PATOLOGÍA CLÍNICA

Clasificación de Anemias
Med. Mercedes Paola Dehesa Isidoro
2019
Clasificación de Anemias

 Anemia por deficiencia de hierro

 Anemias megaloblásticas
 Anemias secundarias a padecimientos no hematológicos
Anemia por deficiencia
de hierro
 Anemia por deficiencia de hierro

HIERRO: Metal más abundante en el cuerpo.

Transporte de O2
Intercambio de e-
Control de radicales libres tóxicos

La deficiencia de hierro es el resultado final de un periodo

prolongado de balance negativo de éste metal.

Las reservas de hierro en hepatocitos y macrófagos de hígado,

bazo y médula ósea disminuyen

Una vez que las reservas han desaparecido, el contenido de

hierro plasmático se reduce.

El aporte de hierro a la médula ósea llega a ser inadecuado

para la regeneración normal de la hemoglobina.
• Eritrocitos microcíticos
• Valores de hemoglobina dismuye
 Fuentes alimentarias de hierro
El hierro pueden provenir de fuentes de origen animal o vegetal.
Animal (hemo o hemínico):
 forma parte de la hemoglobina o mioglobina animal.
 Se caracteriza por presentar una muy buena absorción, entre el 10 y 25%, sin que existan
factores que favorezcan o inhiban la absorción.
 Sólo se encuentra en las carnes (ternera, cerdo, cordero) y derivados (jamón serrano,
jamón cocido, patés, morcilla), aves (pollo, pavo, codorniz y perdiz), pescados y mariscos
(bacalao, pescadilla, besugo, sardinas frescas, sardinas en aceite, gambas, anchoas, etc).
Vegetal (no hemo o no hemínico):
 cuando no forma parte de la hemoglobina sino de cualquier otro
compuesto.
 Representa el 90% del hierro aportado de forma exógena.
 Su absorción es sólo del 2 al 5%, e intervienen una serie de
factores intraluminales que hacen que el hierro se absorba en
mayor proporción (por ejemplo, la presencia de ácido ascórbico o
vitamina C) o que disminuya su absorción (por ejemplo, la
presencia de sustancias alcalinas, fosfatos, lignina, taninos como
el café o el té, oxalatos, fitatos).
 Son fuente de hierro no hemo: las verduras, especialmente las de
hoja verde (acelgas, coles, espárragos, escarola, endibias, brotes
de soja, grelos, nabos, berro, cardo, guisantes), las legumbres
(alubias, germen de trigo, soja en grano, pan), cereales y frutos
secos.
 El huevo aunque no es vegetal posee hierro no hemo.
Metabolismo de hierro

 Los cuatro tipos celulares que determinan el contenido de hierro y su

distribución son:

1. Los enterocitos duodenales (afectados a la absorción del hierro)

2. Los precursores eritroides (afectados a la utilización del hierro)
3. Los macrófagos reticuloendoteliales (afectados al depósito y reciclado del
hierro)
4. Los hepatocitos (afectados al depósito y a la regulación endocrina del hierro)
 La hepcidina bloquea la liberación de hierro desde los
enterocitos y desde los macrófagos reticuloendoteliales a
Detecta cambios través de la degradación del exportador ferroportina.
de hierro.
En las criptas hay
céls. precursoras
multipotentes Los macrófagos
reticuloendoteliales
Migran hasta el eliminan los eritrocitos
enterocito, dónde viejos o senescentes, y
se especializan en liberan hierro del hem que
es exportado a la
absorción y circulación, o depositado en
transporte de forma de ferritina.
hierro. Los enterocitos
duodenales
absorben 1 a 2
mg de hierro por
día para
equilibrar las
pérdidas.

Los hepatocitos son

otro sitio de El hierro absorbido
circula unido a la
depósito de hierro transferrina, y es
en forma de usado
ferritina, y son el principalmente por
principal sitio de los precursores
síntesis del péptido eritroides en la
hormonal hepcidina. síntesis del hem.
 Etiología de la anemia por deficiencia de hierro
Balance negativo de hierro
Disminución de la ingestión de
Dietas vegetarianas estrictas
hierro
Absorción deficiente
• Aclorhidria
• Cirugía gástrica ( Billroth II, gastrectomía)
• Enfermedad celíaca
• Pica (perversión del apetito: gises, tierra,
mezcla de cal (geofagia), hielo (pagofagia).
 Etiología de la anemia por deficiencia de hierro

Pérdidas sanguíneas
Hemorragia Uterinas Urinarias Otras
gastrointestinal •Menometrorragias •Hemoglobinuria •Telangiectasia hemorrágica
•Úlcera péptica •Parto •Hemoglobinuria paroxística hereditaria
•Varices esofágicas nocturna •Enfermedad de la hemostasia
•Salicilismo •Hematuria, lesión renal o vesical •Hemodiálisis
Donación de sangre
•Hernia hiatal
•Diverticulosis
•Neoplasias
•Parasitosis
•Colitis ulcerativa
Etiología de la anemia por deficiencia de hierro

Infancia

Embarazo

Lactancia

Requerimientos elevados
de hierro
Ingestas recomendadas de hierro

Niños • De 6 a 11 meses: 6 mg/día.

De 1 a 6 años: 4 mg/día.
De 7 a 10 años: 6 mg/día.

Hombres • De 11 a 14 años: 10 mg/día.

De 15 a 17 años: 13 mg/día.
Más de 18 años: 9 mg/día.

• De 11 a 14 años: 18-22 mg/día.

Mujeres
De 15 a 17 años: 17-21 mg/día.
Más de 18 años: 16-20 mg/día
• Embarazada: 30-60mg/día
• Post-menopausia: 8 mg/día.
 Patogenia

• Síntesis de la hemoglobina está

disminuida
Tres factores • Déficit generalizado en la proliferación
patogénicos: celular
• Reducción de la sobrevida del eritrocito
 Patogenia

Aporte de hierro
Transferrina inadecuado para Célula con menos
<16% producción de Hb hemoglobina.
Protoporfirina MICROCITOSIS
libre HIPOCROMÍA

Esta molécula se
une al hierro, • Viabilidad del
originando los
grupos hemo eritrocito.
existentes en la
hemoglobina y la
• Elasticidad de
mioglobina. la membrana.
• Actividad de la
glutatión
peroxidasa
Manifestaciones clínicas

 Síntomas: CEFALEA, FATIGA, IRRITABILIDAD, PALPITACIONES, MAREO, POLIPNEA

 63%
 16% visitó al médico
 21% la anemia se descubrió en el momento de la evaluación
Sistema neuromuscular

Fatiga

Función muscular alterada

Tiempo de ejercicio total
Se afectan después del ejercicio en
Frecuencia cardiaca proporción al grado de la anemia
Lactato sérico
Sistema nervioso central

El hierro es esencial junto con otras enzimas para la síntesis de

neurotransmisores como serotonina, noradrenalina y dopamina
IRRITABILIDAD

Pobre metabolismo, mielinización y función neurotransmisora.

Disminución en la proliferación de precursores

oligodendrociticos.

Disminución de producción de lípidos y proteínas de mielina.

Existe una alta tasa de regulación local del hierro sobre todo en • Si se presenta deficiencia de hierro, se condicionan
hipocampo y corteza cerebral, para los procesos de extensión
dendrítica y remodelamiento durante la sinaptogénesis. procesos degenerativos en la etapa adulta.
 Sistema nervioso central

Se ha demostrado que concentraciones de Hb por debajo de 9.5mg/dl a los 8 meses de edad, predice
pobre desarrollo locomotor a los 18 meses de edad.

Pobre memoria espacial y atención selectiva.

Alteraciones a largo plazo en la neurotransmisión a nivel auditivo y visual, esenciales para el

aprendizaje e interacción social.

En hijos de madres diabéticas, recién nacidos con crecimiento restringido y pretérminos, presentan
pobre memoria de reconocimiento y reflejos disminuidos.

La falta de tratamiento de la deficiencia de hierro en periodos cruciales del desarrollo, genera cambios
irreversibles, tanto en la estructura como en la función cerebral con detrimento de la capacidad mental.
 Tejido epitelial

 Alteraciones en la estructura y la función del epitelio

 Sitios afectados: uñas, lengua, boca, hipofaringe y estómago
 UÑAS
 Platoniquia o coiloniquia=estrías longitudinales
 Adelgazamiento
 Fragilidad
 LENGUA
 Atrofia de las papilas
 Sensación de quemadura espontanea o estimulada por alimentos y bebidas
 Enrojecimiento
 Odinofagia
 Glositis
 Tejido epitelial

 Estomatitis angular
 Ulceraciones y fisuras en las comisuras labiales de la boca
 Signo menos especifico en la deficiencia de hierro

 Disfagia, estomatitis angular y anormalidades linguales

 5-20%
 Mujeres

 Gastritis (75%)
 Reducción en la secreción gástrica, primero afectando la del acido,
luego de la pepsina y finalmente la del factor intrínseco.
Inmunidad e infección

2 anormalidades en la respuesta inmunitaria:

• Inmunidad celular
• Deficiencia en la capacidad bactericida dada por los macrófagos.

Se ha encontrado disminución de las células T circulantes tanto

cooperadoras como supresoras

Reducción de linfocinas (interleucinas 1 y 2)

 ESTADIOS EN EL DESARROLLO DE DEFICIENCIA DE HIERRO
LATENTE O
PRELATENTE O ANEMIA ANEMIA
DEFICIT DE
DEPLECION DE FERROPENICA FERROPENIC
HIERRO SIN
HIERRO TEMPRANA A TARDIA
ANEMIA
Hemoglobina (g/dl) (M: 12 H:15) Normal 8-14 8-14 <8
VGM (fl) (80-100) Normal Normal Normal <80
HCM (pg) (27-34) Normal <27 <27 <27
RDW (12-13%) Normal Normal >13% >15%
Hierro sérico (70-140ug/dl o 13-25umol/L) Disminuida Ausente Ausente Ausente
Ferritina sérica (15-200ng/ml o ug/L) Disminuida <15-20 <12 <12
Saturación de transferrina (20-50%) Normal >15% <17% <17%

Receptor soluble de transferrina (TFR) (1-2 mg/L) Normal Normal >5 >5

Protoporfirina eritrocitaria libre (PEL) (16-36ug/dl o 0.28- Normal Aumentada ++ Aumentada Aumentada
064umol/L) ++ ++
Protoporfirina zinc eritrocitaria (PPZ ) (0 - 70 µg/ dL) Normal >70 >75 >80
Capacidad total de fijación del hierro. TIBC (240 a 450 mcg/dL o Normal Aumentada Aumentada Aumentada
42.96 a 80.55 micromol/L)
Receptor soluble de transferrina

 Está presente en los reticulocitos y es liberado de la membrana cuando el reticulocito madura.

 En la deficiencia de hierro se produce un aumento proporcional del número de receptores de
transferrina siendo un marcador precoz de deficiencia de hierro que permite diferenciar,
además, anemia ferropriva de la anemia de enfermedad crónica.
 Al no verse influido por procesos infecciosos o inflamatorios, se usa sobre todo en el ámbito
hospitalario para valorar las deficiencias de hierro en pacientes diagnosticados de procesos
inflamatorios crónicos.
 Sus valores séricos guardan relación con el grado de proliferación de los precursores eritroides
y con un aporte suficiente de hierro a la médula.
 Estas cifras aumentan rápidamente en los pacientes con eritropoyesis deficiente en hierro,
con una médula proliferativa, o con ambas, incluidos los estados de eritropoyesis ineficaz
Protoporfirina eritrocitaria libre (PEL)

 La protoporfirina es la molécula elaborada por las mitocondrias a la que se fija el

hierro para formar el hemo.
 La concentración de PEL es un indicador muy sensible de eritropoyesis con
carencia de hierro.
 Su elevación indica un aporte insuficiente de hierro a los precursores eritroides.
Protoporfirina zinc eritrocitaria

 La protopofirina eritrocitaria o protoporfirina zinc se forma cuando el zinc se

incorpora a la protoporfirina en lugar del hierro en la etapa final de la biosíntesis
del hemo.
 Cuando el hierro es deficiente, la producción de protoporfirina zinc se eleva.
 La determinación de protoporfirina eritrocitaria no unida al hierro puede
detectar tempranamente la deficiencia de hierro, antes de que se produzca la
anemia.
 La falta de hierro produce un exceso de protoporfirina libre en los eritrocitos y
vuelve a su normalidad de 3 a 4 meses después del tratamiento con hierro
Tratamiento

 El objetivo principal del tratamiento de la deficiencia de hierro es restablecer las

reservas de éste metal para mantener un balance positivo.
 El hierro puede administrarse por vía oral, intramuscular o intravenosa.
 Las sales ferrosas se deben administrar por vía oral siempre que sea posible.
 Las sales férricas se absorben mucho menos.
 La dosis oral de hierro elemental para el tratamiento de la anemia por déficit de
hierro es de 100-200 mg al día con las comidas.
 La concentración de hemoglobina debe aumentar unos 100-200 mg/100
ml al día o bien 2 g/100 ml durante 3-4 semanas.

 Después de que la hemoglobina haya aumentado a cifras normales, el

tratamiento se debe seguir durante 3 meses más a fin de reponer los
depósitos de hierro
Hierro dextrán

 (Hb objetivo – Hb actual) x 2.4 x peso en kg + déposito o ferritina necesaria

 Ejemplo:
 (12-7) x 2.4 x 60kg +500
 (5) x 2.4 x 60kg +500
 12 x60 +500
 720 +500
 1220mg
 1220mg de déficit de hierro
 Ámpula de hierro dextrán contiene 100mg/2ml
 2ml---100mg 1220x2= 2440/100=24
 x-----1220mg
 X=24ml

 Usualmente cada dosis diaria no debe exceder de:

 0.5 ml (25 mg de hierro) para niños con un peso menor de 5 kg;
 1.0 ml (50 mg de hierro) para niños con un peso menor de 10 kg;
 2.0 ml (100 mg de hierro) para los demás pacientes.
 http://globalrph.com/medcalcs/iron-dextran-dosing-calculator-iron-deficit/
IM

 HIERRO DEXTRANO solamente se debe inyectar en la masa muscular del

cuadrante superior externo del glúteo –nunca en el brazo ni en otra área
expuesta– y se debe inyectar profundamente, usando una aguja calibre 19 ó 20
de 2 ó 3 pulgadas de longitud.

 Si el paciente está de pie, debe apoyarse en la pierna opuesta al del sitio de

inyección, o si está en cama, debe estar en posición lateral con el sitio de
inyección hacia arriba.
IV

 Antes de recibir la primera dosis terapéutica de HIERRO DEXTRANO, todos los pacientes
deben recibir una dosis de prueba intravenosa de 0.5 ml.
 La dosis de prueba se debe administrar a una velocidad gradual de por lo menos 30 segundos.
 Aunque se sabe que ocurren reacciones anafilácticas después de la administración de HIERRO
DEXTRANO, las cuales usualmente se hacen evidentes en unos cuantos minutos o antes, se
recomienda dejar transcurrir un periodo de una hora o mayor antes de administrar el resto de
la dosis terapéutica inicial.
 Diariamente se pueden administrar dosis individuales de 2 ml o menores hasta alcanzar la
cantidad requerida total calculada.
 HIERRO DEXTRANO se administra sin diluir a una velocidad gradual lenta no mayor de 50 mg
(1 ml) por minuto.
 Solución fisiológica de 500 ml
 Los administrados por vía intravenosa han de infundirse lentamente, con una
duración de tratamiento diferente según cada forma farmacéutica, siendo
especialmente práctico el hierro dextrano por poder administrarse todas las
necesidades de hierro en una sola dosis, si bien la proporción de efectos
secundarios es también mayor.
 La ventaja fundamental del hierro parenteral es su rápida biodisponibilidad, ya
que evita la acción de la hepcidina a nivel de los enterocitos.
 A los 5 minutos de su infusión endovenosa se detecta en las células del sistema
mononuclear fagocítico hepático y de la medula ósea.
Otras opciones
Vía oral
SALES FERRICAS

 Hierro aminoquelado (Ferricol, Intrafer)

 hierro quelado con glicina: forma de hierro no ionizable
 Hierro equivalente a hierro elemental 30 mg
 Ácido fólico 800 µg
 1 tableta cada 12 hrs
 Tiene menor toxicidad en el aparato digestivo en comparación con las sales ferrosas,
pero presenta variaciones significativas con relación a su biodisponibilidad.

 El antídoto es la deferoxamina vía IM 500 mg/12 h, en casos graves 1-2 g/ 12h en 1 l de

sol. glucosada isotónica IV.
Suspensión:
 Niños menores de seis años: ½ cucharadita (2.5 ml) de suspensión al día.
 Niños mayores de 6 años y adultos: 1 cucharadita (5 ml) o 1 tableta al día.

Gotas: (especial para menores de 2 años):

 Para uso profiláctico: 1 gota/kg de peso/día.
 Para uso terapéutico: 3 gotas/kg de peso/día.
• Niños menores de 6 años: ½ cucharadita (2.5 ml) de suspensión al día.
• Niños mayores de 6 años y adultos: 1 cucharadita (5 ml) de suspensión al día.
 Hierro polimaltosado
 Complejo hidrosoluble de hidróxido de hierro férrico polinuclear y dextrina
parcialmente hidrolizada que logra un transporte activo de hierro al entrar en
contacto con los sitios de unión en las superficies de las células mucosas por
medio de un intercambio competitivo de ligandos.
 La toxicidad del complejo de hierro polimaltosato (iron-hydroxide polimaltose
complex) es 10 veces menor que la del sulfato ferroso; otra de sus ventajas es
que la administración simultánea con otros fármacos no afecta su absorción.
 Cada gragea contiene:
 complejo polimaltosado férrico 357,143 mg (equivalente a 100 mg de hierro
elemental)
 ácido fólico 800 mcg.
 Dosis:
 profilaxis: una gragea al día.
 Tratamiento: 2 grageas al día
sol. oral:
niños 10-15 kg: 1 cucharadita después de las comidas
niños 16-30 kg: 1 cucharada sopera al día después de las comidas
niños más de 30 kg y Ads: 2 cucharaditas al día en una sola toma.

Sol. gotas: 2 gotas/kg de peso/día en una sola toma.

Cada gota contiene 2.5 mg de hierro elemental
 Reticulocitos 3-5 días Máximo: 8-10 días
 Hb:1° semana
 Determinar cada 4 semanas
 Tiempo de administrar: 4-6 meses
 Hb <9g/dL: tratamiento con hierro dextrán o transfusión de 1 paquete globular (200 mg
de hierro elemental)

 ¿Cuántos grs de Hb aumenta una transfusión de 1 concentrado eritrocitario?

 1-1.5 g/dL
Anemias
megaloblásticas
 Anemias megaloblásticas
Impedimento en la síntesis de ácidos nucleicos debido a deficiencia
del ácido fólico, de vitamina B12 o de ambas.
El término L. Wills encontró el
megaloblástica fue precursor del ácido
introducido por Ehrlich fólico, que fue aislado
en 1880 y se usó para En 1926, J. Minot y W. en 1941 de las hojas de
describir a los Morphy comunicaron la la espinaca; fue hasta
normoblastos curación de la anemia 1948 cuando G. Falker y
observados en ese con dieta rica en L. Smith aislaron la
padecimiento. hígado. vitamina B12.

Sin embargo, los Tres años después

avances en el (1929), W. Castle y
conocimiento de la colaboradores
enfermedad se describieron el factor
realizaron a principios intrínseco.
del siglo XX.
Anemias megaloblásticas

 Anemias macrocíticas, normocrómicas causadas por síntesis defectuosa

de ADN nuclear, en un 95% de los casos por trastornos del folato y/o
vitamina B12, provocando una hematopoyesis megaloblástica.
Las células parietales del estómago producen una glucoproteína
conocida como el factor intrínseco (FI), que fija de manera específica
a la vitamina B12.

El complejo F1+B12 viaja a lo largo de la luz del tubo digestivo y el FI

protege a la vitamina de la acción de las enzimas digestivas.

Llegan al ileón terminal y al ciego en donde existen receptores

específicos colocados en la superficie de las microvellosidades, y a ph
mayor de 6.5 y en presencia de calcio y magnesio, las vitaminas B12
penetra el interior de las células

Después de una pequeña dosis de 1 mg de vitamina B12, se absorbe

60 a 80% de la dosis administrada. La proporción absorbida disminuye
cuando la cantidad de vitamina B12 presente en el intestino aumenta.

Se absorben aproximadamente de 1 a 5 g de la dosis ingerida con los

alimentos
La vitamina B12 absorbida requiere de proteínas transportadoras
para su distribución en el organismo. Las transcobalaminas son
glucoproteínas encargadas de esta función.

La transcobalamina I (TCI) y la transcobalamina III (TCIII), se

encuentran en el plasma.
La TCI y la TCIII son sintetizadas principalmente por los granulocitos, y
tienen como función ser reservorios de la vitamina B12.

La TCI está normalmente saturada en 80 a 100% con cobalaminas y

representa la mayor parte de la vitamina B12 plasmática

La TCIII contiene poca o ninguna vitamina y contribuye a la capacidad

sérica de la cobalamina no saturada.

La transcobalamina II (TCII) difiere de las otras, pues posee menos

carbohidratos y ello permite incrementar su poder acoplador a la
vitamina B12 y tener gran facilidad para desacoplarse de la vitamina
en los tejidos.
El ácido fólico (ácido pteroilmonoglutámico) está constituido
por el ácido ptérico en combinación con el ácido L-glutámico.

Casi todos los folatos de los alimentos se encuentran en forma

de poliglutamato y se deben desdoblar en el intestino hasta
monoglutamato para que puedan ser absorbidos.
Esto se logra mediante una enzima del intestino (conjugasa), a
nivel del yeyuno.
Después de absorberse, el ácido fólico es reducido por la enzima de hidrofolato reductasa que adiciona dos pares de átomos de
hidrógeno, resultando el ácido tetrahidrofólico (FH), que bioquímicamente activo.
 La vitamina B12 y el folato participan como coenzimas activas en la síntesis de los
ácidos nucleicos, su deficiencia se caracteriza por defecto en la síntesis del ADN y
ello ocasiona disminución en la proliferación y maduración celulares,
principalmente en sangre y epitelios.
 El retraso en la síntesis del ADN, da como resultado desequilibrio en el
crecimiento celular.
 La síntesis de ADN permanece sin cambio, y ello ocasiona que los componentes
del citoplasma continúen en actividad.
 La síntesis de hemoglobina aumenta a pesar del retraso en la división celular, lo
que explica el asincronismo en la maduración núcleo/citoplasma y la
macrocitosis.
 Las coenzimas de folato están involucradas en la síntesis de purinas y pirimidinas
que comprenden el ADN, lo que lo hace esencial para la división celular.
 El folato reduce el daño al ADN, previene los errores de replicación, proporciona
estabilidad genómica y participa en la reparación del material genético.
 Una deficiencia de folato puede estar asociada con ciclos celulares alterados,
apoptosis celular y mayor tasa de muerte celular
 El folato es esencial para el metabolismo de varios aminoácidos, incluida la
metionina, la cisteína, la histidina, la serina y la glicina.
 El folato, junto con la vitamina B12, se requiere para el metabolismo de la
homocisteína a través de su remetilación en metionina.
 Los niveles bajos de folato se asocian con una disminución de la síntesis de
metionina y un aumento de los niveles plasmáticos de homocisteína
 factor de riesgo para la aterosclerosis, el tromboembolismo recurrente, la trombosis
venosa profunda, el infarto de miocardio, el ictus isquémico, la demencia y la
enfermedad cardiovascular.
 Después de la remetilación de metionina a partir de homocisteína, el grupo metilo
donado por folato permite la conversión de metionina en S-adenosilmetionina (SAMe).
 Posteriormente, SAMe puede funcionar como un donante de metilo en la síntesis de
neurotransmisores que incluyen serotonina, dopamina, adrenalina, noradrenalina e
histamina.
 La deficiencia de folato es común en individuos con depresión y también se asocia con
una respuesta deficiente al tratamiento antidepresivo y la recaída.
 El folato suplementario está disponible en varias formas, incluido el ácido fólico, el ácido
folínico y el 5-MTHF, cada uno de los cuales requiere diversos grados de metabolismo y
activación antes de que el cuerpo pueda utilizarlos eficazmente como folato activo.
 El cocimiento de los alimentos, principalmente la ebullición, destruye al ácido
fólico por ser una vitamina termolábil.

 Las reservas de folato en el organismo se localizan en hígado y otros tejidos, de

manera que una dieta carente de folatos ocasiona, en pocas semanas la
deficiencia de la vitamina.
 Una dieta carente en folato produce de manera escalonada:

4.-Excreción de ácido
7.-Anemia que
1.-Bajos niveles 2.-Aparición de 3.-Reducción de formiminoglutámico 6.-Médula ósea aparece después
séricos de neutrófilos folato (figlu), después de 5.- Macrocitósis. con maduración de 4 meses de la
folato. polisegmentados. intraeritrocítico. una carga de megaloblástica. deprivación de
histidina.
los folatos.

Déficit de cobalamina (B12)
Déficit de ácido folico
Causas de las anemias megaloblásticas
Frecuentes Raras
 Absorción deficiente de cobalamina  Dieta vegetariana estricta
 Gastrectomía  Alteraciones enzimáticas: Ausencia congénita de factor
 Aclorhidria intrínseco, defecto de producción de FI, déficit de
 Anemia perniciosa trascobalamina II
 Enfermedad del Íleon terminal
 Crohn, esprue, intolerancia al glúten
 Amiloidosis
 Resección quirúrgica
 Consumo intestinal de B12: Asa ciega
 Diphylobotrium latum
 Fármacos inhibidores de la secreción ácida gástrica
(omeprazol,ranitidina)
 Colchicina
 Anemias hemolíticas  Dieta inadecuada
 Embarazo  Déficit de dihidrofolato reductasa
 Tumores  Radioterapia por CaCU (afecta el Íleon)
 Esprue  VIH (biota intestinal modificada por antimicrobianos)
 Dermatitis exfoliativa  Linfoma intestinal
 Fármacos: fenitoina, metotrexate, trimetropin con sulfa  Resección intestinal
 Alcohol  Amiloidosis
 TB intestinal
 Ileítis regional
 Intolerancia al glúten
 Alimentación parenteral
Manifestaciones clínicas del déficit de vitamina B12

 Anemia megaloblástica
Hematológicas  Pancitopenia
 Hemólisis

 Parestesias
 Neuropatía periférica
 Enfermedad combinada del SNC
Neurológicas  Desmielinización de las columnas dorsales y del tracto corticoespinal
 Síntomas cerebelosos y de afectación de pares craneales
 Síntomas cerebrales: alteración de la memoria, cambios en la personalidad,
psicosis.
 Glositis
 Úlceras mucocutáneas
Digestivas  Diarrea
 Absorción intestinal deficiente

 Irritabilidad
 Cambio de la personalidad
 Alteración de la memoria
Psiquiátricas
 Demencia
 Depresión
 Psicosis

 Posible aumento del riesgo de infarto agudo del miocardio y de ACVA

Cardiovasculares
 Tromboembolismo pulmonar
CITOMETRIA HEMÁTICA

Hb 8-9 g/dl

VCM >100fl
Si se encuentra normal se asocia a disminución de hierro por enfermedad crónica o a
rasgo talasémico

HCM Aumentado o normal

CHCM Normal

Reticulocitos Disminuidos
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA AGUDA

 Se presenta en pocos días y de caracteriza por leucopenia y trombocitopenia con

leve descenso de los valores de la serie roja.
 La exposición al óxido nitroso es la causa mas común:
 produce una rápida destrucción de metionina sintetasa y disminución de la
hemosisteínametiltransferasa, con el consiguente desarrollo de anemia
megaloblástica.

 Aparece después de una exposición prolongada de más de 6 hrs, y los cambios

megaloblásticos son observados 24 hrs después.
Fármacos que causan anemia megaloblástica
Inhibidores de hidrofolatoreductasa  Metotrexate
 Pirimetamina
 Trimetropin
 Sulfasalacina
 Triamtereno

Inhibidores de ribonucleótidos  Citarabina

 Hidroxiurea

Antimetabolitos análogos a las purinas  Azatioprina

 Aciclovir
Análogos de la pirimidina  5-fluoracilo
 Zidovudina
Interfieren con la absorción de ácido fólico  Anticonvulsionantes (difenilhidantoina)
 Fenobarbital
 Óxido nitroso
 Anticonceptivos
Interfieren con la absorción de cobalaminas  Neomicina
 Colchicina
 Arsénico
TRATAMIENTO ANEMIA MEGALOBLASTICA

 Cuando el déficit sea de acido fólico, el tratamiento será la reposición oral con 5
o 10 mg al día durante 4 meses.

 No administrarlo de forma aislada si no tenemos asegurados los niveles de

cobalamina, ya que podemos precipitar un déficit de esta.
 Recomendación para todas las mujeres que planifiquen quedarse embarazadas:

 La ingesta de un preparado que contenga de 0,4 a 1 mg de ácido fólico (AF) al día.

Se les debe de indicar que no sobrepasen la cantidad diaria de 1 mg de AF;
manteniendo esa misma dosis, en el caso de producirse un embarazo, durante
las primeras 12 semanas de la gestación.
 En el caso de mujeres con un riesgo intermedio o elevado para defectos
congénitos del tubo neural (defectos del tubo neural detectados en embarazos
previos, historia previa familiar, diabetes insulíno dependiente, epilepsia tratada
con ácido valproico o carbamazepina ) la dosis diaria de AF será de 4,0 a 5,0 mg.
TRATAMIENTO

 En los casos en los que el déficit sea atribuible a fármacos antifolicos

(metotrexate) el tratamiento será con acido folinico por vía oral.

Oral: 15 mg/día vía oral por 10 a 15 días.

 Acido folínico: forma reducida del ácido fólico que es fácilmente convertido a
otros derivados del mismo, debido a que no requiere de la reducción por medio
de la dihidrofolato reductasa, como el ácido fólico.
TRATAMIENTO

 Cuando la causa sea el déficit de cobalamina, el tratamiento será por vía

parenteral, siempre que se trate de anemia perniciosa.

 En los casos en los que sea otra la causa del déficit de B12, teóricamente se
puede dar por vía oral.
TRATAMIENTO

 Pacientes gastrectomizados o con resección ileal hay que administrar profilaxis

con cobalamina por vía parenteral.

 Síntomas neurológicos : 1.000 mcgr por vía intramuscular hasta la mejoría de los
síntomas.
TRATAMIENTO

 En ausencia de síntomas neurológicos:

 1 vial (1.000 mcg) c/ 24 hrs durante 7 días IM
seguido de 1 vial c/ 7 días durante 1 mes IM

 No es aconsejable la vía i.v. por el riesgo de reacciones de hipersensibilidad.

Anemia normocítica
normocrómica
Anemia normocítica normocrómica

 Anemia adquirida, hiporregenerativa, secundaria a la respuesta

inmunológica desencadenada por la presencia de enfermedades
sistémicas agudas o crónicas
Anemia normocítica normocrómica

Es la segunda causa En pacientes Aumenta la

Aumenta la
de anemia luego de hospitalizados tiene morbilidad y
posibilidad de
la anemia por una prevalencia del mortalidad de los
hospitalización.
deficiencia de hierro. 52%. pacientes.
La anemia de los procesos crónicos se asocia a:
• Enfermedades inflamatorias: artritis reumatoide, L.E.S. sarcoidosis,
enfermedad inflamatoria intestinal, etc.·
• Insuficiencia renal
• Enfermedades infecciosas: VIH, TBC, sífilis, endocarditis, osteomielitis,
pielonefritis, abscesos pulmonares, neumonías, etc
• Neoplasias: linfomas, carcinomas, etc.
• Lesiones tisulares extensas: grandes quemados, úlceras cutáneas, etc.
• Miscelánea: EPOC, hepatopatía alcohólica, neuropatía, endocrinopatías.
FISIOPATOLOGÍA

 Compleja y multifactorial

 ACORTAMIENTO DE LA VIDA MEDIA DEL ERITROCITO

 INHIBICION DE LA SINTESIS DE ERITROPOYETINA
 INHIBICION DE LA ERITROPOYESIS

 AUMENTO DE LA CONCENTRACION DE HEPCIDINA

IL1, TNF
• Liberación de IFN
• Suprime la respuesta de la médula a la eritropoyetina

IL6
• Síntesis de hepcidina por hepatocitos
• Suprime la absorción de hierro, salida desde sitios de
almacenamiento
 HEPCIDINA
 Hormona peptídica
 Síntesis hepática
 Hep = Hígado Cidina = Bactericida
 Aumenta en los procesos INFLAMATORIOS
 Poder inhibitorio sobre la absorción de hierro
 Ratones con sobreexpresión de gen de hepcidina mueren de ferropenia
 HIPOFERREMIA FUNCIONAL
Diagnóstico

 Hemograma
 Recuento reticulocitario
 Estudio morfológico de sangre periférica
 Determinación de velocidad de sedimentación globular (VSG)
 Estudio del metabolismo férrico, vitamina B12 y ácido fólico
 Creatinina sérica
 Pruebas de función hepática, tiroidea y niveles de cortisol
 Niveles de eritropoyetina (EPO) sérica para descartar insuficiencia renal crónica, endocrinopatía o
hepatopatía asociadas.
 En algunas ocasiones será necesario realizar aspirado y biopsia de médula ósea para completar el
estudio.
 El volumen corpuscular medio (VCM) es el parámetro hematimétrico que aporta mayor
información para establecer una orientación diagnóstica inicial en cualquier tipo de
anemia.

 Las anemias normocíticas cursan con VCM normal (82-98 fl) pero su
evaluación diagnóstica es complicada, ya que en ocasiones anemias clásicamente
asociadas a microcitosis o macrocitosis pueden presentarse con VCM normal, como la
anemia ferropénica o el síndrome mielodisplásico (SMD), respectivamente
 Las anemias normocíticas suelen tener hemoglobina corpuscular media (HCM)
normal, y por ello se denominan normocrómicas.

 En el estudio inicial de cualquier tipo de anemia, es fundamental realizar una

anamnesis y una exploración física detalladas como primer paso para la
aproximación diagnóstica.
 En el caso de las anemias normocíticas esto es especialmente importante, por
ser la que más se relaciona con otros trastornos sistémicos (hepatopatía,
endocrinopatía, etc.), sangrado y hemólisis
 Debe interrogarse sobre la presencia de síntomas propios del síndrome anémico
e indagar sobre:
 utilización de fármacos
 consumo de drogas de abuso
 enfermedades de base
 intervenciones quirúrgicas recientes.
 En la exploración física se deben buscar los signos propios de anemia.
 La realización de una exploración sistemática debe incluir:
 tacto rectal para descartar sangrado digestivo

 Así como identificar signos de posibles patologías asociadas (arañas vasculares,

circulación colateral abdominal y eritema palmar en el caso de hepatopatía, o
bien fragilidad vascular, fetor urémico, edemas y pigmentación pajiza cutánea en
el caso de la insuficiencia renal crónica)
 Deficiencia de hierro Trastornos crónicos
 Hierro sérico Disminuido Disminuido
 Capacidad de fijación Alta Normal o baja
 Índice de saturación Bajo Normal o alto
 Capacidad total de transferrina Alta Baja
 Ferritina Baja Normal o alta
 Hierro de depósito (Hemosiderina) Bajo o ausente Aumentado
 Sideroblastos Normales o bajos Bajos o ausentes
Reticulocitos

 Los reticulocitos son los precursores directos del hematíe y su presencia en sangre periférica permite conocer el
carácter regenerativo o arregenerativo de la anemia.
 Índice de reticulocitos=
 Normal 2 Mayor 2: regenerativa Menor 2: hiporregenerativo o arregenerativo

 (cuenta de reticulocitos (%) x [Hto del paciente/ Hto normal] / factor de maduración)
 El factor de maduración depende del hematócrito:
 45% =1
 35%=1.5
 25%= 2
 20%=2.5
 Los paradigmas de las anemias regenerativas o hiperproliferativas
(periféricas) son:
 hemorragias agudas
 hemólisis.
 hiperesplenismo
 anemias carenciales en tratamiento sustitutivo
 Anemias con VCM normal y cifra de reticulocitos disminuida son las anemias
hipoproliferativas o centrales, y, entre ellas, la anemia de los trastornos crónicos
(ATC) es la más frecuente.
 Este tipo de anemia se presenta en procesos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos, así
como durante la evolución de procesos endocrinológicos (trastornos de la función
tiroidea o alteraciones de las glándulas suprarrenales), insuficiencia renal crónica y en
algunas hepatopatías
 Las anemias normocíticas hipoproliferativas pueden presentar también
alteraciones de otras líneas celulares (leucocitos y/o plaquetas).

 Por ello, es muy importante la realización de un hemograma completo en el

estudio inicial y, además, en los casos con sospecha de insuficiencia medular
primaria será necesario realizar un estudio de médula ósea (MO)
 La presencia de hipocelularidad de MO asociada a pancitopenia, con ausencia
de signos inflamatorios en presencia de infección sistémica y sin alteraciones
relevantes en el frotis es característico de la aplasia medular.
 El hallazgo de hiposegmentación nuclear de los neutrófilos (pseudopelger),
disminución de los niveles de fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL) junto con MO
normo o hipercelular y bi/pancitopenia se observa en los Síndrome
mielodisplásico.
 El aumento de formas inmaduras en sangre periférica (cayados, metamielocitos,
mielocitos), dacriocitos (eritrocitos en “lágrima”), pancitopenia y eventual
presencia de síndrome constitucional (presencia de astenia, anorexia y pérdida
involuntaria de pes) es típico de la mieloptisis –con reacción
leucoeritroblástica– por infiltración medular secundaria a neoplasias de mama,
próstata y adenocarcinoma gástrico, como principales exponentes
 En el caso de la anemia de la insuficiencia renal crónica se pueden producir
alteraciones significativas en las cifras de hemoglobina cuando el aclaramiento
de creatinina se deteriora por debajo de 40 ml/min.

 La intensidad de la anemia se relaciona con el grado de insuficiencia renal y

puede llegar, con mucha más frecuencia que en otras anemias normocíticas, a
provocar síntomas severos.
Tratamiento

 El tratamiento de la anemia de los procesos cronicos debe dirigirse hacia las

posibles causas tratables de este cuadro.

 En general, la intensidad de las anemias normocíticas crónicas, a excepción de

la que ocurre en insuficiencia renal terminal y en los síndromes
mielodisplásicos, suele ser moderada y no requiere tratamiento específico.
 Su curso, lentamente progresivo, hace que no se produzca sintomatología, aun
con niveles de hemoglobina muy disminuidos.
 En aquellos casos en los que la anemia produzca astenia para el nivel de actividad
habitual para el paciente o repercusión en otros aparatos y deteriora la calidad
de vida, debe valorarse la posibilidad de transfusiones repetidas de carácter
paliativo o el uso de eritropoyetina.

 La administración de esta última debe emplearse en casos seleccionados,

monitorizando la respuesta y asegurando unas reservas de hierro adecuadas.
Eritropoyetina

 En adultos:
 50-100 unidades/Kg/semana vía IV o SC 3 veces a la semana inicialmente
 aumentándolo o disminuyéndolo en 25 unidades/Kg para mantener un hematocrito de
30-33%.
 Cuando se alcanza este hematocrito, debería disminuirse la dosis hasta
aproximadamente 25 unidades/Kg 3 veces a la semana.
 Si en cualquier momento el hematocrito excede el 36%, debería suspenderse este
medicamento hasta que el hematocrito sea alcanzado y reducir la dosis incluso más.
 La dosis de mantenimiento debería individualizarse para mantener el hematocrito
adecuado.
 En niños:
 Anemia de premadurez (neonatos prematuros):
 200 unidades (140 unidades/Kg) vía SC cada 48 horas durante 20 días (10 dosis).
 -Anemia de enfermedad renal terminal (recién nacidos-18 años):
 50 unidades/Kg o menos vía SC o IV 3 veces a la semana puede ser adecuado,
pero dosis tan altas como 150 unidades/Kg 3 veces a la semana también se han
utilizado.