EPS SANITAS REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.

0581 - 31928875

UAP Bucaramanga - NIT. 800251440 BUCARAMANGA

Cra. 32 Nro. 48-33 Barrio Sotomayor..Teléfono: 6851054 29/10/2020, 10:40:47
Contrato E.P.S Sanitas: 10-6043567-1-2
Nombre: ROSA TARAZONA DE VILLAMIZAR
Historia Clínica: 27937819
Identificación: CC 27937819 - Sexo: Femenino - Edad: 83 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(I260) ,(I10X) ,(Z921) ,(N189) ,(R202)
ESTOS MEDICAMENTOS REQUIEREN UNA AUTORIZACION SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
ESTOS MEDICAMENTOS NO ESTÁN CUBIERTOS POR SU PLAN DE SALUD
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total

1 Pañal adulto Talla L 540 (quinientos

No aplica 1 Unidad cada 8 hora(s) por 180 día(s). PAÑAL ADULTO TALLA L, 3 CAMBIOS AL DIA POR 180 DIAS. cuarenta ) Unidad

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 180 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Veronica Juliana Bastidas Lopez - Medicina General

CC 1098613432 - RM. 1098613432 Firma del paciente
Original
- Impreso: 05/11/2020, 17:30:29 Impresión realizada por: vjbastidas Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.
0581 - 31928875

UAP Bucaramanga - NIT. 800251440 BUCARAMANGA

Cra. 32 Nro. 48-33 Barrio Sotomayor..Teléfono: 6851054 29/10/2020, 10:40:47
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No aplica 1 Unidad cada 8 hora(s) por 180 día(s). PAÑAL ADULTO TALLA L, 3 CAMBIOS AL DIA POR 180 DIAS. cuarenta ) Unidad

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
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