MÓDULO VI
HEMOSTASIA Y TROMBOSIS
1. Introducción................................................ 1
2. Pruebas básicas en el diagnóstico......... 1
3.  Clasificación................................................ 2
4.  Trombopatías congénitas......................... 2
5.  Trombopatías adquiridas......................... 3
6.  Tratamiento................................................. 3
7.  Bibliografía.................................................. 4
Casos clínicos.................................................. 5
1. INTRODUCCIÓN
Las trombocitopatías o trombopatías son entida-
des caracterizadas por una alteración en el funciona-
miento normal de las plaquetas. Ya sabemos que las
plaquetas están compuestas anatómicamente por di-
versas estructuras (receptores de membrana, citoes-
queleto, gránulos plaquetarios…) que se comportan
como una estructura dinámica cuya composición va-
ría según el estado de estimulación plaquetaria. Cual-
quier alteración que suponga un mal funcionamiento
de una o varias de estas estructuras puede desem-
bocar en una inefectividad plaquetar y desencadenar
una trombopatía.
Las trombopatías son trastornos cuya clínica ge-
neralmente es leve o moderada. Si bien es posible la
existencia de sangrados con compromiso vital, como
en el sistema nervioso central, generalmente se
manifiestan en forma de sangrados mucocutáneos
(epistaxis, gingivorragia o equimosis espontáneas),
menorragias y sangrados secundarios a interven-
ciones invasivas. Las dividiremos fundamentalmente
según su etiología en congénitas o adquiridas.
03
Trombopatías
congénitas
y adquiridas
Abel Dos Santos Ortas
2. PRUEBAS BÁSICAS
EN EL DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de estas entidades es en ocasiones
un reto, y generalmente están indicadas las siguien-
tes pruebas complementarias en el estudio global de
estas entidades:
Anamnesis exhaustiva con historia personal
y familiar de tendencia hemorrágica o trastor-
nos plaquetarios conocidos. Debe recogerse
también el tratamiento del paciente, pues en
ocasiones estas trombopatías pueden ser se-
cundarias a fármacos.
Exploración física, pues existen síndrome ge-
néticos con alteraciones anatómicas caracte-
rísticas que asocian trombopatía (cataratas, hi-
poacusia, fenotipo facial específico, albinismo,
etc.)
Hemograma y frotis de sangre periférica. La
extensión de sangre periférica en ocasiones
puede hacernos sospechar la existencia de una
trombopatía por alteraciones morfológicas.
Las trombopatías pueden presentarse junto a
trombopenia, o asociar cifras de plaquetas nor-
males.
Tiempos de coagulación, tiempos de obtu-
ración y estudios de agregación plaquetaria
mediante agregometría. Los tiempos de coa-
gulación en el caso de las trombopatías serán
generalmente normales, ya que no existe defi-
ciencia en los factores de la coagulación. Clá-
sicamente se ha considerado la agregometría
como la prueba estándar para el diagnóstico
de las trombopatías. Esta prueba cuenta con
numerosas limitaciones, como ya vimos en el
2 Módulo VI · Hemostasia y trombosis
Tema 1 de este módulo: exigencia de extrac-
ción de grandes volúmenes de sangre, necesi-
dad de personal cualificado para su realización
e interpretación o la imposibilidad de realizar
dicha prueba en presencia de trombopenia.
Citometría de flujo (CMF). Es una técnica que
utiliza anticuerpos conjugados con moléculas
fluorescentes, la cual ha permitido la detección
y cuantificación de numerosos antígenos pla-
quetarios. No obstante, la CMF no solo permite
detectar expresiones aberrantes o deficientes
de glicoproteínas en la superficie plaquetaria,
sino que también hace posible el análisis de
varios parámetros bioquímicos de activación
inducidos por los agonistas apropiados, lo que
se traduce en un mayor conocimiento de los
defectos funcionales plaquetarios y las conse-
cuencias de estos.
Estudios moleculares. En el caso de las trom-
bopatías hereditarias, la obtención de un diag-
nóstico molecular (a través de secuenciación
de Sanger u otras técnicas) concluyente es
considerada hoy en día la base de una buena
práctica, puesto que informa y caracteriza la
raíz genética del trastorno, permitiéndonos ob-
tener un diagnóstico preciso de cada entidad
que facilitará tanto el manejo terapéutico de
los pacientes como otros aspectos, entre los
que destaca el consejo genético.
3. CLASIFICACIÓN
Según su etiología, las trombopatías pueden cla-
sificarse en dos grandes grupos: adquiridas o con-
génitas. Los pacientes con hepatopatía, insuficiencia
renal, síndromes mieloproliferativos o mielodisplá-
sicos, gammapatías monoclonales y con ingesta de
determinados fármacos pueden presentar una trom-
bopatía adquirida asociada. Por su parte, las trom-
bocitopatías congénitas son un grupo heterogéneo
de enfermedades raras que se presentan aisladas o
como parte de síndromes genéticos que asocian otras
alteraciones. Estas últimas, según el tipo de elemento
funcional afectado, se pueden clasificar en:
Trombopatías con defectos en los receptores
de membrana.
Trombopatías con defectos en los gránulos
plaquetarios.
Trombopatías con defectos de la transmisión
de señales de activación.
Trombopatías secundarias a otros defectos.
Las trombopatías son un conjunto muy amplio y
heterogéneo de trastornos. En este tema nos centra-
remos en las entidades más frecuentes y con mayor
relevancia para la práctica clínica, que mostramos en
la Tabla 1.
T
 abla 1. Clasificación general de las trombopatías
Congénitas
Defectos en los Síndrome de Bernard Sourier
receptores
Trombastenia de Glanzmann
Defectos en los Síndrome de plaquetas grises
gránulos
Defectos en la Síndrome de Jacobsen
transmisión
Defectos en Anomalía de May-Hegglin
citoesqueleto
Síndrome de Fechtner
(MYH9)
Síndrome de Epstein
Sebastian
Adquiridas
Trombopatía urémica
Asociada a hepatopatía
Asocia a malignidad
Secundarias a fármacos
4.  TROMBOPATÍAS CONGÉNITAS
4.1.  Defectos en los receptores de membrana
1. Síndrome de Benard-Soulier (SBS)
El SBS es una diátesis hemorrágica de herencia
autosómica recesiva, que se caracteriza por la pre-
sencia de trombocitopenia moderada o grave y pla-
quetas con un tamaño mayor al habitual. Supone la
disminución o ausencia de las glicoproteínas del
complejo Ib en las plaquetas, lo que dificulta la adhe-
sión de las mismas al endotelio a través del factor de
von Willebrand.
En general, solo los enfermos homocigotos mues-
tran desde la infancia clínica de sangrado cutáneo-
mucoso relevante mientras que las personas hetero-
cigotas suelen ser asintomáticas.
El diagnóstico suele realizarse a través de la agre-
gometría y la CMF. Esta última permite demostrar el
déficit de la GPIb.
2. Trombastenia de Glanzmann (TG)
La TG es una trombopatía hereditaria de herencia
autosómica recesiva (al igual que en el SBS, general-
mente es sintomática solo en homocigotos) por déficit
glicoproteína de superficie IIbIIIa, lo que impide la
agregación plaquetaria.
A diferencia de los pacientes con SBS, en la TG
presentan un recuento y una morfología plaquetaria

normales. En el estudio de agregaciones será pato-
lógico y la CMF permitirá demostrar el déficit en el
complejo IIbIIIa
4.2.  Defectos en los gránulos plaquetarios
El síndrome de plaquetas grises es una trombopa-
tía hereditaria de herencia autosómica recesiva en el
que existe un déficit grave en el almacenamiento de
los gránulos plaquetarios. Existe un hallazgo típico en
el frotis de estos pacientes, la presencia de plaquetas
grandes y degranuladas que se conocen con el nom-
bre de plaquetas grises.
4.3. Defectos de la transmisión
de señales de activación
Algunas trombopatías son debidas a defectos en
las señales de activación, que podemos clasificar
como defectos en las vías de señalización o en los
factores de transcripción.
El síndrome de Jacobsen se produce por una de-
leción en el cromosoma 11, tiene un patrón de heren-
cia autosómico dominante y pueden asociar retraso
mental, defectos gastrointestinales, genitourinarios,
cardíacos u oculares.
4.4.  Otros defectos
Hay que destacar en esta sección las trombopatías
secundarias a defectos en las proteínas del citoes-
queleto. Consiste en una serie de entidades que se
producen por mutaciones en el gen de la cadena pe-
sada de miosina no muscular (MYH9), y se han des-
crito cuatro trastornos: la anomalía de May-Hegglin y
los síndromes de Fechtner, Epstein y Sebastian, que
pueden asociar hipoacusia neurosensorial, cataratas
y nefritis.
5.  TROMBOPATÍAS ADQUIRIDAS
Se recogen bajo este término aquellas alteracio-
nes funcionales de las plaquetas que no responden a
mecanismos hereditarios y generalmente se asocian
a otras entidades, entre las que destacamos:
5.1. Trombopatía urémica
La trombopatía urémica aparece en pacientes con
insuficiencia renal y, hoy en día, se considera que el
aumento de riesgo hemorrágico en estos pacien-
tes tiene un origen multifactorial, aunque el mayor
defecto se ha encontrado a nivel de la adhesión y la
agregación plaquetarias debido al acúmulo de urea
en el organismo. Aunque se han descrito casos de pa-
3. Trombopatías congénitas y adquiridas 3
cientes con sangrados con compromiso vital, la clíni-
ca hemorrágica habitual de los pacientes afectos de
trombopatía urémica se manifiesta en forma de leves
sangrados mucocutáneos.
Debido a la ausencia de estudios con alta eviden-
cia científica sobre el tema, el diagnóstico de la trom-
bocitopatía urémica es en ocasiones arduo. Por ejem-
plo, no existen niveles específicos de BUN (del inglés,
blood urea nitrogen) o creatinina sérica a partir de los
cuales el riesgo hemorrágico de los pacientes se vea
incrementado o disminuido.
Como regla general, no es preciso el inicio de nin-
guna terapia sistémica dirigida contra aquellos pa-
cientes con trombocitopatía urémica que no presen-
ten clínica hemorrágica, o cuando esta es leve. Si se
precisa la corrección de la disfunción plaquetaria por
la presencia de un cuadro hemorrágico que suponga
compromiso vital, o cuando sea necesaria una inter-
vención invasiva, el procedimiento con mayor efectivi-
dad es la hemodiálisis.
5.2. Trombopatía asociada a hepatopatía
Es una entidad altamente compleja, secundaria
a deficiencias en los factores de la coagulación (que
como sabemos son de síntesis hepática), déficit de
proteína C y S, trombopenia por secuestro portal e
hiperesplenismo y aumento secundario de la fibri-
nolisis. La clínica es generalmente leve, y si precisa
tratamiento, puede utilizarse vitamina K (por déficit
de síntesis hepática de la misma), transfusiones de
plaquetas o plasma fresco congelado.
5.3. Asociadas a malignidad
Generalmente se asocian a trastornos mieloproli-
ferativos crónicos, que suponen déficit en la adhesión
plaquetaria. También pueden asociarse a síndromes
linfoproliferativos, gammapatías monoclonales o
amiloidosis. El tratamiento será fundamentalmente
el de la causa subyacente.
5.4. Secundarias a fármacos
Son la causa más frecuente de trombopatías ad-
quiridas y dentro de ellas, los más frecuentes rela-
cionados son los fármacos antiagregantes, como el
ácido acetil salicílico o el clopidogrel. Se asocia tam-
bién a antidepresivos, anticoagulantes y algunos an-
tibióticos.
6. TRATAMIENTO
El manejo de los pacientes con trastornos de la
función plaquetaria implica en primer lugar la adop-
ción de medidas profilácticas eficaces dirigidas a
4 Módulo VI · Hemostasia y trombosis

evitar situaciones de riesgo de aumento de sangrado

(evitar deportes de riesgo, realizar una higiene bucal
adecuada, evitar fármacos asociados, etc.). Cuando
sea precisa una actitud terapéutica, existen diferentes
opciones de tratamiento:
Los agentes antifibrinolíticos actúan inhibien-
do la fibrinolisis, evitando la disolución del coá-
gulo. El más utilizado es el ácido tranexámico.
Suelen utilizarse en el caso de sangrados leves
o intervenciones invasivas menores.
El acetato de desmopresina (DDAVP) estimula
la liberación de von Willebrand por vasocons-
tricción, FVW mejorando la adhesión y agrega-
ción plaquetar. Suele utilizarse en caso de epi-
sodios hemorrágicos moderados, aunque no es
efectivo en todas las entidades.
La transfusión de plaquetas se considera el
tratamiento de elección en caso de hemorra-
gia grave y cirugía mayor en los pacientes con
trombopatía. Sin embargo, una de las compli-
caciones principales de su uso, sobre todo en
el caso de las trombopatías hereditarias, es el
desarrollo de anticuerpos aloinmunes contra
antígenos HLA, con el consecuente desarro-
llo de refractariedad plaquetar en sucesivas
transfusiones. Esta complicación es frecuente
en el SBS y en la TG.
7. BIBLIOGRAFÍA
Sánchez Vadillo I, Pascual Martínez A, Pérez Ramírez
S, Dos Santos Ortas A, Franco Díez E, Adeva Alfon-
so J et al. Manual AMIR Hematología (14ª Edición).
ISBN: 978-84-18278-12-9. Academia de Estudios
MIR. 2020.
Moraleda JM. Pregrado de Hematología. 4ª edición.
Madrid: Luzán 5; 2017. ISBN: 978-84-7989-874-8
Álvarez Román T, Soto Ortega I. Hemostasia y Trom-
bosis. 1ª edición. Majadahonda (Madrid): ERGON;
2018. ISBN: 978-84-17194-13-0
Dos Santos Ortas A, García Pérez E, Panizo Echauri
I. Consultas frecuentes en coagulopatías. Capítulo
2.4. Coagulopatías en situaciones especiales: he-
patopatías, nefropatías, sepsis, etc. Páginas 75-88.
ISBN: 9788412133721. Ambos Marketing Servi-
ces. Enero 2020.
Grainger JD, Thachil J, Will AM. How we treat the plate-
let glycoprotein defects; Glanzmann thrombasthe-
nia and Bernard Soulier syndrome in children and
adults. Br J Haematol. 2018 Sep;182(5):621-632.

Síntesis
Las trombopatías son un
conjunto amplio y hete-
rogéneo de entidades que
suponen una mala función pla-
quetar. Se caracterizan generalmente por clínica
hemorrágica leve o moderada, pudiendo incluso
ser asintomáticas en un gran porcentaje de ca-
sos. Clásicamente, se dividen en hereditarias o
adquiridas.
Las trombopatías hereditarias suponen un mal
funcionamiento congénito de alguno de los com-
ponentes de la plaqueta (receptores, gránulos,
citoesqueleto, etc.). Las más importantes son el
SBS y la TG, que suponen déficits en la GP Ib/V y
GP IIb/IIIa, respectivamente.
Las trombopatías adquiridas se asocian a otras
patologías o situaciones, como la nefropatía, la
hepatopatía, algunas hemopatías malignas o la
toma de determinados fármacos.
El tratamiento de las trombopatías será muy va-
riable, en función de la etiología y la clínica he-
morrágica. En los casos de trombopatía adquirida
generalmente suele estar indicada la corrección
del factor desencadenante. Los antifibrinolíticos,
la DDAVP o las transfusiones de plaquetas son
los tratamientos más utilizados.
 Casos clínicos
Trombopatías congénitas y adquiridas

Marina tiene 3 años y su madre viene notando que últimamente presenta más
epistaxis de lo habitual, junto a hematomas espontáneos. Nunca ha sido inter-
venida ni ha presentado otro tipo de sangrado. Como antecedentes personales
importantes fue diagnosticada de hipoacusia neurosensorial leve bilateral, sin
necesidad de audífonos. No toma ningún tratamiento. Tiene un hermano sano y
sus padres no presentan clínica hemorrágica significativa, pero su abuela ma-
terna falleció en contexto de una hemorragia postparto en su tercer embarazo.
Es derivada a su consulta para estudio de clínica hemorrágica. Como parte de di-
cho estudio, usted solicita un hemograma con resultado normal y unos tiempos
de obturación que resultan alargados, con tiempos de coagulación (protrombi-
na y cefalina) normales. En el estudio de agregaciones se objetivó déficits con
los agonistas ADP y colágeno, y en el frotis de sangre periférica se objetivaban
inclusiones basofílicas en los leucocitos y plaquetas grandes. ¿Cuál sería su ac-
titud?

1. Los hallazgos orientan a una diátesis hemorrágica que afecta a la hemostasia

secundaria, por lo que ampliaría el estudio con dosificación de factores de la
coagulación y niveles de factor von Willebrand.
2. La presencia de antecedentes familiares de sangrado, hipoacusia, clínica hemo-
rrágica y alteraciones en el estudio de agregación orientan a una trombopatía
hereditaria.
3. La epistaxis y los hematomas son frecuentes en la edad pediátrica, y ante la
normalidad de tiempos de coagulación no sería preciso ningún estudio más.

Razonamiento

La opción 3 es claramente falsa: Marina tiene clínica hemorrágica y hallazgos su-

gestivos de trombopatía (antecedentes familiares hemorrágicos, hipoacusia, alarga-
miento de los tiempos de obturación y alteraciones en el estudio de agregación). La
opción 1 también es falsa ya que la presencia de tiempos de coagulación normales nos
permite descartar de forma razonable alteraciones en la hemostasia secundaria. La
respuesta correcta es la 2, ya que tiene en cuenta los antecedentes, la clínica asociada
y los hallazgos en la extensión de sangre periférica.

Respuesta correcta: 2
6 Módulo VI · Hemostasia y trombosis

Eugenio tiene 78 años, y como antecedentes importantes es diabético insulino-

dependiente con nefropatía diabética e insuficiencia renal terminal, en actual
tratamiento con hemodiálisis bisemanales. Por antecedentes de infarto agudo
de miocardio, se encuentra en tratamiento crónico con ácido acetil salicílico.
Toma también Fluoxetina por síndrome ansiosodepresivo.
En las últimas semanas viene notando una tendencia mayor a presentar equimo-
sis espontáneas y fragilidad cutánea, junto a epistaxis y gingivorragia. Además,
se realizó una exodoncia la semana pasada presentando mayor sangrado de lo
habitual y debiendo acudir de urgencia a su odontólogo para control hemostático
de la zona.
Acude a su consulta derivado de Nefrología para estudio de diátesis hemorrági-
ca. Analíticamente presentaba una hemoglobina de 10.5 g/dL (13-18) y plaque-
tas de 98 x 109/L (150-350), con creatinina de 3.9 mg/dL, tiempos de coagulación
dentro de la normalidad y tiempos de obturación muy alargados. ¿Cuál sería su
impresión diagnóstica?

1. El cuadro impresiona secundario a fármacos, por lo estaría indicado la retirada

inmediata y permanente de los mismos.
2. La cifra de plaquetas justificaría la clínica hemorrágica de Eugenio, por lo que
solicitaría un frotis de sangre periférica para descartar anomalías morfológicas
que sugieran trombocitopenia central.
3. La clínica hemorrágica de Eugenio impresiona de carácter multifactorial: insu-
ficiencia renal, trombopenia leve y alteraciones plaquetarias secundarias a fár-
macos.

Razonamiento

La opción 2 es claramente falsa (aunque dentro del estudio de las trombocitopenias

estaría indicado un frotis), pues ya que sabemos que la clínica hemorrágica evidente
suele aparecer con cifras por debajo de 50 x109/L. La opción 1 es correcta pero no
es completa. Además, la retirada de fármacos debe hacerse teniendo en cuenta las
necesidades del paciente y de forma multidisciplinar, valorando riesgos y beneficios
(lo mismo no es lo más indicado retirar el AAS en un paciente con infarto previo). La
opción 3 es la más plausible, y es que existen situaciones en las que la trombopatía es
de origen multifactorial y puede explicarse por más de un factor, como es el caso de
Eugenio (trombopatía urémica, trombopenia leve y por fármacos).

Respuesta correcta: 3