PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR

FACULTAD DE ENFERMERIA

CARRERA DE TERAPIA FISICA

EPIDEMIOLOGIA

DR. JORGE ALBÁN

TEMA:

FIEBRE REUMATICA Y CARDIOPATIA REUMATICA EN DINAMARCA

SANDRA RODRIGUEZ

ISRAEL SACASARI

ANDREA SALAZAR

CAMILA SANGUANO

13 DE OCTUBRE DEL 2016

 INTRODUCCIÓN

Desde la idea expresada hace 2000 años por Hipócrates sobre la influencia de los

factores ambientales en la aparición de enfermedades, la epidemiología ha tomado un

papel fundamental en el estudio de las patologías y en el desarrollo de la sociedad.

[ CITATION Rob13 \l 22538 ]. Desde el siglo XIV y XX se volvió fundamental atribuir

causas y asociar las enfermedades en subgrupos de población, siendo principales en la

investigación las enfermedades contagiosas y las crónicas no transmisibles, teniendo

como finalidad nosolo atribuir una causa a las afecciones sino también medidas y

programas de prevención y control, lo que ha logrado disminuir las tasas de mortalidad

y motilidad y por ende generar una mejor calidad de vida para los seres humanos.

[ CITATION Rob13 \l 22538 ]. Algunas enfermedades son causadas exclusivamente por

factores genéticos, sin embargo gracias a la epidemiología hoy en día sabemos que

también dependen de la interacción con factores biológicos, químicos, físicos,

psicológicos, económicos o culturales. Como la fiebre reumática que ha sido uno de los

logros de esta ciencia ya que debido a varias investigaciones se le pudo atribuir causas

económicas y biológicas, ya que se encontró una mayor incidencia de la enfermedad en

los países menos desarrollados y con tendencia al envenenamiento por metilmercurio.

Gracias a toda la investigación epidemiológica se pudieron implementar programas

sanitarios que erradicaron total o parcialmente la aparición de esta infección, ya que se

trató la causa y no solo la enfermedad.[ CITATION Rob13 \l 22538 ]

En nuestro trabajo tratamos a la epidemiología como ciencia, ya que describiremos su

definición, historia y logros con la fiebre reumática y la cardiopatía reumática en

Dinamarca entre 1862 y 1962, aclarando no solo la frecuencia de la enfermedad sino

también atribuyendo la causa de la erradicación de estas infecciones.[ CITATION Rob13 \l

22538 ]

DESARROLLO

Epidemiología

La palabra epidemiología deriva del griego epi “sobre”, demos “población” y logos

“estudio”. Definiéndose como el estudio de la distribución y de los determinantes de los

estados o fenómenos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la

aplicación de este estudio a la prevención y control de los problemas sanitarios. Es decir

no se estudia solo la muerte, enfermedad y discapacidad, sino que también se ocupan de

los estados de salud y los medios para mejorar la salud. [CITATION Rob13 \l 22538 ]

Fiebre Reumática y Cardiopatía Reumática

Fiebre reumática: Degeneración celular y hialinización de los vasos sanguíneos,

pequeñas lesiones no específicas de F.R. En los nódulos subcutáneos se observa

material fibrinoide necrótico rodeado por histiocitos, linfocitos, neutrófilos y

fibroblastos, constituyendo una estructura similar al nódulo de Aschoff. [CITATION

Joh03 \l 22538 ]

También llamada Reumatismo poliarticular agudo, Enf. de Bouillaud, Artritis reumática

aguda, Poliartritis reumática aguda. Aunque la denominación “reumática” (del griego,

rheo: correr) se refiere a la afectación articular, que es la más llamativa, la gravedad de

la enfermedad depende, sin duda, de la frecuente afectación cardiaca. La denominación

FRA se debe a que la forma aguda clásica se presenta con fiebre e inflamación articular.

[ CITATION Joh03 \l 22538 ]

Exudativa y proliferativa en el tejido conectivo de articulaciones, corazón, tejido celular

subcutáneo y sistema nervioso central. No hay invasión directa de los tejidos por el

estreptococo del grupo A en los tejidos afectados. Manifestaciones extremadamente

variables y pueden presentarse aisladamente (formas puras) o bien asociadas. No existe

una prueba de laboratorio patognogmónica. En todos los casos hay que demostrar la

existencia de una infección estreptocóccica reciente. [ CITATION Joh03 \l 22538 ]

Disminuye la posibilidad de empleo y el rendimiento económico y la muerte suele

sobrevenir antes de los 45 años de edad. Los enfermos de cardiopatía reumática

plenamente declarada son una carga financiera y social para sus familias; los que

pueden permitírselo o tienen la suene de vivir cerca de un centro de salud se convierten

en clientes regulares de los consultorios. [ CITATION Joh03 \l 22538 ]

Etiopatogenia

Es una enfermedad del colágeno ligada al microorganismo estreptococo B, Hemolítico

grupo A. Este microorganismo basa su virulencia en la capa externa de su pared celular

que contiene la proteína M que lo defiende de la fagocitosis, y en las fimbrias

lipoproteínas que le da su capacidad de adherencia a la mucosa faríngea. La proteína M

ha permitido tipificar al estreptococo alrededor de 80 serotipos diferentes, habiéndose

identificado los serotipo. [ CITATION Joh03 \l 22538 ]

Patología

Fase Aguda: Es de dos a tres semanas de duración, se observa una reacción

inflamatoria exudativa en el tejido conectivo, alrededor de los vasos sanguíneos

pequeños del corazón, articulaciones y piel, caracterizada por edema e infiltración de

linfocitos y células plasmáticas. Esta inflamación puede comprometer al corazón en sus

tres capas: [ CITATION Joh03 \l 22538 ]

 En el miocardio lleva a la dilatación cardiaca.

 En el endocardio es especialmente en las válvulas.

 En el pericardio, donde el compromiso es menos frecuente, se observa una capa de

exudado fibrinoso. En las articulaciones se presenta edema, infiltración sinovial y

derrame seroso en el espacio articular que no deja cicatriz.

Segunda fase: La proliferativa más limitada al miocardio y endocardio, se observa

aparición de espacios perivasculares de grandes células multinucleadas que rodean

material fibrinoide, constituyendo el nódulo de ASCHOFF, lesión miocárdica

patognomónica de Fiebre Reumática, nódulos que posteriormente son rodeados de

tejido cicatrizal. Se observan vegetaciones de material eosinofilico sobre las válvulas,

verrugosidades pequeñas de 1 a 3mm que se fibrosan y producen engrosamiento. En el

sistema nervioso central puede observarse compromiso no homogéneo de la corteza

cerebral, el cerebelo y los ganglios basales. [ CITATION Joh03 \l 22538 ]

Hasta el momento la evidencia de la relación entre la infección estreptocócica faríngea y

la fiebre reumática, es indirecta y proviene de tres fuentes:

Clínica: la aparición de la enfermedad después de la faringitis estreptocócica. [ CITATION

Jos08 \l 22538 ]

Epidemiológica: las epidemias de infección faríngeas estreptocócicas, son seguidas de

un aumento en la incidencia de la enfermedad. [ CITATION Jos08 \l 22538 ]

Inmunológica: la aparición de anticuerpos contra los estreptococos.[ CITATION Jos08 \l

22538 ]

La fiebre reumática y la cardiopatía reumática son enfermedades comunes que las

podemos encontrar tanto en los países tropicales como en los subtropicales.

Según S. R. A. Dodu y S. Bóthig, mencionan que los factores climáticos estacionales

pueden influir en la propagación de las infecciones por estreptococos del Grupo A y,

por deducido, en la incidencia de fiebre reumática, no han hallado una explicación para

la distribución mundial de la enfermedad en diferentes comunidades de la misma zona

climática. Aparte del clima, se considera que las malas condiciones de vivienda y el

hacinamiento favorecen la propagación de las infecciones de las vías respiratorias altas

por estreptococos y aumenta el riesgo de contraer fiebre reumática. [ CITATION Dod03 \l

22538 ]

Algo que a la epidemiologia les han llamado la atención de la fiebre reumática y la

cardiopatía reumática es la diferencia entre su gradual disminución en los países

económicamente desarrollados y su continuada intensidad en el mundo en desarrollo.

[ CITATION Dod03 \l 22538 ]

 Situación de Dinamarca

La palabra «Dinamarca» se remonta a la época de los vikingos y está grabada en la

famosa piedra de Jelling de cerca del año 900 a. C. No obstante, la Dinamarca de hoy en

día es muy diferente de la del pasado. Entre los siglos XIII y XVII, Dinamarca era una

superpotencia con tanta influencia como los países europeos más grandes. Hoy en día,

el tamaño y la influencia de Dinamarca es el resultado de 400 años de renuncias

forzadas de tierras, rendiciones y derrotas militares. Pese a ser un país pequeño,

Dinamarca es un competidor importante en muchos sectores, como el diseño, la

arquitectura, la agricultura, las tecnologías ecológicas y la industria farmacéutica.

[ CITATION Min03 \l 12298 ]

Está dividida en 14 distritos, conocidos como amter, y 275 municipalidades, conocidas

como kommuner. Las ciudades de Copenhague y Frederiksberg son a la vez

municipalidades y distritos. [ CITATION Min03 \l 22538 ]

Las Islas Feroe y Groenlandia tiene su propio gobierno autónomo, con un alto

comisionado que actúa como representante del gobierno danés en el territorio. El

gobierno autónomo es el responsable de las políticas locales; las relaciones

internacionales, la política monetaria y la de defensa dependen directamente del

gobierno danés.[ CITATION Min03 \l 22538 ]

¿Qué cambios se produjeron en la notificación de casos de fiebre reumática en

Dinamarca durante los años ilustrados en la figura 1?7? ¿Cuál podría ser la razón

de esos cambios?

En esta gráfica podemos observar claramente como ha decrecido la frecuencia de la

fiebre reumática en Dinamarca en los años comprendidos entre 1870 y 1960. Cabe

recalcar que hasta 1900 la frecuencia no tenía cambios considerables y que ascendía y

descendía paulatinamente entre 190 y 210 casos entre 100 000 habitantes; sin embargo,
a partir de esta fecha empieza a declinarse la frecuencia considerablemente, de modo

que la erradicación de la fiebre reumática se vuelve casi exitosa, ya que al año 1960 se

contabilizan aproximadamente 10 casos entre 100 000 habitantes.[ CITATION Dod03 \l

22538 ]

Actualmente, la incidencia anual media de fiebre reumática en los países acomodados es

de menos de 5 por 100 000 y sigue reduciéndose. Como resultado de ello, en la

prevalencia de cardiopatía reumática en esos países se ha registrado una reducción no

menos espectacular; entre los niños de edad escolar se sitúa entre O, 1 y 0,5 por 1000.

Los beneficios de una mejor atención médica y de la introducción de los agentes

antimicrobianos, que no tardaron en hacerse sentir, contribuyeron a la reducción

acelerada de la fiebre reumática que se ha registrado en los países desarrollados desde el

final de la Segunda Guerra Mundial. [ CITATION Dod03 \l 22538 ]

Razones:

S. R. A. Dodu y S. Bóthig indican que la fiebre reumática y la cardiopatía reumática

estaban muy extendidas en Europa al doblar el siglo; después empezaron a bajar. Por

ejemplo, entre 1862 y 1900 la incidencia anual de fiebre reumática en Dinamarca era de

más de 200 por 100 000 habitantes, mientras que en 1948 había bajado a unos 55 por

100,000. [ CITATION Dod03 \l 22538 ]

En consecuencia la disminución se aceleró y en 1962 la incidencia era de poco más de

10 por 100 000 habitantes. Esta predisposición fue iniciada y mantenida por el

mejoramiento de las condiciones socioeconómicas y del nivel de vida. Los beneficios de

una mejor atención médica y de la introducción de los agentes antimicrobianos, que no

tardaron en hacerse sentir, contribuyeron a la reducción acelerada de la fiebre reumática

que se ha registrado en los países desarrollados desde el final de la Segunda Guerra

Mundial. [ CITATION Dod03 \l 22538 ]

También permanece, en teoría, el riesgo de brotes ocasionales en las comunidades de las

que prácticamente ha desaparecido. En los países que se encuentran en desarrollo la

incidencia de fiebre reumática es difícil de determinar. Sin embargo, la cardiopatía

reumática es un problema clínico común y es de suponer que la fiebre reumática se dé

con la frecuencia correspondiente. [ CITATION Dod03 \l 22538 ]

La prevalencia de cardiopatía reumática en los países en desarrollo es más fácil de

determinar. La información disponible señala que en la mayoría de los países en

desarrollo las tasas de incidencia de fiebre reumática pueden ser de cerca de 100 por

100 000 sujetos entre los grupos de edad más jóvenes (cuadro 1). Con frecuencia se

notifican cifras inferiores porque son muchos los casos que pasan inadvertidos.

[ CITATION Dod03 \l 22538 ]

Disminuye la posibilidad de empleo y el rendimiento económico y la muerte suele

sobrevenir antes de los 45 años de edad. Los enfermos de cardiopatía reumática

plenamente declarada son una carga financiera y social para sus familias; los que

pueden permitírselo o tienen la suene de vivir cerca de un centro de salud se convierten

en clientes regulares de los consultorios. [ CITATION Dod03 \l 22538 ]

  1864 Pérdida de los ducados alemanes

La guerra de los Ducados o Segunda Guerra de Schleswig fue un conflicto militar que

enfrentó al Imperio austríaco y Prusia contra Dinamarca en 1864. Este último país salió

derrotado, por lo que debió ceder Schleswig-Holstein que fue anexionado por las otras

dos potencias. La guerra terminó el 30 de octubre de 1864, cuando el Tratado de Viena

formalizó la cesión de Dinamarca de los ducados de Schleswig, Holstein y Sajonia-

Lauenburgo a Prusia y Austria. [ CITATION Joh03 \l 22538 ]

La derrota dejó profundas huellas en la identidad nacional danesa. Tras ella, Dinamarca

adoptó una política de neutralidad que mantuvo durante la Primera Guerra Mundial.

[ CITATION Joh03 \l 22538 ]

 1901 Introducción del gobierno parlamentario

Algunos de los partidos que aún hoy están representados en el Parlamento y ostentan el

gobierno comenzaron a formarse, como es el caso de los Socialdemócratas, los

Liberales o los Radical Liberales, por lo que las mayorías absolutas en el Parlamento

casi desaparecieron a comienzos del siglo XX.[ CITATION Min03 \l 22538 ]

 1914-1918 Neutralidad danesa durante la primera guerra mundial

Como resultado de la precavida posición neutral que adoptó tras su derrota contra

Alemania en 1864, Dinamarca decidió no intervenir en la Primera Guerra Mundial, con

lo que la economía danesa resultó muy beneficiada por la coyuntura bélica. [ CITATION

Mar03 \l 22538 ]

 1915 Reforma constitucional, emancipación femenina

 1920 Schleswig del Norte vota a favor de la reunificación con Dinamarca

Un referéndum marcó las fronteras definitivas entre Alemania y Dinamarca, aunque en

ambos lados de la línea divisoria siguen viviendo hoy minorías que mantienen la lengua

y la cultura de su grupo étnico. [ CITATION Min03 \l 22538 ]

 1940-1945 Ocupación alemana

Durante la segunda, la presión de Alemania provocó que el gobierno se plegara a las

exigencias danesas y se convirtiera en un régimen colaboracionista. Las tropas alemanas

ocuparon el país en abril de 1940 y sólo en 1943 el gobierno danés alteró su

colaboración. Pese a que en Dinamarca se tiene la certeza de haber formado parte del

bando ganador y se exalta la labor de la resistencia, el índice de colaboración con el

régimen nazi es elevado e incluso fueron juzgadas más personas por colaborar con los

alemanes que por formar parte de la resistencia.

Desde entonces, la agricultura danesa tomó fuerza y se llevó a cabo un proceso de

industrialización con buenos resultados. [ CITATION Mar03 \l 22538 ]

Neutralidad y ocupación

Como resultado de la precavida posición neutral que adoptó tras su derrota contra

Alemania en 1864, Dinamarca decidió no intervenir en la Primera Guerra Mundial,

con lo que la economía danesa resultó muy beneficiada por la coyuntura bélica.
Cuando Hitler se hizo con el poder en Alemania en 1933, Dinamarca se mantuvo

en la misma línea esperando poder capear el temporal, pero resultó imposible. El 9 de

abril de 1940, las tropas alemanas emprendieron la ocupación pacífica de Dinamarca y

el gobierno socialdemócrata-radical Thorvald Stauning decidió ceder y comenzar una

forzosa colaboración con las fuerzas de ocupación.

Sin embargo, la resistencia popular contra la ocupación, apoyada por los ingleses,

alcanzó tales dimensiones que, en agosto de 1943, hizo fracasar la política de

colaboración. El Gobierno se retiró y cesaron las actividades de la vida parlamentaria.

La farsa de la ocupación pacífica tocó a su fin y el último año y medio de guerra estuvo

caracterizado por una creciente resistencia armada contra los alemanes y por las siempre

brutales medidas represivas de éstos. Al concluir la guerra, la resistencia contaba con

cerca de 50.000 miembros gracias a la labor de la resistencia durante la guerra, y por

ello fue invitada a unirse a los miembros fundadores de la ONU en 1945. Al igual que

Noruega, el país ingresó en la OTAN en 1949, abandonando así de manera definitiva la

neutralidad que tan importante había sido como elemento integrante de la política de

seguridad danesa desde 1864.[ CITATION Min03 \l 22538 ]

El Plan Marshall de 1948 dio pie a un considerable proceso de modernización del sector

agrario danés y, a partir de mediados de los años cincuenta, se produjo el auténtico

despegue de la industrialización. En 1963, el valor de las exportaciones industriales

sobrepasó por vez primera al valor de las exportaciones agrarias. Al mismo tiempo,

comenzó a promulgarse sistemáticamente una legislación propia de la sociedad de

bienestar, basada en el principio del derecho de todos los ciudadanos a recibir

prestaciones sociales dentro de los marcos legales. Se creaba con ello el modelo danés
de estado de bienestar basa do en el sistema tributario y caracterizado por una red de

garantía social consolidada y por una fuerte presión fiscal. [ CITATION Mar03 \l 22538 ]

Una política en transformación

A medida que se fue integrando en Europa, la economía danesa de la posguerra

experimentó una creciente internacionalización. El país no participó en las

negociaciones que entre 1957 y 1959 culminaron con la creación de la Comunidad

Económica Europea (CEE), aunque sí ingresó en 1960 en la Unión Europea de Libre

Comercio (EFTA) junto con Gran Bretaña, el principal mercado de exportación del país.

Dinamarca y Gran Bretaña no ingresaron en la CEE hasta 1973.[ CITATION Mar03 \l

22538 ]

Desde entonces, las relaciones con la CEE desde 1993 UE se han convertido en un

asunto muy polémico para la política interior danesa que ha dividido a la población en

dos grupos prácticamente iguales. [ CITATION Min03 \l 22538 ]

El referéndum de 1992 sobre el Tratado de Maastricht para una mayor integración dio la

victoria a los partidarios del no por un escaso margen de votos; para lograr el consenso

fue necesario realizar un nuevo referéndum después de que Dinamarca obtuviera ciertas

exenciones. En el año 2000 se rechazó la adhesión a la moneda común europea, el euro,

en otro referéndum popular. En este aspecto al igual que en otros, los daneses se

muestran como unos europeos algo indecisos. [ CITATION Mar03 \l 22538 ]

CONCLUSIONES

 La FR reviste no solo interés clínico sino también desde el punto de vista

sanitario, especialmente en los países en vías de desarrollo afecta a grupos de

población que entre sus mayores problemas no puede acceder todavía a la

 atención médica. Esta enfermedad tiene un efecto limitante y duradero sobre

el estilo de vida y el trabajo de los pacientes.

 A pesar de que se han logrado avances importantes en el conocimiento de la FR

como una enfermedad autoinmune, aún no se ha definido el mecanismo

patogénico preciso. Se están investigando, como probables factores de riesgo de

la patogénesis de la enfermedad, antígenos mayores de histocompatibilidad

(superantígenos estreptocócicos), antígenos tisulares específicos y anticuerpos

presentes durante e inmediatamente después de la infección.

 Lo más importante todavía es que muchos de los primeros ataques y la mayoría

de las recidivas podrían prevenirse. Para comenzar y en conclusión es

importante tener en cuenta que los criterios menores son muy inespecíficos y es

muy conveniente que el diagnostico de Fiebre Reumática se establezca siempre

con base en los criterios mayores.

• Durante el siglo XX Dinamarca ha sufrido una serie de acontecimientos

históricos que han modificado varios factores con énfasis en lo social y lo

económico, con lo cual inducimos que son la principal causa de la disminución

de casos de FRA, ya que esta enfermedad ha sido asociada con la pobreza por la

falta de control, higiene y sobretodo la imposibilidad de un cambio de vivienda

lo que les hace más vulnerables a la infección por el hacimiento de la bacteria.

• Dinamarca desde la pérdida de sus territorios se puso como meta “Recuperar

adentro, lo que se perdió afuera”. Esto sumado a su neutralidad en las guerras y

al apoyo económico del plan Marshall la llevó a impulsar en gran medida su

agricultura y la industria. Haciendo que la economía se recupere notablemente y

que el índice de infectados de FRA disminuya casi totalmente.

Bibliografía
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Médica: http://rmedicina.ucsg.edu.ec/archivo/9.4/RM.9.4.13.pdf

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