CENTRO UNIVERSITARIO DE LA SALUD

FORMATO DE REGISTRO DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO PLANEACIÓN
Patrón (es): Dominio: 11 seguridad /protección CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

Clase: 2 lesion fisica

Datos objetivos: Dominio: Clase:
 Tos no producida Etiqueta diagnóstica: E.cardiopulmonar
 Disnea 2 salud fisiológica
 Taquipnea 00031 limpieza ineficaz de las vias respiratorias Criterio de resultado:
 Cianosis distal
Indicador (es) Puntuación Puntuación
Factore(s) relacionado(s) inicial * Diana*
Datos Subjetivos: o Factor(es) de riesgo:
041513 (2)
 Irritabilidad  Enfermedad pulmonar obstructiva cianosis Mantener a 2
 Flujo nasal de 3 dias de evolución Aumentar a 4
Caracteristicas definitorias
 Disnea
041522 (1)
 Cantidad excesiva de esputo sonidos Mantener a 1
 Sonidos respiratorios adventicios respiratorios Aumentar a 3
adventicios

(1) Mantener en 2
041514 Aumentar a 4
disnea en reposo
 CENTRO UNIVERSITARIO DE LA SALUD
INTERVENCIONES (NIC) /GPC**
Campo: 2 fisiologico complejo
Clase: k control respiratorio
INTERVENCION:3160 Aspiracion de las vias
aéreas
ACTIVIDADES
1.determinar las necesidades de la aspiración
oral y/o traqueal
2.auscultar los sonidos respiratorios antes y
después de la aspiración
3.monitorizar el estado de oxxigenacion del
paciente
4.utilizar la mínima cantidad de aspiración
para extraer secreciones
*Se puntuará cada indicador en escala de 1 al 5 ** GPC: Se pueden integrar recomendaciones de las Guía de práctica clínica
FUNDAMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES EVALUACIÓN
1.la enfermera/o decide cuando necesita aspirar el Criterio de resultado:
evaluar los signos de dificultad respiratoria , o cuando
vea que el paciente no puede toser y expectorar las
secreciones , la disnea , el barboteo o los estertores Indicador (es) Puntuación final
entre los ruidos respiratorios ,color de piel ,descenso
de la saturación de oxigeno indican la necesidad de
aspiración 041513 (4) leve
2.la evaluación física debe incluir una evolución cianosis
general asi como una exploración especifica del
aparato respiratorio . Amedida que se acumule el
liquido y el moco se puede oir ruidos anormales con
crepitantes y disminución de ruidos respiratorios y 041522
disminución del volumen pulmonar.La auscultación de sonidos respiratorios (3) moderada
los campos pulmonares permite evaluar la eficacia del adventicios
procedimiento
3.El pulsoximetro es un aparato no invasivo que
calcula la saturación de oxigeno spo2 en la sangre
arterial del paciente mediante un sensor que se
coloca en un dedo de la mano o pie , medir la 041514 (4) leve
saturación de oxigeno antes y después de as`pirar disnea en reposo
secreciones determina la necesidad de oxigenación
de el paciente y verifica si el procedimiento se realizo
correctamente
4.