RAQUIALGIA

Paciente Dolores de Cuellar de 59 años de edad, casada, QQDD, quién desde hace unos tres
años presenta dolor de toda la espalda alta, que se intensifica con el ejercicio y que
últimamente le imposibilita realizar sus actividades cotidianas (barrer, lavar, etc). Manifiesta
además sentir amortiguamiento de ambas manos, especialmente en las noches. Se acompaña
también cefalea occipital, cambios del carácter, insomnio pre dormicial. Ha recibido
analgésicos, relajantes musculares, sedantes, rehabilitación sin existir mejoría. Desde hace
algunas semanas viene sintiendo perdida de la fuerza en ambos brazos y manos.

Términos
1. Dolor en espalda alta → dorsalgia
Dorsalgia
- Causas más comunes
o Radiculopatía
o Fractura
o Tumor
o Infección
o Dolor irradiado de estructuras viscerales
- Dolor local
o Lesión a estructuras sensibles al dolor → comprimen o irritan terminales
nerviosas sensitivas
o Sitio de dolor → CERCANO a parte afectada
- Dolor irradiado a la espalda
o De vísceras abdominales o pélvicas
o Suele describirse principalmente abdominal o pélvico + dolor dorsal
o No suele ser afectado por postura
- Origen en la columna vertebral
o Puede localizarse en espalda o irradiarse a nalgas o extremidades inferior
o Afectación a porción superior de la columna lumbar → En región lumbar,
ingles, o cara anterior del muslo
o Afectación a columna lumbar baja → dolor irradiado a nalgas, cara posterior
de muslos, pantorrillas o pies
o Puede explicar síndromes dolorosos que atraviesan dermatomas múltiples sin
evidencia de compresión de raíces nerviosas.
- Dolor radicular
o Típicamente agudo → dolor urente o sensación de estímulo eléctrico
o Se irradia de región lumbar a Extremidad inferior en territorio de raíz nerviosa
→ desencadenado por tos, estornudos o contracción voluntaria de los
músculos abdominales (levantar objetos pesados o esfuerzo defecatorio)
o Pueden ↑por posturas que aplican tracción a los nervios y raíces nerviosas
o TRACCIÓN AL NERVIO CIÁTICO → Sentarse con piernas en extensión L5-S1
(porque nervio pasa por detrás de la cadera)
o Nervio femoral → Raíces nerviosas L2, L3, L4 pasa por delante de la cadera →
No sufren tracción en posición sentada
- Dolor relacionado con espasmo muscular
o Es de origen oscuro
o Asociado a enfermedades de columna
o Espasmos + postura anormal
o ↑Tensión de músculos paravertebrales + dolor sordo en región paravertebral
2. Amortiguamiento →parestesias
3. Cefalea occipital→
La porción caudal del núcleo del trigémino, el cual llega incluso a las astas dorsales de la
porción superior de la médula cervical y que recibe impulsos de la primera y segunda raíces
cervicales (complejo trigemi- nocervical).

4. Cambios de carácter → ciclotimia

5. Insomnio → dificultad para conciliar el sueño
6. Pérdida de fuerza en ambos brazos y manos → paresia

OBJETIVOS

1. Definición y Clasificación de Raquialgias.

CLASIFICACIÓN
- Tipo de dolor
o Mecánico → No continuo, se produce con movilización y mejora con reposo.
 Causa → procesos degenerativos óseos o ligamentosos, sobrecarga o
contracturas de partes blancas
o Inflamatorio → Continuo → se exacerba con movimientos, no mejora o lo hace
escasamente con reposo → despierta al pcte
 Causa → Proceso inflamatorio articular, infecciones o neoplasias
o Radicular → Continuo → puede ↑ con determinados movimientos →
lacerante + parestesias → se extiende por territorio del nervio periférico

- Extensión por fuera del esqueleto axial

o Cabeza
o EESS
o EEII
- Acompañamiento de lesiones neurológicas: SÍ/NO

2. Epidemiología
- Costos de dorsalgia en EEUU >100 mil millones/año → 1/3 de gastos directos en
atención de salud
- Síntomas en la región dorsal son causa MÁS COMÚN de incapacidad en <45 años
- Lumbalgia → segunda razón para acudir a consulta con un médico
- 70% de las personas presentan dorsalgia en algún momento de su vida

3. Describir la etiología y los factores de riesgo relacionados a las Raquialgias.

FR relacionados con raquialgias
CAUSAS
4. Entender la fisiopatología de las Raquialgias (Hernias de Disco).
ENFERMEDAD DE LOS DISCOS LUMBARES
- Causa más común de dolor lumbar crónico o recurrente y dolor de extremidades
inferior
- Más probable en L4-L5 y L5-S1
- Herniación de disco → NO suele ocurrir en <20 años → poco común en discos fibrosos
de personas de edad avanzada
- DOLOR
o Ubicación → sólo en región lumbar o irradiado a EEII, nalgas o cadera
o Estornudar, toser o movimientos triviales → pueden ocasionar que núcleo
pulposo sufra prolapso → desplaza anillo desgastado y debilitado en sentido
posterior
o En ENFERMEDAD GRAVE → Disco puede:
 Protruir a través del anillo (hernia) O
 Sufrir EXTRUSIÓN como fragmento libre hacia el conducto medular
o Causa del dolor
 Anillo fibroso interno + núcleo pulposo → normalmente carecen de
inervación
 Inflamación + producción de citocinas en el núcleo pulposo roto →
puede desencadenar o perpetuar dolor lumbar
 Proliferación de fibras nerviosas nociceptivas en porciones internas del
disco enfermo → explican dolor “discógeno” crónico
 Lesión de raíces nerviosas → radiculopatía por herniación de disco →
suele ser ocasionada por inflamación
 Herniación lateral puede producir compresión en fosa lateral o agujero
intervertebral
 Disco roto → asintomático o causar lumbalgia
 Postura normal
 Delimitación de movimientos de columna (>flexión)
 Déficit neurológico focal
 Dolor radicular
o Lesión de raíz específica
 Patrón de pérdida sensitiva en área de un dermatoma O
 ↓ o ausencia de reflejos osteotendinosos profundos
o Manifestaciones motoras → Debilidad focal, atrofia muscular, fasciculaciones
 No tan frecuentes vs cambios sensitivos focales en reflejos
o S+S → Generalmente unilaterales, pero bilateral en hernias grandes de porción
central del disco → causan compresión de múltiples raíces nerviosas
o DX diferencial
 Fiebre
 Dolor constante que no se modifica con posición
 Anomalías de esfínteres
 Signos de enfermedad de ME
o REFLEJOS
 Ausencia de reflejo aquíleo → puede ser normal en >60ª o signos de
radiculopatía S1 bilateral
 Ausencia de osteotendinosos profundos o pérdida sensitiva focal →
puede indicar lesión de una raíz nerviosa
 Ausencia de reflejo rotuliano → neuropatía femoral o lesión de raíz de
L4
  Pérdida de sensibilidad sobre el pie y cara externa de la porción distal
de pantorrilla → neuropatía del nervio peroneo o ciático lateral o L5
 Atrofia muscular focalizada → lesión de astas anterior de la ME, raíz
nerviosa o nervio periférico o falta de uso
o IMAGEN
 IRM o MIELOGRAFÍA por TC → Establecer ubicación y tipo de
enfermedad
 IRM → Proyecciones anatómicas de tejidos blandos intervertebrales y
adyacentes
 Mielografía por TC → Lesión ósea de fosa lateral o del agujero
intervertebral y tejidos blandos adyacentes
CLÍNICA
- Dermatomas
- Miomatomas → grupo de músculos → inervados por motoneurona de un segmento
medular → déficit motor asociado a lesión de raíz espinal
o Debilidad
o Hipotonía
o Reflejos hipoactivos o ausentes
o Si el sd se ha mantenido > 4 semanas → atrofio con o sin fasciculacione

FISIOPATOLOGÍA
- Cambios degenerativos son una causa mucho más común de dolor de columna agudo
como crónico
 - Predisposición genética para degeneración discal intervertebral → posibilidad de
herencia del 34-61%
- Pueden provocar → ESPONDILOSIS (Incluye patología degenerativa discal + protrusión
y ocasional herniación) + osteofitos de hipertrofia ligamentosa + fractura de carillas
articulares y subluxación vertebral
- ESPONDILOSIS
o Consecuencia de patología de disco relacionado con a la edad
o >40 años → prácticamente todos tienen osteofitos que no son necesariamente
dolorosos
o Comienza probablemente con deshidratación del disco → relacionada con la
edad y con pérdida de elasticidiad de anillo fibrosos
o Tensión de ligamentos longitudinales → formación de osteofitos hipertróficos
→ puede contribuir el compromiso de aporte microvascular
o Carillas articulares pueden montarse unas sobre otras → inestabilidad,
formación de más osteofitos + inflamación sinovial articular
o FRACTURA de la pars interarticularis → ESPONDILÓLISIS
- ESPONDILOLISTESIS
o Inestabilidad mayor entre segmentos intervertebrales
o Un cuerpo vertebral se desplaza sagitalmente en relación con su vértebra
adyacente
o Se clasifica según el grado de desplazamiento medido en Rx lateralesde
columna en flexión en extensión
- HEID → Hiperostosis esquelética idiopática difusa
o Trastorno no inflamatorio relacionado con edad de etiología desconocida
o Osificación de ligamentos paravertebrales y entesis periféricas → Calcificación
y osificación del ligamento longitudinal anterior y menos frecuente del
posterior
o > en hombres → 30% en >65ª
o Dolor en zona torácica en 80% + ↓ arco de movilidad
o Osificación del posterior → puede afectar raíces espinales así como ME
especialmente región cervical
- LATIGAZO → Lesión aguda de columna cervical por flexoextensión
o Después de accidentes de tránsito
o Deceleración rápida
o Irritación mecánica de estructuras sensibles al dolor en columna cervical con o
sin lesión nerviosa radicular
o MÁS GRAVE → Fractura + inestabilidad cervical → Qx
CLÍNICA
- Dolor radicular más frecuente → en distribución de un dermatoma
- Disestesias o pérdida de sensibilidad en el dermatoma afectado + pérdida de fuerza en
músculos del miotoma afectado + ↓reflejos
- NO son manifestaciones → hallazgos en pares craneales + debilidad difusa por toda
una extremidad o en más de una, síntomas hemisensitivos, síntomas autónomos y
↑reflejos
- SÍNDROME MEDEULAR O DE COLA DE CABALLO → Síntomas intestinales y vesicales

DIAGNÓSTICO
SIGNOS DE ALARMA
+ Dolor que despierta del sueño
Dolor constante y que no cambia con posición, no remite, es progresivo + cualquier signo o
síntoma sistémico

PROTOCOLO Canadiense de columna c + CRITERIOS NEXUS de bajo riesgo → detectar fractura

de columna cervical y dirigir evaluación radiológica aproiada → TC = prueba de imagen de
elección

EXAMEN FÍSICO
- Inspección → evidencia de traumatismo, atrofia, fasciculaciones, eritema, erupciones y
cicatrices
- Palpación → áreas de dolor localizado durante evaluación de regiones dolorosas más
difusas, espasmo muscular y masa
- Percusión → Suave de apófisis espinosas → si evoca dolor → considerarse proceso
focal como fractura o neoplasia maligna o infección
- Rango de movilidad activa y pasiva para
o Flexión, rotación e inclinación

- Maniobras para dolor

o CERVICAL
 Compromiso radicular cervical → si se combina con otras pruebas
provocadoras como maniobra de Spurling (cabeza rota 45° hacia lado
contralateral en el cuello con extensión leve para ↓al mínimo
apertura del foramen
 Presión hacia abajo en la parte superior de la cabeza → causa
DISESTESIAS en el brazo
 Prueba de distracción cervical → Examinador coloca manos por debajo
de mandíbula y del occipucio → tracción suave de la cabeza hacia
arriba ↓ o alivia temporalmente síntomas
o LUMBAR
 Laségue → sensibilidad de 85%, especificidad 26% para dx de ciática
por hernia de disco
 Lasegue contralateral → sens 23% y esp 86%
 Laségue en sedestación → confirmación de irritación radicular
mientras se ↑ 90° el ángulo formado por columna y pierna
 Laségue → sugiere posibilidad de componente no orgánico
- Exploraciones complementarias
o CERVICAL
  Rx simple y TC → visión adecuada de estructuras óseas
 RM → Reemplazado mielografía → 12-17% de falsos positivos en <30ª
y 95 en <60ª → se representa degeneración discal como
 Pérdida de intensidad de señal
 Protrusión discal
 Estrechamiento del espacio del disco
 Estenosis foraminal
o DOLOR LUMBAR AGUDA NO COMPLICADO con o sin RADICULOPATÍA →
Generalmente autolimitado → no se necesitan estudios de imagen → a menos
que hayan signos de alarma
 RM → Pctes que tienen déficits neurológicos importantes o
progresivos → donde se sospeche de trastornos subyacente grave o
que necesiten Qx o corticoides epidurales
 Rx simple → suficiente en osteoporosis en >70ª si los resultados son
normales y no hay otras alteraciones

Tto
Dolor agudo no traumatico
- AINES → Ibuprofeno 600-800 mg/8h por 2 semanas + ejercicio + fisioterapia

PRERREQUISITOS
1. Anatomía de la columna vertebral: curvaturas, tipos de vértebras y articulaciones, canal
medular, raíces nerviosas, características de los discos intervertebrales.
- Cara anterior de la columna vertebral → cuerpos vertebrales cilíndricos separados por
discos intervertebrales → se mantienen unidos por ligamentos longitudinales ANT y
POST → Absorbe impacto de movimientos corporales como marcha y correr
- Cara posterior → Arcos vertebrales + apófisis → PUNTO de fijación para inserción de
músculos y ligamentos
- MÉDULA ESPINAL → Termina en L1-L2 → nervios lumbares y sacros tienen trayecto
intravertebral más largo y pueden sufrir más lesiones.
- Discos intervertebrales → compuestos de:
o Central → núcleo pulposo gelatinoso
o Periférico → rodea → anillo fibroso (cartilaginoso fuerte)
- Discos → causan 25% de la longitud de la columna vertebral → permiten que vértebras
óseas se desplacen con facilidad una con otra
- Vértebras → 2/5 partes de la altura total
- Columna → forma cónica → cada vértebra mientras va bajando es más alta y más
ancha
 - Ángulo lumbosacro → 130-160° → pasa por todo el eje de vértebras lumbares y sacro

- Columna vertebral → estructura de sostén y soporte rígido

- Función → Protección de la médula espinal, movimientos
- Nace a nivel de la base del cráneo → termina en punta del hueso coxígeo
HUESOS
- Vértebras pre-sacras → 24
o CERVICALES → 7
o DORSALES → 12
o LUMBARES → 5
- Hueso sacro → Fusión de 5 vértebras
- Hueso coccígeo → Fusión de 4 vértebras

CURVATURAS
- Por estas curvaturas hace función de amortiguamiento en sentido anterosuperior.
o Primarias → cóncavas hacia adelante y convexas hacia atrás → Sigue mismo
eje del embrión → Dorsal y sacra
o Secundarias → Cervical y Lumbar → Cóncavas hacia atrás y hacia adelante
convexidad → Se llaman secundarias porque se terminan de formar después
del nacimiento → curvatura cervical se hace con el sostén de la cabeza y
lumbar cuando el niño está erguido
- Formación de la curvatura
o PRIMARIA → Parte anterior es más baja y posterior más alta (forma de cuña)
Discos son del mismo tamaño pero hay variedad en forma de los cuerpos
vertebrales = formación de la curvatura → concavidad hacia adelante

o Secundaria → Aquí se da por discos intervertebrales → Son

altos anterior y parte posterior más bajo o corto
- Acentuaciones patológicas
o PRIMARIAS → Cifosis → más dorsal
o SECUNDARIAS → Lordosis → más lumbar
o DESVIACIÓN LATERAL → Escoliosis

TIPOS DE VÉRTEBRAS
- VERTEBRA TÍPICA
o Parte anterior → Cuerpo vertebral
 Soporta mayor cantidad de peso de cuerpo
 Articulación con vértebra de arriba y abajo
  Bordes elevados → anillo vertebral
 Cuerpo es liso en parte anterior
o Posterior → Arco vertebral
 Parte anterior → articulación con cuerpo vertebral → 2 pedículos
 Escotadura superior
 Escotadura inferior (o vertebral profunda)
 Se unen las dos y forman un conducto
 Lámina → derecha e izquierda
o APÓFISIS
 No articulares → Son palanca de sostén → se insertan músculos → NO
se articulan entre las vértebras
 Transversas → de unión de pedículo y lámina (2)
 Espinosa → Unión de lámina con lámina
 Articulares → ambas salen del pedículo →
 Superiores (2)
 Inferiores (2)
o AGUJERO VERTEBRAL → Formado por una sola vértebra
 Límites
 Ant → Cara posterior del cuerpo
 Post → Láminas
 Lateral → pedículos
o CONDUCTO VERTEBRAL → Unión de varias vértebras → ME
o AGUJERO INTERVERTEBRAL → o conjunción → salen nervios raquídeos (SNP)
 Sup → Escotadura inferior
 Ant → Parte posterior del cuerpo vertebral y disco
 Inf → Escotadura vertebral superior
- VÉRTEBRAS CERVICALES
o Típicas → C3-C6 (4)
 CUERPO → Ancho y pequeño
 AGUJERO → Forma triangular
 APÓFISIS ESPINOSA → Bífida
 Agujero TRANSVERSO → Único → pasan arterias vertebrales →
subclavia
 APÓFISIS TRANSVERSA → Puntas terminan en tubérculo anterior y
posterior → origen de músculos prevertebrales y escalenos → unidos
por un puente óseo “laminilla intetubercular” → tiene forma
cóncava→ paso de nervios cervicales (C3-C4) = forma un canal
 APÓFISIS UNCIFORME → Elevación de parte superior del cuerpo hacia
los lados
 ARTICULACIÓN → Plano horizontal
o Atípicas → Características únicas
 C1 → Atlas → articulación
 Más anchas y más finas de todas las verticales
 NO tiene CUERPO
 NO apófisis espinosa
 SOLO tiene arco
o Arco anterior → más corto → con punta = tubérculo
anterior
o Arco posterior → tubérculo posterior → tiene carilla
articular para apófisis odontoides de C2 → TIENE surco
para nervio C1 y arteria vertebral
  2 MASAS LATERALES → Carilla articular = cóndilo → se articula
con cóndilo de occipital → parte inferior con apófisis
articulares de C2
 NO hay agujero intervertebral → nervios pasan por base de
cráneo y borde superior de C1 por el surco
 C2 → Axis o epistrofio
 Apófisis odontoides → se articula con C1 y permite que haya
rotación de C1 sobre C2
 C7 → De Transición
 Parece más dorsal que cervical
 Apófisis espinosa NO bífida → más prominente
 Apófisis transversas son anchas
- VÉRTEBRAS DORSALES
o TÍPICAS → D2-D8
 Cuerpo ariñonado
 Agujero vertebral CIRCULAR
 Apófisis espinosas → en sentido oblicuo, única, larga, se superponen
sobre otras → tienen carillas articulares dorsales
 Carilla articular superior → Media luna superior → para costilla que le
corresponde en número
 Carilla articular inferior → Media luna inferior → articulación con la
costilla que le sigue
 Apófisis transversa → articulación costal transversa
 ARTICULACIÓN se da en plano frontal
 Carillas miran hacia adelante y otras hacia atrás
o ATÍPICAS
 D1
 Carilla superior completa → no media luna
 Apófisis espinosa recta
 D9 y D10
 Solo tiene medialuna superior NO inferior
 D11
 Carilla completa única en pedículo
 NO carillas costales
 Apófisis espinosa casi cuadrilátera
 D12 → de transición
 Sólo carilla articular en pedículo
 Apófisis espinosa cuadrilátera
 No tiene apófisis transversa, en lugar de eso:
o Tubérculo mamilar
o Accesorio
o Costal (es apófisis transversa)
- VÉRTEBRAS LUMBARES
o Típicas → L1-L4
 Cuerpo → Reniforme + concavidad hacia conducto vertebral
 Agujero vertebral → triangular
 Apófisis espinosas → cuadrilátera → forma de hacha
 Articulares sup → miran hacia medial
 Articulares inferiores → miran hacia lateral
 ARTICULACIÓN → Plano sagital
  Apófisis transversas → grandes + elevación = tubérculo mamilar +
Apófisis costales + tubérculos accesorios
o Atípica → L5
 Cuerpo grueso
 Apófisis transversa MÁS grande
 Carilla articular inferior más ancha para articulación con sacro
- HUESO SACRO = “sagrado”
o Forma cónica invertido → base superior
o Termina de transmitir peso → distribuye a huesos coxales (articulación lateral)
o Cara anterior → cara pélvica
 Cara lisa y cóncava hacia adelante
 4 líneas transversales → por discos intervertebrales
 4 pares de agujeros → 1-4to par → Salen nervios raquídeos → S5 no
tiene agujero sino que sale por debajo borde inferior al hueso
o Cara posterior
 Cara rugosa → convexa hacia atrás
 Medial → elevación = cresta sacra media se forma por fusión de
apófisis espinosas. S1 es más prominente, S4 es rudimentaria
 Cresta sacara intermedia → lateral a cresta sacra media →
corresponden a láminas
 Astas del sacro → continuación de cresta sacra intermedia → se
articula con astas del coxis
 Agujeros sacros posteriores → Ramas posteriores de nervios sacros
 Hiato sacro → formado por 5ta vértebra sacra que no tiene ni lámina
ni apófisis espinosa = V invertida
o Bordes laterales
 Cresta sacra lateral → Fusión de apófisis transversas
 Tiene superficie articular con huesos coxales
o Base
 Prominencia → promontorio del sacro → prolongación del cuerpo de
S1
 Carilla articular lumbosacra
 Conducto sacro → colla de caballo
 Aletas sacras → cara superior
 Apófisis articulares superior para L5
o Vértice
o 2 caras laterales → para huesos pélvicos
- HUESOS COCCÍGEO
o Forma cónica invertida → Co1, Co2, Co3, Co4
o Astas el coxis → articulación sacrococcígea → en cara posterior

ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

- Entre cuerpos vertebrales
o Articulación → Fibrocartilaginosas tipo Sínfisis por discos interverebrales
o Primer disco intervertebral entre C2-C3
o Disco más inferior → En cóccix
o DISCO INTERVERTEBRAL
 Núcleo pulposo → nutrición → se desecan con la edad
 Anillo fibroso → se une a cuerpos vertebrales → se daña en hernia y
sale núcleo pulposo
 Láminas cartilaginosas → Entre los discos y cuerpo
 o LIGAMENTOS
 Longitudinal común anterior → Une cuerpo con cuerpo
 Sup → tubérculo anterior de C1 → se continúa con membrana
occipitoatloidea anterior
 Inf → Parte anterior del sacro
 Longitudinal común posterior → ligamento vertebral posterior
 Es dentro del conducto vertebral → es más fino que el anterior
→ se fusiona con disco intervertebral → tapiza hasta vértebras
sacaras → en C2 se comunica con membrana tectoria que va
hasta borde de agujero occipal
- Entre arcos vertebrales
o Articulación sinovial → plana o artroidea
o Ligamentos
 Supraespinoso → Unen puntas de apófisis espinosas → Va desde C7 →
se continua con ligamento triangular/cervical posterior
 Interespinosos → Une entre apófisis espinosas
 Amarillo o Flava → Unión de lámina a lámina → C1 a C2 → en occipital
y C1 se une con membrana occipital posterior.
 Intertransverso → Unión entre apófisis transverso
- Entre atlas y occipital
o Articulación occipito-atloidea → sinovial por cavidad glenoidea de atlas
articuladas con cóndilo del occipital
o Articulaciones condíleas → biaxiales
o Reforzado por cápsula articular
o Ligamentos
 Membrana occipito-atloidea anterior
 Membrana occipito-atloidea posterior
- Entre C1-C2
o 3 articulaciones sinoviales
 2 atlaidoaxoideas laterales → artroideas
 1 atlaidoaxoidea media → en pivote → permite giros de la cabeza:
rotación interna y externa
o Ligamentos
 Occipitoatloideo accesorio → cápsula articular
 Membrana tectoria
 Cruciforme del atlas → forma de cruz
 Fascículo transverso → entre masas laterales
 Ligamento longitudinal superior → a borde anterior del cuerpo
occipital
ARTICULACIONES – TIPOS
 - Sinovial → Superficies lisas + cubiertas por cartílago hialino + cápsula articular +
ligamentos de sostén + membrana sinovial (espacio sinovial) + líquido sinovial

ESTRUCTURAS SENSIBLES AL DOLOR

- Periostio de vértebras
- Duramadre
- Carillas articulares
- Anillo fibroso de discos intervertebrales (en circunstancias normales → núcleo pulposo
NO es sensible al dolor)
- Venas y arterias epidurales
- Ligamentos longitudinales

2. Dermatomas, miotomas, reflejos, fisiología de la sensibilidad, tacto, presión. Signos y

maniobras especiales de diagnóstico. Fisiopatología del dolor superficial y profundo.
Fisiopatología de las Hernias de Disco.