PSICOSOMÁTICA

Y PSIQUIATRÍA 7 / AÑO 2018

OCTUBRE • NOVIEMBRE • DICIEMBRE

ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE

Recibido: 24/07/2017. Aceptado: 15/10/2018

CASO CLÍNICO:
TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

CLINICAL CASE: SEPARATION ANXIETY DISORDER

Sug Ying Yang de la Cruz

Psicología Clínica y Medicina Conductual; UAB, España.

Correspondencia: Sugyingy@gmail.com

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ISSN 2565-0564
Psicosom. psiquiatr. 2018;7:20-27.
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Caso Clínico: Trastorno de Ansiedad por Separación Psicosom. psiquiatr. 2018;7:20-27. Sug Ying Yang de la Cruz

RESUMEN
Los trastornos de ansiedad se caracterizan por miedo excesivo y angustia, según los criterios del DSM-V, ambos mani-
festándose en patrones de conductas específicos. El trastorno de ansiedad por separación se manifiesta cuando el individuo
presenta ansiedad excesiva al separarse de los padres o fuentes de apego. Se presenta el caso clínico de una paciente de 11
años. Se utiliza la Escala de Ansiedad Infantil de Spence (Spence Children´s Anxiety Scale, SCAS), entrevista diagnóstica y análisis
funcional como instrumentos. Luego, se emplea un plan terapéutico adaptado al programa cognitivo conductual FEAR, que a
su vez utiliza técnicas de Coping Cat. La paciente mostró disminución de conductas evitativas y buen manejo de la ansiedad.
Es imprescindible, para la obtención de resultados, partir y avanzar según las características y necesidades del paciente.

Palabras clave: Trastornos de ansiedad, trastorno de ansiedad por separación, técnicas conductuales, niños.

ABSTRACT
Anxiety disorders are characterized by an overwhelming fear, according to criterions published in the DSMV, and anguish,
both manifested in specific behavioral patterns. Separation anxiety disorder is described as extreme anxiety that the individual
experiments when he´s separated from his/her parents or the source of emotional attachment. The clinical case presents an
11-year-old child. The Spence Children´s Anxiety Scale (SCAS), a semi-structured interview and a functional analysis, were
used as instruments of diagnosis. Then, a therapeutic plan based on the cognitive behavioral program FEAR, which implements
techniques from Coping Cat. The patient showed diminished avoidance behavior and coped better with anxiety. It is important
to gradually progress according to the patient’s characteristics and necessities.

Key words: Anxiety disorders, separation anxiety disorder, behavioral techniques, children.

INTRODUCCIÓN Ventura, 2009).

Según el DSM–5 (American Psychiatric Association,
2013) el Trastorno de Ansiedad por Separación (TAS) se ca-
racteriza por un exceso de miedo y ansiedad, con repercusio-
nes conductuales, durante un mínimo de cuatro semanas en
niños. Se estima una prevalencia en torno a 4%, predominio
en el sexo femenino, siendo la edad media de los individuos
diagnosticados con este trastorno de 9 años.
Dentro del trastorno predominan pensamientos catas-
tróficos como son: miedo a perder las figuras de apego por
enfermedad, muerte o desastres naturales; miedo a ser se-
cuestrado, tener un accidente o enfermarse; miedo a salir
y alejarse del hogar para ir al colegio o trabajo; y negativa
a dormir sin estar acompañado. Aunque la prevalencia de-
muestra que esta sintomatología suele disminuir con el paso
de la edad, si es cierto que las conductas relacionadas con
el trastorno pueden perdurar hasta la adultez (Pacheco &
Estos síntomas demuestran ser una combinación de
componentes cognitivos y conductuales, por lo que se con-
sidera importante intervenir utilizando tratamientos en los
que se aborde la reestructuración cognitiva, exposición, pre-
vención de conductas evitativas y manejo de la ansiedad.
Se utilizó la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), cono-
cida por su efectividad como tratamiento psicoterapéutico y
que, hasta el momento, ha mostrado ser clínica y estadística-
mente superior en trastornos de ansiedad. Igualmente, según
investigaciones, la combinación de la TCC con intervención
familiar resulta aún más eficaz, que ambas por sí sola. Las
intervenciones conductuales dentro de la TCC pretenden
modificar las conductas desadaptativas transformando
precursores y consecuencias de la conducta y poniendo en
práctica lo aprendido; y las intervenciones cognitivas pre-
tenden modificar los pensamientos desadaptativos, auto

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conceptos y creencias (Otte, 2011). Cabe destacar que no
existen diferencias significativas entre un tratamiento médico
y un tratamiento conductual (Bados, 2005).
De igual forma, se utilizó la respiración muscular progresi-
va de Jacobson para el manejo de la ansiedad. Esta relajación
se manifiesta en tres niveles: fisiológico, conductual y cogni-
tivo. Además, le permite al individuo desarrollar habilidades
potenciales para enfrentar las fuentes de ansiedad y focalizar
la atención. Es denominada unas de las técnicas más comu-
nes en control y manejo de la ansiedad, y por ende permite
una autorregulación adaptativa (Correché & Mabel, 2003).
Respecto al tratamiento del TAS existe una tendencia a
utilizar programas terapéuticos combinados. Según Fernán-
dez, Calero y Santacreu (2004) la combinación de la terapia
cognitivo conductual y la relajación progresiva de Jacobson
es superior a cada una por separado. Se obtiene un mante-
nimiento de resultados a largo plazo. Bragados (1994), re-
comienda juntamente con técnicas de relajación, las frases
positivas, programas de refuerzo positivo y control cognitivo
con el objetivo de que los niños puedan evocar imágenes
causantes de ansiedad y enfrentarlas con la técnica de re-
lajación.
El trastorno de ansiedad por separación en niños sería
de considerable interés por varias razones. Este es el único
trastorno propio de la infancia; es decir, para poder realizar
un diagnóstico, es necesario haber experimentado, durante
la niñez, ansiedad excesiva ante la separación de las figuras
de apego (Orgilés, Méndez, Rosa & Inglés, 2003). Asimismo,
la prevalencia apunta a un bajo reconocimiento y tratamien-
to, por lo que se recomienda centrar la atención hacia los
casos infantiles versus un diagnóstico en la adultez (Shear,
Jin, Meron, Walters y Kessler R, 2007).
A continuación, se presenta la intervención psicotera-
péutica e individualizada en un caso de TAS, utilizando un
análisis para ilustrar la hipótesis del problema. Se utilizaron
técnicas propias de la terapia cognitivo conductual y relaja-
ción muscular progresiva.
PRESENTACIÓN DEL CASO
La paciente es hija única, de 11 años, cursando 4º pri-
maria. Padres casados desde hace 15 años.
ANTECEDENTES PERSONALES PERINATALES,
POSTNATALES Y CURSO EVOLUTIVO
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Embarazo complicado con diagnóstico de diabetes ges-
tacional y un parto prematuro a las 35 semanas. Peso al
nacer de 3.950 kg. Lactancia mixta desde el primer mes de
vida. Desarrollo neonatal sin complicaciones referidas o co-
nocidas. En cuanto a la motricidad refieren desarrollo normal.
En lo referente al lenguaje, muestra estar dentro de un desa-
rrollo evolutivo normal. Control de esfínteres a los 2 años de
edad tanto diurno, como nocturno, anal y vesical. Acude a
la escuela infantil con buena adaptación. No se refieren pro-
blemas de comportamiento en el ámbito escolar o familiar.
ANTECEDENTES PSICOPATOLÓGICOS
Apoyo psicológico en el 2014. Diagnóstico de trastorno
de ansiedad por parte de la madre de 20 años de evolución.
El motivo de consulta fue debido a la evitación de con-
ductas y pensamientos catastróficos relacionados con sus
fuentes de apego y con ella misma. Acude con la madre, cui-
dadora principal, para evaluación diagnostico-terapéutica. Se
observó una dinámica familiar con cuadro ansioso. La madre
refiere que las conductas de evitación por parte de la niña se
iniciaron hace dos años en un periodo de alta ansiedad por
baja laboral. Desde entonces la paciente visita al psicólogo
y utiliza las técnicas de relajación como tratamiento.
ANALISIS Y DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA (FIG. 1)
Como resultado de la evaluación realizada se encuentran
dos antecedentes situacionales importantes: La muerte de la
abuela paterna y un incidente por obstrucción con alimentos.
Tal y como menciona Bragados (1994), una de las etiologías
asociada al TAS se debe a experiencias traumáticas. Si un
niño ha experimentado una o más situaciones como las que
se han descrito, en las que se incrementan las reacciones de
ansiedad, se facilita un condicionamiento a otras situaciones
relacionadas con una separación.
En primer lugar, la paciente comenta que debido a la
muerte de su abuela empezó a sentir miedo a morir o a que
le sucediera algo, (RC), y es por esto por lo que recurre a las
conductas evitativas (RCO), para de esta manera, cesar la
ansiedad (CI). En segundo lugar, se ilustra el antecedente
situacional de la obstrucción con alimentos. Como conse-
cuencia, evitaba ingerir alimentos sólidos.
Las otras respuestas cognitivas, sin antecedentes situa-
cionales aparentes: preocupación excesiva por el bienestar
de su perro y preocupación por obtener buenas notas en la
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Figura 1. Hipótesis del problema. Nota: AS: Antecedente situacional.
RC: Respuesta Cognitiva. RCO: Respuesta Conductual. RF: Respuesta
Fisiológica. CI: Consecuencia Inmediata.
escuela muestran una respuesta a nivel fisiológico, como es
la sensación de ahogo.
MÉTODO
ENTREVISTA DIAGNÓSTICA CON
EL PACIENTE Y CON LA MADRE
Para evaluar el problema inicial y obtener una descripción
de las conductas problemas se utilizó la entrevista semi-es-
tructurada. Se requirió dos sesiones, en las que se obtuvo
información acerca del problema y el nivel de interferencia en
su vida cotidiana y los antecedentes médicos y psicológicos
de la paciente y de su familia extensa.
INSTRUMENTOS
Para la evaluación del nivel de ansiedad de la paciente se
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utilizó la Escala de Ansiedad Infantil de Spence (Spence Chil-
dren’s Anxiety Scale, SCAS). Está compuesta por 45 ítems,
utilizando una escala Likert: nunca (0), a veces (1), muchas
veces (2) y siempre (3); estos están agrupado en 6 factores
correlacionados: ataques de pánico y agorafobia, trastorno
de ansiedad por separación, fobia social, miedos, trastorno
obsesivo compulsivo y trastorno de ansiedad generalizada;
englobados en un factor de orden superior de ansiedad en
general. Se suma la puntuación directa de cada ítem para
lograr la calificación. A mayor puntaje, mayor ansiedad. Para
lograr la validez en el idioma español, se utilizó el procedi-
miento de traducción-retraducción (Hernández et al., 2010).
Se utilizó un análisis funcional en la evaluación inicial
para identificar los antecedentes, conductas y consecuencias
relacionadas con el trastorno.
ORIENTACION DIAGNÓSTICA
De acuerdo con la globalidad de los resultados de la ex-
ploración psicopatológica, clínica y psicométrica, se objetiva
la persistencia de una preocupación excesiva y recurrente
concernientes a la separación de las figuras de apego. Dichos
resultados permiten establecer un posible diagnóstico, según
criterios del DSM-5, de presunción compatible con: F93.0
Trastorno de ansiedad por separación.
Existe un diagnóstico diferencial del trastorno de an-
siedad generalizada ya que en el trastorno de ansiedad por
separación prevalece la preocupación por separación de
fuentes de apego, y si otras preocupaciones se presentan,
no predominan el cuadro clínico. En niños, el trastorno de
ansiedad por separación es altamente comórbido con el tras-
torno de ansiedad generalizada y otras fobias específicas
(American Psychiatric Association, 2013).
TRATAMIENTO (TABLA I)
Alrededor de un 60% de los niños diagnosticados con
trastornos de ansiedad y tratados con terapia cognitivo con-
ductual muestran mejoría significativa o reducción de sínto-
mas (Kodal et al., 2018). Una intervención utilizando técnicas
cognitivo conductuales proporcionan resultados superiores
al tratamiento farmacológico, con mayor beneficio a largo
plazo y sin efectos secundarios (Capafons, 2001).
Existen diversos programas para alcanzar los objetivos
terapéuticos del TAS. Este caso clínico está basado en una
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Tabla I. Objetivos y sus técnicas correspondientes
OBJETIVOS TÉCNICAS
Refuerzo positivo Entrenar a los padres a reforzar
selectivamente conductas de
afrontamiento.
Entrenamiento en Identificar y evaluar pensamientos
estrategias cognitivas y practicar alternos.
Exposición Técnica de exposición graduada
en vivo.
Jerarquía de situaciones
ansiógenas.
Estrategia para afrontar Relajación progresiva
la ansiedad de Jacobson.
adaptación del programa FEAR, el cual utiliza la terapia cogni-
tivo conductual y técnicas del manual Coping Cat, propuesta
originaria del autor Kendall (Hernández, Rentero & Güerre,
2015).
El psicólogo juega un papel más activo puesto que el
paciente no tiene suficiente edad para decidir. Se inicia con
la psicoeducación del trastorno, sus criterios clínicos, co-
mórbidos y se enfatiza la importancia de la colaboración
de los padres.
Se les enseñará a los padres cómo utilizar el refuerzo
positivo, social y material, para mantener conductas de afron-
tamiento (Bados, 2005). Se logra incrementar la frecuencia
de la conducta deseada, aunque es de dificultad alta dado
que dentro del TAS existe una baja frecuencia de conductas
a reforzar (Hernández, Rentero & Güerre, 2015).
Para pensamientos causantes de ansiedad se utiliza la
reestructuración cognitiva. Esta se enfoca en identificar los
pensamientos automáticos desadaptativos y reformularlos
de forma que se elimine o disminuya la perturbación emocio-
nal o conductual. El terapeuta no es encargado de validar los
pensamientos, sino de cuestionar para que el mismo paciente
evalúe su veracidad. (Bados & García, 2010).
De igual forma, se trabajan pensamientos como imáge-
nes relacionadas con el trastorno. (Echebarúa, 1996). Para
que el paciente se autoexponga regularmente en un contexto
habitual se utilizará la jerarquía de situaciones ansiógenas y
la técnica de exposición. La técnica de exposición se utiliza
para asistir a los pacientes a confrontar su miedo. En este
caso, se utiliza la desensibilización sistemática donde se
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Tabla II. Resultados obtenidos en la SCAS
PUNTUACIÓN
FACTORES
DIRECTA
Ataques de pánico y agorafobia 3
Trastorno de ansiedad por separación 14
Fobia Social 4
Miedos 3
Trastorno obsesivo compulsivo 9
Trastorno de ansiedad generalizada 12
Puntuación Total 76
enfrenta a la fuente de miedo o ansiedad gradualmente, ya
que los autores no recomiendan la exposición en vivo porque
puede ser muy intensa (Barlow, Esler y Vitali, 1998). Para
esto, es necesario crear una lista de miedos y ordenarlos de
menor a mayor potencial ansiógeno. Luego el paciente va
exponiendo de forma gradual los miedos nombrados (Ame-
rican Psychology Association, 2017). Según Caballo (2007),
variables tales como el control y la seguridad del ambiente,
la predictibilidad y el procesamiento emocional son las res-
ponsables del cambio a realizar.
Finalmente, para reducir la intensidad de la ansiedad ante
estímulos estresantes se utiliza la técnica progresiva de Jac-
obson. Se recomienda utilizar sesiones más cortas en niños
con instrucciones básicas (Echebarúa, 1996). Se debe entre-
nar al paciente para que aprenda a utilizar las habilidades de
relajación al aparecer las respuestas de ansiedad, con fin de
controlar tanto su duración como su intensidad (Suinn, 1994).
RESULTADOS (TABLA II)
Los resultados obtenidos por la evaluada objetivan una
puntuación significativamente alta en trastorno de ansiedad
por separación (PD=14) y en trastorno de ansiedad generali-
zada (PD=9). Una puntuación alta denota criterios o síntomas
relacionado al trastorno. La puntuación total obtenida, 56%,
supone un nivel de ansiedad por encima de la media.
El tratamiento tuvo una duración de 10 sesiones, cada
dos semanas, por un transcurso de 3 meses y una duración
de 45 minutos cada sesión.
En la primera y segunda sesión se realizó una entrevista
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exhausta donde se obtuvo información acerca del motivo
de consulta, grado de interferencia, antecedentes médicos,
descripción de conducta problema y la administración de
cuestionario.
En la tercera sesión, la consulta estaba centrada en los
padres de la paciente. Se les mostró el análisis de conducta
problema, se les informó sobre el trastorno de ansiedad por
separación, la importancia de seguir las pautas y premiar los
pequeños avances de la paciente. De igual forma, se les pidió
no reforzar conductas que en su momento alivian la ansiedad
de la paciente, ya que pueden prolongarla.
Durante la cuarta sesión se pidió escribir sus pensamien-
tos automáticos en un papel. Tras escribirlos, se le pedía re-
formular la oración eliminando absolutismos como siempre,
nunca, y todo con el fin de reemplazarlos por otras palabras
intermedias como algunas veces. Se dio importancia al ritual
que actualmente realiza. De tarea se pautó tratar de ignorar,
aunque sea una sola vez, la compulsión de repetir el número
5 cinco veces. Asimismo, se toma un espacio para iniciar la
relajación de Jacobson para ayudarla a disminuir los niveles
de tensión.
En la quinta sesión, la paciente refiere que la primera vez
que sintió la necesidad de realizar el ritual no pudo resistirse,
pero la siguiente vez realizó la respiración diafragmática e
ignoró la compulsión y se dio cuenta de que no pasaba nada.
Luego, en la sesión, realizó una lista de situaciones que le
causaban angustia. Esta escribió “quedarme sola en casa,”
“dormir fuera de casa,” “dormirme sola,” “tener pesadillas
cuando duermo,” “entrar en el pasillo estando oscuro” e “ir
sola por la calle.” Luego, se pide que la organice de menor a
mayor potencial ansiógeno y se empieza a trabajar la expo-
sición con la primera situación en la lista. De tarea se pautó
quedarse en casa por 15 minutos mientras la madre pasea al
perro; si le era más fácil podía escuchar música mientras es-
peraba. Para complementar las exposiciones se recomienda
que la paciente asista a un grupo de habilidades sociales sin
el acompañamiento de los padres. Aunque, Fernández, Elvira
y Santacreu (2014) refieren que se ha comprobado que no
todos los pacientes se benefician de intervención adicional
en grupos de habilidades (Newman, 2011).
En la sexta sesión, tanto la madre como la paciente co-
mentan que se ha realizado exitosamente la tarea asignada.
Luego se procedió a la siguiente situación en la lista, la cual
era salir de casa. Se preguntó que como esto la hacía sentir
y respondió que “no le gustaba porque pensaba que algo
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malo le podría pasar.” Se utilizó reestructuración cognitiva
para poder modificar este pensamiento. La paciente con-
cluyó que tomando las medidas indicadas su casa era un
lugar seguro. De tarea se le pidió a la paciente que saliera
de su casa a buscar el pan y en caso de no sentirse capaz
debía (de) quedarse en el supermercado durante dos minu-
tos. Cabe destacar que el supermercado está ubicado frente
a su residencia.
En la séptima sesión, la paciente comenta que hubo
un día que no pudo realizar la tarea pendiente porque te-
nía muchos deberes del colegio, pero la madre lo niega y lo
atribuye al nivel de ansiedad y no a los deberes. La paciente
luego explica que no se siente preparada para salir sola de
la casa, por lo que se modifica la tarea y se le permite salir
con la perra por lo menos dos minutos al día. Se practica la
relajación de Jacobson.
Para la octava sesión, se revisa la tarea modificada la cual
ha sido realizada exitosamente. Luego, se pide a los padres
abstenerse de leerle un cuento por lo menos una noche de
la semana ya que tiene que ir a dormir sola, con la perra. La
paciente se muestra de acuerdo con el plan. Se espera la
próxima sesión para ver la evolución del caso. Ésta refiere
que se siente más feliz y capaz de vencer sus miedos. Se
practica la relajación de Jacobson.
Para la novena sesión, la paciente comenta que ha rea-
lizado lo pautado y que sus padres la han premiado. Verba-
liza que se siente preparada para aumentar la frecuencia
de dormir sin sus padres y sin la perra. Se agrega de tarea
visitar la casa de los abuelos acompañada por sus padres y
continuar lo pautado. Se practica la relajación de Jacobson.
En la décima sesión se repasan las exposiciones an-
teriores. La paciente comenta que se siente feliz de poder
controlar su miedo. Es capaz de quedarse sola en casa sin
utilizar audífonos, sale sola a lugares cerca de casa y puede
dormir sin la ayuda de sus padres. Ésta verbaliza que realiza
la respiración diafragmática en momentos de mucha ansie-
dad. Verbaliza que se siente muy cómoda dentro del grupo
de habilidades sociales.
En la undécima y duodécima sesión la paciente no acude
a consulta.
CONCLUSIÓN
Según los resultados alcanzados se considera que el
tratamiento, en mayor medida, fue exitoso. La paciente no
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acude a consulta las últimas visitas pautadas, por lo que no
se da por finalizado el tratamiento y por ende no se obtiene
un seguimiento. Se cumplieron los objetivos pautados para
la disminución de la ansiedad generada, al separarse de sus
padres la paciente. Además, fue capaz de eliminar la mayor
parte de las conductas evitativas.
La elección en el instrumento utilizado y la descripción de
la conducta problema fueron imprescindibles para elaborar
un plan terapéutico. La SCAS permitió detectar sintomatolo-
gía que aludía a un trastorno de ansiedad por separación. La
descripción de conducta mostró un análisis de antecedentes,
respuestas cognitivas, respuestas conductuales, respuestas
fisiológicas y como estas conductas evitativas cesaban la
ansiedad, prologando los síntomas.
Se resaltan las técnicas utilizadas para la intervención.
La reestructuración cognitiva permitió que la paciente afron-
tara una de las situaciones que le causaba mayor ansiedad:
quedarse sola en casa, reestructurando y planteando la idea
de que su casa era un lugar seguro. Por otro lado, la técni-
ca de exposición y la lista de jerarquía permitió realizar las
intervenciones de manera gradual. Debido a esta técnica se
pudo ir eliminando progresivamente la causa de ansiedad
y lograr que la paciente se expusiera ante dicha situación.
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Es imprescindible adaptar el tratamiento a cada pacien-
te. Es por esto, por lo que fue necesario modificar algunas
de las exposiciones ya que la paciente no se consideraba
capaz de realizarlo. Finalmente, se resalta la importancia de
la relajación de Jacobson dado que dio lugar a mayor efi-
ciencia dentro de la intervención. Esta relajación además de
disminuir los niveles de ansiedad también permitió eliminar
rituales o compulsiones.
Por otro lado, la falta de asistencia de la paciente tuvo
repercusiones en la finalización del tratamiento y la fase de
seguimiento. Es cierto que la última sesión la paciente refirió
sentirse mejor y capaz de controlar la ansiedad.
Finalmente, se recomienda continuar las investigaciones
sobre el trastorno de ansiedad por separación en niños y
de esta forma poder obtener mejores tratamientos psico-
lógicos. De igual forma, se recomienda aplicar sesiones de
seguimiento para evaluar el proceso.
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES
La autora declara la ausencia de potenciales conflictos
de intereses.
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