Informe Mayo 2022

ELABORADO POR: REVISADO POR: REVISADO POR:
Ing. Mauricio Rene Calcina Arq. Alfredo Reinoso Ortiz Ing. Cesar Omar Berroa
Paredes Quispe
RESPONSABLE DE SST RESIDENTE DE LA
SUPERVISOR DE OBRA
OBRA
Fecha: 31/05/2022 Fecha: 31/05/2022 Fecha: 31/05/2022
CONSORCIO SUR PERU
SST-01-MAYO
INFORME DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO – MAYO
Versión 01
CONSORCIO SUR Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo
PERU
SST-01-ABR
Informe Mensual de Seguridad y Salud
en el Trabajo
Versión 01
CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN............................................................................................................3
2. OBJETIVOS....................................................................................................................3
3. DATOS DEL PROYECTO..............................................................................................4
4. ORGANIGRAMA............................................................................................................4
5. CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA DE SST.............................................................4
 USOS DE ELEMENTOS BÁSICOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP’S) EN
OBRA......................................................................................................................................6
 LLENADO DE HERRAMIENTA DE GESTIÓN ATS-DIARIO....................................6
 LLENADO DE HERRAMIENTA DE GESTIÓN PETAR..............................................7
 PLANES DE CONTINGENCIA Y REALIZACIÓN DE SIMULACROS......................7
 PLANES DE CONTINGENCIA FRENTE A COVID-19...............................................7
 INSPECCIÓN Y VERIFICACIÓN DE EPP BASICOS..................................................7
 DOTACIÓN DE AGUA..................................................................................................7
 PROTECCIÓN COLECTIVA EN OBRA – SEÑALIZACIÓN.......................................7
 ÍNDICE DE CAPACITACIÓN SST................................................................................8
 ESTADÍSTTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.............................9
6. OTRAS ACTIVIDADES REALIZADAS......................................................................10
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES..............................................................10
8. PANEL FOTOGRÁFICO..............................................................................................11
CHARLAS DIARIAS............................................................................................................11
PROTECCION COLECTIVA...............................................................................................12
LAVADO DE MANOS Y DESINFECCION DE HERRAMIENTAS..................................14
DESPISTAJE COVID............................................................................................................15
TAMIZAJE DIARIO.............................................................................................................16
SEÑALIZACION...................................................................................................................17
PUNTOS DE HIDRATACIÓN..............................................................................................21
ORDEN Y LIMPIEZA...........................................................................................................21
9. ANEXOS........................................................................................................................24
FORMATO ATS....................................................................................................................24
FORMATO PETAR...............................................................................................................25
FORMATO REGISTRO DE INDUCCIONES Y CAPACITACIONES...............................26
FORMATO CHECK LIST DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS.........................................27
FORMATO REGISTRO DE ENTREGA DE EPP................................................................28
*Este documento y la información contenida es propiedad del CONSORCIO SUR PERU y no puede 2
ser difundida sin aprobación previa. Las COPIAS FISICAS CARECEN DE VALIDEZ.
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
1. INTRODUCCIÓN
En el presente informe se describe el plan de seguridad y salud en el

trabajo, empleado durante el desarrollo de las diferentes actividades en la
obra: “CULMINACION DE LA OBRA MEJORAMIENTO DE LOS
SERVICIOS DEL CENTRO DE SALUD DE TIABAYA, DISTRITO DE
TIABAYA-PROVINCIA DE AREQUIPA-DEPARTAMENTO DE
AREQUIPA”.
La realización de las labores implica un grado de riesgos, para lo cual se

requiere el uso de materiales, maquinarias y personal calificado y
capacitado con el fin de realizar las labores con éxito, logrando reducir todo
tipo de riesgo existente.
La función del Ingeniero de Seguridad fue supervisar las actividades y que

cada una de estas, se cumplan con las medidas de seguridad
correspondientes, tales como señalización, identificación de riesgos,
llenado de formatos y permisos, charlas, uso correcto de EPP y la toma de
conciencia de los trabajadores.
2. OBJETIVOS
Objetivo General:
 Dar a conocer la gestión realizada en materia de Seguridad y Salud en

el Trabajo en la Obra: “CULMINACION DE LA OBRA
MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL CENTRO DE SALUD DE
TIABAYA, DISTRITO DE TIABAYA-PROVINCIA DE AREQUIPA-
DEPARTAMENTO DE AREQUIPA”, acerca sobre la aplicación e
implementación en gestión de seguridad y salud en el trabajo
correspondiente al período del 01 de mayo al 31 de mayo del 2022.
Objetivos específicos:
 Establecer condiciones seguras que permitan desarrollar diversas

actividades y maniobras de operaciones para las actividades a
realizarse.
 Informar de las actividades que se vienen realizando en materia de
seguridad y salud ocupacional.
 Controlar y minimizar los riesgos a través la prevención.
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
3. DATOS DEL PROYECTO
El proyecto tiene por nombre “CULMINACION DE LA OBRA

MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL CENTRO DE SALUD DE
TIABAYA, DISTRITO DE TIABAYA-PROVINCIA DE AREQUIPA-
DEPARTAMENTO DE AREQUIPA”. Cuya finalidad será de ser un
espacio de atención para la salud para los pobladores de Tiabaya, este
establecimiento contará con las necesidades médicas indispensables tanto
como infraestructura y equipamiento.
4. ORGANIGRAMA
5. CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA DE SST
A continuación, haremos un desglose de las actividades realizadas, según

el Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo propuesto, para la obra:
"CULMINACION DE LA OBRA MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS
DEL CENTRO DE SALUD DE TIABAYA, DISTRITO DE TIABAYA-
PROVINCIA DE AREQUIPA-DEPARTAMENTO DE AREQUIPA”, el cual
se viene desarrollando de la siguiente manera:
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
Nº Progra. DESCRIPCION ESTADO OBSERVACIONES
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
Realizar Inducción a Se realizó al personal

01 Realizado
CAPACITACIONES
personal Nuevo ingresante el día 20
Realizar capacitaciones
02 Realizado Se realizó al 100 %
planificadas en el mes
Realizar la Charla de
Seguridad de 10 minutos Realizado Todos los días
03
diaria.
Se realizó el día 03 y 20
Inspección y entrega de a cargo del Ing.
04 Realizado Seguridad
EPP
Entrega al 95%
Se completó el día 03
Inspección de
05 Realizado a cargo del Ing.
Herramientas
Seguridad
Se realizó todos los días
Inspección de Orden y
06 Realizado a cargo del Ing.
Limpieza
Seguridad
Se realizó el día 04
INSPECCIONES
07 Inspección de Extintor Realizado a cargo la Ing. Seguridad

Se realizó el día 04
08 Inspección de Almacén Realizado a cargo del Ing.
Seguridad
Se realizó el día 03 a
09 Inspección de camilla Realizado cargo de la enfermera
Se realizó el día 03 a
10 Inspección de Botiquín Realizado cargo de la enfermera.
Toma de temperatura
antes de ingresar al lugar
Realizado Todos los días
11 de trabajo (ingreso,
SALUD OCUPACIONAL
salida)
Entrega de mascarillas
12 Realizado Se verifico todos días.
diarias.
Se realizó al 100% del
Realización de Pruebas
13 Realizado personal presente en
de descarte Covid-19
Obra
Desinfección de equipos
Herramientas:
herramientas, materiales
Realizado semanamente
14 y ambientes de
Equipos: diariamente
trabajo.
15 Pausas activas. Realizado Se realizó al 100%
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
Afrontar procesos
inspectivos de Durante el mes no
Realizado hubo
16 organismos
ACTIVIDADES VARIAS
fiscalizadores fiscalizaciones
Entrega de reglamentos Se realizó el día 07

17 Realizado
internos
Elaboración de
documentos Se elaboró los
Realizado procedimientos por
18 complementarios al
SGSSO cada actividad
Realizar reuniones con el

19 Realizado Se realizó el día 06
Supervisor de Seguridad
Se presentó el día
20 Informe mensual de SST Realizado 31/05/2022
INFORMES
Presentación de
21 estadísticas de SST. Realizado Incluido en este informe
Cuadro de Seguimiento
22 a los Objetivos y Metas Realizado Incluido en este
de SST informe
 USOS DE ELEMENTOS BÁSICOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

(EPP’S) EN OBRA
Se ha registrado el equipo de protección personal que utilizan los trabajadores:

siendo que el (100%) protectores de cabeza y calzado de seguridad (100%),
utilizan lentes de seguridad (100%), usa guantes (100%), utilizan arnés (30%)
solo el personal capacitado realizó trabajos en altura (TA), usan tapones
auditivos (100%) los decibeles en algunas zonas superan los 85DB, utilizan
mascarilla por COVID-19 (100%) y usan otro tipo de implementos de
seguridad (20%).
GUANTES CASCOS ARNES LENTES ZAPATOS TAPONES MASCARILLA OTROS
100% 100% 30% 100% 100% 100% 100% 20%
 LLENADO DE HERRAMIENTA DE GESTIÓN ATS-DIARIO
Como medida de seguridad se viene llenando de manera obligatoria el ATS

efectuado en tareas rutinarias y no rutinarias, asegurando que se cuente con
procedimientos para diseñar, construir, mantener y operar instalaciones y
equipos de manera segura en obra.
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
 LLENADO DE HERRAMIENTA DE GESTIÓN PETAR
Como medida de seguridad se viene llenando de manera obligatoria el PETAR

en el caso de efectuar tareas de Alto Riesgo, asegurándose que se cuente con
procedimientos seguros en obra.
 PLANES DE CONTINGENCIA Y REALIZACIÓN DE SIMULACROS
El presente mes se realizó un simulacro el día 31 “Simulacro Nacional

Multipeligro“ y se brindó la información necesaria para saber actuar en tales
circunstancias, asimismo, se nombró a los miembros de las brigadas contra
emergencias.
 PLANES DE CONTINGENCIA FRENTE A COVID-19

Se les brindó charlas sobre el uso de mascarillas, asimismo, se les
entregó mascarillas quirúrgicas diariamente.
Se realizaron pruebas de descarte de COVID-19 a todo el personal

presente en obra el día 26.
 INSPECCIÓN Y VERIFICACIÓN DE EPP BASICOS
El Equipo de Protección Personal (EPP) es aquel dispositivo físico que protege

a la persona frente a los riesgos que pueden presentarse en las diferentes
actividades que se bienen realizando en obra.
Se realizan inspecciones diarias de equipos de proteccion personal verificando

que se use el adecuado para cada labor o tarea de igual manera se verifica que
exista el stock disponible de EPP´S en almacén de obra.
 DOTACIÓN DE AGUA
La empresa contratista CONSORCIO SUR PERÚ, cuenta con una dotación de

bidones con agua mineral para todas las áreas de trabajo, para contrarrestar la
deshidratación por el calor, aclarando que el proceso de llenado de tomatodos
personales se hace con la desinfección correspondiente.
 PROTECCIÓN COLECTIVA EN OBRA – SEÑALIZACIÓN
La señalización es una herramienta considerablemente útil que puede evitar

accidentes y/o contagios por COVID-19 la cual debe ser debidamente
acompañada por otras herramientas de prevención de accidentes. En el mes de
mayo se implementó mayor cantidad de señalización, asimismo, se delimitaron
las áreas de trabajo, espacios confinados y se instalaron barandas de contención
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
para la prevención de caídas a distinto nivel.
CUADRO RESUMEN MAYO

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
NO
PROGRAMADAS REALIZADAS
REALIZADAS
22 22 0
100% 100% 0%
Cumplimiento del Programa de SST
REALIZADO NO REALIZADO
Comentario: Durante el período del 01 al 31de mayo del 2022 se tiene

un cumplimiento del 100% que corresponde a 22 actividades
realizadas de las 22 programadas.
 ÍNDICE DE CAPACITACIÓN SST
Charlas de inducción, diarias y especificas realizadas
Se brindó la inducción con un tiempo determinado de 2 horas distribuidas en

04 capacitaciones específicas de 30 min cada una.
A diario antes de entrar a la jornada de trabajo, se imparten las charlas diarias,

las cuales tienen aproximadamente 10 min de duración.
El presente mes se realizó las charlas diarias y capacitaciones específicas de

acuerdo al siguiente cuadro:
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
INDICE DE CAPACITACIÓN
HH EFECTIVAS TRABAJADAS HH CHARLAS DIARIAS 10´

HH CAPACITACION 2H INDUCCION 2.5 H
 ESTADÍSTTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Para el cálculo del índice de Frecuencia, Severidad y Accidentabilidad se

utilizarán las siguientes formulas según la NTP G 050.
CALCULO DE INDICE DE FRECUENCIA

IF
Accidentes con tiempo perdido en el mes X 200 000 0 X 200 000
Número de horas trabajadas del mes 6464
Se concluye que en un año podrian suceder 0 accidentes por cada
0.00
200 000 horas hombre trabajadas
CALCULO DE INDICE DE GRAVEDAD
IG
Días perdidos en el mes X 200 000 0 X 200 000
Número de horas trabajadas del mes 6464
En un año se perderia alrededor de 0 días por cada 200 000
0.00
horas-hombre de exposición al riesgo.
ESTADISTICAS
NUMERO DE HH ACC.
ACC. INCAP DIAS
TRABAJADO TRABAJ INCIDENTES LEVES (PRIM INDICE DE SEGURIDAD
PARCIAL PERDIDOS
EMPRESA PROYECTO RES ADAS AUX) IAA
Acu IG
mes Acum. Mes Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes IF m IF a IG a
m m
CONSORCI “CULMINACIO
38 - 6464 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 - 0.00 - 0.00
O SUR N DE LA OBRA
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
MEJORAMIEN
TO DE LOS
SERVICIOS DEL
CENTRO DE
SALUD DE
TIABAYA,
PERÚ DISTRITO DE
TIABAYA-
PROVINCIA DE
AREQUIPA-
DEPARTAMEN
TO DE
AREQUIPA ”.
TOTAL 38 6464 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
6. OTRAS ACTIVIDADES REALIZADAS
 Compartir realizado por el “Día de la Madre” y cumpleaños de

trabajadores.
Por motivo del día de la Madre y cumpleaños de algunos de los
trabajadores, todo el personal de obra se organizó para poder realizar
un compartir y de esta forma mejorar el ambiente laboral.
 Visita de alcalde de Tiabaya

El día miércoles 11 de mayo, el Sr. Miguel Ángel Cuadros Paredes,
alcalde de Tiabaya, junto con funcionarios de Gerencia de Desarrollo
Urbano, visitaron la Obra para verificar el avance de la misma.
 Visita de Personal de RRHH de la Municipalidad de Tiabaya

El día jueves 19 de mayo, la Srta. Klaire Ramos Funcionaria de RRHH
de la Municipalidad de Tiabaya, visitó la Obra para verificar el
cumplimiento del Plan de Seguridad.
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
 El área de seguridad viene cumpliendo con las charlas diarias,

específicas y charla de inducción al personal nuevo.
 Se propuso reforzar las capacitaciones en temas de “Cómo actuar ante
una emergencia”, “Brigadas de Emergencia” y “Funciones del CSST”.
 Se debe mantener la tendencia lograda en el cumplimiento mensual de
las actividades.
 Mantener actualizado el mapa de riesgo y emergencia.
 Se viene realizando la convocatoria a elecciones del CSST.
 En el mes de mayo del 2022 no se presentaron accidentes, ni contagios de
COVID-19.
8. PANEL FOTOGRÁFICO
CHARLAS DIARIAS
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
PROTECCION COLECTIVA
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
ANTES DESPUÉS
LAVADO DE MANOS Y DESINFECCION DE HERRAMIENTAS
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
DESPISTAJE COVID
TAMIZAJE DIARIO
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
SEÑALIZACION
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
PUNTOS DE HIDRATACIÓN
ORDEN Y LIMPIEZA
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
SIMULACRO NACIONAL MULTIPELIGRO
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
9. ANEXOS
FORMATO ATS
Codigo:
AYM CSATS
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Versión:

2
Fecha de Aprobación:
25/04/2022
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZON SOCIAL RUC DIRECCION PROYECTO
CONSORCIO SUR PERÚ (A&M CONTRATISTAS
OPERADOR TIBUTARIO: A&M CALLE VILLAFUERTE NRO. 204 (2DO PISO), "MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL CENTRO DE SALUD DE TIABAYA, DISTRITO DE TIABAYA-PROVINCIA DE
S.R.L. Y MULTIOBRAS S.A. CONTRATISTAS
CONTRATISTAS 20371131664 MIRAFLORES, AREQUIPA AREQUIPA-DEPARTAMENTO DE AREQUIPA"
GENERALES)
DATOS DEL TRABAJO A REALIZAR
NOMBRE DE LA TAREA O TRABAJO A REALIZAR LUGAR FECHA HORA
RECURSOS/COORDINACION/PERMISOS
DETALLE SI NO NA DETALLE SI NO NA Si la respuesta es "NO" se
1. ¿Se conoce el procedimiento para llevar a cabo la tarea? 5. ¿Realizo la demarcación de la zona de trabajo? debe corregir antes de iniciar
2. Las herramientas y/o equipos estan en buen estado? 6. Residencia tiene conocimiento del trabajo a realizar?
3. ¿Cuenta con el personal necesario para realizar la tarea? 7. ¿Cuenta con equipos de respuesta a emergencias? la tarea. Marque N/A cuando
4. ¿Se encuentra vigente el SCTR contratado? 8. ¿Cuenta con mascarilla descartable de protección? no aplica.
ETAPAS A REALIZAR RIESGOS POTENCIALES DE TRABAJO
1.-
( )Accidentes vehiculares ( ) Golpes, contusiones.
2.-
( ) Tropiezos, resbalos. ( ) Caidas a desnivel.
3.-
( ) Heridas punzo cortantes. ( ) Ruido.
4.-
( ) Proyección de particulas. ( ) Explosiones.
5.-
( ) Caída de herramientas. ( ) Atrapamiento, atricciones.
6.-
( ) Iluminación deficiente. ( ) Incendios, quemaduras.
7.-
( ) Contacto con energía electrica. ( ) Radiación.
8.-
( ) Sustancias químicas. ( ) Mordedura de animales.
9.-
( ) Trabajo en altura. ( ) Daños a terceros.
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) EQUIPO DE PROTECCION COLECTIVA (EPC)
IDENTIFICACIÓN DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD

Descripción SI NO NA Descripción SI NO NA
El área de trabajo esta limpia y ordenada. Las instalaciones eléctricas portatiles estan en buen estado.
El área dispone de la iluminación adecuada para realizar la tarea. Las superficies de trabajo estan en buenas condiciones.
El área de trabajo dispone de ventilación necesaria. Se cuenta con EPP adecuado para la tarea.
Esta delimitada la zona de trabajo (Cintas, conos, mallas). Se revisaron los equipos y herramientas.
Se verifica el uso de EPPS adecuados y en buen estado El personal esta capacitado para realizar los trabajos.
PERMISOS ADICIONALES (1)
Trabajo en Caliente Trabajos en Líneas Eléctricas Trabajo en Altura Debe desarrollar el documento
Trabajos en Espacio Confinado Trabajos en Izaje Critico Otros __________________________ para iniciar los trabajos
RESUMEN DE LOS PELIGROS, RIESGOS Y MEDIDAS DE CONTROL (Marcar en base a la actividad que realiza)
PELIGROS RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL
Accidente vehicular, choques, atropellos, Ubicarse en una zona segura, uso de EPP con material
Tránsito Vehicular / Maquinaria.
volcaduras. reflectivo, demarcación del área.
Traslado de equipos, materiales, Concentración en el trabajo, mantener estado de alerta,
Caídas a mismo nivel, resbalos, tropiezos.
herramientas. inspeccionar equipos, uso de EPP
Uso de herramientas y equipos de Caídas de objetos, herramientas, daño a Asegurar los equipos, uso correcto de equipos anticaidae,
altura. terceros. demarcar la zona de trabajo.
Demarcación del área de trabajo, uso correcto de EPP,
Trabajos en Altura. Caídas a distinto nivel, fracturas, contusiones.
mantener estado de alerta.
Concentración en el trabajo, mantener estado de alerta,
Uso de herramientas manuales. Lesiones punzo cortantes, atricciones.
inspeccionar equipos, uso de EPP.
Usar mascarilla simple, usar respirador con filtros para polvo,
Material particulado (Polvo). Neumoconiosis, silicosis.
regar la zona.
Insolación, Deshidratación, quemaduras de
Radiación solar. Usar bloqueador solar, uso de EPP, consumo de agua.
piel.
Posturas inadecuadas. Lumbalgia. No levantar peso max. 25 Kg., pausas activas.
Ruido. Hipoacusia. Usar tapones auditivos u orejeras.

Contar con escaleras, rampas, escalinatas u otro sistema que garantice un
Zanjas, desniveles y excavaciones. Politraumatismo, lesiones graves, fracturas.
ingreso y salida segura del personal, señalización del área de trabajo.
Irritación a la piel y vista, incendio, Capacitación en MATPEL, MSDS de los productos peligrosos,
Sustancias irritantes o inflamables.
quemaduras. uso de EPP.
Usar mascarilla descartable, distanciamiento 1.5 m, evitar
Virus COVID19 Contagio , Fiebre, malestar.
aglomeraciones.
MIENBROS DEL EQUIPO DE TRABAJO
Nombres y Apellidos Firma (2) Nombres y Apellidos Firma (2)
1.- 8.-
2.- 9.-
3.- 10.-
4.- 11.-
5.- 12.-
6.- 13.-
7.- 14.-
Encargado Equipo de Trabajo Maestro de Obra Residente de Proyecto Responsable de SST
(1) Si se identifica algun trabajo de alto riesgo, los trabajos no se inicia, los trabajos no se inician sin el permiso respectivo.
(2) Mediante mi firma puesta en este documento, certifico haber participado en el desarrollo del mismo y me comprometo a desarrollar la tarea según los pasos detallados.
El ATS es evidencia fisica del compromiso del trabajador con la Seguridad y Salud en el trabajo antes de completar los trabajos asignados.
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
FORMATO PETAR
Código:
CSAYMPETARALT
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS EN ALTURA Versión:

01
Fecha de Aprobación
26 /04/ 2021
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL RUC DIRECCIÓN RUBRO PROYECTO
CONSORCIO SUR PERÚ (A&M OPERADOR "CULMINACIÓN DE LA OBRA MEJORAMIENTO DE LOS

CALLE VILLAFUERTE NRO. 204
CONTRATISTAS S.R.L. Y TIBUTARIO: A&M SERVICIOS DE SALUD DEL CENTRO DE SALUD DE
(2DO PISO), MIRAFLORES, CONSTRUCCION
MULTIOBRAS S.A. CONTRATISTAS TIABAYA, DISTRITO DE TIABAYA – AREQUIPA –
AREQUIPA
CONTRATISTAS GENERALES) 20371131664 AREQUIPA"
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
UBICACIÓN: FECHA HORA INICIO HORA FIN
GENERALIDADES
1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento escrito de trabajo seguro de Trabajos en Altura.
2. Mantener el Permiso Escrito de Trabajos para Trabajos en Altura y el formato de Análisis de Trabajo Seguro en el área de trabajo, al termino del turno
entregar al (los) responsable (s) de Seguridad y Salud en el Trabajo.
3. Este permiso es valido solo para el turno de Trabajo.
4. En caso de responder N/A en alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. El responsable de SST debera verificar el llenado de la hoja 02 del formato y dar el V°B°.
6. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE.
7. Las casillas del formato sin información registrada deben ser CERRADAS.
8. En el punto N° 7 del formato, ante la ausencia del residente del proyecto, el asistente técnico o supervisor de proyecto pueden firmar.
9. Este permiso de trabajo PROCEDE, cuando el punto N° 7 contiene todas las firmas que correspondan.
1.- LISTA DE VERIFICACIÓN SI N/A OBSERVACIONES

1 ¿El personal ha recibido la capacitación de seguridad para trabajos en altura?
¿El personal se encuentra APTO sin restricciones para realizar trabajos en altura (a partir de
2
1.80 m)?
3 ¿Se ha verificado que el personal a entendido los PET y procedimientos aplicables a la tarea?
4 ¿El personal cuenta con el EPP definido en el procedimiento de trabajos en altura?
¿Ha inspeccionado su EPP para trabajos en altura y esta en buen estado, cuenta con la cinta
5
de inspección trimestral?
6 ¿Se cuenta con una línea de vida para el desplazamiento de los trabajadores?
7 ¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros)?
¿Se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte inferior) de la
8
caída de materiales o herramientas?
9 ¿Se ha explicado al personal los peligros y controles específicos del trabajo?.
¿El punto de anclaje ha sido evaluado, para asegurar que tenga una resistencia de 2270 kg.
10
(5000 lb.) por persona?
11 ¿Se dispone de medios de comunicación operativos para comunicar una posible emergencia?
2.- DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:
3.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:
4.- PROCEDIMIENTO: (REGISTRAR EL CÓDIGO Y NOMBRE DEL PET ASOCIADO A LA TAREA A REALIZAR)
Pág. 01 de 02
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
FORMATO REGISTRO DE INDUCCIONES Y CAPACITACIONES

Código:
REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y AYM CS

Ve rsión:
SIMULACROS DE EMERGENCIA 01
Fe c ha de Aproba c ión
21 / 04 / 2022
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL RUC DIRECCIÓN RUBRO Nº DE TR AB AJ ADOR ES
CONSORCIO SUR PERÚ (A&M OPERADOR

CONTRATISTAS S.R.L. Y TIBUTARIO: A&M CALLE VILLAFUERTE NRO. 204 (2DO PISO),
CONSTRUCCIÓN
MULTIOBRAS S.A. CONTRATISTAS MIRAFLORES, AREQUIPA
CONTRATISTAS GENERALES) 20371131664
GENERALIDADES
TIPO DE CAPACITACIÓN TEMA:
Inducción Capa ci ta ci ón ENCARGADO:

"CULMINACIÓN DE LA OBRA MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS FIRMA:
Si mul acro Entrenami ento PROYECTO: DEL CENTRO DE SALUD DE TIABAYA, DISTRITO DE TIABAYA-
PROVINCIA DE AREQUIPA-DEPARTAMENTO DE AREQUIPA"
Otros : Charl a 10 Mi nutos FECHA: N° DE HORAS
PARTICIPANTES
Nº NOMBRE DNI CARGO FIRMA(*) OBSERVACIONES
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
(*) Me dia nte mi firma pue s ta e n la pre s e nte Lista de Asiste nc ia , c e rtific o ha be r sido instruido sobre e l te ma tra ta do e n e l e ve nto y me c omprome to a da r fie l c umplimie nto a
la s instruc c ione s se ña la da s e n e ste e ve nto.
Observaci ones : Horas
Hombre
Capacitadas
ENCARGADO DEL REGISTRO FIRMA CARGO FECHA
FORMATO CHECK LIST DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
INSPECCIÓN DE SEGURIDAD EN EQUIPOS/HERRAMIENTAS

“CULMINACION DE LA OBRA MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DEL CENTRO DE SALUD DE TIABAYA,
OBRA
DISTRITO DE TIABAYA-PROVINCIA DE AREQUIPA-DEPARTAMENTO DE AREQUIPA”.
RESIDENTE ARQ. ALFREDO REINOSO ORTIZ
LUGAR CENTRO DE SALUD TIABAYA
FECHA
EQUIPOS
DESCRIBIR EQUIPOS:
1 TIENE GUARDA DE SEGURIDAD 6 RUEDAS EN BUEN ESTADO

2 LIMPIO DE GRASA/ACEITE 7 TARJETA DE OPERATIVIDAD
3 CONTROL DE MANTENIMIENTOS 8 TANQUE DE COMBUSTIBLE EN BUEN ESTADO
4 CABLEADO ELÉCTRICO PROTEGIDO 9 CONJUNTO REMOLQUE EN BUEN ESTADO
5 JALADERAS/ASAS EN BUEN ESTADO 10
HERRAMIENTAS
DESCRIPCIÓN B R M DESCRIPCIÓN B R M
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
B(BUENO) R(REGULAR) M(MALO)
RECOMENDACIONES:
INVOLUCRADOS EN LA TAREA:
1 7
2 8
3 9
4 10
5 11
6 12
RESIDENTE MAESTRO RESPONSABLE DE SST
FORMATO REGISTRO DE ENTREGA DE EPP
PERU
SST-01-ABR
en el Trabajo
Versión 01
REGISTRO DE ENTREGA DE ROPA DE TRABAJO Y EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

OBRA: "CULMINACIÓN DE LA OBRA MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL CENTRO DE SALUD DE TIABAYA, DISTRITO DE TIABAYA – AREQUIPA –
AREQUIPA"
NOMBRE DEL TRABAJADOR:
CARGO:
FECHA DE
N° DESCRIPCIÓN CANTIDAD FIRMA DEL TRABAJADOR OBSERVACIONES
ENTREGA
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
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25
26
RESPONSABLES DE ENTREGA DE EPP

ÁREA DE LOGÍSTICA/ALMACÉN ÁREA DE SEGURIDAD
Nombre: Nombre:
Firma: Firma:

Informe Mayo 2022

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