SINDROME CAUDA EQUINA

SINONIMIA

Enfermedad lumbosacra

Sndrome de la cauda equina

Sndrome lumbosacro Estenosis degenerativa lumbosacra (EDL)

DEFINICION

Toda afeccin que afecte de alguna manera la integridad y funcionamiento de la cauda equina.

Ubicacin de Cauda equina

MECANISMOS QUE PUEDEN COMPROMETER A LA CAUDA EQUINA

Estenosis (en mltiples niveles) del canal vertebral

Hernia de disco tipo Hansen II en el espacio intervertebral L7/S1

Subluxacin, osteofitosis o engrosamiento de apfisis articulares Fibrosis epidural Proliferacin de tejidos blandos, normalmente en la cpsula articular o en las estructuras ligamentarias Afectacin vascular de los nervios espinales Osteocondrosis del sacro

Inestabilidad y alineacin incorrecta entre L7 y S1

NORMAL

HERNIA

SUBLUXACION

PATOLOGICO

NORMAL

Epidemiologa

Frecuente en razas grandes A cualquier edad Causa desconocida Signos asociados a compresin de la cauda equina Ms frecuente en perros y muy raro en gatos

SIGNOS CLINICOS

Dolor a la palpacin lumbosacra

Dolor a la hiperextensin de L7 - S1
Dolor a la hiperextensin de cola Dolor al palpar regin dorsal de recto.

SIGNOS ASOCIADOS

Dolor lumbosacro Tendencia a la xifosis Debilidad posteriores muscular de miembros

Hipotonicidad de la cola Disfuncion fecal y vesical

SIGNOS CLINICOS LEVES

Dolor lumbosacro: palpacin, elevacin de la cola Dificultad para sentarse Dificultad para saltar Dificultad para subir Claudicacin de miembro pelviano, que empeora con el ejercicio Hiperestesia

SIGNOS CLINICOS GRAVES

Paresia leve de miembro pelviano Atrofia de la musculatura de miembro pelviano Paresia de la cola Incontinencia fecal Hiporreflexia anal Incontinencia urinaria

DIAGNOSTICO

Reflejo anal.

Tono del esfnter y el tono de la cola

La disminucin o la ausencia de flexin del tarso

indicador de disfuncin motora del nervio citico seudohiperreflexia palparse con detenimiento el tercio posterior del animal para localizar el foco de dolor.

La hiperestesia

Manipulacin de las extremidades y de la columna vertebral.

La presin directa sobre la articulacin lumbosacra

Una ltima prueba consiste en mantener al perro sobre las extremidades posteriores, con las anteriores apoyadas en una silla y la columna extendida, y aplicar presin sobre el espacio lumbosacro.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Los perros con dolor y sin dficit neurolgicos Quistes sinoviales, saco dural anclado, inflamacin de disco, meninges o raz nerviosa, o posiblemente dolor de la articulacin sacroilaca o de las facetas articulares . Los perros con mielopata degenerativa. No presentan dolor, y su reflejo flexor o de retirada del miembro es normal, aunque el reflejo patelar puede encontrarse deprimido. En perros, trastornos de uno o varios discos toracolumbares u otros, como la mielopata degenerativa. Coexistir con el trastorno lumbosacro, lo que dificulta la localizacin neurolgica Los dficits neurolgicos ligados a los trastornos lumbosacros. Atribuibles a las races nerviosas de L4-S3.

SIGNOS CLNICOS LEVES

DFICIT NEUROLGICOS GRAVES

TRASTORNOS NEUROLGICOS Mielopatia degenerativa Mielopata degenerativa Quiste sinovial Mielopata isqumica Ndulo de Schmorl Neuromiopata isqumica Dolor discognico Neoplasia Dolor de las facetas articulares Discoespondilitis o absceso epidural Dolor de la articulacin sacroilaca Polirradiculoneuritis Anomala congnita: espina bfida, Mielitis seno dermoide Mdula espinal terminal anclada Traumatismo Neuropata perifrica Neoplasia: mdula espinal o raz nerviosa Discoespondilitis Discoespondilitis oculta Meningomielitis

SIGNOS CLNICOS LEVES

DFICIT NEUROLGICOS GRAVES

TRASTORNOS ORTOPDICOS Artritis coxofemoral Rotura del ligamento cruzado Contractura del gracilis Lesin del msculo psoas

Cojera del miembro pelviano

SIGNOS CLNICOS LEVES

DFICIT NEUROLGICOS GRAVES

OTROS

Enfermedad prosttica Neoplasia uretral Adenocarcinoma del saco anal

ELECTROFISIOLOGIA

Las pruebas electrofisiolgicas clnicas sirven para confirmar la enfermedad de la neurona motora inferior y la disfuncin de las races nerviosas. Los estudios sobre conduccin nerviosa y sobre las latencias de la onda F tambin pueden revelarse tiles Los hallazgos anmalos confirman la enfermedad de la NMI, pero no especifican la etiologa.

RADIOGRAFA SIMPLE

{
Espondilosis lumbosacra deformante y estrechamiento del espacio intervertebral. Esta alteracin se observa con frecuencia en perros mayores y de razas grandes, pero en s mismo no tiene valor diagnstico de enfermedad.

{
Pastor alemn de 5 aos con dolor lumbosacro. Existe osteocondritis sacra; el fragmento se mueve con la flexin y la extensin. Se aprecia asimismo subluxacin de las carillas articulares (punta de flecha), con estrechamiento foraminal.

Perro de 4 aos con vertebra transicional y afectacin de raz nerviosa izquierda. Reconstruccin tridimensional de la prueba de TC que muestra estrechamiento del agujero intervertebral a la izquierda debido a una carilla articular grande. Existe slo una apfisis transversa (flecha); la otra est fusionada al ilin.

MIELOGRAFA

Pastor alemn de 7 aos con ligera paraparesia y dolor lumbosacro. Existe una pequea variacin del grado de compresin en el espacio lumbosacro entre la flexin y la extensin. Buen llenado del saco dural con la columna en flexin; existe ligera hernia discal en L 6 / 7

Se observa desplazamiento dorsal del saco dural en extensin y marcada atenuacin del llenado de contraste desde L 6 / 7 en direccin caudal. Se realiz fijacin-fusin utilizando dos tornillos y un injerto seo, pero la fijacin no fue ptima.

DISCOGRAFA Y EPIDUROGRAFA

Discograma que revela una hernia de disco grande.

protuberancia del disco. Una atenuacin del canal mayor del 50 % se considera anmala.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

Imagen tomada con la columna en flexin: existe prdida de seal en el disco L7 / S 1 , pero con ligera compresin de la cauda equina (punta de flecha).

Imagen tomada en el mismo perro, con la columna en extensin. Existe marcada compresin en L 7 / S 1 causada por el disco y el ligamento flavum (punta de flecha). La presencia de una extensa hernia de disco qued confirmada por ciruga.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

La mayor parte de los perros se trata en un principio con reposo y medicacin antiinflamatoria. Este planteamiento puede dar buenos resultados si el dolor es el principal signo clnico; 3-4 meses de restriccin del ejercicio dan lugar a mejora en 8/16 perros (50%) . Sin embargo, este abordaje resulta poco eficaz en perros que realizan algn tipo de ejercicio intenso, en los que a menudo los signos reaparecen cuando el animal reanuda su actividad habitual.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento quirrgico
est indicado cuando el tratamiento no quirrgico ha fracasado, en perros de trabajo y en aquellos que presenten dolor o dficit neurolgicos.

Otras indicaciones
son los hallazgos por TC o RM de aumento de tejido blando, indicadores de fibrosis epidural, sobre todo si se realza con el uso de contraste.

La eleccin del procedimiento quirrgico

se har entre laminectoma dorsal y distraccin con fusin, o bien se llevar a cabo una combinacin de ambas. No existen criterios definitivos en lo referente a la eleccin de uno u otro de dichos procedimientos.

La laminectoma por s sola no es eficaz en perros con incontinencia crnica.

La fusin sola puede revelarse insuficiente en perros con dficit neurolgico o dolor intenso. Estas presentaciones justifican la realizacin combinada de laminectoma dorsal y fijacin-fusin. Otras indicaciones para la distraccin y la fusin son una marcada diferencia del grado de compresin entre flexin y extensin o el desplazamiento de las carillas articulares, lo que sugiere inestabilidad. En el algoritmo 1 se ofrece un esquema sobre la eleccin de un procedimiento quirrgico u otro.

CIRUGA
La descompresin de la cauda equina y de los nervios espinales se alcanza mediante laminectoma dorsal, que puede realizarse asociada a descompresin foraminal o incluso a facetectoma.
Cuando existe una protuberancia marcada del disco, el anillo fibroso ha de ser seccionado una vez retirada la cauda equina hacia un lado. Tambin puede ser necesaria la fenestracin. Deber asimismo procederse a la reseccin de cualquier cpsula articular excesiva. A menudo, la laminectoma proporciona un alivio rpido del dolor, con mejora de las anomalas leves de la marcha y menor dficit neurolgico. La descompresin por laminectoma puede asociarse a fijacin y fusin. Como los perros con incontinencia de ms de 6 semanas de duracin responden en escasa medida a la laminectoma realizada de forma aislada, suele sometrseles tambin a fijacin y fusin. La fibrosis epidural es un hallazgo comn, y probablemente se trate de una respuesta a la compresin crnica. Se recomienda la utilizacin de algn medio de amplificacin si se pretende romper las adherencias en torno a las races nerviosas

Imagen postoperatoria 1 aos despus de la laminectoma dorsal

este perro sigui evidenciando dolor tras una intervencin de fijacinfusin. El asterisco indica el espacio discal L7/S1. A: Reconstruccin tridimensional sagital-media despus de TC. B: Vista dorsal de la reconstruccin tridimensional mostrada en A.

RESULTADOS TRAS LAMINECTOMA DORSAL (+ O DESCOMPRESIN FORAMINAL)

Oliver y cols., Chambers y 1978 cols., 1988 Danielsson y Sjostrom, 1999 Risio y cols., 2001

Perros (n)
Buen resultado* n (%) Media de meses de seguimiento (rango) Media de meses de seguimiento

10
9(90) 13 (1-48) 6

26
19(73) 21 (2-55) 18

131
122(93) 26+/-17 (5-73) N/D

69
54(78) 38 +/-22 (696) 36

Incontinencia resuelta

3/4

1/8

N/D

5/11

*Gran mejora y resolucin de incontinencia. N/D. No disponible.

DESCOMPRESIN FORAMINAL O FACETECTOMA

El aumento de tejido blando dentro del agujero intervertebral, la prdida de grasa epidural o la presencia de osteofitos en la carilla articular son indicativos de probable radiculopata.

El realce con contraste despus de TC o RM incrementa la sospecha preoperatoria de trastorno foraminal. Junto con el dolor radicular y la existencia de ondas tardas retardadas, las caractersticas sealadas sugieren la indicacin de alguna forma de descompresin foraminal .

La laminectoma puede realizarse slo rebajando o ensanchando el rea por encima del agujero intervertebral, y mediante dicha tcnica tambin puede extraerse cualquier posible osteofito presente. Sin embargo, en ocasiones resulta difcil examinar completamente el foramen si no se ha retirado antes la carilla articular .

Los riesgos y los beneficios de la facetectoma estn poco claros, en la medida en que dicha tcnica requiere la consiguiente estabilizacin. La rigidez lumbosacra disminuye de forma marcada tras la facetectoma bilateral

Existen diversas similitudes entre los trastornos lumbosacros y la espondilomielopata cervical caudal. As, puede establecerse una base lgica para la distraccin y la estabilizacin lumbosacra. El principio es el mismo, a saber, abrir el canal vertebral y el agujero intervertebral, reducir la presin sobre los tejidos nerviosos y prevenir el movimiento anormal. La distraccin de la cara dorsal de L7 y S1 se consigue insertando tornillos en las apfisis articulares de L7/S1 y en el cuerpo del sacro. La fusin se favorece eliminando el cartlago articular de las carillas y mediante el injerto de tejido seo esponjoso. Dicha tcnica puede combinarse con laminectoma dorsal, sobre todo en perros con marcado dficit neurolgico, dolor intenso o una gran hernia discal.

Pastor alemn de mediana edad

que se present con ligera debilidad del miembro pelviano, dolor lumbosacro, hiporreflexia anal y prdida de orina por goteo. La TC revelo marcado desplazamiento del sacro en relacin con L7. La fijacin se llev a cabo utilizando tornillos de esponjosa de 4mm. Los tornillos se aflojaron un poco a las 6 semanas, pero los resultados fueron excelentes, con resolucin de todos los signos durante 3 aos.

COMPLICACIONES

INTRAOPERATORIAS

Lesin iatrognica de raz nerviosa Fractura de carilla articular L7 Mala situacin de implante Lesin de nervio espinal Descompresin inadecuada

Canino de 9 aos sometido a laminectoma dorsal y fijacin-fusin usando tornillos de 2,7mm y un injerto seo. En la imagen estos tornillos se encuentran aun dentro de los lmites del hueso, tal como se desprende del contorno del sacro en la vista ventral. Sin embargo, si se mantenan durante ms tiempo, se corra el riesgo de daar el nervio citico proximal, que discurre muy cerca de la superficie ventral de la articulacin sacroilaca

POSTOPERATORIAS TEMPRANAS

Fracaso del implante Inestabilidad Seroma dorsal Infeccin Aumento del tono del esfnter

POSTOPERATORIAS TARDAS

Fracaso de implante Recurrencia de signos Hernia dural Formacin de cicatriz Infeccin

CUIDADOS POST OPERATORIOS

Reposo estricto Retorno gradual al ejercicio Rehabilitacin fsica

Hidroterapia

AINEs Control de peso corporal

Rehabilitacin
Hidroterapia

Silla de ruedas

Arns

Ejercicio/masajes

Fisioterapia/electroestimulacin

PRONOSTICO

Prdida de funcin
Propiocepcin Pronstico favorable Actividad motora voluntaria Pronstico reservado a favorable

Signos de deficit
Deficit propioceptivo

Paresia, parlisis

Dolor superficial Pronstico reservado a desfavorable Dolor profundo Pronstico desfavorable

Prdida de sensacin cutnea

Prdida de dolor profundo

Bueno

Pronstico

Paresia o Parlisis Sensibilidad profunda presente Menos de veinticuatro horas

Regular

Pronstico

Paresia o Parlisis Sensibilidad profunda presente Ms de veinticuatro horas

Reservado

Pronstico

Parlisis Sensibilidad profunda ausente Menos de doce horas

Pronstico Desfavorable
Parlisis Sensibilidad profunda ausente Ms de veinticuatro horas

Malo

Pronstico

Parlisis Sensibilidad profunda ausente Fractura o luxacin Ms de doce horas

Anexo

Imagen radiolgica, de perro con sintomatologa de cauda equina, toma latero lateral.