Rosario, 17 de agosto del 2021

Hospital Intendente Carrasco

Comité de Control de Infecciones

Consenso sobre Infección del Tracto Urinario Asociada a Sonda Vesical

Recomendaciones Intersociedades / SADI-SATI 2018-2019

La SADI y la SATI, acordaron la elaboración de recomendaciones de diagnóstico,

tratamiento y prevención de la infección del tracto urinario asociada a sonda vesical
(ITU-SV)

Se pretende ofrecer herramientas básicas de optimización del diagnóstico en base a

criterios clínicos y epidemiológicos, orientación en los esquemas antibióticos empíricos y
dirigidos, y promover medidas efectivas para reducir el riesgo de ITU-SV.

Es preocupante el uso indiscriminado de ATB, se debe mejorar la prevención,

optimizar el diagnóstico y tratamiento de la ITU-SV, y disminuir la morbimortalidad,
los días de internación, los costos y la resistencia a ATB, debido al mal uso de los
mismos.

Las ITU-SV representan la cuarta causa de mortalidad en USA y la tercera en Argentina,

con una prevalencia del 12,2% y una tasa de 4,2 episodios/1000 días de sonda vesical.

Los gérmenes más frecuentemente aislados son: E. Coli (21,4%), Klebsiella

pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa (19% por igual) y Cándida spp (7.1%).

El diagnóstico es difícil, porque los síntomas son inespecíficos, y se la diagnostica en

base al urocultivo; esto determina una sobreestimación de su prevalencia y el
aumento de ATB.

En la ITU se debe diferenciar:

a. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA ASOCIADA A SV: esta condición refiere a todo

paciente con SV colocada > 48 horas, urocultivos (+) para > o más
microorganismos, con recuento de > o más de 10⁵ UFC , y ausencia de signos y
 síntomas de infección. GENERALMENTE NO REQUIERE TRATAMIENTO ATB,
EXCEPTO embarazadas, trasplantados renales y previo procedimiento urológico
endoscópico con sangrado.
b. ITU-SV: presenta los mismos criterios que la anterior, pero con signos y síntomas de
ITU, que pueden ser: fiebre, molestias en hipogastrio, alteración del sensorio,
hematuria aguda y disautomía en pacientes parapléjicos.
Este criterio también incluye pacientes que estuvieron sondados > 48 horas y
presentan síntomas clásicos de IU (disuria, polaquiuria y tenesmo) post-extracción
de SV. Los microorganismos más frecuentes en las ITU-SV, son las Enterobacterias
(e, Coli, K. spp, Enterobacter spp) y los bacilos gram (-) no fermentadores (P.
aeruginosa y Acinetobacter baumanii). Entre los cocos gram (+) son frecuentes las
especies de Enterococcus y entre los hongos las especies de Cándida.
Se define como urocultivo con flora polimicrobiana a la presencia de >2
especies de microorganismos en el cultivo; estas muestras deben ser
DESESTIMADAS y, si se sospecha ITU-SV alta, se deberá tomar nueva muestra
previo recambio de SV.
Con respecto a las especies de Cándida, estas levaduras habitan en el tracto
gastrointestinal, el urinario y la piel; y pueden hallarse en estas infecciones.
● Cándida albicans: frecuencia 50-70%, es la causa más común de
colonización/infección, en su mayoría son sensibles al fluconazol
● Cándida glabrata: frecuencia 10-35%, en ancianos, neoplasias, catéter
venoso central, alimentación parenteral y uso de ATB, en su mayoría son
resistentes al fluconazol.
● Cándida tropicalis: frecuencia 10-35%, más frecuente en neutropénicos y
enfermedades oncohematológicas; en su mayoría son sensibles al
fluconazol.
● Cándida parapsilosis: poco común en orina 1-7%, común en candidemia a
catéter endovenoso y neonatos, sensibles al fluconazol.
● Cándida krusei: rara en orina 1-7%, resistente al fluconazol.

La candiduria per se puede ser debida a contaminación de la muestra, colonización vesical

y/o infección del tracto urinario bajo o alto. En áreas críticas un 28% de los pacientes
presentan candiduria con SV de corta duración, el riesgo de que evolucione a candidemia
es bajo en ausencia de obstrucción y/o instrumentación del tracto genitourinario.(*)

Para el diagnóstico de ITU-SV micótica, se debe considerar:

1) Si desaparece tras el retiro de la SV, se interpreta como colonización de la SV y/o
contaminación.
2) Si persiste tras el retiro de la SV, puede ser colonización y/o infección. El cultivo NO
permite diferenciar. La piuria NO es relevante en pacientes con SV, se debe evaluar
según clínica, factores de riesgo y otros estudios.
● ASINTOMÁTICO: repetir urocultivo
○ (-) se interpreta como contaminación y/o colonización de SV
○ (+) persistencia de Cándida spp en el urocultivo, se interpreta como
colonización; se deben corregir los factores predisponentes
(suspender ATB y retirar SV), considerar tratamiento en situaciones
especiales (*)
● Con síntomas urinarios bajos: urocultivo con aislamiento de Candida spp
como único microorganismo o persistencia de los síntomas, a pesar del
tratamiento, realizar ecografía renal para descartar obstrucción y/o
complicación, consulta con Urología, modificar factores de riesgo para
candiduria y evaluar inicio de tratamiento antifúngico. Los factores de riesgo
son: sexo femenino, edad > 65 años, antecedente de uso de ATB,
obstrucción, cirugía o instrumentación del tracto urinario, y fundamentalmente
la SV y el tiempo de colocación.
● Con síntomas urinarios altos y/o sistémicos: se sugiere tomar hemocultivos,
evaluar otros sitios de colonización y otros sitios de infección. Se recomienda
evaluar riesgo de candidiasis sistémica y tratamiento de la misma.

3) Muestras con recuentos de colonias de 10⁴ o 10⁵ UFC/ml asociados a respuesta

inflamatoria y cuadro clínico, considerar infección y realizar tratamiento.
Debido a la ALTA TASA de COLONIZACIÓN de la SV, se recomienda la
realización de una segunda muestra urinaria con recambio de la SV (en
condiciones estériles) en pacientes con alta sospecha de ITU-SV y primer
urocultivo (+) a Cándida.

c. ITU Nosocomial: el sondaje vesical permanente constituye el factor más importante,

ya que altera los mecanismos de defensa del huésped y facilita el acceso de
uropatógenos a la vejiga, corresponden 80-90% las ITU-SV. Si se usa un sistema de
drenaje cerrado, la incidencia de bacteriuria aumenta 3-7%/día y 100% a los 30 días. Si
se utiliza un sistema abierto, el 100% de los pacientes tendrá bacteriuria a las 72 horas.
● Sólo el 10-30% de los pacientes presentan manifestaciones clínicas.
 ● Sólo el 1-4% de los pacientes con bacteriuria presentan bacteriemia, aún así
representan el 15% de todas las bacteriemias nosocomiales.
● La mortalidad de ITU-SV con bacteriemia asociada es del 13%, < del 1% de
las muertes hospitalarias.

TRATAMIENTO:

COMO RECOMENDACIÓN GENERAL, SE SUGIERE NO TRATAR LAS BACTERIURIAS

ASOCIADAS A CATÉTER, YA QUE ESTAS SE ENCUENTRAN EN EL 100% DE LOS
PACIENTES CON SONDAJE PROLONGADO.

SU TRATAMIENTO ATB PROMUEVE RESISTENCIA BACTERIANA E INFECCIONES

POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE.

TAMPOCO SE JUSTIFICA INICIAR TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL CON SÓLO LA

PRESENCIA DE PIURIA.

Tratamiento de ITU-SV POR BACILOS GRAM (-):

1) Tratamiento empírico inicial en pacientes con sospecha de ITU-SV: un
betalactámico con inhibidor de betalactamasa como: piperacilina/tazobactam,
aguardando urocultivo
2) Tratamiento empírico inicial en pacientes con factores de riesgo para
microorganismos productores de BLEE (uso reciente de betalactámicos o
quinolonas, hospitalización en los últimos 3 meses, derivación de otro hospital,
índice de Charlson >3, historia reciente de uso de catéteres, >70 años y/o
inmunosupresión): piperacilina/tazobactam es buena opción hasta esperar
urocultivo, si está estable. En caso de sepsis un ATB carbapenémico, en caso de
alergia a penicilinas amikacina sola o con fosfomicina (tratar de reservar ésta en
caso de resistencia)
3) Tratamiento empírico inicial de ITU-SV con compromiso sistémico grave:
carbapenem+colistin/fosfomicina/amikacina, como combinación doble terapia o triple
de estas drogas. Se han aprobado también: ceftolozano/tazobactam (cobertura
sobre bacilos gram (-) BLEE y alta potencia sobre P.aeruginosa) y
ceftazidima/avibactam que tiene un inhibidor no betalactámico activo frente a bacilos
gram (-) multirresistentes principalmente productores de BLEE y carbapenemasas.
 Se recomiendan 7 días de tratamiento efectivo, no está indicado urocultivo de
control, salvo que el paciente persista sintomático o previo a la
instrumentación de la vía urinaria

Tratamiento de ITU-SV por cocos gram (+): son poco frecuentes <20%, se observa
Enterococcus spp en 12,5% de los casos y Stafhylococcus spp en < número. Predomina el
E.faecalis sobre el faecium (14% a 4%), siendo más resistente el segundo a los distintos
ATB. Se debe sospechar una infección por enterococo vancomicina resistente en
pacientes con factores de riesgo como: colocación de catéter urinario o vascular, internación
prolongada, IRC, neoplasias, transplantes, cirugía previa, colonización y utilización de ATB
previos (como vancomicina, cefalosporinas, clindamicina, metreonidazol o imipenem). En
caso de sospechar enterococos sensibles, la ampicilina es muy buena opción. En caso de
resistencia o alergia a la penicilina, se recomienda iniciar tratamiento con glucopéptidos
como: teicoplanina o vancomicina; y de ser vancomicina resistente:
quinupristina/dalfopristina y linezolid. La tigeciclina no está recomendada en las ITU-SV, por
su baja concentración urinaria. En todos los casos se recomiendan 7 días de
tratamiento efectivo.

Tratamiento de ITU-SV de origen micótico:

Las candidiurias asintomáticas NO se tratan, excepto para profilaxis previo a maniobras
urológicas en neutropénicos, neonatos <1500 g, trasplante renal y en inmunodeprimidos
graves
El tratamiento debe ser dirigido hacia las especies más frecuentes, albicans, parapsilosis y
tropicalis, que generalmente son sensibles al fluconazol
En los pacientes con SV, la erradicación de la candidiuria es difícil mientras permanezcan
sondados, con la remoción de la sonda, se puede erradicar sin necesida de antifúngicos
Es importante considerar la obstrucción, sino los antifúngicos no serán efectivos
El tratamiento de elección es el fluconazol: cistitis 200mg/día VO por 14 días y en las PN
200-400mg/día EV
NO se recomienda la Anfotericina liposomal, ya que no tiene concentraciones adecuadas en
orina, si hay resistencia a los azoles se aconseja Anfotericina desoxicolato (B): cistitis
0,3-0,6 mg/kg/d por 7 días y en PN 0,5-0,7mg/kg/d por 14 días
Las equinocandinas (caspopofungina, anidulafungina y micafungina), no tiene excreción
renal, si alta concentración plasmática, no son la mejor opción
Se recomiendan 10-14 días de tratamiento en ITU-SV por cándida y sospecha de
candidiasis invasiva.
En la actualidad se intenta acortar tratamiento a 7 días (opinión de expertos)

PREVENCIÓN DE LA ITU-SV:

USO APROPIADO DE LA SV: coloque sólo la SV según indicación adecuada y mantenerla

solo el tiempo necesario.
● Indicaciones:
o Retención aguda de orina u obstrucción vesical
o Necesidad de control de diuresis
o Necesidad de curaciones a nivel sacro o perineal, con incontinencia
urinaria
o Inmovilización prolongada (columna dorsal o lumbar inestable) o
fractura de cadera
● Técnica de colocación de la SV:
o Lavado de manos antes y después de la colocación, y /o durante su
manipulación
o Debe colocarse con técnica aséptica y material estéril
o Asegure correctamente la SV para prevenir su movimiento y la
tracción uretral
o Si es posible use el catéter de < calibre, para minimizar el trauma
uretral
● Técnica de mantenimiento de SV:
o Mantenga siempre el drenaje correctamente cerrado, si hay una
apertura accidental, debe ser removida
o Utilice todas las precauciones estándares
o NO se recomienda el recambio programado, sólo si hay obstrucción o
infección urinaria, o sistema cerrado comprometido
o NO se recomienda el uso de ATB (sistémicos o locales) para prevenir
IU en pacientes con SV a corto o largo plazo
o El clampeo del catéter previo a su retiro NO es necesario