DECLARACIÓN JURADA

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL REINICIO GRADUAL

DE LABORES Y/O ACTIVIDADES
Según lo establecido en la R.M. 048-2022-MINEDU, publicado el 27 de enero de 2022.

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Estudiante:

CAMILA ARGUEDAS JORDAN

Grado y Sección:

6TO GRADO B

RESPONSABLE DEL REGISTRO

SÍNTOMAS O MALESTARES SÍ NO

Fiebre o sensación de alza térmica. X

Tos, estornudos o dificultad para respirar. X
Expectoración o flema amarilla o verdosa. X
En los últimos 14 días, ¿ha estado usted en contacto con algún X
familiar o persona sospechosa o confirmada de COVID-19?
¿Está tomando alguna medicación? (Detallar cuál o cuáles) X

En los últimos 14 días, ¿tuvo un resultado positivo en una prueba X

de laboratorio para descarte de COVID-19?
Nombre:

VANESSA PILAR JORDAN VARGAS

Correo:

vpjv79@gmail.com

Teléfono:

992778379
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte. He sido informado
(a) que, en caso de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis compañeras/os, y la mía
propia; por lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: __25__/__04__/2022