las vías intercostal, supraclavicular o hacia la mama contralateral. Inervación de la mama La sensibilidad superficial de la mama es responsabilidad de los 6 primeros nervios intercostales, y de la rama supraclavicular del plexo braquial. Al igual que la
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irrigación arterial y el drenaje venoso y linfático, en el complejo areola -pezón existe una importante red nerviosa que confiere especial sensibilidad a esta zona y es responsable de la erección del pezón ante los estímulos sexuales y la succión así como del reflejo de la lactogénesis y la lactopoyesis. 1.4. Fisiología

1.4.1 DESARROLLO Y FUNCIÓN DE LA MAMA: La embriogénesis de la glándula mamaria comienza entre las 18 y 19semanas de vida intrauterina, período en que se puede identificar brotes mamarios epidérmicos que penetran al mesénquima subepidérmico en la región anterior del torax, en la denominada "línea de la leche". Simultaneamente, parte del mesénquima se extiende bajo la dermis para formar el cojinete graso y los conductos se extienden, ramifican y canalizan hasta formar el sistema ductal mamario rudimentario presenteen el recién nacido . Durante el periodo neonatal puede producirse escasa secreción láctea, produc del to estímulo de prolactina materna liberada por la supresión de los esteroides placentarios después del parto. Durante el período prepuberal las vesículas mamarias se transforman en conductos, por crecimiento longitudinal y ramificación, sin que sea posble reconocer alvéolos. i Con anterioridad al inicio de la telarquia, el tejido mamario rudimentario permanece inactivo y las glándulas mamarias sólo crecen en forma isométrica con el cuerpo, sin presentar modificaciones estructurales. Durante el desarrollo puberal en la niña, entre los 10 y 12 años de edad, se inicia el funcionamiento del eje endocrino hipotálamo -hipófisis-ovárico. Los folículos ováricos inician la secreción de estrógenos, que sumados a un factor que probablemente sea la hormona de crecimiento, determinan el crecimiento de los brotes epiteliales y la maduración de la glándula mamaria (telarquia) Luego, al comenzar los ciclos . ovulatorios, se inicia la producción cíclica de progesterona que sumándose a los estrógenos, determina un nue crecimiento de la glándula, con formación de los vo primeros alvéolos . El desarrollo mamario durante el ciclo menstrual se caracteriza por cambioscíclicos que reflejan las variaciones hormonales. El estrógeno estimula la proliferación del parénquima con la formación y ramificación de los conductos. La progesterona en la fase lútea favorece la dilatación de los conductos y la diferenciación de las células alveolares.
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Estos cambios no regresan con la menstruación, lo que permite a la mama continuar su desarrollo durante la edad adulta. Lactancia La producción de leche en las mamas comienza desde antes del parto, sin embargo, la salida de líquido no se suele producir hasta ese momento, debido a la disminución en las concentraciones de progesterona y la producción de prolactina y oxitocina.A partir de ese momento (en algunas mujeres desde antes) la mama segrega calostro, un líquido espeso y con suaves que propiedades facilita la laxantes (tiene un contenido elevado de cloro, sodio, potasio proteínas) evacuación del meconio del intestino del recién nacido. El calostro es segregado durante tres días, una leche intermedia durante los quince siguientes para dar paso a la leche madura posteriormente. La leche materna contiene más de 300 componentes, entre los que incluye proporciones elevadas de agua (hasta un 85%). Aunque podría parecer que esta circunstancia limita el aporte de nutrientes al neonato es importante considerar que una osmolaridad elevada no es fácil de equilibrar por parte del riñón del lactante que, en sus primeros meses, debe extraer el agua que necesite de la leche y sin aportes adicionales. La composición de la leche materna varía de acuerdo a la edad del neonato, el clima y las necesidades específicas del neonato. Las formulas lácteas elaboradas a partir de leche bovina, carecen de este componente, y aunque recientemente algunos laboratorios tal es el caso de Baer, y indican que la gammaglobulina (o inmunoglobulina) IgA se conserva en microfragmentos dentro de la fórmula, está fútilmente no es provechosa para el ser humano debido a su estructura molecular ligada a ciertos eslabones de aminoácidos que el organismo humano no puede reconocer y que incluso en ciertos individuos se puede rechazar. Esta es una de las razones por las que se recomienda la lactancia materna durante, al menos, el primer año de vida. Incluso la Organización Mundial de la Salud sugiere amamantar seis meses con lactancia exclusiva (solo leche materna, sin agua, tés o fórmulas lácteas bóvinas o caprinas) y continuar lactando por lo menos hasta los dos años complementando con sólidos la alimentación del neonato.
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La Psiquiatría estudia el modo en que la lactancia materna refuerza de manera particular el vínculo emocional en la relación madre±hijo de una forma tan sólida como primaria, lo que proporciona una satisfacción particular a ambos, desarrollando en el neonato la semblanza de afecto humano. De hecho, algunas madres prolongan la lactancia de su hijo durante dos años o más aún a pesar de que el niño toma ya una , alimentación muy variada y completa. En teoría, la prolongación de la lactancia tiene además otra consecuencia: durante la misma los niveles deprolactina en sangre se mantienen elevados, lo que impide que se produzca una secreción adecuada de hormona folículo estimulante FSH y luteínica LH con lo que se inhibe la ovulación. Este retraso al retorno de la fertilidad ha dado lugar a un método de anticoncepción llamado MELA, que podría servir durante los primeros seis meses de vida del bebé. Sin embargo, la lactancia como tal no es eficaz como método anticonceptivo.
. Se puede inducir la lactancia en una mujer que no haya estado embarazadNo se han

reportado diferencias nutricionales entre la leche materna inducida o aquella que resulta de un embarazo. Riesgos quirúrgicos Cualquier operación efectuada en las mamas, incluyendo cirugía estética, conlleva un potencial de interferencia para una futura lactancia, causando alteraciones en la sensibilidad del pezón y dificultades para interpretar una mamografía. Algunos estudios han demostrado una capacidad de lactancia comparable entre mujeres con macromastia (hipertrofia de mama) en comparación con grupos control en las que la operación reducción de senos se realizó usando una moderna técnica quirúrgica llamada "pedículo superior". Algunos organismos de cirugía plástica aconsejan posponer las reducciones electivos d senos en jóvenes adolescentes debido a que el e volumen de la mama puede continuar creciendo considerablemente a medida que maduran las jóvenes y aún se desconocen los riesgos a largo plazo de estas intervenciones estéticas.La mayoría de los cirujanos evalúan cada caso individualmente, antes de someter a una paciente joven a una reducción considerable de senos, para corregir hipoplasia o asimetría severa. Función sexual Las mamas cumplen un papel fisiológico y cultural en la función sexual femenina y masculina humana. Como zona erógena, es importante su participación en las relaciones sexuales. Existen numerosas prácticas sexuales centradas en las mamas . En las sociedades occidentales tecnológicamente desarrolladas muchos varones se sienten atraídos, sobre todo, por los senos de gran tamaño. Otros, sin embargo, los
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prefieren de un tamaño menor aunque turgentes y firmes. En realidad, el tamaño y la forma, así como la consistencia, no predicen en absoluto la capacidad de la mama para producir eficazmente leche. De hecho, gran parte de la mama es tejido adiposo, que, en parte, tiene funciones estructurales y de sostén y que contribuye a proporcionar atractivo sexual a la mujer, pero en absoluto a la lactancia. La función sexual femenina de la mama, después del diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, no tiende a disminuir o diferir, en especial en mujeres sometidas a cirugías de reconstrucción estética (mamoplastia). Sin embargo, en las mujeres que hayan tenido una mastectomía total se ha notado una disminución en el interés sexual. La quimioterapia tiende a cursar con problemas en a función sexual de la mujer l tratada 1.4.2 EMBARAZO, LACTANCIA Y ENVEJECIMIENTO EMBARAZO Durante el embarazo, al elevarse los niveles de progesterona, prolactina y lactógeno placentario, los lobulillos se expanden en forma de racimos y la glándula mamari se a prepara para cumplir su función primordial, la secreción de leche. El período inicial del embarazo se caracteriza por una gran proliferación de los elementos epiteliales y del sistema de conductos, por una gran actividad mitótica en los acinos y la fo rmación de nuevos acinos. Entre la 5a y la 8a semana de gestación se aprecian cambios visibles en las mamas: aumentan notablemente de tamaño, se sienten más pesadas, se intensifica la pigmentación de la areola y el pezón y se dilatan las venas superficiale. s Al final del primer trimestre aumenta el flujo sanguíneo por dilatación de los vasos sanguíneos y neoformación de capilares alrededor de los lobulillos. El crecimiento de la mama continúa durante toda la gestación. Después de las 20 semanas, cesa la proliferación del epitelio alveolar y las células inician su actividad secretora. Los alvéolos están formados por una sola capa de células epiteliales cuboídeas o cilíndricas bajas, organizados en acinos cada una de las cuales tiene la capacidad de producir leche completa. Las células mioepiteliales que rodean al alvéolo se alargan y adelgazan. Lactogénesis Hacia el término de la gestación los alvéolos muestran en su interior una substancia compuesta por células epiteliales descamadas y leucocitos y se puede detectar lactosa en la sangre y orina de la madre, la que se ha correlacionado con síntesis de lactosa en la glándula mamaria.
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Durante el embarazo, las células alveolares sintetizan lactosa en la célula, la que se absorbe, pasa a la sangre y se elimina por los riñones. Así, el aumento de lactosa urinaria durante el embarazo, refleja la actividad de síntes de la mama. En la mayoría is de las mujeres la excreción de lactosa por la orina comienza entre las 15 y 20 semanas de gestación. A esta capacidad de las mamas de sintetizar los componentes de la leche se le denomina Lactogénesis I . Cox observó que durant el embarazo el e aumento de la lactosa en la orina de la madre, se correlaciona con el aumento de prolactina en el plasma. Esto sugiere que, la prolactina tendría un papel en la diferenciación celular y en la formación de galactocitos o células secretorasen el desarrollo de la mama durante la gestación. Por otra parte, el aumento de volumen de la mama se relaciona con el aumento del lactógeno placentario plasmático. Además, el crecimiento del pezón se relaciona con el nivel de prolactina y el crecimiento d la e areola con el nivel de lactógeno placentario Al término del embarazo, observó un aumento de volumen de la mama de entre 20 a 227 ml, pero no observó ninguna correlación entre crecimiento mamario durante el embarazo y producción de leche durante la la ctancia en las mujeres estudiadas. En algunas mujeres, al progresar el desarrollo glandular, los depósitos de grasa localizados en las mamas pueden movilizarse y en ese caso puede que no se aprecien estos cambios de volumen. Hasta el momento del parto, la producción de grandes volúmenes de leche, o lactgénesis II, está inhibida por antagonismo de los esteroides sexuales placentarios, particularmente la progesterona. Esta inhibición es tan poderosa, que aún pequeños restos placentarios retenidos pueden demor r el proceso de producción de leche en el a postparto. El efecto inhibidor de los estrógenos sobre la lactogénesis no está del todo aclarado, pero se sabe que disminuyen la cantidad de prolactina incorporada a las células del alvéolo mamario, impidiendo el aumento de receptores de prolactina que normalmente ocurre durante la lactancia . La prolactina dentro de la célula alveolar estimula la síntesis de la lactoalbúmina y por lo tanto la síntesis y secreción de la lactosa. Durante la lactancia, los receptores para progesterona desaparecen de la glándula mamaria, lo que explica por qué la progesterona no tiene un efecto supresor de la lactancia una vez que el proceso está establecido. El período de la lactancia se inicia después del parto. El nivel de progeste rona en la sangre de la madre baja progresivamente y se suprime la acción inhibidora que esta hormona tiene sobre la síntesis de la leche, iniciándose la secreción láctea 30 -40 horas después de la eliminación de la placenta. Las mamas se llenan de calostroy el volumen de leche aumenta de 50 hasta 500 ml del primero al 4to día postparto. Dado
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que el momento de la eliminación de la placenta (y la consecuente depuración de progesterona) después de un parto vaginal o una cesárea son semejantes, el aumento de volumen en la producción de leche no varía según el tipo de parto. Es posible que las variaciones sutiles en la velocidad de depuración de progesterona después del parto expliquen las diferencias individuales observadas en la lactogénesis II . Un ejemplo extremo de esto, es el retraso de la lactogénesis II de cerca de 24 horas que se observa en las mujeres con Diabetes Mellitus tipo I . Luego del parto, hay un rápido cambio en la composición de la leche debido primero, a la disminución del sodio y cloro, que se inicia inmediatamente después del parto y se completa a las 72 horas por el cierre de los espacios intercelulares bloqueando la vía para-celular , y luego al aumento en la síntesis de la lactosa y proteínas, al aumento de la síntesis y secreción de gr sas y a los cambios en la tasa de transporte de a inmunoglobulinas y otras proteínas no sintetizadas por la célula mamaria. A esto se suma la acción osmótica de la lactosa que atrae agua, produciendo un aumento del volumen de leche. La producción de calostr y la "bajada de la leche", se produce o independiente del vaciamiento o la succión del niño, pero estos facilitan el establecimiento de la lactancia. Se denomina galactopoyesis al proceso que mantiene la producción de la leche una vez establecida la lactancia. Esta etapa de la lactogénesis depende tanto del ambiente hormonal del plasma materno como de la remoción de la secreción láctea de la mama y recién se habla de una lactancia establecida después los 30 días postparto cuando se ha establecido la retroalimentación entre los requerimientos del lactante y la producción de leche de la madre. La variedad entre la velocidad de producción de leche en el ámbito de los diferentes alvéolos hace parecer que ésta se produce en forma continua. Existen dos niveles hormonales de regulación: regulación de la tasa de síntesis y secreción de leche y regulación de la eyección de leche. Y además, un proceso de regulación interna de la célula. Aunque estos procesos dependen de la succión del niño u otros estímulos del pezón, que permiten el vaciamiento de la mama, los mecanismos centrales y locales que participan son muy diferentes . La secreción láctea de la mama depende, por lo tanto del control endocrino, regulado por prolactina y ocitocina y del control autocrino, regulado por el vaciamiento de la mama y por el "feedback inhibitor of lactation" (FIL) o factor inhibitor de la lactancia. El reflejo liberador de prolactina es controlado por las neuronas dopaminérgicas del hipotálamo. El estímulo del pezón y de la areola produ por vía de un reflejo ce neurohormonal, la inhibición de la secreción de dopamina (PIF). La cantidad de dopamina que alcanza a las células lactotropas de la hipófisis anterior, determina la
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cantidad de prolactina secretada por ellas. El estímulo del pezónareola inhibe la secreción de dopamina y por lo tanto permite la liberación de prolactina por la hipófisis anterior. Las drogas que impiden la síntesis de la dopamina o bloquean su acción (reserpina, fenotiazinas, metoclorpramida, sulpiride) producen hiper rolactinemia, pero p solo aumentarían la producción de leche cuando existe un adecuado reflejo eyectolacteo y vaciamiento de la mama. La prolactina liberada alcanza a las células del alvéolo mamario, estimulando la secreción de la leche. La infusión de dopamina o la administración de dopaminérgicos, como la bromocriptina, reducen los niveles plasmáticos de prolactina e inhiben la secreción láctea . El efecto lactógeno de la prolactina es apoyado por otras hormonas: insulina, cortisol , hormonas tiroídeas, paratiroídeas y hormonas de crecimiento, sin necesitar que sus niveles sean mayores que en la mujer no embarazada. A diferencia de su rol en la iniciación de la lactancia, el rol de la prolactina en la mantención de la lactancia es más cuestionable. La ant igua hipótesis de que el alza brusca de prolactina desencadena la lactancia, es falsa, ya que con el parto ocurre un alza bifásica de la prolactina que precede a la producción copiosa de leche en -3 2 días. El nivel de prolactina plasmática en la mujer no e mbarazada es de 10 ng/ml; su concentración aumenta gradualmente con el embarazo hasta 200 ng/ml, pero disminuye abruptamente después del parto. En las mujeres que no amamantan este nivel regresa a 10 ng/ml en el período de 2 semanas. Quienes amamantan pres ntan e un alza de hasta 150 ng/ml, declinando la concentración basal hasta alrededor de 50 ng/ml , aún más alta que la basal de quienes no amamantan. En el mismo estudio, Cox observó que el rango de la prolactina basal de las mujeres amamantando variaba de 15 a 119 ng/ml. Esto podía ser explicado por el número de mamadas en 24 horas, dado que la depuración de prolactina plasmática después de una mamada toma cerca de 180 minutos. Si bien en el estudio observaron una declinación de los valores de prolactina basal entre el primero y sexto mes, no encontraron una correlación con el volumen de leche producido en 24 horas que varió de 708 a 742ml. El alza de prolactina post succión varió de 172 a 31 ng/ml del primer mes al sexto. Howie observó que aproximadamente 30 minutos de amamantamiento determinan un aumento de los niveles plasmáticos de prolactina por 3 a 4 horas, con un peak entre los 20 a 40 minutos de iniciada la secreción (Howie, 1980). La introducción de
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alimentación complementaria, significa una disminu ción de la frecuencia y duración de las mamadas además de un menor nivel de prolactina plasmática (Howie, 1984). Dado que se ha observado que una mayor frecuencia de mamadas aumenta la producción de leche, y que como respuesta a la succión se observa un al de za prolactina, se ha asumido que es la prolactina la que genera la mayor producción de leche (Tyson, 1972; Gross, 1983). Como consecuencia de esto, se prescriben drogas que aumentan la prolactina a mujeres cuyos niños no tienen un buen incremento de peso al mamar (Lawrence, 1994). Sin embargo, (Cox, 1996) confirmó que en mujeres con lactancias exitosas, la concentración de prolactina no regula la velocidad de producción de leche ni a corto ni a largo plazo (entre mamadas, o mes a mes), sino que sería solo un factor facilitador. En consecuencia, el uso de estimulantes de la prolactina no tiene ninguna indicación ni en el período del postparto inmediato, ya que el volumen de leche está regulado por la depuración de progesterona, ni durante la lactancia esta blecida, ya que el rol de la prolactina es más permisivo que regulatorio. La leche no fluye espontáneamente hacia los conductos y por lo tanto no se encuentra disponible para el niño. Para que la leche fluya desde los alvéolos es necesario que éstos sean exprimidos por las células mioepiteliales que los rodean. La contracción de estas fibras, o reflejo eyectolacteo, es producida por la liberación de ocitocina por la hipófisis posterior. Las fibras mioepiteliales de la mama y el útero tienen receptores específicos para la ocitocina y estos receptores aumentan durante el tercer trimestre del embarazo, especialmente en los primeros 5 días después del parto. La ocitocina es la hormona galactopoyética más importante y es indispensable para el vaciamiento de la leche durante el amamantamiento. El reflejo liberador de ocitocina no sólo responde a los estímulos sensoriales y mecánicos del pezón-areola, sino que también puede ser desencadenado por estímulos visuales, auditivos u olfatorios, pudiendo llegar a ser un re flejo condicionado y a diferencia del reflejo de prolactina, éste puede ser bloqueado por estrés o dolor que produzcan liberación de catecolaminas. Los estímulos físicos o psicológicos repentinos, por efecto de la adrenalina, pueden inhibir temporalmente e reflejo l eyectolacteo, sin embargo, no se ha demostrado que el estrés leve o crónico lo afecte; sólo puede demorarlo ligeramente. Se ha observado que el período de latencia promedio entre el inicio de la succión y la eyección de la leche es de más o menos 58 segundos, con importantes variaciones individuales. Cuando el reflejo eyectolacteo demora más de un minuto, generalmente se debe a que hay interferencia de factores como dolor al amamantar o inseguridad en la capacidad de hacerlo que genera estrés.
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Investigaciones en animales demuestran que el alza de ocitocina que acompaña al parto y al amamantamiento estimula el comportamiento maternal y el apego entre madre y cría. Estudios en humanos demuestran que la secreción de ocitocina generada por la succión del niño, especialmente en las horas próximas al parto puede favorecer el establecimiento del vínculo entre madre e hijo y tener efecto a largo plazo El control interno de la secreción láctea en el alvéolo está regulada por el vaciamiento de la leche. Se ha establecido claramente que la producción de leche se correlaciona con los requerimientos del niño, es decir, es el niño que estableció una lactancia a libre demanda, quien determina el volumen de leche que produce su madre. También se ha demostrado que el grado de vaciamiento de la mama al final de una mamada determina la velocidad de producción de leche en las horas siguientes y que la velocidad de producción de leche puede aumentarse con extracción de leche después de la mamada. También se sabe que en un período de 24 horas, los niños solo extraen el 76% del potencial volumen de la madre. ENVEJECIMIENTO Con la edad, las mamas de una mujer pierden tejido y grasa subcutánea reduciendo , su tamaño y llenura. Igualmente, hay una disminución en e número de glándulas l mamarias, que el cuerpo reemplaza con tejido graso. Estos cambios hacen que las mamas sean menos firmes. Las mamas también pierden soporte.Las mamas que van envejeciendo con frecuencia se aplanan y cuelgan, y el pezón se puede inverti r ligeramente. El área que circunda el pezón (areola) se vuelve más pequeña y puede casi desaparecer. Es común que se presente pérdida de vello alrededor del pezón. A medida que se envejece, las mamas pueden cambiar de tamaño. Las protuberancias son comunes alrededor del momento de la menopausia y, con frecuencia, resultan ser quistes benignos.El riesgo de cáncer de mamaaumenta con la edad. Las mujeres deben realizarse el autoexamen de mamas mensualmente. Sin embargo, dado que con el autoexamen de mamas no siempre se descubre el cáncer en las 1.4.3 GINECOSMATIA La ginecomastia, definida como el desarrollo excesivo de tejido mamario en hombres, es una patología de alta incidencia, que puede causar deterioro en la calidad de vida y serios problemas psicológicos.

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En su evaluación debe considerarse la etiología, el tiempo de evolución, las características de la areola y el tipo de ginecomastia de acuerdo a la adiposo asociado, la lipoaspiración tradicional clasificación de Simon .

En ginecomastias grado III debe además determinarse el grado de ptosis mamaria Estudios hormonales en pacientes con ginecomastia, han determinado la presencia de un exceso relativo o absoluto de estrógenos, con un déficit de andrógenos o un defecto en el receptor de andrógenos. Etiológi a y didácticamente, las ginecomastias c pueden clasificarse en fisiológicas, patológicas, farmacológicas e idiopáticas . Estas últimas son las más frecuentes, representando un 25% del total. Las ginecomastias fisiológicas corresponden a la neonatal, pubera y la senil. La l ginecomastia neonatal es explicada por el paso transplacentario de estrógenos de la madre al feto, teniendo una evolución autolimitada. En adolescentes con ginecomastia se ha detectado un exceso relativo de estradiol en relación a la testo sterona. En pacientes con ginecomastia senil, existe un descenso en el nivel de testosterona y un aumento en la aromatización periférica de testosterona a estrógenos. Las ginecomastias patológicas pueden ser secundarias a alteraciones metabólicas, endocrinas, estados de hipogonadismo adquiridos o congénitos y a tumores productores de estrógeno. . Numerosos fármacos y drogas, pueden causar ginecomastias, a través de distintos mecanismos de acción. Algunos tienen efecto estrogénico directo, otros estimulan la secreción de estrógenos; inhiben la síntesis de testosterona o reducen la sensibilidad a andrógenos. RIESGO ASOCIADO DECÁNCER MAMA El 1% de los cánceres de mama ocurren en hombres. No se ha detectado una mayor incidencia de cáncer de mama en hombres con ginecomastia, en relación al resto de la población masculina, salvo en pacientes con síndrome de Klinefelter11. En este grupo
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el riesgo de presentar un cáncer de mama es 60 veces mayor, con una incidencia de aproximadamente 1:400 a 1:1000 pacientes16. Debido a esta mayor incidencia de cáncer mamario, en pacientes con síndrome de Klinefelter, se prefieren las técnicas escisionales para el tratamiento de la ginecomastia, ya que permiten un completo estudio histopatológico de la pieza operatoria En cuadros de larga evolución la cirugía es el tratamiento de elección. Las técnicas escisionales son las más difundidas, resecándose el tejido gla dular a través de un n acceso periareolar o transareolar. La lipoaspiración tradicional es un recurso complementario para mejorar el contorno. Este enfrentamiento no está exento de complicaciones. Otras alternativas terapéuticas en evaluación incluyen la lipoaspiración ultrasónica, el shaver y la adenectomía endoscópica transaxilar.

2. EPIDEMIOLOGIA REGIONAL Y NACIONAL Prevalencia del cáncer de mama en América Latina En las últimas dos décadas la mortalidad por cáncer de mama ha aumentado en los países en desarrollo. Actualmente, 31% de los casos de cáncer de mama en el mundo se encuentran en estos países.

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‡ El cáncer de mama, junto con el cáncer uterino, es la pri ncipal causa de muerte en mujeres entre los 35 y 64 años en América Latina. ‡ De hecho, la mortalidad a causa del cáncer de mama está aumentado en la mayoría de los países de la región, llegando a sobrepasar el número de casos de cáncer cervical. ‡ El cáncer de mama en América Latina ocupa los dos primeros lugares de incidencia y mortalidad por tipo de cáncer en la mujer. ‡ De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, en América Latina se registraron cerca de 90.000 casos de cáncer de mam en el año 2000. a ‡ En los últimos años, las tasas de incidencia ha aumentado anualmente en un 5% en los países de bajos recursos. ‡ Uruguay tiene la tasa de mortalidad más alta entre los países Latinoamericanos, seguido de Argentina. En el caso de Uruguay, entre 1996 y 1998 se registró una tasa de mortalidad de 45 por 100.000 mujeres entre los 25 y 75 años. En Argentina se registraron alrededor de 34 y 37 muertes por 100.000 mujeres entre los 25 y 75 años, entre 1996 y 1998. NIVEL MUNDIAL En la Tabla se presenta la incidencia de las formas de presentación del cáncer en el mundo al comenzar este siglo. Más de un millón de casos nuevosde cáncer de pulmón, cáncer de la mama, cáncer de colon y cáncer del estómago se presentaron al comenzar el siglo 21; el número de casos nuevos de cáncer de próstata, hepatocarcinoma y cáncer de cuello uterino estuvo en o por encima del medio millón; con menor, pero importante frecuencia se presentaron cáncer de esófago, vejiga, linfoma-leucemia, cáncer de cavidad oral, páncreas, faringe, riñón y otros que totalizaron los 10.862.496 casos de cáncer registrados en el mundo el año 2002

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PERÚ ‡ En el 2002 se reportaron 3.845 casos nuevos de cáncer de mama entre las mujeres peruanas. Esta incidencia ocupó el segundo lugar representando un 15% del total de casos nuevos relacionados con diferentes tipos de cáncer. ‡ El cáncer de mama es la tercera causa de mue por tumor maligno después del rte cáncer cérvico-uterino y del cáncer de estómago ‡ En Perú la prevalencia del cáncer de mama entre 1998 y el 2002 fue la más alta ocupando el segundo lugar con un 22% del total de la prevalencia relacionada con otros tipos de cáncer.

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Neoplasias Malignas más frecuentes en mujeres

Localización Cuello del útero Mama Estómago

1997 1998 1999 2000 2001 2002 1226 1258 1222 1319 1310 1402 896 283 os de 193 192 1000 298 180 191 922 280 200 205 1023 1019 1025 303 212 211 316 196 180 305 198 189

Gl

l Ti i

Neoplasias Malignas más frecuentes en mujeres de 45- 64 años
Localización Cuello del Utero Mama Estómago Ovario 1997 615 440 131 70 1998 594 503 116 70 1999 601 461 118 76 2000 634 534 132 73 2001 639 527 98 62 2002 680 535 125 76

Neoplasias Malignas más frecuentes en mujeres de 65² 84 años
Localización Cuello del Utero Mama Otros Tumores Malignos de Piel Estómago 1997 211 147 80 89 1998 233 162 84 109 1999 207 149 107 90 2000 248 150 97 105 2001 234 170 97 138 2002 233 149 91 111

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Otros tumores mali Piel (*)

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Neoplasias Malignas más frecuentes en mujeres de 20- 29 años
Localización Cuello del Utero Mama Gl ndula Tiroides 1997 25 15 20 1998 35 19 20 1999 26 16 35 2000 25 19 34 2001 33 16 23 2002 29 17 25

Localización Cuello del Utero Mama Gl ndula Tiroides

Localizaci ón tros Tumores Mali nos de i el

Cuello del Utero Mama

st ma o

Neoplasias Malignas Asociadas a mayor mortalidad en mujeres
LOCALIZACION Cuello del Utero Mama Estómago Leucemias Tráquea, Bronquios y Pulm ón Ovario Hígado Linfoma No Hodgkin 1997 166 131 1998 143 136 1999 152 92 2000 108 9 2001 109 85 50 82 40 35 23 2 62 58 28 21 20 68 32 28 1 16 2002 112 4 48 64 34 12 13 19

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Neoplasias Malignas más frecuentes en mujeres de 30² 44 años
1997 359 286 62 1998 387 300 61 1999 369 286 64 2000 2001 2002

397 308 63

393 293 52

449 316 58 

Neoplasias Malignas m ás frecuentes en mujeres de 85 a ños a más
1997 16 14 8 5 1998 18 8 13 6 1999 15 17 10 7 2000 27 15 11 7 2001 20 11 11 9 2002 23 10 8 11 

106
56 44 38 14

83
81 55 2 15 26

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3. VALORACION CLINICA 3.1. ASPECTOS SOBRE HISTORIA CLINICA El cáncer de mama es una enfermedad poco sintomática en su inicio, la aparición de una tumoración, la mayoria de las veces detectada por la enferma, es lamanifestación inicial en el 75 % de los casos, seguida en frecuencia por la secreción del pezón que se da en el 10 % de los casos. La historia clínica será completa incidiendo en:
y y y

Fecha de primer síntoma Evolución de la sintomatología Signos y síntomas locales si los hubiera:
o o o o o

tumor retracción de pezón dolor mamario masa axilar edema de brazo, etc. biopsias anteriores mastitis, etc. menarquia menopausia tipo menstrual, última regla número y fecha de embarazos y abortos antecedente de uso de anticonceptivos y estrógenos lactancias y su duración antecedentes de familiares directos con cáncer de mama antecedentes de familiares directos con cáncer de ovario antecedentes de familiares directos con cáncer de endometrio antecedentes de cáncer digestivo (preferentemente de colon) (despistaje de cáncer genético) constitucionales: 
    

y

Historia de enfermedades previas en la mama
o o

y

Historia ginecológica de la paciente:
o o o o o

y

Historia familiar:
o o o o o

y

Factores de riesgo:
o

vida sexual larga menarquia precoz menopausia tardía nulípara primer hijo mayor de 35 años no lactancia
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  o

antecedentes familiares directos mastopatía alto riesgo obesidad tabaco alcohol contaminación dieta rica en grasa traumatismos

ambientales y de nutrición: 
   

Historia clínica: Es imprescindible una valoración cuidadosa de la mujer que acude a la consulta, tenga o no síntomas mamarios. El motivo principal de la consulta, la edad, la historia menstrual, los antecedentes personales y familiares de patología mamari la a, edad del primer embarazo, hábitos dietéticos, la existencia de secreciones por el pezón..., son datos que ayudarán al médico a establecer tu perfil de riesgo ante el cáncer de mama. Si existieran síntomas específicos, como dolor importante, presenci de quistes o a existencia de secreción por el pezón, es importante conocer el momento en el que se iniciaron o cuando la mujer los percibió, las características de ellos, etc. 3.2 EXPLORACIÓN FÍSICA Se fundamente en la inspección y palpación de las mamas, regiones axilares y supraclaviculares, debiendo recoger los siguientes apartados:
y

Inspección:
o o o o o

asimetría mamaria intususpección de pezón retracción de piel ulceraciones y fijaciones de la piel coloración de la piel masa tumoral 
   

y

Palpación:
o

tamaño en cm. localización forma consistencia fijación a piel o parrilla costal
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o

cambios en la piel

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    o

eritema edema aumento de calor nódulos satélites ulceraciones cambios de coloración erosión retracción secreción número localización tamaño fijación

pezón 
  

o

ganglios axilares y supraclaviculares 
  

y

Exploración física general: para detectar hallazgos que nos puedan hacer pensar en enfermedad diseminada u otra enfermedad asociada

La exploración de las mamas es obligatoria e toda revisión ginecológica. El examen n físico mamario cuidadoso es básico en el cuidado de la mama. Está claro que el objetivo principal del examen mamario no es encontrar signos tardíos de malignidad, como la retracción del pezón o la tumoración evident sino el detectar e, alteraciones precoces. La inspección visual permitirá observar modificaciones en la forma o tamaño así como alteraciones en la piel. Para ello el que explora debe buscar signos muy sutiles y para hallarlos es necesario que examine a la mujer sentada y acostada. Estando sentada se le pedirá que eleve los brazos o que coloque las manos sobre la cadera y que contraiga los músculos pectorales. Deben palparse ambas mamas y cuando se explore las axilas la mujer estará sentada o de pie. Es importante que la mujer se fije como le examina su médico las mamas y aproveche este momento para aclarar las posibles dudas que puede tener cuando ella se explora las mamas. 3.3 AUTOEXAMEN DE MAMA Más del 80% de los bultos mamarios puede encontrarlos la pro paciente. Es cierto pia que aún existen mujeres que rehusan este simple pero eficaz examen. Unas por
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ignorancia y otras por miedo; contra ello solo tenemos la información y el conocimiento. A partir de los 18 años de edad es necesario enseñar a las mujere a autoexplorarse s las mamas y es imprescindible que la mujer que tenga factores de riesgo sea consciente de la importancia que tiene dicha exploración. La autoexploración mamaria es un conjunto de maniobras sencillas que cada mujer debe realizar. Durante el periodo fértil, el mejor momento para llevarla a cabo es unos días después de la premenstruales" menstruación, ya desaparecido y que los "bultitos o endurecimientos la mama estará menos tensa. habrán

Si la mujer no tiene regla, cualquier día del mes s ervirá. Si a una mujer el autoexplorarse las mamas le genera mucha ansiedad, es mejor que no lo haga. Lo mejor que puede hacer es que cuando acuda a su revisión ginecológica se lo comente al ginecólogo o ginecóloga y ellos le ayudarán a conocer su mama y c mo se la tiene o que explorar. La autoexploración mamaria está encaminada a la detección precoz de pequeños bultos, de algún cambio en el aspecto de la mama, a describir alguna diferencia entre uno y otro pecho, a comprobar la existencia de alguna secreción por el pezón y a observar si la palpación de la misma provoca dolor. Como practicarse el auto examen

y

Sitúate frente a un espejo y observa tus senos, primero con los brazos colgando libremente, luego con las manos presionando la cintura y finalmente elevándolos por encima de la cintura. Observa tus senos para detectar:
y y

Diferencias entre una y otra mama Alteraciones en el tamaño, forma y contorno de cada seno (bultos, durezas y retracciones del pezón) También observa la piel por si presenta ulceración, eczema, etc...
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y

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y

¿Existe alguna alteración en la mama, modificación en la piel o en los pezones?

Debe realizarla acostada porque en esta posición los músculos están relajados y facilitan la palpación. Si vas a examinar la mama derecha primero, debes colocar una pequeña almohada bajo el hombro derecho, a su vez el brazo de este lado debes elevarlo y situaro detrás l de la cabeza a nivel de la boca.

Después, con los tres dedos centrales juntos y planos de la mano izquierda, realiza movimientos concéntricos o espirales alrededor de la mama presionando suave pero firme con la yema de los dedos y efectuando mo vimientos circulares en cada punto palpado, desde la periferia de la mama hasta el pezón, y en el sentido de las agujas del reloj.

Luego realiza movimientos verticales, para ello desplaza la mano para arriba y para abajo, cubriendo toda la mama. Después realiza los movimientos de cuadrantes, en los cuales la mano se desplaza desde el pezón a la periferia de la mama y se regresa, hasta cubrir todo el seno.

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En la misma posición debes palpar la axila correspondiente a la mama que estás explorando, para descartar la aparición de bultos; para ello desplaza la mano a lo largo de toda la axila realizando movimientos circulares de la mano en cada posición, la presión que has de ejercer con los dedos debe ser levemente mayor que en el caso anterior.

En la misma posición debes realizar la palpación de la aureola y del pezón, presionando el pezón entre los dedos pulgar e indice. Observa si al presionar existe algún tipo de secreción. También levanta el pezón junto a la aureola para comprobar si existe buena movilid ad o adherencia. Si presentas nodulos, cualquier secreción proviniente del pezon u observas alguna alteración de la piel de la mama o el pezon, no te asustes porque puede ser una alteración benigna, sin embargo debes acudir inmediatamente al medico para q e te u estudie, te oriente sobre que acciones tomar y disipe tus dudas. Solo el 20% de las mujeres se realizan el autoexamen de los senos.

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4.- EXÁMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA MAMOGRAFÍA Es una radiografía de las mamas que se utiliza para encontrar tumores y para ayudar a establecer la diferencia entre enfermedad no cancerosa benigna) y cancerosa ( (maligna). RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN La mamografía se lleva a cabo para examinar a las mujeres sanas en búsqueda de signos de cáncer de mama. Igualmente, se utiliza para evaluar a una mujer que presente síntomas de enfermedad mamaria, como un tumor, secreción del pezón, dolor de mama, hoyuelos en la piel de la mama o una retracción del pezón. Las mamografías de tamizaje mejoran la detección temprana del cáncer de mama, cuando su cura es más probable.
y

La mayoría de las organizaciones, aunque no todas, recomienda que las mujeres comiencen a hacerse exámenes para cáncer de mama a los 40 y que repitan la mamografía cada 1 ó 2 años. Todas las mujeres mayores de 50 años deben hacerse una mamografía cada 1 ó 2 años.

y

Las mujeres que tienen o tuvieron una madre o una hermana con cáncer de mama deben empezar las mamografías anuales más temprano de la edad en que a dicho miembro de la familia se le diagnosticó el cáncer. Los expertos recomiendan que ciertas mujeres en muy alto riesgo de cáncer de mama se realicen una resonancia magnética de las mamas junto con su mamografía anual. La ecografía de las mamas también se puede utilizar para detectar mujeres en alto riesgo. Además de la mamografía, a menud se recomiendan exámenes clínicos de las o mamas (en los que el médico palpa las mamas con los dedos) y el autoexamen mensual de mamas.
y

Las mujeres de 20 o más años deben practicarse un examen clínico de las mamas cada 3 años. Las mujeres de 40 años o más d eben practicarse un examen clínico de las mamas cada año.

y

La American Cancer Society recomienda que todas las mujeres de 20 años o más se practiquen el autoexamen de mamas mensualmente. Éstas son recomendaciones generales para la mamografía, los exámenes clínicos de las mamas y el autoexamen de las mamas.
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VALORES NORMALES El tejido mamario que no presenta signos de una masa o calcificación se considera normal. SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES Una mancha bien delineada, regular y clara probablemente sea una afección no cancerosa, como un quiste. Un área opaca y mal delineada es más probable que sugiera la presencia de cáncer de mama. Sin embargo, algunos cánceres pueden aparecer bien definidos. Algunas veces, el médico utilizará una ecografía para examinar más ampliamente la mama y determinar el siguiente mejor paso a seguir. Cuando hay hallazgos que lucen sospechosos en una mamografía o en una ecografía, se realiza unabiopsia para determinar si es una afección cancerosa o no cancerosa. La mamografía es importante porque permite, en algunos casos, detectar cánceres antes de que éstos puedan percibirse mediante la palpación.

ECOGRAFÍA DE MAMAS La ecografía de las mamas usa ondas sonoras que los humanos no pueden oír para examinar la mama. RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN Los usos frecuentes del ultrasonido (ecografía) son:
y

Además de una mamografía o examen físico, si se encuentra algo anormal. Si una mamografía muestra una neoplasia, la ecografía puede ayudar a determinar si se trata de una masa sólida o de un quiste. Por sí sola, para revisar un tumor mamario o una secreción del pezón.
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y

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VALORES NORMALES Tejido mamario normal. Normalmente, el tejido de la mama estará uniforme y sin presencia de masas sospechosas. SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES La ecografía puede ayudar a mostrar masas o tumores no cancerosos como quistes, fibroadenomas o lipomas. Un quiste es un saco lleno de líquido, un fibroadenoma es una masa sólida no cancerosa, mientras que los lipomas son protuberancias grasas no cancerosas que se pueden presentar en cualquier parte del cuerpo, incluyendo las mamas. Los cánceres de mama también se pueden observar con una ecografía. No existen riesgos relacionados con la ecografía de las mamas. No hay ninguna exposición a la radiación.

ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR Los estudios de medicina nuclear proporcionan una información esencialmente funcional del órgano estudiado, a diferencia del resto de las técnicas de diagnóstico por imagen (Tomografía Axial Computarizada, Imagen por Resonancia Magnética, Ecografía ó Sonografía, etc.) que mayormente ofrecen información estructural o anatómica únicamente. Gammagrafía de Mama con SESTAMIBI - Se utiliza como método complementario a la mamografía en pacientes con cáncer de mama, sobre todo en los casos donde las mamas son muy densas, tambien en mujeres jóvenes por debajo de 30 años, y pacientes con cicatrices ó distorsiones en la estructura mamaria causadas por cirugía y/o terápia con radiación previa.
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MANIFESTACIONES O CASOS QUE PODRIAN SUGERIR LA INDICACION DE UNA (GAMMAGRAFIA DE MAMA) Gammagrafía de mama con MIBI Pacientes con sospecha de cáncer de mama y qu al realizarsele una mamografía no e se puede determinar ó confirmar aún la presencia de formaciones tumorales, ya sea porque las mamas de la paciente son muy densas, ó porque son mujeres jóvenes por debajo de 30 años, ó son pacientes con cicatrices ó disto rsiones en la estructura mamaria causadas por cirugía y/o terápia con radiación previa.

(Se muestran las tumoraciones con flechas) TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Es un método imagenológico que utiliza rayos X para crear imágenes transversales del cuerpo. RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN La tomografía computarizada (TC) crea rápidamente imágenes detalladas del cuerpo, incluyendo el cerebro, el tórax y el abdomen. El examen se puede utilizar para:
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Guiar a un cirujano hacia el área correcta durante una biopsia Identificar masas y tumores, incluyendo cáncer Estudiar los vasos sanguíneos

VALORES NORMALES Los resultados se consideran normales si los órganos y las estructuras que se examinan son normales en apariencia.

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SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES El significado de los resultados anormales depende de la parte del cuerpo a examinar y de la naturaleza del problema. Consulte con el médico si tiene cualquier tipo de preguntas e inquietudes. Generalmente, no es recomendable una tomografía computarizada del abdomen para mujeres embarazadas, debido a que puede causarle daño al feto. Las mujeres que están o pudieran estar embarazadas deben hablar con el médico para determinar si se puede utilizar una ecografía en su lugar. El medio de contraste intravenoso más comúnmente utilizado contiene yodo. Si a una persona alérgica al yodo se le administra este medio de contraste, puede experimentar náuseas, estornudos, vómitos, picazón o urticaria. Si definitivamente se le tiene que administrar este medio de contraste, el médico puede optar por un tratamiento con antihistamínicos (como Benadryl) o esteroides antes del examen. Los riñones ayudan a filtrar el yodo fuera del cuerpo, por lo tanto aquellas personas que padecen nefropatía o diabetes deben recibir mucho líquido después del examen y una vigilancia estricta por si hay problemas renales. Si usted sufre de diabetes o está en tratamiento con diálisis renal, hable con el médico acerca de los riesgos antes del examen.

RESONANCIA MAGNÉTICA La resonancia magnética es una forma no invasiva de tomar imágenes del cuerpo. A diferencia de las radiografías y la tomografía computarizada ( TC), que utilizan radiación, la resonancia magnética utiliza imanes y ondas de radio potentes. El escáner para la resonancia magnética contiene el imán. El campo magnético

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producido por una resonancia magnética es aproximadamente 10,000 veces mayor que el de la tierra. Las imágenes por resonancia magnética solas se denominan cortes y se pueden almacenar en una computadora o imprimir en una película. Un examen produce docenas o algunas veces cientos de imágenes RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN La combinación de resonancia magnética con otros métodos imagenológicos con frecuencia puede ayudar al médico a elaborar un diagnóstico más definitivo. Las imágenes por resonancia magnética tomadas después de haber adminis trado un colorante especial (medio de contraste) dentro del cuerpo pueden brindar información adicional acerca de los vasos sanguíneos. Una ARM, o angiografía por resonancia magnética, es una forma de imagen por resonancia magnética que crea imágenes tridi ensionales de los vasos sanguíneos y, m a menudo, se utiliza cuando no se puede realizar laangiografía tradicional. VALORES NORMALES Los resultados se consideran normales si los órganos y las estructuras que se examinan son normales en apariencia. SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES Los resultados dependen de la parte del cuerpo a examinar y de lanaturaleza del problema. Los diferentes tipos de tejidos devuelven señales de resonancia magnética diferentes. Por ejemplo, el tejido sano devuelve una señal ligeramente diferente que el tejido canceroso. Consulte con su médico si tiene cualquier tipo de p reguntas e inquietudes. La resonancia magnética no contiene ninguna radiación ionizante y hasta la fecha no ha habido informes de efectos secundarios significativos en el cuerpo humano de los campos magnéticos y de las ondas de radio.

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BIOPSIA DE MAMA Es la extirpación o extracción de tejido mamario con el fin de examinarlo en busc de a cáncer de mama u otros trastornos. Se pueden realizar algunos tipos diferentes de biopsias. Este artículo aborda la biopsia abierta de mama, la cual implicahacer una pequeña incisión en el seno y extraer tejido mamario RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN Una biopsia se puede hacer si el médico está preocupado por un cáncer de mama debido a los resultados anormales en una mamografía o ecografía de la mama u observados durante un examen físico. Para determinar si alguien tiene cáncer de mama, se debe hacer una biopsia. Se extraen células del área anormal y se examinan b un microscopio. ajo VALORES NORMALES Un resultado normal significa que no hay ningún signo de cáncer. El médico o la enfermera le harán saber cuándo necesita una mamografía u otros exámenes de control.

SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES Con la biopsia, se pueden identificar muchas afecciones que no son cáncer ni precáncer, como:
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Adenofibroma Enfermedad fibroquística de la mama
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Papiloma intraductal Necrosis de la grasa mamaria

Los resultados de la biopsia pueden mostrar las siguientes afecciones precancerosas en las mamas:
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Hiperplasia ductal atípica Hiperplasia lobulillar atípica El carcinoma ductal (canalicular) empieza en los conductos que ransportan la t leche desde la mama hasta el pezón. La mayoría de los cánceres de mama son de este tipo. El carcinoma lobulillar empieza en partes de la mama llamados lobulillos que producen la leche.

Se pueden encontrar dos tipos principales decáncer de mama:
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Dependiendo de los resultados de la biopsia, usted puede necesitar cirugía o tratamiento posterior.

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5.- PATOLOGIA DE LA MAMA La histología normal de la mama incluye acinos (adenómeros con una capa de células epiteliales), conductos (excretómeros), estromas especializados (laxo) con tejido adiposo y fibroso denso (entre los acinos). Es importante la presencia normal de cel. mioepiteliales rodeando los adenómeros ya que si no son visibles es un signo muy sospechoso. Deben recordar que esta histología mamaria va variando según la edad: prepúber, pubertad, adulta, y vejez, según la etapa del ciclo menstrual (mayor desarrollo al final del ciclo), la menopausia y según haya embarazo y lactancia. Las patologías más comunes de la mama, tomando un grupo grande de biopsias obtenemos lo siguiente: 

40% cambios fibroquísticas  30% sin diagnostico especifico  13% lesión benigna(inflamatorio)  10% carcinoma  7% fibroadenoma
CLASIFICACION Actualmente se viene utilizando el concepto de A.N.D.I. (anomalías del normal desarrollo e involución de la mama) incluye un amplio espectro de alteraciones mamarias fruto de la coexistencia de manifestaciones de desarrollo, cambios cíclicos e involución de la misma, que pueden conducir a los más variados cuadros histológicos y clínicos. Una serie de aspectos de distinta significación han recomendado una clasificación más fisiopatológica basada en la realidad funcional de la mama, que a una clasificación en base a criterios histológicos estáticos. Estos aspectos son:

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De acuerdo a esta clasificación presentamos a continuación losprincipales trastornos mamarios de la mujer a lo largo de todo su ciclo de vida. A) ANOMALÍAS DEL DESARROLLO AMASTIA Se conoce así a la ausencia congénita de tejido mamario, es muy infrecuente y se asocia con malformaciones de la pared torácica, miembros uperiores y otros s órganos. HIPOPLASIA DE LA GLÁNDULA MAMARIA Puede corresponder a alteración del desarrollo puberal o deberse a daño del tejido mamario durante la niñez o pubertad, por traumatismos, cirugía, infección o radioterapia. También por alteraciones genéticas como el Sd. De Turner. La atrofia mamaria después de la telarquia se asocia a desnutrición proteica, anorexia nervosa, insuficiencia ovárica prematura y enfermedades crónicas consuntivas. La recuperación del estado nutricional o el u de ACO cuando está so indicado, pueden revertir parcial o totalmente la atrofia.

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POLIMASTIA Es la presencia de tejido mamario supernumerario en cualquier punto a lo largo de la línea de la leche. Las localizaciones más frecuentes son bajo la mama y enla axila. Por lo general, el tejido mamario axilar se descubre en el primer embarazo. Pueden desarrollarse galactoceles en su interior y puede existir secreción láctea a través del pezón. En estos casos se recomienda extirpación quirúrgica. El tejido accesorio puede desarrollar un cáncer de mama. INVERSIÓN CONGÉNITA DE PEZONES Se llama así al pezón que no se extiende más allá de la superficie de la mama. Se produce por desarrollo insuficiente del tejido mesenquimático subcutáneo, por lo cual el pezón no se eleva al desarrollarse la mama. Los conductos galactíferos se abren en una fosa, donde hay tendencia a la infección si hay mala higiene. ASIMETRÍA DE LAS MAMAS Durante la pubertad donde puede haber desarrollo asimétrico de las mamas, el cual se recupera al término de la adolescencia. En el 25% de los casos esta asimetría perdura hasta la edad adulta. Se puede requerir corrección quirúrgica en mujeres adultas MAMA TUBEROSA Son mamas cuya base en la pared torácica es menor que la normal. Al crecer, la mama se proyecta adelante sin desarrollo adecuado con tamaño exagerado complejo areola-pezón. Su corrección es quirúrgica. HIPERTROFIA JUVENIL Es el crecimiento excesivo de una o ambas mamas que ocurre en la adolescencia. Es de etiología desconocida pero s postula sensibilidad aumentada del tejido e mamario a esteriodes sexuales. El crecimiento explosivo puede causar necrosis y ruptura de la piel. El Tto: Mamoplastía de reducción. B) ALTERACIONES INFLAMATORIAS Estas alteraciones de producen en respuesta local de las estructuras mamarias frente a la agresión motivada hormonales.
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por causas microbianas, químicas, físicas u

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MASTITIS PUERPERAL AGUDA La inflamación o la infección en las mamas se expresa, al igual que en otros órganos por sus signos característicos: calor local, enrojecimiento de la zona y dolor. La causa es generalmente infecciosa aunque a veces trastornos físicos también pueden producir inflamación. La mastitis, o a veces también llamada mastitis post parto, es una infección de la glándula mamaria que ocurre a veces en mujeres que están amamantando. Un conducto excretor suele taparse y la acumulación de leche puede causar inflamación y si se sobre infecta con una bacteria, una infección. Los gérmenes pueden penetrar en la mama a tr vés a de tres vías:

A través de los conductos que desembocan en el pezón, por la sangre o por el tejido linfático. La primera es la vía más común de entrada de gérmenes, especialmente en los casos en los que existe un estancamiento de las secreciones. La vía sanguínea es más rara y ocurre en casos de infecciones generalizadas del organismo. En el caso de lesiones de la piel del pezón o de la areola la vía de entrada es a través del sistema linfático. En la mastitis la mama es dolorosa, suele verse una zona enrojecida y tumefacta. En su etapa temprana, la mastitis puede ser curada con antibióticos, pero una complicación no infrecuente puede ser la formación de un absceso que en ciertas oportunidades requiere de un drenaje quirúrgico. NECROSIS GRASA Constituye una inflamación no séptica de la mama, su origen se derivaría de la exposición a traumatismos que llevan a licuefacción de una zona del tejido graso mamario con necrosis de esta siendo encapsulada por tejido conjuntivo. Clínicamente se describe un nódulo redondeado con retracción lineal de la piel secundaria a contusiones o cirugías en la mama. A la Mamografía se ve fibrosis cicatricial y calcificaciones vesiculares de 2 a 3 mm, aisladas o en grupos. Se deben descartar lesiones de otro origen antes de hac este diagnóstico. er

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ENFERMEDAD DE MONDOR Se trata de una trombosis de la vena toracoepigástrica junto con flebitis esclerosa subcutánea. Se aprecia un cordón a nivel del cuadrante supero -externo de la mama. Clínicamente se manifiesta por dolor, aumento de volumen lineal y eritema. Se palpa un cordón doloroso típico en la zona correspondiente al trayecto venoso trombosado. No requiere tratamiento o algunas veces requieren Calor local y analgésicos. C) TUMORES BENIGNOS DE MAMA Se define como una alteración adquirida, persistente y selectiva de ciertos elementos histológicos de la mama, que no son privativas de la mujer cíclica y no sufren mayores modificaciones durante el ciclo menstrual. Pueden ser: 

EPITELIALES: Adenomas, Papilomas.  DEL ESTROMA: Fibromas, Lipomas.  MIXTOS: Fibroadenomas, Tumor filoides.  DE PIEL: Papilomas, Quistessebáseos, Verrugas

HIPERPLASIA JUVENIL FOCALIZADA Es un tumor localizado, multilobulado, con pequeños quistes en racimo y lesiones proliferativas locales con metaplasia hidroadenoide rodeada de tejido glandular sano. Es asintomático y su Tto. Consiste en extirpación quirúrgica completa.

PAPILOMATOSIS DISPLASICA Poco frecuente. Nódulo indurado de 2 a 3 cm, Se presenta con secreción sanguinolenta por el pezon en mujeres premenopáusicas. El 30% se asocia a pequeños nódulos, suburcolares, dolorosos Histológicamente muestra formaciones papilares displásicas originadas en etapa adenósica de displasias cíclicas. Diagnóstico diferencial con tumores papilares benignos.Tto: Extirpación quirúrgica completa.

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ECTASIA DUCTAL Consiste en una dilatación de los ductos principales o secundarlos de la mama, que alcanzan un diámetro superior a los 3 mm. Se da en mujeres perimenopáusicas, entre los 40 y 60 años sobre todo, siend rara bajo los 35 años. o Se supone secundaria a una debilidad de la pared muscular de los ductos, quizás de origen inmunológico, en relación con los procesos involutivos mamarios, por lo que algunos la consideran una forma más de ANDI. Tras la dilatación se atrofia el epitelio y se acumulan secreciones, que posteriormente se sobreinfectan (comedomastitis), con marcado infiltrado linfoplasmocitario alrededor del ducto (mastitis por células plasmáticas o mastitis peri-ductal). Posteriormente puede sufrir un proceso de fibrosis simulando un tumor maligno retroareolar.Clínicamente cursa con telorrea verdosa o espesa; purulenta en fase de mastitis y palpación de un tumor doloroso retroareolar, fijo a piel. Sufre frecuentes reactivaciones. El diagnóstico es clínico, apoyado por la citología de la telorrea y la visualización del ducto dilatado en la galactografía. El tratamiento es la exéresis amplia del ducto afecto. GALACTOCELE Conocido también como "quiste de leche", se produce por la interrupción repentina de la lactancia, con acúmulo de leche que se espesa y se altera formando un quiste.Por ello se da sobre todo en puérperas, siendo raro en gestantes y excepcional en la infancia y en nulíparas. Clínicamente se aprecia un nódulo sensible de hasta 6 cm, de cont ornos generalmente lisos, aunque a veces su superficie es granujienta. Es móvil y no tiende a adherirse. A la palpación da sensación de fluctuación. Al apretarlo deja fóvea y puede fluir un chorro de leche por el pezón. El tratamiento consiste en la punció n-evacuación, con administración de antibióticos si se sobreinfecta. En que tardan mucho en cerrarse. principio cabe huir del desbridamiento quirúrgico, que puede conducir a la formación de las llamadas "fístulas de leche",

FIBROADENOMA Considerado previamente como un tumor benigno, se incluye hoy en el epígrafe de las A.N.D.I.. Se desarrollan predominantemente entre los 15 y 25 años, paralelamente al desarrollo lobular, procediendo de un lóbulo sencillo, aunque en su desarrollo pueda englobar lóbulos a dyacentes. Su aparición por encima de los
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35 años, finalizado el período de desarrollo lobular es tan extraordinaria, que su demostración histológica se hace precisa. Se descarta hoy como un tumor por: Su aspecto histopatológico es idéntico al de la hiperp lasia lobulillar, con un espectro continuo desde formas mínimas de la misma hasta el fibroadenoma clínico.

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y

Su crecimiento es limitado, a diferencia de las neoplasias benignas. Rara vez supera los 3 cm y estabiliza su crecimiento. Así hasta 3 cm entraríaen el rango de la normalidad, entre 3 y 5 del desorden y por encima de 5 de enfermedad (hasta los más de 10 cm del fibroadenoma gigante).

y

Tiene una mayor respuesta y más completa a los cambios hormonales que los tumores benignos, como demuestran los cambio que sufre durante el s período de lactancia y en la involución puerperal y postmenopáusica.

Tras los quistes son las tumoraciones benignas más frecuentes de la mama en la premenopausia. Generalmente solitarios, en un 10 -17% de los casos pueden ser múltiples y en un 3-5% de casos bilaterales. Se trata de nódulos que forman fisuras ocupadas por un epitelio de revestimiento en doble hilera, que puede presentar fenómenos de metaplasia apocrina y escamosa o proliferaciones epiteliales papilares. Este epitelio sesitúa sobre un abundante estroma oligocelular, de células bien diferenciadas, inicialmente mixoide y con fibras reticulares y colágenas, que evoluciona a la fibrosis, fibrohialinosis, adipocitosis, calcificación e infartos hemorrágicos. La clásica clasifi cación entre intra y pericanalicular carece de significado clínico y pronóstico. Clínicamente se trata de tumoraciones blanco -anacaradas, generalmente de 1-2 cm, con superficie mamelonada por fisuras y algún quistecillo a la sección; de consistencia más mixoide en la paciente joven y más fibrosa y pseudoencapsulada con la edad. A la palpación se aprecia el típico nódulo benigno, duro, bien delimitado y desplazable, aunque a veces tarda en descubrirse hasta el reblandecimiento mamario postparto y lactancia,pese a existir desde edad precoz. Radiológicamente también se manifiesta como nódulo benigno, con calcificaciones ocasionales (macrocalcificaciones arciformes). Ecográficamente son nódulos sólidos hipoecógenos, bien delimitados. Citología y termografía pueden ayudar a completar el diagnóstico y a hacer el diagnóstico diferencial (PAAF) y predecir su actividad (termografía). La edad de aparición (antes o después de los 25 -35 años según escuelas) y su tamaño, además de su repercusión psicológica sobre la p aciente, condicionarán la actitud terapéutica entre la exéresis o la conducta expectante.
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CISTOSARCOMA PHYLLODES (tumor filoides, mixoma intracanalicular, enfermedad de Brodie, mioma intracanalicular gigante o fibroadenoma celular) : Descrito por J.Mülle (1938), se r trata a menudo de un tumor de gran tamaño, de tipo fibroadenomatoso, con hoquedades (que simulan quistes) que dividen el tumor en masas foliáceas con excrecencias irregulares, que, evolucionando a brotes, llega a deformar e incluso ulcerar la mama, con proliferaciones que atraviesan la piel. Puede fijarse a la fascia pectoral. Aparece en edad más avanzada que los fibroadenomas (de 10 a 20 años más tarde por término medio), aunque con una distribución muy amplia. Presentan una proliferación de células de aspecto fibroblástico, con una sustancia fundamental mixoide. En un porcentaje reducido (de un 5% a 1/3) pueden presentar un comportamiento maligno, dando metástasis por vía hemática (muy excepcionalmente linfática). No obstante, ni su aspecto clnico, ni í sus características histológicas (grado de proliferación, atipias celulares, índice de mitosis y tipo de crecimiento) sirven para asegurar fehacientemente su comportamiento biológico. Por todo ello el tratamiento fundamental es el quirúrgico y va desde la tumorectomía amplia hasta la mastectomía simple (no está indicada la linfadenectomía axilar) en tumores muy grandes, recidivantes y en pacientes poco susceptibles de ser controladas. Sus metástasis responden parcialmente a la radioterapia y quimioterapia con tiotepa. No responde a la hormonoterapia. POTENCIAL PREMALIGNO DE LA PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA La Conferencia Consenso del Colegio Americano de Patólogos en 1985 asignó un riesgo a las diferentes condiciones clínicopatológicas de la mama fr ente a las pacientes no biopsiadas; riesgos que han sido revisados recientemente (Fitzgibbons, 1998), estableciendo unas nuevas categorías de consenso:

Sin aumento de riesgo (RR x1) 

       

Adenosis (distinta de la adenosis esclerosante). Ectasia ductal. Fibroadenoma sin hechos complejos. Fibrosis. Mastitis. Hiperplasia ligera sin atipia. Quistes. Metaplasia apocrina simple (sin hiperplasia o adenosis). Metaplasia escamosa.
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Riesgo ligeramente aumentado (RR x1.5-2) 

  

Fibroadenoma con hechos complejos. Hiperplasia moderada o intensa sin atipia. Adenosis esclerosante. Papiloma solitario sin hiperplasia atípica asociada.

Riesgo medianamente aumentado (RR x4-5) 



Hiperplasia ductal atípica. Hiperplasia lobulillar atípica.

Riesgo marcadamente aumentado (RR x8-10) 



Carcinoma ductal in situ. Carcinoma lobulillar in situ.

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CÁNCER DE MAMA DEFINICION El cáncer de mama (adenocarcinoma) es una enfermedad maligna en donde la proliferación acelerada, desordenada y no controlada de células pertenecientes a distintos tejidos de la glándula mamaria forman un tumor que invade los tejidos vecinos y metastatiza a órganos distantes del cuerpo. Como otros tumores malignos, el cáncer de mama es consecuencia de alteraciones en la estructura y función de los genes. FACTORES DE RIESGO Las causas últimas del CM siguen siendo desconocidas a día de hoy. Más del 70% de las mujeres que desarrollan un CM no tienen ningún factor de riesgo conocido. Dos grandes grupos de factores de riesgo íntimamente relacionados se consideran los más importantes. Por un lado están los factores hormonales: todas aquellas circunstancias que modifican e informan sobre el perfil hormonal de la mujer a lo largo de su vida (edad de la menopausia y la menarquía, número y edad de los embarazos, lactancia, yatrogenia, índice de masa corporal, biopsias por enfermedades benignas de la mama, etc.) determinan el riesgo relativo de presentar un CM. El otro gran grupo de factores de riesgo lo constituyen aquellos que podemos denominar ambientales y entre los que se incluyen aspectos como la dieta (consumo de grasas, antioxidantes, fibra, vegetales, etc.), la ingesta de fitoestrógenos, los hábitos tóxicos, especialmente la ingesta elevada de alcohol, la actividad física, el ambiente laboral, la exposición a radiaciones ionizantes, etc. Se sospecha que muchos de estos factores ambientales influyen en el riesg de o padecer un CM a través de las modificaciones que ejercen en el perfil hormonal. Por último, otro factor importante, el de la herencia, aunque poco significativo desde el punto de vista estrictamente numérico, es importante por cuanto nos puede ayudara comprender algunos mecanismos del desarrollo tumoral. FACTORES HORMONALES Datos experimentales sugieren que los estrógenos tienen un papel importante en el desarrollo y crecimiento del CM, aunque el mecanismo exacto de actuación sigue sin ser aclarado. La prolongada exposición a estrógenos y todos los factores que contribuyen a ella (menarquía precoz, menopausia tardía, nuliparidad, uso de estrógenos, anovulatorios y terapias hormonales de sustitución) son factores que incrementan el riesgo de padecer un CM.
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Otros factores pueden contribuir a la existencia de variaciones individuales en la exposición a estrógenos. Las mujeres obesas postmenopáusicas tienen menor concentración sérica de globulinas que se unen a hormonas sexuales y, por tanto, mayor cantidad de estrógenos libres; por ello, en la postmenopausia el riesgo de CM es paralelo al peso corporal. En cambio, las mujeres obesas premenopáusicas tienen ciclos menstruales más largos y mayor cantidad de ciclos anovulatorios y, en consecuencia, menor expos ición a estrógenos y menor riesgo de CM6. Por otra parte, existen también variaciones específicas tisulares intra e inter individuales en la producción y metabolismo de los estrógenos que pueden modular el riesgo personal de padecer un CM6. En la figura 1 se muestra una hipótesis sobre las posibles rutas de actuación de los estrógenos y su interrelación con los genes supresores de tumores relacionados con la susceptibilidad a padecer CM según Hilakivi- Clarke7. A este respecto, se ha postulado que existen a lgunos indicadores de exposición acumulada a estrógenos que podrían emplearse para evaluar el riesgo de CM en clínica, entre ellos los más importantes serían la densidad radiológica de las mamas en la postmenopausia y la densidad ósea. Estos datos podríanayudarnos a seleccionar poblaciones de mayor riesgo para someterlas a campañas de detección precoz6.

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Cáncer de mama familiar Se considera que menos del 10% de los CM diagnosticados son hereditarios. Estos síndromes hereditarios se suelen asociar al desarrollo de tumores en pacientes muy jóvenes y con frecuencia son bilaterales. Los genes de susceptibilidad genética a CM más importantes son el BRCA1 y el BRCA2. El primero se localiza en el cromosoma 17 y se conocen más de 500 mutaciones del mismo que conducen a la síntesis de una proteína mutada, lo que da lugar al desarrollo tumoral; es decir, actúa como un gen supresor de tumores. Este gen se ha relacionado con la aparición de CM y de ovario en la misma familia y entre los varones se asocia a un ries elevado de padecer cáncer de colon y de próstata. El go BRCA1 se considera responsable del 50% de los casos de CM hereditarios. El BRCA2 se localiza en el cromosoma 13 y actúa también como un gen supresor de tumores. Como ocurre con el BRCA1 se han descrito infinidad de mutaciones, de la mayoría de las cuales se desconoce su importancia. Se relaciona con el desarrollo de CM en mujeres jóvenes, CM en varones y, en menor medida que el BRCA1, con cáncer de ovario. Se considera responsable del 30% del CM hered itario. En la actualidad no conocemos con exactitud la prevalencia y penetrancia de las distintas mutaciones encontradas en ambos genes y el riesgo exacto asociado a cada una de ellas. Por otra parte, se ha observado que familias con idéntica mutación presentan distintos riesgos de padecer la enfermedad, por lo que se sospecha que existen factores modificadores desconocidos, ambientales o más probablemente genéticos, que modulan la expresión clínica de las diferentes mutaciones8. Las estimaciones de riesgo de desarrollo de los tumores de mama y ovario más recientes tienden a reducirlos respecto a los que se calcularon inicialmente cuando se describieron por primera vez estos genes, ya que dichos riesgos se calcularon a partir de familias muy seleccionadas por la alta frecuencia de cáncer que presentaban. Actualmente se considera que hay familias con mutaciones en BRCA1 con diferente penetrancia, oscilando el riesgo acumulativo de cáncer a lo largo de la vida entre un 84% a los 70 años y un 32% en las familias con los genes de penetrancia más baja8. Algunas alteraciones específicas en los genes BRCA1 y 2 se han ligado a determinadas poblaciones, como la de los judíos ashkenazis o la población de Islandia. Se conoce poco respecto a las posibles diferencias que os tumores de mama l encontrados en las familias con mutaciones de BRCA 1 o 2 presentan respecto a los tumores esporádicos. Al parecer, estas lesiones suelen ser algo más agresivas, tienden a presentar unas características patológicas especiales y habitualme te son n negativas para los receptores de estrógeno8. Otros síndromes hereditarios ligados a
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un riesgo elevado de padecer CM son los de Ly -Fraumeni, asociado a una alteración en el gen de la p53 en el cromosoma 17 y el síndrome de Cowden, conocido también como el síndrome de hamartomas y neoplasias múltiples, está ligado a una alteración en el gen supresor PTEN, se localiza en el cromosoma 10q23 y se relaciona también con lesiones mucocutáneas, pólipos gastrointestinales y alteraciones tiroideas. Otro gen de susceptibilidad genética a CM es el gen ATM de la ataxia teleangiectasia, localizado en el cromosoma 11q23 y clonado en 1995. Esta rara enfermedad autosómica recesiva se asocia a un incremento de riesgo para padecer cáncer tanto en los homocigotos como en los sujetos heterocigotos, así se ha estimado en un 11% el riesgo de los heterocigotos de desarrollar CM a los 50 años y de 30% a los 70 años. El beneficio clínico de determinar los genes de susceptibilidad genética a CM en mujeres sanas no está claro, ya que no existen recomendaciones profilácticas consensuadas para aquellos casos que resultan positivos y, en cambio, estos datos podrían emplearse para discriminar a estas mujeres laboral o socialmente, por lo cual el hacer un consejo genético a estas mujer s es difícil y está sujeto todavía a un e importante debate ético. Inicialmente se consideraba que las mujeres que presentaban estos genes tenían un riesgo muy elevado de padecer el CM o de ovario a lo largo de su vida. Las estimaciones más recientes han reducido el riesgo a un 56% para el CM a los 70 años y a un 16% para el cáncer de ovario o de próstata. A pesar de todo, se está recomendando la mastectomía profiláctica subcutánea bilateral y en ocasiones la ovariectomía bilateral en mujeres con genes de su sceptibilidad mutados. Existen algunas situaciones en las que puede sospecharse la existencia de genes de susceptibilidad en una familia y en las que puede estar indicado iniciar un estudio genético familiar según las recomendaciones de la Asociación Ameri cana de Oncología que son las siguientes: 1. Cuando exista un familiar de primer grado con un CM a una edad inferior a los 40 años o bien un CM bilateral a cualquier edad. 2. Dos o más familiares de primer grado (de la misma rama de la familia) con un CM y uno de ellos a una edad inferior a los 50 años. 3. Existencia de CM y otros (especialmente cáncer de ovario) en varios miembros de la familia. Algunos factores a tener en cuenta son importantes antes de iniciar cualquier estudio genético: que exista una fuerte historia familiar de cáncer, que las pruebas puedan ser adecuadamente interpretadas y que los resultados vayan a influir en el tratamiento del paciente o de otros miembros de la familia.
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CARCINOMA DE MAMA Es un patología en la cual no es suficiente el diagnostico y tratamiento y anticipar que el cáncer está curado, porque al existir una sobrevida de 5, 10 y 15 años, la enfermedad se encontraría latente, por lo que debe realizarse seguimientos a las pacientes y así evitar y diagnosticar oportunamente recidivas locales, cáncer contralateral y metástasis ocultas. A pesar de lo expuesto el diagnostico y tratamiento temprano mejoran el pronostico por lo que debe realizarse detección temprana con mamografía de cribado que realizada anualmente reduce la tasa de mortalidad en 25% a 35 % en mujeres de 50 años o mas, hay discordancia sobre cribado de mujeres de 40 a 50 años y las recomendaciones incluyen mamografía anual ( merican A Cáncer Society); mamografía cada uno a 2 años (National Cáncer Institute) y ausencia de necesidad
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de realizar mamografías periódicas (American College of Physicians), exploración física de las mamas, cada 6 meses por personal de salud en mayores de 35 años que detecta 7-10 % de los canceres que no se ven en la mamografía y autoexploración mamaria cada mes ( sensibilidad 15 ± 25 % ). En mujeres con antecedente familiares de cáncer de mama se recomienda rastreo 5 años antes de la aparición de la enfermedad en el familiar si fueantes de los 45 años, si el riesgo genético esta documentado se recomienda rastreo anual a partir de los 25 años. Se debe considerar la presencia de cáncer de mama en hombres, que a pesar de ser bajo en porcentaje, es diagnosticado generalmente en etapa tardías. s CLASIFICACION DE CANCER DE MAMA Clasificación histopatológica No infiltrante ( in situ) Infiltrantes

*Intralobulillar: proliferación dentro de los lobulillos, *Lobulillar infiltrante carcinoma lobulillar in situ (CLIS), es palpable, se *ductal infiltrante descubre por biopsia mamografía ,raras ve ces se ve en la - NOS*80% de los carcinomas - Formas especiales medular típico

El CLIS , no es maligno pero indica aumento de riesgo Mucosecretante de carcinoma infiltrante en cualquiera de las 2 mamas 1 Adenoquistico 2 % presentan cáncer cada año Papilar *Intraductal : (solido, comedociano papilar , cribiforme Tubular proliferación dentro de los conductos , carcinoma ductal Liposecretante in situ (CDIS), se detecta solo mediante mamografía (> Secretorio 80%),hallazgo frecuente microcalcificaciones 75 a 80% La enfermedad de Paget es una forma de CDIS NOS: Not Othenwise Specified ( no especificado de otra forma ) CLASIFICACION TMN : Clínica y anatomopatológica TUMOR ADENOPATIAS METASTASI S metaplasico

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*T0 no tumor primario encontrado *Tis in situ *T1=< 2 cm -T1mic =<0.1cm(microlesión) -T1 a > 0.1 a 0.5cm -T1b > 0.5 a 1cm -T1 a >1 a 2 cm *T2 >2 a 5 cm *T3> 5 cm *T4 < 5 cm -T4a Pared torácica - T4b edema de piel /ulceración Nódulos cutáneos satélites -T4c ambos T4a y T4b -T4d Carcinoma inflamatorio o enfermedad de Paget

*N0 no adenopatias *N1 Axilares móviles. El cáncer se ha diseminado a 1 a 3 ganglios linfáticos axilares. *N2: axilares fijas. El cáncer se ha diseminado a 4 a 9 ganglios linfáticos axilares o a ganglios linfáticos mamarios internos sin afectar a los ganglios axilares. -N2a: el cáncer se ha diseminado de 4 a 9 ganglios linfáticos axilares, existiendo al menos una infiltración de más de 2 mm -N2b: el cáncer se ha diseminado sólo a los ganglios linfáticos mamarios internos. *N3: el cáncer se ha diseminado a 10 o más ganglios linfáticos axilares o a ganglios supraclaviculares o a ganglios mamarios internos axilares. - N3a: el cáncer se ha diseminado a 10 o más ganglios linfáticos axilares. -N3b: el cáncer se ha diseminado a los ganglios mamarios internos y a los ganglios axilares. -N3c: el cáncer se ha diseminado a lo s ganglios linfáticos supraclaviculares. con afectación de ganglios

*M0 No *M1 Sí

MANIFESTACIONES CLINICAS Nódulo. Generalmente es la primera manifestación, descubierta por exploración física o mamografía de cribado. La probabilidad de que una masa sea maligna es del 50 % si no es móvil y del 14-20 % si lo es (2). El hallazgo de un nódulo aislado o de

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múltiples nódulos pero con uno de ellos dominante (por su tamaño o alguna característica: bordes irregulares, adherencia, etc.) es sugestivo de cáncer de mama. El nódulo maligno de consistencia dura , de superficie irregular , fijo o móvil en conjunto con la glándula , puede adoptar diferentes formas y tamaños , generalmente no doloroso , puede provocar retracciones en la areola , en el pezón o en la piel , la probabilidad de que un nódulo con características clínicas de malignidad sea verdaderamente maligno oscila entre 70 a 92 % (2) a veces hay formas especiales como nódulos duros elásticos de bordes netos, de fácil movilidad y en consecuencia indistinguibles de los fibroadenomas y de los macroquistes (2). Dolor de mama. 7 % como síntoma inicial Aumento del tamaño de la mama con engrosamiento mal delimitado Telorrea. menos del 10 % , puede ser hemático, uniporo , unilateral y espontáneo. Cambios cutáneos.- En la enfermedad De Paget, eritema, formación de costras, escamas y secreción, 50 % tienen masa palpable, por retraso del diagnóstico El cáncer inflamatorio de mama se caracteriza por inflamación difusa y aumento de tamaño de la mama, con frecuencia sin n ódulos y es mas agresiva en mujeres jóvenes. (1-4) de inicio es puesto en el estadio III o IV. Se presenta como una mastitis por tanto no es detectado por ecografía ni mamografía. Cáncer de mama avanzado se caracteriza por fijación del nódulo a la pared o rácica t o a la piel , presencia de los satélites o ulceras en la piel , o por exageración de las marcas cutáneas habituales por linfedema ( piel de naranja).Puede existir invasión local de inicio a los ganglios linfáticos regionales, al torrente sanguíneoo ambos . Los ganglios linfáticos axilares empastados o fijos indican expansión del tumor al igual que las linfadenopatias supraclaviculares o infraclaviculares. La afectación ganglionar aislada puede ser causa de la muerte si se produce una afectación masiva de los ganglios del mediastino y un bloqueo linfático que termina en afectación difusa del intersticio pulmonar con derrames en ambas pleuras. Enfermedad metastásica. Se presenta en algunas pacientes como fracturas patológicas , disfunción pulmonar , aparece años o décadas después de ser diagnosticado y tratado de cáncer de mama, 50% se encuentran en el aparato esquelético, especialmente columna vertebral, costillas y pelvis, cerca del 25% son pulmonares y pleural, 10% abdominales (especialmente hepát y ovárica) y poco ica frecuente localización cerebral, en orbita, cutánea (mayoría en la región de la cirugía) y en cuero cabelludo . Sucesivamente las localizaciones son múltiples y pueden comprometer también órganos como el riñón, páncreas, tiroides e in testino. SISTEMATICA DE ESTUDIO
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Ningún estudio complementario normal (mamografía , ecografía , punción citológica, debe detener la investigación histológica de un nódulo clínicamente sospechoso.
INDICACIONES DIAGNÓSTICA (15) examen clínico, ni ecografía con examen clínico. PARA MAMOGRAFIA INDICACIONES ECOGRAFIA(15) mamaria. densa , nódulo, densidad asimétrica PARA

* < de 30 años con síntomas no aclarados con *< de 30 años con sintomatología * > de 30 años con síntomas mamarios no aclarados * Hallazgos mamográficos (mama *A cualquier edad con diagnóstico de cáncer de ). mama por otros métodos que no cuentan con *Caracterización del nodulo mamografía como estudio basal de referencia. conocido. cada año . *Mamografía en hombres sintomáticos y tumor palpable *En hombres adolescentes-jóvenes con ginecomastia, la indicación será exclusivamente en función de los hallazgos ecográficos * Mastitis o abscesos. * Útil para detectar adenopatías *A cualquier edad con metástasis sin tumor primario * Embarazo con síntomas mamarios * Con antecedentes personales de cáncer de mama axilares

MAMOGRAFIA: 2 proyecciones (mediolateral oblicua y cráneo caudal ), la importancia de mamografía ante cualquier nódulo radica en que el cáncer puede ser bilateral 3 % de los casos (2), puede ser normal en presencia de un cáncer de mama palpable (2 % de los casos ),falsos negativos en mujeres jóvenes es de 10 22 %, el error falsos negativos puede llegar al 4 % ( sensibilidad combinada de 96 %), también puede existir falsos positivos Si mamografía convencional genera dudas Diagnosticas se puede recurrir a imágenes radiológicas especiales como mamografía por compresión localizada y mamografía con magnificación. La sensibilidad global para detectar tumores palpables es del 80 % , varia con la edad , densidad radiologica y el tamaño tumoral, es mayor en pacientes añosas ,en mamas adiposas y en tumores mayor a 2 cm. Imágenes que sugieren Signos de alarma en imágenes de mamografía
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carcinoma *Densificación incidencias vista en 2 *Espículas de una imagen nodular ( imágenes radiadas que configuran la distorsión del tejido

*Forma variable (redondeada , mamario oval , ovulada ) *Bordes mal definidos , irregulares *Microcalcificaciones anárquicas y agrupadas o estrellados *Engrosamiento o retracción de la piel de la mama o pezón *Distorsión de la arquitectura o de *Distorsión de la arquitectura debida la retracción la trama glándula a fibrosa que provocan a alrededor las lesiones su*Microcalcificaciones malignas agrupadas irregulares una masa con , , o mas de cinco

numerosas, heteromorfas, asociadas nódulo.

DIAGNOSTICO: El diagnóstico de certeza del cáncer de mama requiere el examen microscópico de una muestra del tejido mamario sospechoso (biopsia). La biopsia, sin embargo, es tan sólo el último escalón en una cadena de procedimientos cuyo objetivo en separar los estudios mamarios en dos grupos principales: los que presentan algún grado de sospecha de cáncer y los que no. La anamnesis (interrogatorio) seguida del examen físico o exploración física de la mama es el primer paso que se da para identificar si hay indicios de enfermedad. Dentro del interrogatorio es de suma importancia investigar si la paciente tiene familiares directos que han tenido cáncer de mama (madre, hermana), si ha tenido tumores benignos en mama, si su menstruación fue de inicio temprano (12 años o menos) y su menopausia tardía (mayor de 50 años), si ha tomado anticonceptivos, si fuma; ya que todos estos se han identificado de cierta forma como factor de riesgo del cáncer de mama. Después de eso, se debe averiguar si la paciente ha tenido dolor mamario (mastalgia) o ha presentado alguna tumoración.

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Posteriormente sigue la exploración física que la paciente la debe autorealizar cada mes. Un médico con experiencia también deberá explorarla al menos cada 6 meses. Se deben buscar tumoraciones, deformidades en piel, en pezo es o bien n tumoraciones por arriba o abajo de la clavícula o en axila. A continuación, si ha sido posible obtener algún dato que lo justifique, debe recurrirse a algunas de las siguientes técnicas de diagnóstico por la imagen: * Mamografía * Ecografía mamaria * Resonancia magnética o Imagen de Resonancia Magnética (I.R.M.) o resonancia. * Tomografía por emisión de positrones, (T.E.P. o P.E.T.) De estos procedimientos el más importante, el más específico y el más usado es la mamografía, una radiografía obtenida en un aparato de rayos X que ha sido diseñado especialmente para estudiar las mamas. Otras técnicas, como la galactografía, la neumoquistografía y la neumooncografía, representan variantes de la mamografía en las que se asocian técnicas invasivas para precisar el estudio de determinadas alteraciones. La ecografía mamaria es un método auxiliar, muy útil en numerosas ocasiones, que en algunas circunstancias puede llegar a ser la principal técnica diagnóstica por la imagen. La principal utilidad consiste en la distinción de la naturaleza sólida o quística de lesiones nodulares identificadas en la mamografía. También es de utilidad en el estudio de mama con un componente glandular importante que condiciona una elevada densidad de la imagen mamogràfica, dificultando la discriminación de posibles lesiones. Permite una medición muy precisa del tamaño de los nódulos mamarios y es de gran utilidad para guiar punciones para obtener material celular o tisular para examen citológico o biópsico que permitan el estudio y diagnóstico histo-patológico. La resonancia magnética y la T.E.P. (o P.E.T.) tienen importancia en casos concretos y su empleo, en la actualidad, no es rutinario. Sin embargo, las indicaciones de su empleo van ampliándose cada vez más. Las principales indicaciones de la resonancia son el seguimiento de cambios cicatrizales mamarios intensos post quirúrgicos, el estudio de multicecentricidad del cáncer mamario, la valoración de la extensión local para apoyar o contraindicar el tratamiento conservador y el estudio de complicaciones de prótesis mamarias.
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Cuando se obtiene una mamografía, el radiólogo examina cuidadosamente las imágenes obtenidas buscando ciertos signos radiológicos que son conocidos como indicadores probables de patología. La imágenes pueden visualizarse de manera analógica, utilizando como soporte una película radiográfica especial para mamografía; o bien de manera digital, utilizando sistemas informáticos.

TRATAMIENTO DE CANCER DE MAMA INFILTRANTE El tratamiento del cáncer de mama es un tema complejo que depende de muchos factores. Dado que se considera una enfermedad sistémica desde el principio, precisa un tratamiento local y sistémico, pero se basa fundamentalmente en la cirugía que tiende a ser lo más conservadora posible. BIOPSIA Y CIRUGÍA Cuando en la mamografía se detecta una zona sospechosa sin tumoración palpable, se marca la zona con un arpón y se toman biopsias de la zona. Cuando la lesión es palpable se realiza una biopsia intraoperatoria que se en a analizar durante el acto vía quirúrgico. En caso de tratarse de un tumor infiltrante si los bordes de resección están libres de enfermedad se realiza una cirugía conservadora con linfadenectomía asociando posteriormente radioterapia; en caso contrario se realiza mastectomía radical modificada (tipo Madden) más linfadenectomía. Actualmente se realiza la técnica del ganglio centinela que consiste en la localización mediante linfogammagrafía del ganglio inicial ("primera estación" de drenaje), que si es negativo evita la linfadenectomía axilar que antiguamente se hacía de rutina. Si el ganglio centinela es positivo se procede a realizar el resto de linfadenectomía. Cuando se realiza la linfadenectomía, si obtenemos algún ganglio positivo o el número de gangl ios es inferior a 10 consideraremos que la linfadenectomía es positiva y se asociará quimioterapia postoperatoria, mientras que será negativa si el número de ganglios es superior a 10 y son todos negativos en cuyo caso sólo daremos quimioterapia si existen factores de mal pronóstico asociados. La reconstrucción de la mama puede hacerse a la vez que se realiza la mastectomía (reconstrucción inmediata), lo cual presenta un claro beneficio psicológico para la paciente. Pero en algunos casos, como son el emple de complejas técnicas para la o
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reconstrucción o la presencia de enfermedades concomitantes, la reconstrucción puede o debe posponerse (reconstrucción diferida). Prácticamente toda mujer que ha sido mastectomizada puede someterse a una reconstrucción mamaria. La reconstrucción no tiene efecto en la recurrencia de la enfermedad de la mama, ni interfiere con el tratamiento de quimioterapia o radioterapia, aunque la enfermedad recidive. Tampoco interfiere con los estudios posteriores que puedan ser necesariosen las revisiones. QUIMIOTERAPIA Se da poliquimioterapia que asocia Ciclofosfamida, Metotrexate y 5 Fluorouracilo (CMF). Su indicación principal es la afectación ganglionar, aunque también se da cuando no existe afectación ganglionar pero existenfactores de mal pronóstico. RADIOTERAPIA Se da tras la cirugía conservadora iniciándose 2 semanas después de la misma y -3 tras la mastectomía si existen factores de riesgo locorregionales (afectación del margen de resección, infiltración del pectoral o d la costilla...). e HORMONOTERAPIA Se utiliza en todas las mujeres postmenopáusicas y en las premenopáusicas que tienen receptores estrogénicos positivos, ya que los que tiene receptores negativos responden sólo en un 5-10%. - El Tamoxifeno pertenece al grupo de los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM) y actúa como potente antiestrógeno en la mama pero con cierto efecto estrogénico produciendo como efectos secundarios sofocos y aumento de la incidencia de adenocarcinoma de endometro. Disminuye el riesgo de cáncer en la i mama contralateral y de enfermedad coronaria. - El Raloxifeno forma parte del grupo de los SERMs y también tiene un efecto antiestrogénico en la mama pero sin producir estimulación estrogénica endometrial. Se están realizando estudios que comparan ambos tratamientos, pudiendo ser en el futuro en tratamiento de primera elección.
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- Análogos de la LH-RH: son de primera línea en mujeres premenopáusicas. Provocan un bloqueo hipotalámico y como consecuencia de ello inhibe la producción n de gonadotropinas y secundariamente de la función ovárica. Su combinación con tamoxifeno es aún más efectiva en el cáncer de mama avanzado. - Inhibidores de la aromatasa (anastrazole, letrozol, examestano): se han convertido en la primera línea hormonal en mujeres posmenopáusicas. Actúan inhibiendo la aromatasa que se encarga de transformar los andrógenos en estrógenos, por lo que al inhibir esta enzima disminuyen los niveles de estrógenos. Sus efectos secundarios son menores que los del tamoxifeno, pero tiene como principal efecto secundario el mayor riesgo de osteoporosis. - Fulvestrán: es un fármaco de reciente aparición. Es un antiestrógeno puro. Es útil en mujeres pre y posmenopáusicas. - Trastuzumab: de reciente aparición. Reduce la mortalidad en mujeres con cánceres positivos a HER2.

ALGORITMO TERAPEÚTICO DEL CÁNCER DE MAMA

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CONCLUSIONES
Embriológicamente el tejido glandular de la mama no es sino el producto del desarrollo desmesurado (desde el punto de vista morfológico y funcional) de glándulas sudoríparas modificadas de la piel, adaptadas para la producción de leche. La glándula mamaria consta de dos elementos fundamentales: los acinos glandulares, donde se encuentran las células productoras de leche y los ductos, un conjunto de estructuras tubulares y huecas, ramificadas en forma de árbol, cuyas luces confluyen progresivamente en canalículos más y más gruesos hasta terminar en uno de los doce a dieciocho vértices llamados galactóforos. Las mamas se ubican sobre el músculo pectoral mayor y por lo general se extienden verticalmente desde el nivel de la segunda costilla, hasta la sexta o séptima. En sentido horizontal, se extiende desde el borde del hueso esternón hasta una línea media, imaginaria, de la axila. A nivel del extremo anterior más distal del tórax, a la altura del tercer espacio intercostal, la piel se especializa para formar la areola y el pezón. Además de dar forma al cuerpo femenino, tienen como función principal, el producir leche para poder alimentar a los recién nacidos La ginecomastia, definida como el desarrollo excesivo de tejido mamario en hombres, es una patología de alta incidencia, que puede causar deterioro en la calidad de vida y serios problemas psicológicos. Dentro de las patologías mamarias benignas más importantes tenemos a: fibroadenoma, tumor filoides, ectasia ductal, enfermedad de mondor. mediante los exámenes de ayuda diagnostica se puede clasificar por estadios a esta patología para un tratamiento adecuado El cáncer de mama, junto con el cáncer uterino, es la principal causa de muerte en mujeres entre los 35 y 64 años en América Latina. En el Perú en el 2002 se reportaron 3.845 casos nuevos de cáncer de mama entre las mujeres peruanas. El cáncer de mama es la tercera caus de muerte por tumor maligno a después del cáncer cérvico-uterino y del cáncer de estómago.

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BIBLIOGRAFÍA
Schwartz/ Principios de Cirugía/ Mc Graw Hill/ Octava Edición/ México/ 2005 MEDICINE, Tratado de Medicina Interna. Editorial IDEPSA INTERNACIONAL. España http://www.mastologia.net/contenidoespecial/2anatomia/EMBRIOLOGIA.HTML http://es.wikipedia.org/wiki/Mama http://www.mastologia.net/contenidoespecial/2anatomia/ANATOMIAMAMA.html http://www.unicef.cl/lactancia/docs/mod02/FISIOLOGIADELAGLANDULAMAM ARIALACTANCIA.pdf http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v17n1/art09.pdf http://linacastillejo.blogspot.es/img/mama.pdf

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