MODELO DE INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN: (DATOS DEL EVALUADO)

Apellidos y Nombres : Jorge

Fecha de Nacimiento : ------
Lugar de Nacimiento :-----.
Edad : 3 años y 5 meses
Sexo : Masculino
Domicilio : ------
Religión : católica
Ocupación : ------
Centro de Estudios : ------
Grado de Instrucción : -----
Estado civil : ------
Referente : El mismo evaluado
Examinador : Aguilera morocho Sandy Lisbeth.
Rivera Viera Lourdes del Socorro.
Fecha de la evaluación : 22/05/2022.

II. MOTIVO DE CONSULTA: (RAZÓN POR LA QUE QUIERE SER EVALUADO)

Los padres de Jorge acudieron al servicio de logopedia, muy preocupados porque el
niño no hablaba, no tenía interés por comunicarse y era poco sociable. La madre lo
caracterizó como un niño “muy bueno”, que no solía “molestar” y se entretenía solo
jugando, aunque apuntó que en ocasiones presentaba alguna que otra rabieta si se le
pedía que hiciera algo que no quería, también comentaron que no existía autonomía en
el aseo, control de esfínteres, vestido y comida. En cuanto al habla presentaba jerga
ininteligible y emisión de palabras aisladas, con dificultades para relacionarse y para
establecer relaciones tríadicas o atención compartida con el adulto.

III. TÉCNICAS O INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

(LA ENTREVISTA Y LA OBSERVACIÓN SE MANTIENEN, ABAJO SE COLOCAN

LOS TEST QUE SE USARON)
 El encajable (ritual de presentación)
 Observación de la conducta
 Actividades llevadas a cabo en las sesiones (formatos)
 Intervención relacional

(¿CÓMO SE PORTÓ EL EVALUADO?)

Comportamiento en relación al saludo

En las primeras sesiones el niño entraba en el gabinete sin mirar a la terapeuta, sin
embargo ella lo saludaba igualmente; lo solía esperar con la puerta abierta, situada a
su altura, con una sonrisa y con la mano preparada para decirle “hola” (gesto
convencional). Posteriormente, una vez que empezaban a verse progresos en las
sesiones, el niño empezó a mirarla de modo tangencial mientras se dirigía hacia la sala
donde tenía lugar la sesión. Esto fue indicativo de que el niño era consciente de su
presencia a su llegada al centro y, a partir de este dato, decidió igualmente esperarlo
en la puerta, pero un poco alejada de ella. Este cambio en la proximidad-
distanciamiento favoreció que el niño fuera capaz de mirarla directamente después de
varias sesiones y no se dirigiera inmediatamente hacia la sala. Se mantuvo esta
estrategia hasta que un día, después de mirarla como siempre al entrar, el niño decidió
acercarse a su lado. Ella lo saludé con gran entusiasmo por ese acercamiento que
había logrado y nos fueron juntos a trabajar.

Comportamiento con la actividad del “Encajable”

Durante la primera sesión realizada la terapeuta le presenta una de las piezas de un
encajable para que las fuese encajando. Sin embargo, Jorge impulsivamente, al ver la
pieza que le mostraba, trató de alcanzarla sin previo contacto visual con la terapeuta y
no fijaba su atención en la realización de dicho ritual; él sólo quería deshacerse de la
pieza y encajarla. Esta situación dejó entrever la dificultad que existía en el niño para
integrar el mundo de las personas y el de los objetos, hito que suele conseguirse
durante la etapa preverbal. En función de este dato evolutivo era importante hacerse
un “hueco” en ese intercambio simple de objetos, para lo que no bastaba con que el
niño cogiera la pieza y la encajase, debía dirigir previamente su mirada a la persona
que le proporcionaba el objeto (Perinat, 1986). Para esto fue necesario retrotraer la
atención del objeto hacia la terapeuta, ella jugando a no darle la pieza (dar-no dar), a
la vez que lo iba acompañando de palabras con una entonación exagerada (“toma-
noooo!!!”). Ante este estímulo el niño “reaccionó”, por lo que volvió a ofrecerle la
pieza y, cuando quiso cogerla de nuevo, otra vez se la retiró. Jorge empezó a esbozar
una sonrisa y a mirarla indicando así que le agradaba el juego emprendido y esperaba
unos segundos antes de tratar de alcanzarla nuevamente; podía anticipar lo que iba a
suceder. Esta anticipación y expectativa creada lo llevó a establecer tiempos de espera
cada vez más largos en los que fijaba su atención tanto en la persona como en el
objeto que ésta le mostraba (atención compartida). Al mismo tiempo estaba realizando
una transferencia de objetos propia de la etapa preverbal, que también se considerara
como una estructura comunicativa, si entendemos como comunicación todo aquello
que conduce a que las actividades distintas de dos o más individuos se coordinen en
una actividad social única (Clark, 1978). En las sucesivas sesiones siguió jugando con
la encajable y paulatinamente dicha actividad se fue enriqueciendo. Jorge había
creado expectativas positivas de cara a la actividad y a lo que se le mostraba, y ya no
trataba de coger la pieza sin más, sino que miraba y esperaba expectante.
Al cabo de un tiempo y de forma espontánea el niño empezó a realizar parte de esos
rituales. Esto sucedió cuando Jorge, mirando a la terapeuta y con la pieza en la mano,
decidió no encajarla inmediatamente y hacer él mismo lo que había aprendido a lo
largo de las sesiones. En un inicio sólo hacía una parte del ritual, principalmente los
gestos y vocalizaciones más fáciles, pero igualmente era felicitado por ello y
completaba la parte que le faltaba. Progresivamente, esto le permitió incluir cada vez
más elementos de cada ritual: las canciones, las palabras… pero también solicitar
“otra vez”, “se acabó”, “¿qué es esto?” … adentrándose poco a poco en la etapa
verbal.

Comportamiento en la despedida

Jorge no sabía despedirse y solía aislarse de nuevo al terminar la sesión, era como si
de repente se “desestructurara”. Por ejemplo, en una de las sesiones Jorge no quería
despedirse de la terapeuta y empezó a mover el paragüero de la entrada, dándole la
espalda e ignorando todos sus intentos de despedida. Quizás no quería irse pero,
igualmente, se acercó a él, se situó a su altura y con una sonrisa le dijo adiós. El niño
la miró, le sonrió y le dijo “adiós”; ella le di la mano y lo acompañé hasta la puerta de
salida donde estaba esperándolo su padre.
IV. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
 Dificultades para relacionarse y para establecer relaciones con el adulto
  Presentaba jerga ininteligible y emisión de palabras aisladas.

V. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

1. Jorge fue capaz de realizar un intercambio simple de objetos, pero no introducía a la

terapeuta en dicha transferencia (dificultad para establecer una relación triádica y
que podría ser, o no, la consecuencia de su falta de interés por el mundo de las
personas). Gracias a la estrategia del Encajable se logró que Jorge mirará y le
sonriera a la terapeuta, lo cual se interpretó como una especie de “bienvenida” por
parte del niño a dicho juego.
2. Gracias a las actividades Jorge fue capaz de tomar la iniciativa en cada estrategia que
emplea la terapeuta, y dieron la oportunidad al niño de convertirse en una parte
activa de la interacción muy pronto.
3. Jorge fue capaz de participar con relativa prontitud utilizando aquello que le
era más fácil en cada momento de la intervención.
4. Jorge fue capaz de intercambiar los roles haciendo suyo el que antes le
correspondía a la terapeuta. Esto es propio de todo intercambio comunicativo
y un pilar fundamental para el diálogo, propiamente dicho.
5. Gracias a la intervención el niño pudo hacer cosas e intentar realizarlas antes
de que fuera materialmente capaz de lograrlo por sí mismo: la actividad social
precede a la capacidad individual. Proceso de enseñanza-aprendizaje; la zona
de desarrollo próximo.
6. Jorge fue capaz de mostrar interés por el mundo de los objetos.
7. Jorge fue capaz de emitir gestos compresibles (sonrisas, movimientos).
8. Gracias al clima de seguridad, confianza y disfrute en la sesión y además de
haber jugado con las variables: proximidad-distanciamiento, tiempo de
silencio y mirada-gestos-palabras, se logró que Jorge fuera capaz de saludar.
El saludo representa la puerta de entrada a un espacio y un tiempo compartido
entre el niño/a y el terapeuta, y supone por parte del niño/a el reconocimiento
tanto del terapeuta como de lo que éste representa, de ahí la importancia de
analizarlo como un indicador importante del éxito de la intervención.

V.I DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Trastorno del espectro Discapacidad Trastorno por Trastorno de la

autista. intelectual. déficit de comunicación
atención. social.
 Presenta la mayoría de los Presenta solo Presenta solo Presenta solo algún
síntomas: algún síntoma. algún síntoma. síntoma.
* Problemas persistentes en la
interacción social y la
comunicación (criterio A).

* Uso de conductas no verbales

(contacto visual deficiente,
criterio A2).

* Lenguaje oral retrasado.

*Aislamiento.

* Falta de interés en las cosas,

personas.

V.II. IMPRESIÓN DIGNÓSTICA o DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Según DSM 5: Según las evaluaciones se considera que el evaluado presenta el

trastorno del espectro autista F 84.0[299.00].

TRATAMIENTO:
 Terapia de lenguaje.
 Asistencia médica- neurológica
 Terapia conductual
 Terapia psicológica

V.III. RECOMENDACIONES:
 Se recomienda a la familia participar activamente en sesiones semanales de
intervención con Jorge y la logopeda.
 Realizar sesiones de evaluación e intervención individual para posteriormente incluir
a Jorge en un grupo de niños de su edad, con el fin de respetar el proceso
comunicativo en los ambientes naturales de uso lingüístico.